凝血功能異?；颊咝袇^(qū)域麻醉的風(fēng)險評估

凝血功能異常患者行區(qū)域麻醉的風(fēng)險評估第一頁，共四十七頁，2022年，8月28日我們可能遇到的臨床情況case1

DSA：93歲男性患者，POCD病史，肺功能顯著減退，擬行胸主動脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)

麻醉方式選擇？全麻or椎管內(nèi)麻醉？If：已實施椎管內(nèi)麻醉。

術(shù)中股動脈切開后，血管外科

醫(yī)師要求靜注普通肝素50mg第二頁，共四十七頁，2022年，8月28日我們可能遇到的臨床情況case2

血管外科會診，88歲男性患者，下肢動脈栓塞，病房已給予預(yù)防劑量低分子肝素，擬行下肢切開取栓術(shù)。既往哮喘病史，肺功能顯著減退。是否可行椎管內(nèi)麻醉？術(shù)前低分子肝素的使用時機？

（如8：00am給藥，幾點可手術(shù)？）第三頁，共四十七頁，2022年，8月28日我們可能遇到的臨床情況case3

臨產(chǎn)婦，特發(fā)性血小板減少性紫癜，擬行剖宮產(chǎn)術(shù)，血小板計數(shù)60×109/L，其余凝血檢查正常是否可行椎管內(nèi)麻醉？第四頁，共四十七頁，2022年，8月28日椎管內(nèi)血腫的發(fā)生率

椎管內(nèi)麻醉后因椎管內(nèi)出血及血腫導(dǎo)致的神經(jīng)功能障礙的發(fā)病率，目前仍未知Vandermeule等回顧了1906～1994年的文獻，共有61例椎管內(nèi)麻醉后發(fā)生血腫的報道，其中87%的患者存在止血功能障礙、創(chuàng)傷或穿刺困難75%的患者為硬膜外麻醉，其中88%置入硬膜外導(dǎo)管，后者中50%血腫發(fā)生于拔除硬膜外導(dǎo)管時

38%的患者神經(jīng)功能部分或完全恢復(fù)，且神經(jīng)癥狀出現(xiàn)8h后接受椎板切除術(shù)的患者呈現(xiàn)可恢復(fù)趨勢VandermeulenEP,VanAkenH,VermylenJ.Anticoagulantsandspinal-epiduralanesthesia.AnesthAnalg1994;79:1165-77.第五頁，共四十七頁，2022年，8月28日椎管內(nèi)血腫的發(fā)生率2009年，英國第三屆國家審查計劃（NAP3）調(diào)查顯示：椎管內(nèi)阻滯后發(fā)生椎管內(nèi)血腫

0.85/100

000

［95%CI(0/100

000～1.8/100000)]CookTM,CounsellD,WildsmithJAW.onbehalfoftheRoyalCollegeofAnaesthetistsThirdNationalAuditProject.Majorcomplicationsofcentralneuraxialblock:reportontheThirdNationalAuditProjectoftheRoyalCollegeofAnaesthetists.BritishJournalofAnaesthesia2009;102:179–90.第六頁，共四十七頁，2022年，8月28日椎管內(nèi)血腫的發(fā)生率Moen等人調(diào)查了瑞典1990～1999近200萬例接受椎管內(nèi)麻醉的患者，發(fā)現(xiàn)33例發(fā)生了椎管內(nèi)血腫

不同患者群體發(fā)生椎管內(nèi)血腫的幾率：產(chǎn)婦硬膜外分娩鎮(zhèn)痛1/200

000老年女性硬膜外阻滯下行關(guān)節(jié)置換術(shù)1/3

600

脊麻總體發(fā)生率1/480

000脊麻下行髖部骨折手術(shù)1/200

000MoenV,DahlgrenN,IrestedtL.SevereneurologicalcomplicationsaftercentralneuraxialblockadesinSweden1990-1999.Anesthesiology2004;101:950-9.第七頁，共四十七頁，2022年，8月28日值得注意的幾點

椎管內(nèi)麻醉后發(fā)生椎管內(nèi)血腫等嚴重并發(fā)癥的幾率極低

前瞻性的隨機研究難度極大，同時缺乏可靠的實驗?zāi)Ｐ?/p>

凝血功能異常的患者行區(qū)域麻醉后發(fā)生出血并發(fā)癥的風(fēng)險增加，但增加程度可能并不大，仍屬于低概率事件。因此很難準確評估與凝血功能異常相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率第八頁，共四十七頁，2022年，8月28日關(guān)于使用抗凝藥物或預(yù)防血栓形成藥物患者行區(qū)域麻醉的指南2009年，美國區(qū)域麻醉與疼痛學(xué)會（ASRA）Regionalanesthesiainthepatientreceivingantithromboticorthrombolytictherapy.RegionalAnesthesiaandPainMedicine2010;35:64–101.2010年，歐洲區(qū)域麻醉和疼痛治療學(xué)會（ESRA）Regionalanaesthesiaandantithromboticagents:recommendationsoftheEuropeanSocietyofAnaesthesiology.EurJAnaesthesiol.2010;27:999-1015.2013年9月，大不列顛和愛爾蘭麻醉醫(yī)師學(xué)會（AAGB）、產(chǎn)科麻醉醫(yī)師學(xué)會（OAA）和英國區(qū)域麻醉學(xué)會（RAUK）聯(lián)合發(fā)布

Regionalanaesthesiaandpatientswithabnormalitiesofcoagulation.Anaesthesia2013,68,966–972

第九頁，共四十七頁，2022年，8月28日關(guān)于使用抗凝藥物或預(yù)防血栓形成藥物患者行區(qū)域麻醉的指南2013年9月，AAGB、OAA和RAUK聯(lián)合發(fā)布指南的特點依賴專家意見、病例報告、隊列研究、藥物性質(zhì)、藥物達峰濃度時間及半衰期等同時關(guān)注了椎管內(nèi)麻醉和非椎管內(nèi)麻醉同時關(guān)注了其他原因出現(xiàn)凝血功能異常的患者簡明扼要（6頁，4個表格）針對臨床醫(yī)師，實用性高

第十頁，共四十七頁，2022年，8月28日指南核心為4張表格

Table1不同抗凝及抗血小板藥物對椎管內(nèi)阻滯的影響Table2凝血功能異常患者接受椎管內(nèi)麻醉及外周神經(jīng)阻滯的相對風(fēng)險Table3凝血功能異常的產(chǎn)科患者行椎管內(nèi)麻醉的相對風(fēng)險Table4特殊情況下凝血功能異?；颊咝袇^(qū)域麻醉的風(fēng)險第十一頁，共四十七頁，2022年，8月28日不同抗凝及抗血小板藥物對椎管內(nèi)阻滯的影響2013AAGB、OAA和RAUK聯(lián)合發(fā)布指南1第十二頁，共四十七頁，2022年，8月28日第十三頁，共四十七頁，2022年，8月28日表1-1肝素對椎管內(nèi)麻醉的影響★肝素達峰時間消除半衰期阻滯前停藥時間蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外導(dǎo)管在位期間給藥阻滯后或拔管后給藥時間UFHsc

預(yù)防<

30min1h～2h4h或APTTR正常謹慎1hUFHiv治療<

5min1h～2h4h或APTTR正常謹慎4hLMWHsc預(yù)防3h～4h3h～7h12h謹慎4hLMWHsc治療3h～4h3h～7h24h不建議4h第十四頁，共四十七頁，2022年，8月28日表1-2肝素替代藥物對椎管內(nèi)麻醉的影響肝素替代藥物達峰時間消除半衰期阻滯前停藥時間蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外導(dǎo)管在位期間給藥阻滯后或拔管后給藥時間達那肝素預(yù)防4h～5h24h避免不建議6h達那肝素

治療4h～5h24h避免不建議6h比伐蘆定5min25min10h或APTTR正常不建議6h阿加曲班<

30

min30min～35min4h或APTTR正常不建議6h磺達肝素預(yù)防1h～2h17h～20h36h～42h不建議6h～12h磺達肝素治療1h～2h17h～20h避免不建議12h第十五頁，共四十七頁，2022年，8月28日表1-3

抗血小板藥物對椎管內(nèi)麻醉的影響抗血小板藥物達峰時間消除半衰期阻滯前停藥時間蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外導(dǎo)管在位期間給藥阻滯后或拔管后給藥時間NSAIDs1h～12h1h～12h不需預(yù)防措施不需預(yù)防措施不需預(yù)防措施阿司匹林12h～24h不相關(guān)，效果不可逆不需預(yù)防措施不需預(yù)防措施不需預(yù)防措施氯吡格雷12h～24h7d不建議6h普拉格雷15min～30min7d不建議6h替格雷洛2h8h～12h5d不建議6h替羅非班<5min4h～8h8h不建議6h依替巴肽<5min4h～8h8h不建議6h阿昔單抗<5min24h～48h48h不建議6h雙嘧達莫75min10h不需預(yù)防措施不需預(yù)防措施6h第十六頁，共四十七頁，2022年，8月28日表1-4

口服抗凝藥物對椎管內(nèi)麻醉的影響口服抗凝藥物達峰時間消除半衰期阻滯前停藥時間蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外導(dǎo)管在位期間給藥阻滯后或拔管后給藥時間華法林3d～5d4d～5dINR≤1.4不建議拔管后利伐沙班預(yù)防3h7h～9h18h不建議6h利伐沙班治療3h7h～11h48h不建議6h達比加群預(yù)防或治療(CrCl)>80mL/min0.5h～2h12h～17h48h不建議6h50～80mL/min0.5h～2h15h72h不建議6h30～50mL/min0.5h～2h18h96h不建議6h阿哌沙班預(yù)防3h～4h12h24h～48h不建議6h第十七頁，共四十七頁，2022年，8月28日表1-5

血栓溶解藥物對椎管內(nèi)麻醉的影響血栓溶解藥物達峰時間消除半衰期阻滯前停藥時間蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外導(dǎo)管在位期間給藥阻滯后或拔管后給藥時間阿替普酶<5min4min～24min10d不建議10d阿尼普酶瑞替普酶鏈激酶第十八頁，共四十七頁，2022年，8月28日表1小結(jié)

調(diào)整凝血功能藥物對椎管內(nèi)麻醉的影響★★★藥物阻滯前停藥時間蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外導(dǎo)管在位期間給藥阻滯后或拔管后給藥時間UFHsc

預(yù)防4h或APTTR正常謹慎1hUFHiv治療4h或APTTR正常謹慎4hLMWHsc預(yù)防12h謹慎4hLMWHsc治療24h不建議4h阿司匹林不需預(yù)防措施不需預(yù)防措施不需預(yù)防措施氯吡格雷7d不建議6h華法林INR≤1.4不建議拔管后鏈激酶10d不建議10d第十九頁，共四十七頁，2022年，8月28日

2凝血功能異常患者接受椎管內(nèi)麻醉及外周神經(jīng)阻滯的相對風(fēng)險

2013AAGB、OAA和RAUK聯(lián)合發(fā)布指南第二十頁，共四十七頁，2022年，8月28日表2

凝血功能異?；颊咦倒軆?nèi)和外周神經(jīng)阻滯的風(fēng)險第二十一頁，共四十七頁，2022年，8月28日表2

凝血功能異?；颊咦倒軆?nèi)和外周神經(jīng)阻滯的風(fēng)險風(fēng)險阻滯類型例如較高風(fēng)險硬膜外阻滯（置管）硬膜外阻滯（單次）蛛網(wǎng)膜下腔阻滯椎旁神經(jīng)阻滯椎旁、腰叢、頸深叢深部神經(jīng)阻滯鎖骨下臂叢、鎖骨上臂叢、坐骨神經(jīng)淺表血管周圍神經(jīng)阻滯斜角肌臂叢、腋路臂叢、股神經(jīng)、肋間神經(jīng)髂筋膜神經(jīng)阻滯髂腹股溝、腹橫肌平面淺表神經(jīng)阻滯頸淺叢、指神經(jīng)正常風(fēng)險局部浸潤麻醉第二十二頁，共四十七頁，2022年，8月28日表2

凝血功能異?；颊咦倒軆?nèi)和外周神經(jīng)阻滯的風(fēng)險

目前報道（已發(fā)表）的與外周神經(jīng)阻滯相關(guān)的嚴重出血并發(fā)癥共26例；其中一半患者使用抗凝藥物，另一半為凝血功能正常患者

患者受到傷害的原因：

行椎旁阻滯時導(dǎo)管意外插入椎管導(dǎo)致脊髓血腫

失血

其它組織的壓迫，如氣道梗阻、大血管閉塞或組織缺血第二十三頁，共四十七頁，2022年，8月28日表2

凝血功能異?；颊咦倒軆?nèi)和外周神經(jīng)阻滯的風(fēng)險1例死亡病例：患者使用氯吡格雷，接受腰叢神經(jīng)阻滯，隨后發(fā)生出血26例患者中大多數(shù)為行深部神經(jīng)阻滯或淺表血管周圍神經(jīng)阻滯

該表格根據(jù)這些數(shù)據(jù)和其它關(guān)于椎管內(nèi)麻醉的數(shù)據(jù)，將不同操作的相對風(fēng)險從高到低排序第二十四頁，共四十七頁，2022年，8月28日表2

凝血功能異常患者椎管內(nèi)和外周神經(jīng)阻滯的風(fēng)險

置管技術(shù)比單次阻滯風(fēng)險高

同時應(yīng)注意拔管時的風(fēng)險

有經(jīng)驗的臨床醫(yī)師使用超聲引導(dǎo)區(qū)域阻滯，可降低血管穿刺風(fēng)險

因此對于凝血功能異常的患者實施某些操作（如鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯）時，使用超聲引導(dǎo)可能更為安全第二十五頁，共四十七頁，2022年，8月28日

3凝血功能異常的產(chǎn)科患者行椎管內(nèi)麻醉的相對風(fēng)險2013AAGB、OAA和RAUK聯(lián)合發(fā)布指南第二十六頁，共四十七頁，2022年，8月28日危險因素正常風(fēng)險風(fēng)險增加高風(fēng)險極高風(fēng)險LMWH預(yù)防劑量>12h6h～12h<

6h<

6hLMWH治療劑量>24h12h～24h6h～12hUFH輸注劑量停藥>4h，且APTTR≤1.4APTTR超過正常范圍UFH靜注預(yù)防劑量最后給藥>4h最后給藥<4hNASID+阿司匹林未給予LMWH給予LMWH12h～24h給予LMWH<12h華法林INR

≤1.4INR1.4～1.7INR

1.7～2.0INR>2.0第二十七頁，共四十七頁，2022年，8月28日危險因素正常風(fēng)險風(fēng)險增加高風(fēng)險極高風(fēng)險先兆子癇阻滯6h內(nèi)PLT>100×109/LPLT

75～100×109/L（穩(wěn)定）且凝血功能檢查正常PLT

75～100×109/L（下降）且凝血功能檢查正常PLT<75×109/L，或凝血功能檢查指數(shù)≥1.5，或出現(xiàn)HELLP綜合征特發(fā)性血小板減少阻滯24h內(nèi)PLT>75×109/LPLT50～75×109/LPLT25～50×109/LPLT<20×109/L宮內(nèi)死胎阻滯6h內(nèi)FBC及凝血功能檢查正常無臨床情況（但無數(shù)據(jù)可循證）胎盤剝離或明顯膿毒癥膽汁淤積24h內(nèi)INR≤

1.4無臨床情況（但無數(shù)據(jù)可循證）全身麻醉禁食，未進入產(chǎn)程，給予抗酸劑飽胃，或已進入產(chǎn)程第二十八頁，共四十七頁，2022年，8月28日表3

凝血功能異常產(chǎn)科患者行椎管內(nèi)麻醉的相對風(fēng)險風(fēng)險主要為并發(fā)脊髓壓迫和永久神經(jīng)損傷的椎管內(nèi)血腫

對于經(jīng)陰道分娩可以不給予分娩鎮(zhèn)痛

對于剖宮產(chǎn)患者，需選擇全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉，此時應(yīng)權(quán)衡兩種麻醉的風(fēng)險（尤其飽胃產(chǎn)婦）

全身麻醉的風(fēng)險包括：困難氣道相關(guān)的低氧血癥、誤吸及血栓栓塞并發(fā)癥第二十九頁，共四十七頁，2022年，8月28日表3

凝血功能異常產(chǎn)科患者行椎管內(nèi)麻醉的相對風(fēng)險

對于肥胖癥或高血壓患者，英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）指南建議同時使用小劑量阿司匹林（75mg/d）和低分子肝素，對于此類患者，如果

停用低分子肝素超過12hPLT>75×109/L

凝血功能正常則椎管內(nèi)麻醉僅歸類為“風(fēng)險增加”第三十頁，共四十七頁，2022年，8月28日表3

凝血功能異常產(chǎn)科患者行椎管內(nèi)麻醉的相對風(fēng)險血小板減少產(chǎn)婦實施椎管內(nèi)麻醉的安全性討論是基于專家意見，而無臨床試驗，因此無法確定血腫危險增加時的血小板下限值

對于一般健康女性，PLT>100×109/L時無并發(fā)癥增加風(fēng)險

無其它危險因素且PLT無進行性下降時，一般認為PLT>75×109/L是實施區(qū)域阻滯的合適水平第三十一頁，共四十七頁，2022年，8月28日表3

凝血功能異常產(chǎn)科患者行椎管內(nèi)麻醉的相對風(fēng)險

對于先兆子癇，PLT減少常伴有其它凝血功能異常因此一旦PLT<100×109/L時應(yīng)進行凝血功能檢查如凝血功能檢查結(jié)果正常，PLT>75×109/L者可考慮實施區(qū)域阻滯第三十二頁，共四十七頁，2022年，8月28日表3

凝血功能異常產(chǎn)科患者行椎管內(nèi)麻醉的相對風(fēng)險

特發(fā)性血小板減少性紫癜和妊娠期血小板減少的患者PLT減少，但其功能一般正常，因此專家意見為如果PLT>50×109/L且保持穩(wěn)定，經(jīng)驗豐富的麻醉醫(yī)師可行椎管內(nèi)麻醉，但應(yīng)進行風(fēng)險-收益評估PLT>40×109/L且穩(wěn)定，同時無其它凝血功能異常者，可考慮實施脊麻第三十三頁，共四十七頁，2022年，8月28日表3

凝血功能異常產(chǎn)科患者行椎管內(nèi)麻醉的相對風(fēng)險

發(fā)生宮內(nèi)死胎后，凝血病和膿毒癥危險增加，尤其是胎兒死亡后的第二周，因此在任何區(qū)域麻醉前均應(yīng)檢查凝血狀態(tài)；其凝血病起病方式多變，但進展迅速

膽汁淤積的產(chǎn)婦，因VitK吸收減少可導(dǎo)致凝血病，因此在區(qū)域麻醉前應(yīng)檢查凝血狀態(tài)；凝血病進展較緩慢第三十四頁，共四十七頁，2022年，8月28日

4特殊情況下凝血功能異?；颊咝袇^(qū)域麻醉的風(fēng)險2013AAGB、OAA和RAUK聯(lián)合發(fā)布指南第三十五頁，共四十七頁，2022年，8月28日第三十六頁，共四十七頁，2022年，8月28日表4

特殊情況下凝血功能異?；颊咝袇^(qū)域阻滯的風(fēng)險

創(chuàng)傷

創(chuàng)傷性凝血病由組織創(chuàng)傷、休克、血液稀釋、低溫、酸血癥和炎癥引起

發(fā)生嚴重創(chuàng)傷后，建議在行任一種區(qū)域麻醉前均應(yīng)評估潛在的凝血病第三十七頁，共四十七頁，2022年，8月28日表4

特殊情況下凝血功能異常患者行區(qū)域阻滯的風(fēng)險

膿毒癥

嚴重膿毒癥與促凝血狀態(tài)相關(guān)，指南支持采用藥物預(yù)防深靜脈血栓形成，此時如需行區(qū)域麻醉，參照表1

感染性休克可能與消耗性凝血病相關(guān)

硬膜外膿腫和腦膜炎風(fēng)險增加，因此嚴重全身膿毒癥仍為椎管內(nèi)麻醉的相對禁忌第三十八頁，共四十七頁，2022年，8月28日表4

特殊情況下凝血功能異常患者行區(qū)域阻滯的風(fēng)險

尿毒癥

可發(fā)生繼發(fā)于血小板減少的凝血病

在行區(qū)域阻滯前，應(yīng)對所有患者行血小板計數(shù)和功能評估

透析治療后，需考慮抗凝藥物殘留和肝素化逆轉(zhuǎn)（如有指征）

對椎管內(nèi)麻醉后可能行透析并使用肝素者，應(yīng)考慮拔管的安全性第三十九頁，共四十七頁，2022年，8月28日表4

特殊情況下凝血功能異?；颊咝袇^(qū)域阻滯的風(fēng)險

肝功能衰竭

除凝血因子Ⅷ外的所有凝血因子均在肝臟合成

肝功能衰竭與止血異常相關(guān)，需評估其程度

由于脾功能亢進，可能出現(xiàn)血小板減少和功能異常

肝功能衰竭患者也屬于全身麻醉高危患者

如果考慮行區(qū)域阻滯，必須評估凝血病，并及時治療第四十頁，共四十七頁，2022年，8月28日表4

特殊情況下凝血功能異常患者行區(qū)域阻滯的風(fēng)險

大量輸血

大量輸血與止血異常相關(guān)，其病理生理學(xué)變化的主要原因為凝血因子的稀釋和消耗

在評估凝血病程度時，應(yīng)意識到大量輸血導(dǎo)致的凝血病是一個動態(tài)的過程

應(yīng)在出血已控制且心血管穩(wěn)定時評估

接受血小板輸注的患者，最好能進行血小板功能檢查第四十一頁，共四十七頁，2