上消化道出血診斷和治療蔡瑛

上消化道出血的

診斷和治療蔡瑛2013.5@上消化道出血（uppergastrointestinalhemoyyhage）是指屈氏（Treitz）韌帶以上的消化道（食管、胃、十二指腸、胰、膽及胃空腸吻合術(shù)后的空腸）出血。其主要臨床表現(xiàn)為嘔血和（或）黑便。上消化道大出血是指在數(shù)小時內(nèi)失血量超過1000毫升或循環(huán)血量的20%以上，常伴有周圍循環(huán)衰竭，搶救不及時可危及生命，是臨床常見的急癥之一。上消化道出血臨床上可分為三類：

隱性出血：肉眼不能觀察到黑便，僅用化驗的方法證實大便潛血試驗陽性（OB+）或用核素標(biāo)記細(xì)胞檢測而知的上消化道出血。顯性出血：能觀察到嘔血或黑便，但不伴有循環(huán)衰竭癥狀。急性大出血：能觀察到嘔血、黑便或暗紅色血便，并伴有急性循環(huán)衰竭癥狀，出現(xiàn)低血容量性休克，Hb＜80g/L,RBC＜3.0×1012/L,經(jīng)輸血才能糾正的上消化道出血。一、病因上消化道出血的病因很多，可見于消化道炎癥、機械性損傷、血管病變、腫瘤等因素，也可由臨近器官病變和全身性疾病累及胃腸道所致，其中常見的為消化性潰瘍、急性胃黏膜病變、食管胃底靜脈曲張破裂。約有5％左右出血病灶不能確定，即使剖腹探查也未能找到出血原因。歸納如下：（一）食管疾病食管炎、食管憩室炎、食管裂孔疝、食管潰瘍、食管癌、食管良性腫瘤、賁門粘膜撕裂綜合征。（二）胃、十二指腸疾?。合詽?、急性胃粘膜糜爛、應(yīng)激性潰瘍、胃癌、慢性胃炎、胃息肉、胃平滑肌肉瘤、胃粘膜脫垂、手術(shù)后吻合口潰瘍、胃肉芽腫病變、十二指腸憩室炎。（三）門脈高壓致食管胃底靜脈曲張破裂肝硬化伴門脈高壓癥、肝癌伴門脈高壓癥、門靜脈血栓形成、門靜脈阻塞綜合征、肝靜脈阻塞綜合征（四）上消化道其他疾?。耗懙莱鲅懩夷懝艿慕Y(jié)石、蛔蟲、癌腫或肝動脈瘤破入膽道）、壺腹癌、胰腺癌侵犯十二指腸、急性胰腺炎并發(fā)膿腫破潰。（五）全身性疾?。貉翰。ㄔ偕系K性貧血、白血病、過敏性紫癜、血小板減少性紫癜、血友病、彌漫性血管內(nèi)凝血等）、血管性疾?。ㄎ副趦?nèi)小動脈瘤、血管瘤、胃粘膜下動靜脈畸形、動脈粥樣硬化、遺傳性出血性毛細(xì)血管擴張癥）、急性傳染?。餍行猿鲅獰帷^端螺旋體病）及尿毒癥、結(jié)締組織病等。二、臨床表現(xiàn)上消化道出血的臨床表現(xiàn)與病變的性質(zhì)、部位、失血量與速度及病人的年齡、心腎功能等狀況有關(guān).（一）.嘔血血和黑便是上消化道出出血的特征性性表現(xiàn)。幽門門以上的出血血常表現(xiàn)嘔血血，幽門以下下的出血常表表現(xiàn)黑便。食食管病變嘔血血色常鮮紅，，食管胃底靜靜脈曲張破裂裂時，出血量量大且常呈噴噴射狀。胃部部或其他部位位出血進入胃胃又嘔出者，，其出血多為為咖啡渣樣（（因血液經(jīng)胃胃酸作用形成成呈咖啡色的的正鐵血紅蛋蛋白）。若出出血量大、速速度快，血液液在胃內(nèi)停留留時間短則嘔嘔鮮紅色血液液且可有血塊塊。上消化道道出血除表現(xiàn)現(xiàn)嘔血外，血血液還從腸道道排出，表現(xiàn)現(xiàn)為黑便（因因血紅蛋白經(jīng)經(jīng)腸內(nèi)硫化物物作用形成黑黑色的硫化鐵鐵）、柏油樣樣黑便。上消消化道微量出出血無黑便僅僅大便隱血試試驗陽性。當(dāng)當(dāng)每日出血量量50ml以以上時即出現(xiàn)現(xiàn)黑便。典型型者黑便呈柏柏油樣。若上上消化道出血血量大、速度度快，血液在在腸道內(nèi)停留留時間短，可可呈暗紅色或或鮮紅色便。。十二指腸球球部出血以黑黑糞為主，可可伴有嘔血。。十二指腸下下段出血常只只有黑糞，少少有嘔血者。。（二）失血性周圍循循環(huán)衰竭若上消化道出出血速度慢，，量又少，一一般無明顯全全身癥狀，若若為大出血則則常伴有失血血性周圍循環(huán)環(huán)衰竭，病人人可有頭昏、、乏力、心悸悸、口渴、出出汗，突然起起立可產(chǎn)生暈暈厥。體檢可可見皮膚、口口唇、甲床蒼蒼白，煩躁不不安、四肢厥厥冷、脈搏細(xì)細(xì)速、血壓下下降、少尿或或無尿，嚴(yán)重重者出現(xiàn)休克克或意識障礙礙。（三）發(fā)熱多數(shù)病人在上上消化道大出出血后24小小時內(nèi)出現(xiàn)發(fā)發(fā)熱，體溫不不超過38.5℃，可持持續(xù)3～5天天。發(fā)熱機制制尚不清楚，，可能與循環(huán)環(huán)血量減少、、周圍循環(huán)衰衰竭及貧血等等有關(guān)。（四）氮質(zhì)血癥在上消化道大大出血后，血血中尿素氮濃濃度增高產(chǎn)生生的原因為：：大量血液進進入腸道后，，其蛋白質(zhì)產(chǎn)產(chǎn)物被吸收引引起氮質(zhì)血癥癥，稱為腸源源性氮質(zhì)血癥癥。一般于一一次出血后數(shù)數(shù)小時血尿素素氮開始上升升，約24～～48小時可可達高峰，3～4日后恢恢復(fù)正常。三、實驗室及及輔助檢查（一）實驗室室檢查1、血常規(guī)：：急性失血早早期可無明顯顯變化，（由由于周圍血管管及脾臟收縮縮等血液濃縮縮和重新分布布的代償）約約在4～12小時后紅細(xì)細(xì)胞計數(shù)、血血紅蛋白濃度度才出現(xiàn)不同同程度下降。。大出血后2～5小時白白細(xì)胞數(shù)增高高，血止后2～3天恢復(fù)復(fù)正常，肝硬硬化食管胃底底靜脈曲張破破裂出血，由由于常伴脾功功能亢進，白白細(xì)胞增高不不明顯，甚至至白細(xì)胞與血血小板計數(shù)偏偏低。上消化化道出血后均均有急性失血血性貧血。出出血6～12小時后紅細(xì)細(xì)胞計數(shù)、血血紅蛋白濃度度及血細(xì)胞比比容下降；上上消化道出血血后2～5小小時，白細(xì)胞胞數(shù)增高，止止血后2～3天降至正常常2、大便隱血血試驗呈強陽陽性。3、肝功能試試驗肝硬化病人有有肝功異常。。血膽紅素增增高，多提示示膽道疾病、、肝硬化、壺壺腹部腫瘤等等。（二）內(nèi)窺鏡鏡檢查是目前診斷上上消化道出血血病因和部位位的首選方法法。多主張出出血后24～～48小時內(nèi)內(nèi)進行急診檢檢查，除明確確出血部位和和病因診斷外外，還可通過過內(nèi)鏡進行止止血治療。（三）X線鋇鋇餐檢查X線鋇餐檢查查有助于某些些消化系統(tǒng)病病變的診斷，，特別是對消消化性潰瘍的的診斷幫助較較大，但出血血期間做此檢檢查可加重出出血，最好在在出血已停止止和病情基本本穩(wěn)定數(shù)天進進行，雖然診診斷價值不如如胃鏡，但它它無痛苦，易易于被病人接接受，可用于于胃鏡檢查有有禁忌癥者。。（四）選擇性性動脈造影若上述輔助診診斷未能確診診出血病因時時，可行選擇擇性腹腔動脈脈或腸系膜上上動脈造影，，一般主張在在出血活動期期進行，可發(fā)發(fā)現(xiàn)造影劑溢溢出的部位、、血管畸形或或腫瘤,血管管影像還可同同時行介入止止血治療，對對急診手術(shù)前前定位診斷亦亦很有意義。。（五）放射性性核素顯象探測標(biāo)記物自自血管外溢的的情況，可發(fā)發(fā)現(xiàn)活動性出出血病灶。（六）含線膠膠囊試驗對十二指腸遠遠端與近端空空腸病變引起起出血的定位位有一定價值值。四、診斷（一）上消消化道大量出出血的確立根據(jù)嘔血、黑糞和和失血性周圍圍循環(huán)衰竭的的臨床表現(xiàn)，，血紅蛋白含含量、紅細(xì)胞胞計數(shù)及血細(xì)細(xì)胞比容下降降的實驗室證證據(jù)，可做出出上消化道出出血的診斷。。（二）出血血量的估計1、成人每每日消化道出出血>5～10ml時糞糞便隱血試驗驗出現(xiàn)陽性。。2、每日出出血量50～～100ml時可出現(xiàn)黑黑糞。3、胃內(nèi)貯貯積血量在250～300ml時可可引起嘔血。。4、一次出出血量不超過過400ml時，一般不不引起全身癥癥狀；出血量量超過400～500ml，可出現(xiàn)現(xiàn)全身癥狀；；短期內(nèi)出血血量超過1000ml，，可出現(xiàn)周圍圍循環(huán)衰竭表表現(xiàn)。5、平臥位位改為坐位時時出現(xiàn)血壓下下降（下降幅幅度大于15～20mmHg）、心心率加快（上上升幅度大于于10次／分分），提示血血容量不足，，是緊急輸血血的指征。6、如收縮縮壓低于80mmHg，，心率大于120次／分分，即已進入入休克狀態(tài)，，屬嚴(yán)重大量量出血，需積積極搶救。（三）出血血是否停止的的判斷出現(xiàn)下列情況況時應(yīng)考慮繼繼續(xù)出血或再再出血：1、反復(fù)嘔嘔血，或黑糞糞次數(shù)增多、、糞質(zhì)稀薄，，甚至嘔血轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)為鮮紅色、、黑糞變成暗暗紅色，伴有有腸鳴音亢進進。2、周圍循循環(huán)衰竭的表表現(xiàn)經(jīng)補液、、輸血而未見見明顯改善，，或雖暫時好好轉(zhuǎn)而又惡化化，經(jīng)快速補補液輸血，中中心靜脈壓仍仍有波動，稍稍穩(wěn)定又再下下降。3、血紅蛋蛋白含量、紅紅細(xì)胞計數(shù)與與血細(xì)胞比容容繼續(xù)下降，，網(wǎng)織紅細(xì)胞胞計數(shù)持續(xù)增增高。4、在補液液與尿量足夠夠的情況下，，血尿素氮持持續(xù)或再次增增高。（四）判斷出血原因因根據(jù)病史、癥癥狀和體征，，結(jié)合必要的的實驗室檢查查，約90％％以上病起可可查明出血原原因和部位。。消化性潰瘍瘍并出血常有有慢性、周期期性、節(jié)律性性上腹痛，進進食或服堿性性藥可緩解，，出血前疼痛痛加劇、節(jié)律律改變，出血血后疼痛減輕輕，體檢可有有劍突下偏左左或偏右處有有局限性壓痛痛。急性胃粘粘膜病變者有有酗酒史或處處于昏迷、燒燒傷等應(yīng)激狀狀態(tài)。肝硬化化食管胃底靜靜脈曲張破裂裂出血者，常常有病毒性肝肝炎、慢性酒酒精中毒史，，有門靜脈高高壓的臨床表表現(xiàn)。中年以以上，近期出出現(xiàn)無規(guī)律的的上腹痛，伴伴有厭食、消消瘦者應(yīng)警惕惕胃癌。如劇劇烈嘔吐后有有嘔血、黑便便應(yīng)考慮賁門門粘膜撕裂綜綜合征。但確確診出血的原原因與部位則則多需依靠輔輔助檢查：胃胃鏡檢查是目目前診斷上消消化道出血病病因的首選方方法，多主張張檢查在出血血后24～48小時內(nèi)進進行；X線鋇鋇餐檢查多主主張在出血停停止和病情基基本穩(wěn)定數(shù)天天后進行為宜宜，一般為胃胃鏡檢查所代代替，故主要要是用于患者者有胃鏡檢查查禁忌證或不不愿意進行胃胃鏡檢查時，，但對經(jīng)過胃胃鏡檢查而出出血原因未明明，疑病變在在十二指腸降降段以下小腸腸段者，則有有特殊診斷價價值；此外，，選擇性動脈脈造影、放射射性核素標(biāo)記記紅細(xì)胞掃描描、吞棉線試試驗及小腸鏡鏡檢查等主要要適用于不明明原因的小腸腸出血。五、治療上消化道大量量出血病情急急、變化快，，嚴(yán)重者可危危及生命，應(yīng)應(yīng)采取積極措措施進行搶救救?？剐菘?、、迅速補充血血容量是治療療的關(guān)鍵。（一）一般般急救措施患者應(yīng)臥位休休息，嚴(yán)密監(jiān)監(jiān)測生命體征征，保持呼吸吸道通暢，避避免嘔血時血血液吸入引起起窒息，必要要時吸氧。活活動出血期間間禁食。（二）積極極補充血容量量為預(yù)防和治療療出血性休克克，應(yīng)盡快補補充血容量；；同時，積極極糾正酸堿平平衡失調(diào)；輸輸液開始宜快快，可用生理理鹽水、右旋旋糖酐或其他他血漿代用品品。迅速補充血容容量，糾正休休克———放在一切切治療措施之之首。立即配血，快快速輸液，必必要時緊急輸輸血。緊急輸血指征征：①患者改改變體位時出出現(xiàn)暈厥、血血壓下降和心心率加快；②②收縮壓低于于90mmHg（或較基基礎(chǔ)壓下降25％）；③③血紅蛋白﹤﹤70g/L或血細(xì)胞比比容﹤25％％。輸血量視視患者周圍循循環(huán)動力學(xué)及及貧血改善而而定，尿量是是有價值的參參考指標(biāo)。（三）止血措措施1、藥物止血血：(1）血管升升壓素：主要要用于門靜脈脈高壓所致出出血，靜脈內(nèi)內(nèi)給藥可使內(nèi)內(nèi)臟小血管收收縮而降低門門靜脈血流量量和壓力，以以達到止血目目的。血管升升壓素的推薦薦療法是0.2U／min靜脈持續(xù)續(xù)滴注，視治治療反應(yīng)，可可逐漸增加劑劑量至0.4U/min。有冠狀動動脈粥樣硬化化性心臟病的的患者禁忌使使用。(2）生長抑抑素：8肽生生長抑素同類類物，奧曲肽肽，14肽天天然生長抑素素，思他寧。。能夠直接作作用于內(nèi)臟血血管平滑肌，，使內(nèi)臟血流流量減少30%～40％％，對上消化化道出血，尤尤其是控制食食管靜脈曲張張出血的效果果優(yōu)于血管升升壓素，且不不良反應(yīng)小。。用法是0.1mg加10%葡萄糖糖靜脈推注，，然后以25~～50μμg／h靜脈脈持續(xù)滴注。。(3)H2受體拮抗劑劑及質(zhì)子泵抑抑制劑消消化性潰瘍瘍和急性胃黏黏膜損害所引引起的出血應(yīng)應(yīng)常規(guī)給予，，止血效果較較好。其機制制為：抑制胃胃酸分泌，提提高胃內(nèi)pH值（當(dāng)pH﹥6時胃蛋蛋白酶即失去去活性，血小小板聚集止血血）。常用藥藥物有：西咪咪替丁、雷尼尼替丁、法莫莫替丁及奧美美拉唑等。（4）其他止止血藥物可可選用卡巴巴克絡(luò)（安絡(luò)絡(luò)血）、6-氨基乙酸、、對羧基芐氨氨等2、氣囊壓壓迫止血：主要用于食管管胃底靜脈曲曲張破裂出血血，有暫時性性效果，可贏贏取時間為手手術(shù)創(chuàng)造條件件。操作時應(yīng)應(yīng)警惕置管引引起血液反流流入氣管或三三腔管向外滑滑脫，膨脹的的氣囊可阻塞塞呼吸道產(chǎn)生生窒息。3、內(nèi)鏡治治療：（1）內(nèi)鏡直直視下注硬化化劑至曲張的的靜脈，或用用皮圈套扎曲曲張靜脈，是是目前治療食食管胃底靜脈脈曲張破裂出出血的重要手手段。不但能能達到止血目目的，而且可可有效防止早早期再出血。。（2）內(nèi)鏡直直視下止血是是消化性潰瘍瘍出血安全有有效的方法，，包括激光、、高頻電凝療療法等（圖3-9-1）4、局部用藥藥：常用于消化性性潰瘍和急性性胃黏膜病變變的病人。1）去甲腎上上腺素通通過使局部血血管強烈收縮縮而止血。去去甲腎上腺素素8mg加冰冰生理鹽水100ml口口服或胃管注注入,q1/2-1h,重復(fù)3-4次無效者停停用。2）凝血酶直直接作作用于凝血過過程的第三階階段，促使血血液中的纖維維蛋白原迅速速生成膠體狀狀態(tài)的纖維蛋蛋白凝塊而達達到止血目的的，療效好而而副作用小。。用法，凝血血酶200-2000U/次加生理理鹽水溶解，，口服或灌注注，每隔1-6個小時重重復(fù)應(yīng)用。凝凝血酶在酸性性環(huán)境中易失失去活性，若若同時給予H2受體阻滯滯劑可使藥液液獲得較好療療效。3）其他云云南白藥藥、三七粉、、孟氏液等口口服、或胃管管注入止血。。5、外科手術(shù)術(shù)治療：上消化道大量量出血經(jīng)內(nèi)科科治療仍出血血不止時，可可行緊急手術(shù)術(shù)治療。手術(shù)術(shù)指征如下：：①出血量大大，短期內(nèi)即即出現(xiàn)休克；；②有多次出出血史，近期期內(nèi)又反復(fù)大大出血者；③③持續(xù)大量出出血，在6～～8小時內(nèi)輸輸血600～～800ml，血壓、脈脈搏仍不穩(wěn)定定者；④年齡齡超過50歲歲或伴有動脈脈硬化，經(jīng)治治療24小時時仍出血不止止者；⑤大出出血同時伴有有幽門梗阻、、急性穿孔或或急性彌漫性性腹膜炎；⑥⑥肝硬化食管管胃底靜脈曲曲張破裂出血血經(jīng)三腔管壓壓迫止血、硬硬化劑注射等等治療無效者者。護理加強護理，密密切觀察病情情變化，其要要點為：（1）嘔血與與黑便情況（2）神志變變化（3）生命體體征（4）尿量（5）定期復(fù)復(fù)查血Rt和和血尿素氮六、疾病預(yù)防防那么消化道出出血的預(yù)防有有哪些方法呢呢?1.應(yīng)在醫(yī)醫(yī)生指導(dǎo)下積積極治療原發(fā)發(fā)病，如消化化性潰瘍及肝肝硬化等。2.生活要要有規(guī)律。飲飲食要定時有有節(jié)，切忌暴暴飲暴食，忌忌酒忌煙，不不要飲用濃茶茶和咖啡。3.注意藥藥物的使用，，應(yīng)盡量少用用或不用對胃胃有刺激性的的藥物，如必必需使用時，，應(yīng)加用保持持胃粘膜藥物物。4.要定期期體檢，早期期發(fā)現(xiàn)病變，，及時治療，，在出現(xiàn)頭昏昏等貧血癥狀狀時，應(yīng)盡早早上醫(yī)院檢查查。我們團結(jié)一心心，共創(chuàng)輝煌煌謝謝大家9、靜夜四四無鄰，，荒居舊舊業(yè)貧。。。1月-231月-23Friday,January6,202310、雨中黃黃葉樹，，燈下白白頭人。。。23:06:3923:06:3923:061/6/202311:06:39PM11、以我獨獨沈久，，愧君相相見頻。。。1月-2323:06:3923:06Jan-2306-Jan-2312、故人江江海別，，幾度隔隔山川。。。23:06:3923:06:3923:06Friday,January6,202313、乍見翻疑夢夢，相悲各問問年。。1月-231月-2323:06:3923:06:39January6,202314、他他鄉(xiāng)鄉(xiāng)生生白白發(fā)發(fā)，，舊舊國國見見青青山山。。。。06一一月月202311:06:39下下午午23:06:391月月-2315、比不了了得就不不比，得得不到的的就不要要。。。一月2311:06下下午1月-2323:06January6,202316、行動出成果果，工作出財財富。。2023/1/623:06:3923:06:3906January202317、做前，能能夠環(huán)視四四周；做時時，你只能能或者最好好沿著以腳腳為起點的的射線向前前。。11:06:39下下午11:06下午23:06:391月-239、沒有失敗敗，只有暫暫時停止成成功！。1月-231月-23Friday,January6,202310、很很多多事事情情努努力力了了未未必必有有結(jié)結(jié)果果，，但但是是不不努努力力卻卻什什么么改改變變也也沒沒有有。。。。23:06:3923:06:3923:061/6/202311:06:39PM11、成功就是日日復(fù)一日那一一點點小小努努力的積累。。。1月-2323:06:3923:06Jan-2306-Jan-2312、世間成事，，不求其絕對對圓滿，留一一份不足，可可得無限完美美。。23:06:3923:06:3923:06Friday,January6,202313、不知知香積積寺，，數(shù)里里入云云峰。。。1月-231月-2323:06:3923:06:39January6,202314、意志堅強強的人能把把世界放在在手中像泥泥塊一樣任任意揉捏。。06一月月202311:06:39下下午23:06:391月-2315、楚塞三三湘接，，荊門九九派通。。。。一月2311:06下下午1月-2323:06January6,202316、少年十十五二十十時，步步行奪得得胡馬騎騎。。2023/1/623:06:3923:06:3906January202317、空山新新雨后，，天氣晚晚來秋。。。11:06:39下下午11: