急性腎損傷診治進(jìn)展剖析

急性腎損傷臨床指南解讀

KDIGO-2012AboutAKIguidelineADOQI：2002,RIFLEAKIN：2005,modifieddefinitionandstagingsystemKDIGO:2011,FirstclinicalguidelineforAKIWaitingforpublishedinthissummerAKIguidelineforAKI:2011AKIguidline—KDIGO2012指南內(nèi)容內(nèi)容提要AKI的流行病學(xué)AKI的定義與分期AKI的預(yù)防與藥物治療AKI的腎臟替代治療概述急性腎損傷（Acutekidneyinjury，AKI；舊稱急性腎衰竭）是一組由多種原因引起的在短時(shí)間內(nèi)以GFR迅速下降、血肌酐和尿素氮升高為特點(diǎn)的臨床綜合征AKI是臨床常見(jiàn)疾病，患病率逐年攀升，且具有較高的死亡率AKI是可以預(yù)防和治療的臨床疾病，2013年3月14日第8個(gè)世界腎臟日主題“防治急性腎損傷(kidneyforlife:stopAcutekidneyinjury)"

患病率：

1%（社區(qū)）~7.1%（醫(yī)院）人群發(fā)病率：486~630pmp/yAKI需要RRT發(fā)病率：22~203pmp/y

死亡率：

醫(yī)院獲得AKI死亡率：10~80%

合并多臟器功能衰竭死亡率：>50%

需要RRT治療者死亡率：高達(dá)80%AKI流行病學(xué)現(xiàn)狀●●KDIGO,2012WorldIncidenceofAKI發(fā)病率：成人21.6%，兒童33.7%納入312個(gè)研究，n=49,147,878(2004-2012年)SusantitaphongP,etal.CJASNePress,June6,2013AKI流行病學(xué)現(xiàn)狀A(yù)KIinICUBESTKidney

研究

低血容量（26%）心源性休克（27%）

大手術(shù)（34%）感染性休克（48%）腎毒性藥物（19%）肝腎綜合征（5.7%）AKI相關(guān)的全因死亡率SusantitaphongP,etal.CJASNePress,June6,2013成人23.9%，兒童13.8%AKI各期的發(fā)病率SusantitaphongP,etal.CJASNePress,June6,2013AKI流行病學(xué)（KDIGO-2012）患病率：醫(yī)院獲得性7.1%，社區(qū)獲得性1%人群患病率：486-630pmp/年AKI需要RRT患病率：22-203pmp/年醫(yī)院獲得AKI死亡率：10-80%合并MODS的死亡率＞50%需要RRT治療的死亡率高達(dá)80%內(nèi)容提要AKI的流行病學(xué)AKI的定義與分期AKI的預(yù)防與藥物治療AKI的腎臟替代治療DefinitionaboutAKIAcuteRenalFailure（ARF，急性腎衰竭）byHomerWSmith，1951AcuteKidneyInjury（AKI，急性腎損傷）byAcuteKidneyInjuryNetwork，2005AcuteKidneyDysfunction（AKD，急性腎功能障礙）bywho？When？AKI的定義符合下列情況之一者即可被診斷為AKI48小時(shí)內(nèi)Scr升高超過(guò)26.5umol/L（0.3mg/dl)Scr升高超過(guò)基線的1.5倍，且確定或推測(cè)發(fā)生在7天之內(nèi)尿量＜0.5ml/kg/h持續(xù)6小時(shí)KDIGO,2012AKI的分期分期血肌酐尿量1基線水平的1.5-1.9倍或Scr增加≥26.5umol/L(≥0.3mg/dl)＜0.5ml/kg/h達(dá)6-12h2基線水平的2-2.9倍＜0.5ml/kg/h≥12h3基線水平的3倍以上或≥4.0mg/dl（≥353.6umol/L）或開(kāi)始RRT或＜18歲的患者eGFR下降至＜35ml/min/1.73m2＜0.3ml/kg/h≥24h或無(wú)尿≥12hKDIGO,2012指南推薦血肌酐和尿量仍然作為AKI最好的標(biāo)志物（1B）AKI分期標(biāo)準(zhǔn)KDIGO,2012

指南推薦血清肌酐和尿量仍然作為AKI最好的標(biāo)志物(1B)AKI的診斷和分級(jí)（RIFLE與AKIN標(biāo)準(zhǔn)）RIFLE1（2002）尿量AKIN2（2005）ClassScr↑orGFR↓stageScr↑RiskScr↑1.5倍或GFR↓＞25%<0.5ml/kg/h×6hs1≥0.3mg/dl或基線1.5-2倍InjuryScr↑2倍或GFR↓＞50%<0.5ml/kg/h×12hs以上2≥基線2-3倍FailureScr↑3倍或Scr＞

4mg/dl（急劇↑＞

0.5mg/dl）或GFR↓＞75%<0.3ml/kg/h×24hs或無(wú)尿×12hs3≥基線3倍或4mg/dl，且急性增高≥0.5mg/dl或onRRTLoss持續(xù)性ARF=腎功能完全喪失＞4周ESKDESRD≥3個(gè)月1.RIFLE標(biāo)準(zhǔn)：Scr突然在1-7天內(nèi)升高且持續(xù)＞24h；2.AKIN標(biāo)準(zhǔn)：Scr在48小時(shí)內(nèi)升高AKIN分期血肌酐<0.5mL·kg-1·h-1超過(guò)6h增至基線值的1.5～2.0倍（RIFLE和AKIN分期）或增加≥0.3mg/dL（AKIN分期）<0.5mL·kg-1·h-1超過(guò)6h增至基線值的(2.0～3.0倍)尿量增至基線值的3倍以上或絕對(duì)值≥354μmol/(4mg/dl

)且急性增高≥44μmol/L(

0.5mg/dl)

<0.3mL·kg-1·h-1

超過(guò)24h

或無(wú)尿12h

1期

2期

3期RIFLE分期

衰竭（Failure）

損傷（Injury）

危險(xiǎn)（Risk）

終末期腎病（ESRD）

腎功能喪失（Loss）

持續(xù)腎衰竭超過(guò)4個(gè)星期

持續(xù)腎衰竭超過(guò)3個(gè)月RIFLE（2002）和AKIN（2005）分期MajorcausesofAKIPrescottAMetal.Clinmed,12(4):328,2012AKI病情評(píng)估快速評(píng)估AKI患者并明確病因，尤其應(yīng)尋找可逆因素（未分級(jí)）按照AKI分期標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)Scr和尿量對(duì)AKI嚴(yán)重程度分期（未分級(jí)）根據(jù)AKI的分期及病因管理AKI患者（未分級(jí)）AKI

3個(gè)月后再次評(píng)估患者，以確定AKI恢復(fù)程度，新發(fā)AKI或原有CKD的惡化（未分級(jí)）KDIGO,2012AKI的早期診斷血清肌酐和尿量仍然是診斷AKI的最好指標(biāo)（1B）血清肌酐和尿量的改變不能反應(yīng)早期AKIAKI生物標(biāo)志物（NAG、KIM-1、NGAL與IL-18等）的檢測(cè)可以早期診斷AKIAKI生物標(biāo)志物與腎單位的解剖部位KoynerJL,etal.CJASN,8:1034,2013內(nèi)容提要AKI的流行病學(xué)AKI的定義與分期AKI的預(yù)防與藥物治療AKI的腎臟替代治療AKI的高危人群AKI的致病因素AKI易感因素膿毒癥脫水或血容量不足重癥高齡休克女性燒傷黑色人種創(chuàng)傷慢性腎臟病心臟手術(shù)慢性疾?。ㄐ摹⒎?、肝）非心臟的大手術(shù)糖尿病腎毒性藥物腫瘤放射對(duì)比劑貧血?jiǎng)又参锒舅豄DIGO,2012休克患者的補(bǔ)液建議非失血性休克的AKI高?；颊呋駻KI患者，建議用等張晶體而非膠體（白蛋白、羥乙基淀粉）作為初始擴(kuò)容（2B）合并血管收縮性休克的AKI高危患者或AKI患者，推薦聯(lián)合使用補(bǔ)液和升壓藥（1C）圍手術(shù)期或膿毒性休克的高危患者，建議參照既定的血流動(dòng)力學(xué)和氧合參數(shù)管理方案，避免AKI進(jìn)展或惡化（2C）KDIGO,2012AKI患者利尿劑的使用問(wèn)題不推薦使用利尿劑預(yù)防AKI（1B）除用于控制容量超負(fù)荷，不建議使用利尿劑治療AKI（2C）KDIGO,2012袢利尿劑可防止或減輕AKI？降低腎小管氧耗，提高耐缺氧能力抑制PGE2降解，具有擴(kuò)張血管作用，增加腎皮質(zhì)血流量通過(guò)利尿沖洗堵塞在小管內(nèi)的壞死碎片，加速AKI恢復(fù)Karajala

V,etal.MinervaAnestesiol.

75:251,2009

Effectoffurosemideonall-causemortalityHoKM,

PowerBM.Anaesthesia,65:283,2010

目前的證據(jù)并不支持呋塞米可以降低AKI患者的全因死亡率血管擴(kuò)張藥不推薦用小劑量多巴胺預(yù)防或治療AKI（1A）不建議用非諾多泮（Fenoldopam）預(yù)防或治療AKI（2C）不建議用心房利鈉肽預(yù)防（2C）或治療AKI（2B）KDIGO,2012內(nèi)容提要AKI的流行病學(xué)AKI的定義與分期AKI的預(yù)防與藥物治療AKI的腎臟替代治療Stage-basedmanagementofAKIChapter2.3:EvaluationandgeneralmanagementofpatientswithAKIGoalsofRRTinAKITomaintainfluidandelectrolyte,acid-baseandsolutehomeostasisTopreventfurtherinsultstothekidneyTopermitrenalrecoveryToallowothersupportivemeasures(e.g.，antibiotics,nutritionsupport)toproceedwithoutlimitationoncomplicationKDIGO,2012RRT治療時(shí)機(jī)何時(shí)開(kāi)始？whentostart

什么情況下可以做？indication指證或適應(yīng)證optimaltiming＆opportunity什么時(shí)間什么情況下做更(最)好？

最佳時(shí)機(jī)頑固性高鉀血癥>6.5mmol/L血尿素氮>27mmol/L難以糾正的代謝性酸中毒PH<7.15難以糾正的電解質(zhì)紊亂:低鈉血癥、高鈉血癥或高鈣血癥腫瘤溶解綜合癥伴有的高尿酸血癥和高磷酸鹽血癥尿素循環(huán)障礙和有機(jī)酸尿癥導(dǎo)致的高氨血癥和甲基丙二酸血癥尿量<0.3ml/kg/h持續(xù)24h或者無(wú)尿12hAKI伴有多器官功能衰竭難以糾正的容量負(fù)荷過(guò)重累及終末器官：心包炎，腦病，神經(jīng)病變，肌病和尿毒癥出血需要輸注血制品和靜脈營(yíng)養(yǎng)重度中毒或藥物過(guò)量嚴(yán)重的低體溫或高體溫臨床適應(yīng)癥生化指標(biāo)適應(yīng)癥RRT開(kāi)始指征(1B)InitiateRRTemergentlywhenlife-threateningchangesinfluid,electrolyte,andacid-basebalanceexist.(NotGraded)RRT開(kāi)始指征

達(dá)到AKI3期標(biāo)準(zhǔn)（血清肌酐大于基礎(chǔ)值的3倍或達(dá)到354μmol/L；尿量＜0.3ml/(kg.h)超過(guò)24小時(shí)，或無(wú)尿12小時(shí)）就可進(jìn)行血液透析。

AKI伴有高鉀血癥（血鉀>6.5mmol/L），嚴(yán)重代謝性酸中毒（HCO3_＜15mmol/L）或急性左心衰竭應(yīng)急診透析。對(duì)膿毒癥或膿毒癥性休克，應(yīng)盡早開(kāi)始血液透析。當(dāng)有下列情況時(shí)，立即給予治療：嚴(yán)重并發(fā)癥經(jīng)藥物治療等不能有效控制者，如容量過(guò)多包括急性心力衰竭，電解質(zhì)紊亂，代謝性酸中毒等。2009.10

起用RRT的目的是什么？RRT具有的治療潛能是什么？thedecisiontostartRRTshouldrecognizethegoalsoftherapy,keepinginmindthetherapeuticpotentialofdialysisingeneral,andeachdialysismodalityinparticular.ThetreatmentofAKIwithRRThasthefollowinggoals:i)tomaintainfluidandelectrolyte,acid-base,andsolutehomeostasis;ii)topreventfurtherinsultstothekidney;iii)topermitrenalrecovery;andiv)toallowothersupportivemeasures(e.g.,antibiotics,nutritionsupport)toproceedwithoutlimitationorcomplication.Ideally,therapeuticinterventionsshouldbedesignedtoachievetheabovegoalsandasystematicassessmentofallthesefactorsiskeytodeterminingtheoptimaltimingforinitiatingdialysis.RRT治療時(shí)機(jī)權(quán)衡治療目標(biāo)并全面評(píng)估各種因素，是確定RRT介入的最佳時(shí)機(jī)的關(guān)鍵！KDIGO,2012TheoptimaltimingofdialysisforAKIisnotdefined.Incurrentpractice,thedecisiontostartRRTisbasedmostoftenonclinicalfeaturesofvolumeoverloadandbiochemicalfeaturesofsoluteimbalance(azotemia,hyperkalemia,severeacidosis).KDIGO,2012RRT治療時(shí)機(jī)近期的研究表明，適當(dāng)早期進(jìn)行RRT，可以降低AKI患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)BUN>27mmol/L(>76mg/dl)開(kāi)始RRT，死亡風(fēng)險(xiǎn)翻倍KDIGO,2012RRT治療時(shí)機(jī)RRT開(kāi)始指征Scr上升＞基礎(chǔ)值3倍或Scr≥354umol/Lor尿量＜0.3ml/kg·h，持續(xù)24小時(shí)以上，或無(wú)尿12h以上對(duì)于膿毒血癥、MODS、ARDS、急性重癥胰腺炎等危重病患者應(yīng)及早開(kāi)始CRRTAKI患者RRT的治療時(shí)機(jī)

---何時(shí)開(kāi)始？存在危及生命的水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂時(shí)應(yīng)緊急啟動(dòng)RRT（未分級(jí)）決定是否開(kāi)始RRT，應(yīng)全面考慮患者的臨床背景，是否存在能被RRT改善的病情，綜合實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果的變化趨勢(shì)，而非僅觀察尿素氮和肌酐水平（未分級(jí)）KDIGO,2012AKI患者RRT的治療時(shí)機(jī)

---何時(shí)停？患者腎功能恢復(fù)至能滿足自身需要時(shí)停止RRT治療（未分級(jí)）不建議通過(guò)使用利尿劑促進(jìn)腎功能恢復(fù)或減少RRT時(shí)間或頻率（2B）KDIGO,2012血液凈化模式血液透析腹膜透析血液濾過(guò)血液透析濾過(guò)連續(xù)性血液凈化雜合式腎替代治療血液灌流血漿置換血漿吸附免疫吸附聯(lián)合技術(shù)間歇性腎臟替代治療（IRRT）：3-4小時(shí)/天。連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）：每天連續(xù)24小時(shí)或接近24小時(shí)。CAVHCAVHDCAVHDFA-VSCUFV-VSCUF血液凈化模式CVVHCVVHDCVVHDFHVHF危重病人伴有AKI時(shí)CRRT與IHD的利弊CRRT與IHD相比具備以下優(yōu)點(diǎn)：①穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)，②溶質(zhì)清除率高;③持續(xù)穩(wěn)定地控制氮質(zhì)血癥及電解質(zhì)和水鹽代謝;④清除炎癥介質(zhì)⑤改善營(yíng)養(yǎng)支持，保障營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充及藥物治療,維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。缺點(diǎn)：花費(fèi)大，機(jī)器昂貴，需要專業(yè)的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)

PDisstillthemostcommonmodalityusedinpatientsyoungerthan6yearsofage.Therelativelylowcost,technicalsimplicity,noneedforanticoagulationorplacementofcentralvenouscatheters,andexcellenttoleranceinhemodynamicallyunstablepatientsareamongthemostsignificantadvantagesofPD.TheoutcomesofcriticallyillpatientswithAKItreatedwithPDarecomparabletootherdialysismodalities.Therefore,thedecisionaboutdialysismodalityshouldbebasedonlocalexpertise,resourcesavailable,andpatient‘sclinicalstatus.

Bonilla-FélixM.BloodPurif.2013;35(1-3):77-80.

腹膜透析在AKI中的應(yīng)用RRT的血管通路問(wèn)題AKI患者選擇中心靜脈置入導(dǎo)管時(shí)，建議按以下順序選擇靜脈血管（未分級(jí)）：①首選右側(cè)頸內(nèi)靜脈②其次選擇股靜脈③第三選擇左側(cè)頸內(nèi)靜脈④最后優(yōu)先選擇優(yōu)勢(shì)側(cè)的鎖骨下靜脈推薦B超下行靜脈血管穿刺（1A）在頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈置管術(shù)后，推薦在首次使用導(dǎo)管前行胸片檢查（1B）KDIGO,2012AKI患者RRT治療模式的選擇AKI患者可選擇連續(xù)性或間斷性RRT（未分級(jí)）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，建議予CRRT，不建議IRRT（2B）合并急性腦損傷或其他原因?qū)е嘛B內(nèi)壓增高，或廣泛腦水腫的AKI患者，建議予CRRT，不建議IRRT（2B）PD多用于兒童AKI患者或RRT資源限制的地區(qū)KDIGO,2012CVVHDF方案強(qiáng)化治療組：CVVHDF40ml/kg/h，后稀釋，置換液與透析液比例1：1非強(qiáng)化治療組：CVVHDF25ml/kg/h，后稀釋，置換液與透析液比例1：1Bellomoetal.NEnglJMed361(17):1627-1638,2009AKI患者RRT治療劑量的設(shè)定在每次RRT前制定RRT的劑量（未分級(jí)），推薦經(jīng)常評(píng)估實(shí)際治療劑量以校正治療處方（1B）RRT劑量應(yīng)滿足患者的需要，即達(dá)到電解質(zhì)、酸堿、溶質(zhì)及液體平衡的目標(biāo)（未分級(jí)）AKI患者間斷或長(zhǎng)期行RRT時(shí)，推薦每周尿素清除率（Kt/V）值為3.9（1A）AKI患者行CRRT，推薦超濾量為20-25ml/kg/h（1A）；通常應(yīng)預(yù)設(shè)更高的超濾量（未分級(jí)）KDIGO,2012Roncoetal.Lancet355:26-30,2000不同CVVH劑量對(duì)ARF患者預(yù)后的影響不同CVVH劑量組患者生存率比較Roncoetal.Lancet355:26-30,2000Group1：20ml/(h·kg)

Group2：35ml/(h·kg)Group3：45ml/(h·kg)Ronc