氧代謝是血流動(dòng)力學(xué)管理的目標(biāo)

氧代謝是血流動(dòng)力學(xué)管理的目標(biāo)僅僅監(jiān)測(cè)MAP/CVP夠用嗎?血流量CO血壓MAP血管阻力SVR＝血壓MAP＝血流量CO×血管阻力SVR血液循環(huán)理論的發(fā)展為血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)

奠定了良好的基礎(chǔ)！從下肢和軀干回流的血液從頭和上肢回流的血液泵入頭和軀干/四肢的血液流入肺部的乏氧血液來(lái)自肺部的含氧血液危重病共同通路組織氧代謝障礙各種危重病人均易發(fā)生以氧供不足及氧攝取利用受限為特征的氧代謝障礙血流動(dòng)力學(xué)管理的要素氧供氧攝取氧利用氧耗氧供需平衡指每分鐘由左心室向主動(dòng)脈輸出的氧量同名：氧轉(zhuǎn)運(yùn)氧供DO2=CaO2×10×COCaO2=1.34×Hb×SaO2+PaO2×0.003

DO2:COHbSaO2

正常值1000ml·min-1氧輸送(DO2,Oxygendelivery)傳統(tǒng)方法－用壓力來(lái)推導(dǎo)前負(fù)荷的前提條件

導(dǎo)管位置無(wú)二尖瓣心室順應(yīng)性心室無(wú)幾何正確疾病正常變形

PAWP≈LAP≈LVEDP≈LVEDV≈

LVPreloadSwan-Ganz壓力不再是液體容量反應(yīng)性的指標(biāo)癥結(jié):CVP和PAOP(PAWP)是容量狀態(tài)的不良指標(biāo)KumarCCM2004壓力不再是液體容量反應(yīng)性的指標(biāo)Osman,etal.CCM2007心臟的充盈壓無(wú)法預(yù)測(cè)

液體容量反應(yīng)性

用壓力推導(dǎo)容量的敏感性和特異性≈50-55%心肺相互作用相關(guān)前負(fù)荷動(dòng)態(tài)指標(biāo)SVVSPVPPV以液體復(fù)蘇反應(yīng)指標(biāo)代替CVP值作為復(fù)蘇第一指標(biāo)是近年來(lái)重要進(jìn)展InternationalPanelPointofViewArticle;2009>15%<10%每博量前負(fù)荷陡峭的上升支和緩的平臺(tái)每搏量變異度SVV—前負(fù)荷反應(yīng)性指標(biāo)

氧耗(VO2,Oxygenconsumption)是指每分鐘機(jī)體實(shí)際消耗的氧量正常時(shí)氧輸送約為氧消耗的4倍表明機(jī)體有充足的氧儲(chǔ)備氧耗量(O2consumption,VO2)

氧耗

(oxygenconsumption)

安靜時(shí)，250ml/min

VO2=

(CaO2－CvO2)×CO×10

=

[(SaO2-SvO2)×1.34×Hb+0.003×(PaO2-PvO2)]×CO×10

=

(SaO2-SvO2)×1.34×Hb×CO×10DO2與VO2的關(guān)系

VO2

病理性生理性

DO2指氧輸送不足并達(dá)到某一閾值時(shí),氧耗不能維持穩(wěn)定而出現(xiàn)伴隨氧輸送變化而變化的情況。出現(xiàn)依賴關(guān)系就表明氧輸送不能滿足有氧代謝的需要,機(jī)體進(jìn)入乏氧代謝,出現(xiàn)高乳酸血癥;氧供的依賴關(guān)系組織氧代謝

氧輸送氧消耗

DO2VO2

SVO2SvO2

SvO2=SaO2－

VO2——————————————CO×Hb×1.34×10SvO2

降低的原因<0.60低CO/CI：低血容量，左室衰竭低氧飽和度：肺功能不全低血紅蛋白：出血，血紅蛋白功能異常高氧耗SvO2升高的原因>0.80膿毒癥，硬化癥解剖性動(dòng)靜脈分流動(dòng)靜脈CO2分壓差

P(-a)CO2(ΔPCO2)即PCO2-PaCO2

反映組織灌注的指標(biāo)>6mmHg為灌注不良小結(jié)保持氧供需平衡是優(yōu)化血流動(dòng)力學(xué)的關(guān)鍵中心靜脈氧飽和度ScvO2混合靜脈血氧飽和度SO2動(dòng)靜脈CO2分壓差P(-a)CO2監(jiān)測(cè)的轉(zhuǎn)向氧代謝監(jiān)測(cè)理論和技術(shù)的發(fā)展改變了對(duì)危重病人的評(píng)估方式和治療策略。對(duì)危重病人的治療由以往的血流動(dòng)力學(xué)調(diào)整轉(zhuǎn)向氧代謝狀態(tài)的改善。改善組織氧代謝成為休克和其他危重癥治療的基本目標(biāo)

壓力相關(guān)指標(biāo)(Pressurerelatedvariables)

流量相關(guān)指標(biāo)(Flowrelatedvariables)

氧相關(guān)指標(biāo)

(Oxygenrelatedvariables)

血流動(dòng)力學(xué)(Hemodynamics)

氧動(dòng)力學(xué)（OxygenDynamics）

臨床監(jiān)測(cè)的最高層次（細(xì)胞水平）重癥監(jiān)護(hù)的最終要求（EndPoint）指標(biāo)：DO2、VO2、O2ER、CaO2-

CvO2、PvO2、

SvO2、PvCO2-PaCO2、pHi

、LA

持續(xù)pH;PaO2和PaCO2監(jiān)測(cè)

未來(lái):線粒體水平的氧分壓監(jiān)測(cè)

氧動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)復(fù)蘇的最終目標(biāo)糾正外周組織缺氧，使氧供與氧需要量達(dá)到平衡血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)+氧代謝監(jiān)測(cè)復(fù)蘇的基礎(chǔ)以MAP和CO為目標(biāo)的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和處理優(yōu)化的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和處理＋氧代謝監(jiān)測(cè)和處理Rivers,E.et.al.NEnglJMed2001;345:1368-1377EGDTGEDVHighLowSwan-GanzGUIDETREATMENTPROTOCOL鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜基于組織氧合的監(jiān)測(cè)階梯血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（BP，HR，CVP，PAOP,MPAPSVRI/PVRI,SVI/CCI，RVEDVI，EF%)全身氧合功能監(jiān)測(cè)（DO2,VO