2012大病歷住院病歷模板范文

姓名：性別：年齡：婚姻：職業(yè)：住院病歷籍貫：民族：入院日期：記錄日期：病史陳述者：可靠程度：單位或住址：可靠程度：主訴：指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及其持續(xù)時間?，F(xiàn)病史：既往史：否認(rèn)高血壓、冠心病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史及其密切接觸史，無手術(shù)史、外傷史及血制品輸注史，無過敏史，預(yù)防接種按計劃進(jìn)行。系統(tǒng)回顧：呼吸系統(tǒng)：無咳嗽、咳血、胸痛、發(fā)熱、盜汗史。循環(huán)系統(tǒng)：無心慌、氣短、紫紺、心前區(qū)疼、下肢水腫及高血壓史。消化系統(tǒng)：無食欲不振、反酸、噯氣、吞咽困難、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉及黑便史。泌尿生殖系統(tǒng)：無尿急、尿頻、尿痛、血尿、夜尿增多以及顏面浮腫史。血液系統(tǒng)：無蒼白、乏力、皮下淤血及出血點、鼻衄、齒齦出血史。內(nèi)分泌及代謝：無發(fā)育畸形，性功能改變，第二性征變化及性格的改變，有無閉經(jīng)、泌乳、肥胖等改變；有無營養(yǎng)障礙、多飲、多食、視野障礙等史；有無皮膚色素沉著、毛發(fā)分布異常等。肌肉及關(guān)節(jié)：無紅、腫、熱、痛與活動障礙史。神經(jīng)系統(tǒng)：無頭痛、頭暈、眩暈、失眠、抽搐、精神障礙、肢體痙攣及癱瘓史。個人史：無外地久居史，無血吸蟲病疫水接觸史，無地方病或傳染病流行區(qū)居住史，無毒物、粉塵及放射性物質(zhì)接觸史，生活較規(guī)律，缺乏體力活動等不健康生活習(xí)慣。無冶游史，無性病史。月經(jīng)及婚育史：月經(jīng)初潮歲，經(jīng)期天，周期天，末次月經(jīng)日期，經(jīng)量中等，無痛經(jīng)，月經(jīng)規(guī)律。適齡結(jié)婚，G2P2,育有1子1女，家庭與睦，配偶體檢，子女體健。家族史：無其他家族性遺傳病、傳染病史，無冠心病早發(fā)家族史，無糖尿病、高血壓家族史。體格檢查體溫°C 脈搏次/分 呼吸次/分 血壓mmHg身高、體重、BMI、腰圍、臀圍、腰臀比（內(nèi)分泌科要求）一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，體形正常，無急、慢性病容，自主體位，表情自然，神志清楚，步入病房，查體合作。皮膚、粘膜：色澤正常，濕度正常，彈性良好，未見水腫、出血點、皮疹、蜘蛛痣、皮下結(jié)節(jié)或腫塊、粘膜潰瘍及疤痕。淋巴結(jié)：全身及局部淺表淋巴結(jié)未及腫大。頭部：頭顱大小及形態(tài)正常，無異常包塊或凹陷，無壓痛。頭發(fā)色黑，分布均勻。眼：眉毛分布均勻，無稀疏脫落，眼瞼無水腫，無倒睫。眼球無異常凸出及凹陷。眼球運動正常，無震顫。結(jié)膜無充血、無蒼白，鞏膜瓷白無黃染，角膜透明無白斑。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2mm,直接、間接對光反射存在。調(diào)節(jié)反射，輻輳反射存在耳：耳廓外形正常，外耳道通暢，無異常分泌物，乳突無壓痛，聽力粗測正常。鼻：鼻外形正常，無鼻翼扇動，鼻中隔居中，鼻腔通暢，無出血，無異常分泌物，鼻竇區(qū)無壓痛無壓痛。口腔：口唇無紫紺，粘膜粉紅無潰瘍，無缺齒齲齒義齒，牙齦無出血無溢膿，舌苔薄白，伸舌居中無震顫，咽無充血，懸雍垂居中，扁桃體未見腫大。頸部：雙側(cè)對稱，無包塊，頸軟無抵抗，未見頸動脈異常搏動或頸靜脈怒張。氣管居中，甲狀腺無腫大，未及結(jié)節(jié)，未聞及頸部血管雜音。胸部：胸廓對稱，無畸形、局部隆起、凹陷、壓痛。胸壁無水腫、皮下氣腫、腫塊，無胸壁靜脈怒張。肺臟：視診：雙側(cè)呼吸運動對稱，肋間隙正常。觸診：胸廓擴(kuò)張度對稱，語顫對稱，無胸膜摩擦感及皮下捻發(fā)感。叩診：叩診清音，肺下界在右鎖中線第6肋間、雙側(cè)腋中線第8肋間、雙側(cè)肩胛線第10肋間，肺下界移動度7厘米。聽診：雙肺呼吸音清，未聞干濕羅音及哮鳴音。語音傳導(dǎo)對稱，無增強或減弱，無胸膜摩擦音。心臟：視診：心前區(qū)無異常搏動及隆起，未見明顯心尖搏動。觸診：心尖搏動位于第五肋間左鎖中線內(nèi)0.5cm處，范圍1.5cm,無彌散。無抬舉樣心尖搏動。各瓣膜區(qū)未及震顫，無心包摩擦感。叩診：心臟左右濁音界如下肋間2.53.52.53.5IV左鎖骨中線距正中線7.5厘米。聽診：心率次/分，律齊，心音有力，A2=P2，未聞及額外心音及心臟雜音，未聞及心包摩擦音。周圍血管：雙側(cè)橈動脈及足背動脈搏動對稱正常，脈搏次/分。無交替脈，無水沖脈，無脈搏短絀，無奇脈。毛細(xì)血管搏動征陰性。未聞及大血管槍擊音。腹部：視診：腹部平坦，腹式呼吸存在，無腹壁靜脈曲張，無疤痕，無胃腸型及蠕動波，無疝。觸診：腹軟無緊張，無異常包塊，無壓痛、反跳痛。劍下肋下未觸及肝。脾未及。膽囊未及，Morphy's征陰性。腎未及。叩診：全腹叩鼓音，無肝、脾、腎區(qū)叩擊痛，移動性濁音陰性。聽診：腸鳴音正常，5次/分，無氣過水聲。未聞腹部血管雜音。肛門、外生殖器：（未查）脊柱四肢：脊柱外形正常無側(cè)凸，各向活動度正常，無壓痛，無直接、間接叩擊痛。四肢外形正常，各向活動度正常，肌力正常對稱，肌張力正常，雙側(cè)無下肢靜脈曲張及水腫，浮髕試驗陰性，無杵狀指/趾。神經(jīng)系統(tǒng)：腹壁淺反射存在，雙側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌及橈骨膜反射存在。雙側(cè)膝腱反射及跟腱反射存在。Brudzinski征及Kernig征陰性，雙側(cè)Babinski征、Hoffmann征、Gorden征及Oppenheim征陰性。專科檢查輔助檢查病歷摘要患者姓名，性別，年齡、。因“【主訴】”于【入院時間】入院?！粳F(xiàn)病史】查體體溫°C,呼吸次/分，脈搏次/分，血壓mmHg，皮膚黏膜正常，全身淺表及局部淋巴結(jié)未及腫大，肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性啰音，心音有力，心律齊，心率次/分，各聽診區(qū)未聞及異常心音及雜音，腹平軟，無肌緊張，無壓痛及反跳痛，肝脾未及，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。【輔助檢查】。入院診斷簽名住院病歷范文住院病歷姓名：***性別：男年齡：**歲民族：*出生地：***婚況：未婚 職業(yè)：/ 單位：/郵政編碼：******常住地址：************************入院時間：20**年**月**日**時病史采集時間：20**年**月**日**時病史陳述者：******可靠程度：基本可靠 發(fā)病節(jié)氣：****主訴：反復(fù)發(fā)熱、咳嗽5天現(xiàn)病史：****** 既往史：既往健康，否認(rèn)水痘，麻疹，結(jié)核，肝炎病史。個人史：母孕期健康，足月順產(chǎn)，第一胎，出生時體重、身高不詳。出生時無窒息、缺氧史，無病理性黃疸，混合喂養(yǎng)，按時添加輔食，生長發(fā)育正常，智力正常，按時預(yù)防接種。過敏史：自訴清開靈過敏史，否認(rèn)其他食物及藥物過敏史。月經(jīng)婚育史：家族史：父母健康。否認(rèn)家族遺傳病史。體格檢查T371P92次/分R20次/分bp整體狀況：望神：神志清楚，精神疲倦，********。望色：正常面容，色澤偏白******。望形：發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，體型偏瘦********。望態(tài)：體位正常，姿勢自然，步態(tài)正常********。

聲音：語言清晰，語言強弱適中，咳嗽，********。氣味：無特殊氣味******。舌象：舌紅，苔白****。脈象：脈浮數(shù)******。皮膚、粘膜及淋巴結(jié)：皮膚粘膜：皮膚粘膜無黃染，紋理、彈性等均正常，皮膚稍熱無汗，********無汗，********淋巴結(jié)：雙頜下各可捫及花生米大小淋巴結(jié)，表面光滑，********。頭面部：頭顱：頭顱正常無畸形、腫物、壓痛，頭發(fā)疏密、色澤、分布均正常，********。眼：眉毛、睫毛、眼瞼、眼球正常，眼結(jié)膜輕微充血，鞏膜無黃染，角膜清晰，雙瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對光反應(yīng)靈敏。耳：耳廓正常無畸形，外耳道通暢，無異常分泌物，乳突無壓痛，正常******。鼻：無畸形、鼻中隔居中，無穿孔，無鼻甲肥大或阻塞，無鼻腔異常分泌物，副鼻竇無壓痛，嗅覺正常******?？谇唬嚎诖郊t，無皰疹、皸裂、潰瘍，牙齒正常，齒齦無出血或腫脹，口腔粘膜無皰疹、出血、潰瘍，咽充血(+++),雙側(cè)扁桃體110腫大，腭垂居中******。頸部：形：對稱，無異常腫塊******。態(tài)：無抵抗強直、壓痛，活動無受限******。氣管：位置居中******。甲狀腺：無腫大或結(jié)節(jié)******。頸脈：無異常搏動及雜音，頸靜脈無怒張，無肝頸回流征******。胸部：胸廓：外觀對稱，無畸形，肋間隙正常，無局部隆起、凹陷、壓痛及叩擊痛，無水腫、皮下氣腫、腫塊，靜脈無怒張及回流異常******。乳房：大小正常，無紅腫壓痛******。肺：呼吸正常，雙側(cè)呼吸活動度正常，語顫正常，雙肺叩診清音，肺肝濁音界、肺下界、呼吸時肺下緣移動度均正常。雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性啰音，語音傳導(dǎo)無異常。無胸膜摩擦音、哮鳴音************。心：心尖搏動位于第4、5肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm,無負(fù)性心尖搏動及心前區(qū)彌散性搏動，無震顫或摩擦感，心臟左右濁音界如右圖。心臟搏動節(jié)律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音******。血管：動脈：橈動脈的頻率、節(jié)律均規(guī)則正常，無奇脈。股動脈及肱動脈無搶擊音******。周圍血管：無毛細(xì)血管搏動征，無射槍音，無水沖脈，無動脈異********腹部：視診：腹部對稱，大小正常，呼吸運動正常，無膨隆、凹陷，無皮疹、色素沉著、條紋、疤痕、臍疝、靜脈曲張、胃腸蠕動波******。觸診：腹部柔軟，無壓痛、反跳痛，不拒按******。叩診：鼓音，無移動性濁音與包塊******。聽診：腸鳴音正常，無氣過水聲，無血管雜音******。肝臟：肋下未觸及，肝區(qū)無壓痛******。膽囊：未觸及，膽囊區(qū)無壓痛******。脾臟：未觸及，脾區(qū)無壓痛******。腎臟：雙腎無叩擊痛，無腰酸痛******。膀胱：未觸及，輸尿管無壓痛點******。二陰及排泄物：二陰：前后二陰正常******。排泄物：未查******。脊柱四肢：脊柱：生理曲度存在，無畸形、強直、叩壓痛，運動度不受限、兩側(cè)肌肉無緊張、壓痛******。四肢：肌力、肌張力均正常，無外傷、骨折、肌萎縮。關(guān)節(jié)無紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼，活動度正常，無畸形，下肢無水腫、靜脈曲張******。指趾甲：指趾甲紅潤，光澤，形狀正常******。神經(jīng)系統(tǒng)：感覺：痛覺、溫度覺、觸覺、音叉振動覺及關(guān)節(jié)位置覺都正常******運動：肌肉無緊張及萎縮，無癱瘓，無不正常的動作，共劑運動及步態(tài)正常******。淺反射：腹壁反射、跖反射正常，提睪反射與肛門反射未查******。深反射：二、三頭肌反射，橈骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正/^^******常******。病理反射：Hoffmann(-),Babinski(-)，Gordon(-),Chaddock(-)，Kernig(-)。實驗室檢查：血分析：WBC12.6x10e9/L，GRAN%76.2%。胸片示：雙肺支氣管感染******。辨病辨證依據(jù)：四診合參，本病當(dāng)屬祖國醫(yī)學(xué)之“咳嗽”范疇，證屬“風(fēng)熱型”。緣患兒年幼，肺氣虛弱，為風(fēng)熱之邪所襲，邪閉肺絡(luò)，肺氣失于宣肅，腠理開合失度，可致發(fā)熱，咳嗽。鼻咽為肺胃之門，感受風(fēng)熱之邪故見咽紅。肺與脾密切相關(guān)，肺氣受損則脾氣亦虛，故見納呆，胃失與降則嘔吐，運化失常則大便爛。舌紅，苔