皮膚性病學(xué)等多個文件-外科學(xué)創(chuàng)傷trauma

授課教師：張煜TEL：Email：第十二章創(chuàng)傷（Trauma）湖北醫(yī)藥學(xué)院第五臨床學(xué)院外科教研室第一節(jié)創(chuàng)傷概論第二節(jié)創(chuàng)傷的診斷與治療第三節(jié)戰(zhàn)傷救治原則【教學(xué)目的與要求】

1、掌握創(chuàng)傷分類、病理、急救、轉(zhuǎn)送和處理原則

2、熟悉軟組織損傷的診斷和處理

3、熟悉開放性軟組織損傷的診斷和處理

第一節(jié)創(chuàng)傷概論一、概念和分類第一節(jié)創(chuàng)傷概論

創(chuàng)傷的概念廣義物理性、化學(xué)性或生物性致傷因素狹義機械性致傷因素創(chuàng)傷人體組織結(jié)構(gòu)完整性破壞或功能障礙第一節(jié)創(chuàng)傷概論

創(chuàng)傷的危害生命健康的三大殺手：創(chuàng)傷、腫瘤、心血管疾病發(fā)達國家：在死亡率中居第4位在兒童級青少年中高居第1位美國，占所有年齡組的第3位中國，城市的第4位死因，農(nóng)村的第5位死因

第一節(jié)創(chuàng)傷概論創(chuàng)傷的分類1.按致傷因素分類2.按受傷的部位分類3.按傷后皮膚完整性分類4.按傷情輕重分類第一節(jié)創(chuàng)傷概論

創(chuàng)傷的分類按致傷因素分類可分為燒傷、冷傷、擠壓傷、刃器傷、火器傷、沖擊傷、爆震傷、毒劑傷、核放射傷及多種因素所致的復(fù)合傷等。頜面損傷顱腦損傷腹（腰）部傷四肢傷骨盆傷頸部損傷脊柱脊髓傷胸（背）部傷第一節(jié)創(chuàng)傷概論

創(chuàng)傷的分類按受傷的部位分類第一節(jié)創(chuàng)傷概論

創(chuàng)傷的分類

按傷后皮膚完整性分類開放性創(chuàng)傷：受傷部位皮膚或黏膜完整性遭到破壞，深部組織傷口與外界相通，此為開放性創(chuàng)傷。閉合性創(chuàng)傷：皮膚、黏膜保持完整，無開放性傷口者稱閉合性創(chuàng)傷。

第一節(jié)創(chuàng)傷概論

創(chuàng)傷的分類閉合性創(chuàng)傷（closedinjury）（1）挫傷（contasion）：最常見的軟組織創(chuàng)傷，為鈍器或鈍性暴力引起，表現(xiàn)為局部腫脹、觸痛或皮膚紅、青紫。（2）扭傷（sprain）：外力作用使關(guān)節(jié)超過正常的活動范圍，造成關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌腱等組織撕裂破壞。（3）擠壓傷（crushinjury）：機體或軀干肌肉豐富部位較長時間受鈍力擠壓，嚴重時肌肉組織廣泛缺血、壞死、變性，隨之壞死組織的分解產(chǎn)物，如肌紅蛋白、乳酸等吸收，可發(fā)生擠壓綜合征，出現(xiàn)高鉀血癥和急性腎衰竭。（4）爆震傷（concussion）（沖擊傷）：爆炸產(chǎn)生的強烈沖擊波可對胸腹部等器官造成損傷，傷者體表無明顯損傷，但胸、腹腔內(nèi)器官或鼓膜可發(fā)生出血、破裂或水腫等。閉合性創(chuàng)傷常有深部器官損傷。第一節(jié)創(chuàng)傷概論

創(chuàng)傷的分類開放性創(chuàng)傷（openedinjury）（1）擦傷（abrasion）：粗糙物傷及皮膚表層，表皮及部分真皮被不規(guī)則地刮除。（2）刺傷：由尖銳器物刺入組織造成的創(chuàng)傷，傷口深而細小。（3）切割傷：多因銳利器械切割組織而造成損傷，切口長度、深度各不相同。創(chuàng)緣平整，僅少數(shù)傷口的邊緣組織因有破碎而較粗糙。（4）裂傷：鈍器打擊所致皮膚和皮下組織斷裂，創(chuàng)緣多不整齊，周圍組織破壞較重。（5）撕脫傷：傷口不規(guī)則，淺表和深部組織擷脫、斷裂，周圍組織破壞較重，出血多，易感染。（6）火器傷：彈片或槍彈造成的創(chuàng)傷，可發(fā)生貫通傷（既有入口又有出口），也可導(dǎo)致盲管傷（只有入口沒有出口），損傷范圍大，壞死組織多，易感染，病情復(fù)雜。第一節(jié)創(chuàng)傷概論

創(chuàng)傷的分類按傷情輕重分類一般分為輕、中、重傷。輕傷：主要是局部軟組織傷。中等傷：主要是廣泛軟組織傷、上下肢開放性骨折、肢體擠壓傷、創(chuàng)傷性截肢及一般的腹腔器官傷。重傷：危及生命或致殘。第一節(jié)創(chuàng)傷概論

創(chuàng)傷的分類

創(chuàng)傷評分相對量化，以計分的形式估計創(chuàng)傷的嚴重程度。院前指數(shù)（PHI）、創(chuàng)傷指數(shù)（TI）、簡明創(chuàng)傷定級（AIS）和損傷嚴重度評分（ISS）等。第一節(jié)創(chuàng)傷概論二、病理（Pathological

）創(chuàng)傷的病理（Pathological）目的：1、修復(fù)受創(chuàng)傷的組織2、維持人體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定本質(zhì)：創(chuàng)傷后機體局部和全身的防御性反應(yīng)局部反應(yīng)全身反應(yīng)第一節(jié)創(chuàng)傷概論

病理致傷因素結(jié)構(gòu)破壞、細胞失活局部炎癥反應(yīng)全身反應(yīng)并發(fā)癥炎癥介質(zhì)細胞因子體溫神經(jīng)內(nèi)分泌代謝免疫功能感染休克第一節(jié)創(chuàng)傷概論

病理創(chuàng)傷的局部反應(yīng)創(chuàng)傷性炎癥（inflammation）利：纖維蛋白原纖維蛋白填充裂隙和支架作用

WBC、補體、抗體吞噬和殺滅細菌巨噬細胞清除組織碎片、死菌、異物顆粒血流灌注增加提供細胞增生的營養(yǎng)成分

弊：大量滲出閉合性炎癥組織內(nèi)壓力過高阻礙局部血液循環(huán)大量組織細胞的裂解產(chǎn)物損害其他器官細胞增殖（proliferation）組織修復(fù)（repair）創(chuàng)傷后全身反應(yīng)：創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)是機體創(chuàng)傷后對有害刺激做出的維護機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的綜合反應(yīng)。引發(fā)因素：組織損傷、精神因素、血管內(nèi)液量的重新分布、器官功能不全等。途徑：下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸，分泌應(yīng)激激素。機體反應(yīng)：交感神經(jīng)反應(yīng)亢進。創(chuàng)傷后全身反應(yīng)：神經(jīng)--內(nèi)分泌調(diào)節(jié)回吸收下丘腦垂體Na離子、水ACTH、ADH、GH交感神經(jīng)血容量增加維持重要器官灌注醛固酮增加水鈉排出減少兒茶酚胺血管收縮心排量↑腎上腺髓質(zhì)腎素血管緊張素醛固酮創(chuàng)傷后全身反應(yīng)：交感神經(jīng)調(diào)控創(chuàng)傷后全身反應(yīng)創(chuàng)傷后代謝改變能量消耗增加：一般可增加5-50%；燒傷患者100%。高血糖伴胰島素抵抗。脂肪分解加速。蛋白質(zhì)分解代謝增加。創(chuàng)傷后免疫功能改變水電解質(zhì)紊亂人體基礎(chǔ)代謝的需要的基本熱量精確算法（千卡）

女子

年齡公式

18-30歲14.6x體重（公斤）+450

31-60歲8.6x體重（公斤）+830

60歲以上10.4x體重（公斤）+600

男子

18-30歲15.2x體重（公斤）+680

31-60歲11.5x體重（公斤）+830

60歲以上13.4x體重（公斤）+490

組織修復(fù)和創(chuàng)傷愈合

理想的組織修復(fù)，是組織缺損完全由原來性質(zhì)的細胞來修復(fù)，恢復(fù)原有的結(jié)構(gòu)和功能。然而，人體各種組織細胞固有的增生能力有所不同。若某種組織創(chuàng)傷不能靠原來性質(zhì)的細胞修復(fù)，則由其他性質(zhì)的細胞（常是成纖維細胞）增生來代替。其形態(tài)和功能雖不能完全復(fù)原，但仍能修復(fù)創(chuàng)傷（纖維組織-瘢痕愈合），有利于內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。

修復(fù)的過程1.局部炎癥階段2.細胞增殖分化和肉芽組織生成階段3.組織修復(fù)塑形階段修復(fù)過程以上細胞增生和組織塑形的過程中，有巨噬細胞和多種介質(zhì)參與。血小板、淋巴細胞等其他細胞也釋放出各種因子參與組織修復(fù)過程。在局部代謝方面，組織修復(fù)前期以合成代謝為主，為新生細胞和基質(zhì)較快增加提供物質(zhì)；至塑形后期有一部分分解代謝加速，使一部分基質(zhì)減少。無論合成和分解代謝均有酶類的催化作用。修復(fù)的過程局部炎癥反應(yīng)階段1.創(chuàng)傷后立即發(fā)生，可持續(xù)3-5天；2.血液凝固、纖維蛋白溶解、免疫應(yīng)答、微血管通透性增高、炎性細胞滲出3.意義：清除損傷或壞死組織，為組織再生和修復(fù)奠基修復(fù)的過程細胞增殖分化和肉芽組織生成傷后24-48小時，傷緣上皮細胞開始增生；傷處開始出現(xiàn)成纖維細胞；血管新生：內(nèi)皮細胞移動、分化、成熟；增生的成纖維細胞和新生毛細血管合稱肉芽組織；原有的血凝塊、壞死組織等，可被酶分解、巨噬細胞吞噬、吸收或從傷口排出。神經(jīng)尚未長入，故無痛覺；肉芽組織亦可抗感染，清除吸收壞死組織。修復(fù)的過程組織塑形經(jīng)過細胞增生和基質(zhì)沉積，傷處組織可以初步修復(fù)。所形成的新組織如纖維（瘢痕）組織、骨痂等，在數(shù)量和質(zhì)量方面并不一定都適宜于生理功能需要。如瘢痕內(nèi)含膠原過多，可使瘢痕過硬，不利于修復(fù)處的活動。隨著機體狀態(tài)好轉(zhuǎn)和活動恢復(fù)，新生的組織可以變化調(diào)整。如瘢痕內(nèi)的膠原和其他基質(zhì)有一部分被轉(zhuǎn)化吸收，使瘢痕軟化又仍保持張力強度。修復(fù)的過程修復(fù)的過程肉芽組織的形態(tài)及作用組成：新生薄壁的毛細血管、增生的纖維母細胞及浸潤的炎性細胞；肉眼：鮮紅色，顆粒狀，柔軟濕潤，形似鮮嫩的肉芽。作用：①填補傷口及其他組織缺損；

②抗感染保護創(chuàng)面；

③機化或包裹壞死組織、血栓、炎性滲出物及其他異物。結(jié)局：肉芽組織在組織損傷后2-3天內(nèi)即可出現(xiàn)，以后成熟為纖維結(jié)締組織，并且逐漸轉(zhuǎn)化為老化階段的瘢痕組織。

修復(fù)的過程瘢痕組織的形態(tài)及作用瘢痕組織是指肉芽組織經(jīng)改建成熟形成的纖維結(jié)締組織。組成：大量平行或交錯分布的膠原纖維束，纖維束呈均質(zhì)、紅染即玻璃樣變。組織內(nèi)血管減少，纖維細胞少。肉眼：顏色蒼白或灰白半透明，質(zhì)硬韌并缺乏彈性。作用：

①對機體有利影響：它能使損傷的創(chuàng)口或缺損長期牢固地連接起來，并使組織器官保持完整性及堅固性。

②對機體不利或有害的一面：

瘢痕組織彈力差，抗拉力弱局部膨出

瘢痕收縮器官變形，粘連，腔狹窄

瘢痕組織增生過度形成瘢痕疙瘩

創(chuàng)傷愈合的類型一期愈合二期愈合創(chuàng)傷愈合的類型一期愈合以原來的細胞為主。見于無感染的手術(shù)切口或其他無明顯組織損失，創(chuàng)緣整齊、創(chuàng)面接觸緊密的清潔創(chuàng)傷。在1～2日內(nèi)，創(chuàng)面的組織液及血液凝固，粘合傷口。少量血凝塊及壞死組織由嗜中性白細胞及巨噬細胞吞噬清除。第2～3日創(chuàng)口周圍表皮細胞增生，逐漸覆蓋傷口表面。3～5日后毛細血管及成纖維細胞開始在傷口邊緣間穿梭般地生長，并有膠原纖維沉積，一周內(nèi)把兩個創(chuàng)面結(jié)連到一起。一般手術(shù)切口在2～3周，肉芽組織完全轉(zhuǎn)變?yōu)轳：劢M織。此后2～3個月左右，創(chuàng)傷愈合組織的抗張力強度慢慢增強。創(chuàng)傷愈合的類型一期愈合創(chuàng)傷愈合的類型二期愈合損傷后組織破壞缺失較多、創(chuàng)面不整無法緊密對合時，不可避免地發(fā)生一定程度的感染及炎癥。因而首先在創(chuàng)面出現(xiàn)一層由壞死組織及滲出物覆蓋。若去掉表面覆蓋物，可見創(chuàng)面為粉紅色細顆粒狀的肉芽組織。后肉芽組織逐漸成熟，成為瘢痕，瘢痕表面可覆以很薄的再生上皮，這層上皮往往缺乏丁突，真皮中缺乏附屬器。較大傷口愈合后的瘢痕組織會強烈地收縮，造成局部組織變形或影響器官組織的功能。創(chuàng)傷愈合的類型二期愈合影響創(chuàng)傷愈合的因素

影響因素16325傷口及受創(chuàng)傷的細胞類型異物、血凝塊血液供應(yīng)感染營養(yǎng)狀況4內(nèi)分泌、免疫低下、藥物、并發(fā)癥影響創(chuàng)傷愈合的因素①受創(chuàng)傷的細胞類型是影響愈合的重要因素，完善的愈合只能生于穩(wěn)定的和不穩(wěn)定細胞受累時。若累及永久性細胞，則只能以形成瘢痕而愈合。②血液供應(yīng)創(chuàng)傷組織的血液供應(yīng)狀況是愈合的重要條件，若受累組織受外力壓迫或存在血管疾?。ㄈ缪?、動脈粥樣硬化、靜脈炎等），動脈血的輸入或靜脈血的引流減少，都不利于創(chuàng)傷的愈合，如股骨頸部的骨折常因無血管性骨壞死(又稱無菌性骨壞死，病因不清楚?？赡芘c創(chuàng)傷后骨折、脫位有關(guān))而推遲愈合。③感染感染原釋放的毒素可引起組織細胞的變質(zhì)、壞死以及水腫、靜脈性充血等，都不利于愈合，如手術(shù)切口可因明顯感染而不能一期愈合。④內(nèi)分泌、免疫低下、藥物、并發(fā)癥腎上腺皮質(zhì)激素，如氫化可的松及潑尼松可抑制抗體產(chǎn)生，從多方面抑制炎癥反應(yīng)，抑制細胞增生，從而影響愈合。甲狀腺素對愈合是必須的，粘液水腫（見甲狀腺功能減退）時病人的創(chuàng)傷愈合便明顯遲緩。糖尿病患者的嗜中性白細胞趨化物減少，吞噬能力降低，從而易受感染。⑤營養(yǎng)營養(yǎng)狀況對愈合起著極重要的作用。蛋白質(zhì)或氨基酸缺乏可明顯推遲愈合過程，而充足的蛋白質(zhì)供給可促進愈合，有人認為蛋氨酸和胱氨酸對愈合很重要，維生素C缺乏使脯氨酸及賴氨酸不能羥化，影響膠原的合成，金屬酶以及RNA、DNA聚合酶的作用是依賴鋅的，鋅缺乏則影響RNA及DNA合成。⑥異物、血凝塊均不利于愈合，也容易促使感染發(fā)生。其他如創(chuàng)傷組織損失多少、創(chuàng)傷部的保護（如防止感染、制動、包扎、保持適宜的溫度等）均與愈合有關(guān)。傷緣不能直接對和。創(chuàng)傷并發(fā)癥感染休克脂肪栓塞綜合征凝血功能障礙器官功能障礙↑外科醫(yī)生的作用是使二期愈合的創(chuàng)口盡量一期愈合。第二節(jié)創(chuàng)傷的診斷與治療一、創(chuàng)傷的診斷創(chuàng)傷的診斷明確損傷的部位、性質(zhì)、程度、全身性變化及并發(fā)癥創(chuàng)傷的診斷受傷史受傷情況原因、時間、地點、體位、著力點傷后表現(xiàn)及演變過程意識、呼吸、疼痛、失血及處理情況傷前情況飲酒、高血壓、慢性疾病及服藥史創(chuàng)傷的診斷體格檢查初步檢查精神狀態(tài)、生命體征、意識、體溫等。詳細檢查按心臟、呼吸、腹部、脊柱、頭部、骨盆、肢體、動脈和神經(jīng)的檢診程序檢查傷口檢查創(chuàng)傷的診斷輔助檢查實驗室檢查

血、尿常規(guī)+生化檢查穿刺和導(dǎo)管檢查

診斷性穿刺+灌洗導(dǎo)尿影像學(xué)檢查

X線超聲CTMRI手術(shù)

創(chuàng)傷的診斷創(chuàng)傷檢查的注意事項1.先搶救，后檢查2.步驟簡潔，問病史和體檢同時進行3.動作謹慎輕巧4.注意尋找隱蔽的損傷5.注意“沉默者”6.動態(tài)的觀察第二節(jié)創(chuàng)傷的診斷與治療二、創(chuàng)傷的處理創(chuàng)傷的急救院前急救院內(nèi)救治后續(xù)?？浦委焺?chuàng)傷的急救院前急救院前急救的目的

挽救生命穩(wěn)定傷情心跳、呼吸停止，窒息，大出血，張力性氣胸和休克優(yōu)先創(chuàng)傷的急救

院前急救基礎(chǔ)生命支持搬運復(fù)蘇固定包扎止血通氣通氣（airway）呼吸道阻塞的主要原因頜面部損傷：異物阻塞，壓迫，氣管損傷重度顱腦損傷：舌根后墜，異物阻塞吸入性損傷：黏膜水腫肺部爆震傷：肺出血，氣管損傷解除呼吸道阻塞的方式手指掏出異物頜面部外傷解除呼吸道阻塞的方式抬起下頜用于顱腦外傷舌根后墜級深昏迷而窒息者解除呼吸道阻塞的方式環(huán)甲膜穿刺或切開解除呼吸道阻塞的方式氣管插管解除呼吸道阻塞的方式氣管切開復(fù)蘇（Breathing＆Circulation）止血指壓法加壓包扎法填塞法止血帶法指壓法加壓包扎法填塞法止血帶法包扎包扎的目的保護傷口減少污染壓迫止血固定骨折、關(guān)節(jié)和敷料并止痛包扎常用材料包扎繃帶包扎的方法環(huán)形包扎包扎繃帶包扎的方法螺旋反折包扎包扎繃帶包扎的方法8字形包扎包扎繃帶包扎的方法帽式包扎包扎繃帶包扎的方法包扎繃帶包扎的方法包扎三角巾包扎的方法

固定術(shù)

固定的原則注意全身情況盡量恢復(fù)解剖外露的骨折端不還納超關(guān)節(jié)固定夾板不直接接觸皮膚夾板兩端懸空松緊適度，牢靠露出肢體末端觀察固定的目的限制受傷部位活動，減輕疼痛，避免骨折斷端損傷血管及神經(jīng)，有利于防治休克和搬運后送。21固定術(shù)常用固定材料固定術(shù)固定方法1234夾板固定自體固定

鎖骨固定常見的四肢骨折固定常見骨折部位固定