中醫(yī)課件 第五章 四診

第五章四診1“望而知之謂之神，

聞而知之謂之圣，

問(wèn)而知之謂之工，

切而知之謂之巧。”

——《難經(jīng)》2四診合參望聞問(wèn)切望全身望局部望舌望排出物望小兒指紋聽(tīng)聲音聞氣味寒熱、汗、疼痛、飲食口味、睡眠、二便、小兒及婦女脈診按診3扁鵲望診的故事扁鵲見(jiàn)蔡桓公，立有間。扁鵲曰：“君有疾在腠理，不治將恐深?！被负钤唬骸肮讶藷o(wú)疾?！北怡o出，桓侯曰：“醫(yī)之好治不病以為功?！本邮眨怡o復(fù)見(jiàn)，曰：“君之病在肌膚，不治將益深?！被负畈粦?yīng)。扁鵲出，桓侯又不悅。居十日，扁鵲復(fù)見(jiàn)，曰：“君之病在腸胃，不治將益深?！被负钣植粦?yīng)。扁鵲出，桓侯又不悅。居十日，扁鵲望桓侯而還走?；负罟适谷藛?wèn)之，扁鵲曰：“疾在腠理，湯熨之所及也；在肌膚，針石之所及也；在腸胃，火齊之所及也；在骨髓，司命之所屬，無(wú)奈何也。今在骨髓，臣是以無(wú)請(qǐng)也?！本游迦?，桓侯體痛，使人索扁鵲，已逃秦矣?；负钏焖馈?第一節(jié)望診5望診——運(yùn)用視覺(jué)觀察病人的全身和局部表現(xiàn)，舌象和排泄物等，以收集病情資料的診察方法。

6一、全身望診二、局部望診三、望排出物四、望小兒指紋五、望舌望診78一、全身望診內(nèi)容：——病人的神、色、形、態(tài)等整體表現(xiàn)。方法：——扼要觀察。目的：——對(duì)病性的寒熱虛實(shí)和病情的輕重緩急獲得一個(gè)總體的印象。要點(diǎn):——“一會(huì)即覺(jué)”。9（一）望神☆☆1.神的概念（1）指自然界事物的運(yùn)動(dòng)變化及規(guī)律（哲學(xué)）（2）高度概括的人體生命活動(dòng)的外在表現(xiàn)

——廣義之神（3）指人的精神、意識(shí)、思維活動(dòng)

——狹義之神10111.得神—有神主要表現(xiàn)：神志清楚，表情自然，語(yǔ)言清晰，反應(yīng)靈敏，精力充沛，面色明潤(rùn)含蓄，兩目靈活明亮，呼吸順暢，形體壯實(shí)，肌肉豐滿(mǎn)等。意義：提示正氣充足，臟腑功能未衰；雖病亦較清淺，正氣未傷，預(yù)后良好。12132.少神又稱(chēng)“神氣不足”。主要表現(xiàn)：精神不振，動(dòng)作遲緩，少氣懶言，思維遲鈍，面色少華，兩目晦滯，目光乏神等。意義：提示正氣已傷，臟腑功能不足，多見(jiàn)于虛證。14153.失神—無(wú)神主要表現(xiàn)：神志昏迷，或煩躁狂亂，或精神萎靡；目光呆滯或晦暗無(wú)光，反應(yīng)遲鈍，呼吸氣微，甚至目閉口開(kāi)，手撒尿遺，或搓空理線，循衣摸床等。意義：提示正氣大傷，臟腑功能衰竭，病情嚴(yán)重，預(yù)后較差。164.假神

假神是垂危病人出現(xiàn)的暫時(shí)性的某些癥狀“好轉(zhuǎn)”的假象。主要表現(xiàn)：原本精神萎靡，面色晦暗，聲低氣弱，懶言少食，突然精神轉(zhuǎn)佳，兩顴色紅如妝，語(yǔ)聲清亮，喋喋多言，思食索食物等。意義：提示病情惡化，臟腑精氣將絕，預(yù)后不良。古人將其比作“殘燈復(fù)明”、“回光返照”。17

兩目無(wú)神，視物大小相混，黑白青紅不辨精氣未衰精氣衰竭

兩目有神，視物清晰，辨色準(zhǔn)確18（二）望色☆觀察要點(diǎn)：面部氣色為主，兼顧膚色、目睛、爪甲等部位。1.常色微黃透紅，明潤(rùn)光澤。19主寒證、痛證、瘀血、驚風(fēng)。主熱證。主虛證、寒證、失血證。主濕證、虛證、黃疸。主腎虛證、水飲證、瘀血證。2.病色202.病色（1）青色：主寒證、痛證、瘀血、驚風(fēng)。（2）赤色：主熱證。（3）白色：主虛證、寒證、失血證。（4）黃色：主濕證、虛證、黃疸。（5）黑色：主腎虛證、水飲證、瘀血證。21（三）望形主要觀察病人形體的強(qiáng)弱胖瘦、體質(zhì)形態(tài)和異常表現(xiàn)等情況。形體強(qiáng)壯，肌肉充實(shí)，皮膚潤(rùn)澤

——內(nèi)臟堅(jiān)實(shí)氣血旺盛形體衰弱，肌肉瘦消，皮膚干澀

——內(nèi)臟虛弱，氣血衰少22形體肥胖，氣少乏力

——形盛氣虛之征，多屬脾虛痰濕內(nèi)盛（“胖人多痰”）形痩食少，皮膚干燥

——陰虛有火之征（“瘦人多火”）骨痩如柴，肌肉干癟

——臟腑精氣衰竭之象23（1）動(dòng)靜（2）抽搐（3）偏癱（4）痿痹觀察病人身體的姿勢(shì)和動(dòng)態(tài)以診察病情。（四）望態(tài)24

二、局部望診（一）望頭面（二）望五官（三）望頸項(xiàng)軀體（四）望皮膚（五）望毛發(fā)25（一）望頭面小兒頭形過(guò)大或過(guò)小，伴有智力不全

——多屬腎精不足，先天發(fā)育不良所致。小兒囟門(mén)凹陷或遲閉

——多屬先天不足或津傷髓虛小兒囟門(mén)高突

——多屬實(shí)熱證頭項(xiàng)強(qiáng)直或搖頭不能自主

——多屬風(fēng)證或氣血虛衰、腦神失養(yǎng)26（一）望頭面面腫者

——或?yàn)樗疂穹簽E，或?yàn)轱L(fēng)邪熱毒腮腫者

——多為外感風(fēng)溫毒邪所致口眼歪斜

——或?yàn)轱L(fēng)邪中絡(luò)，或?yàn)橹酗L(fēng)27（二）望五官1.望目五臟六腑之精氣皆上注于目。28（二）望五官2.望耳察腎、肝膽。3.望鼻察肺、脾胃。4.望口與唇察脾胃。5.望齒齦

察腎、胃。6.望咽喉察肺胃與腎。29（三）望頸項(xiàng)軀體癭瘤：甲狀腺腫大瘰疬：淋巴結(jié)結(jié)核雞胸腹部深陷腹部膨脹臌脹30（四）望皮膚1.形色變化正常：皮膚潤(rùn)澤，柔軟光滑無(wú)腫脹。疾?。核[、丹毒、黃疸、疳積、肌膚甲錯(cuò)、皮膚干癟枯槁等。2.斑疹、癰疽疔癤31（五）望毛發(fā)發(fā)黑濃密潤(rùn)澤

——腎氣盛而精血充足發(fā)黃干枯，稀疏易落

——腎氣虧虛，精血不足突見(jiàn)片狀脫發(fā)

——血虛受風(fēng)，或痰瘀阻滯，氣血不榮青壯年頭發(fā)稀疏易落

——腎虛或血熱小兒發(fā)結(jié)如穗

——多屬疳積，由先天不足或后天失養(yǎng)32三、望排出物

排出物指排泄物與分泌物包括痰、涎、涕、唾、淚及二便、經(jīng)、帶、汗液、膿液和嘔吐物等。觀察：形、色、質(zhì)、量排出物色白清稀者，多為寒證、虛證；排出物色黃粘稠者，多為熱證、實(shí)證。33四、望小兒指紋（一）觀察部位和方法觀察小兒食指掌面靠拇指一側(cè)的淺表靜脈，以第一節(jié)為風(fēng)關(guān)，第二節(jié)為氣關(guān)，第三節(jié)為命關(guān)。觀察時(shí)，醫(yī)生用左手握住小兒食指，以右手大拇指輕推其食指內(nèi)側(cè)絡(luò)脈，由命關(guān)向氣關(guān)、風(fēng)關(guān)方向連推數(shù)次，使指紋顯現(xiàn)，邊推邊觀察。3435（二）觀察內(nèi)容及意義正常指紋：紅黃隱隱于食指風(fēng)關(guān)之內(nèi)。異常指紋：1.浮沉浮沉分表里2.色澤紅紫辨寒熱3.淡滯淡滯定虛實(shí)4.部位三關(guān)測(cè)輕重36五、望舌☆☆觀察舌質(zhì)與舌苔的變化。舌質(zhì)，即舌體，是舌的肌肉脈絡(luò)組織。舌苔，是附于舌面的一層苔狀物，由胃氣上蒸而成。舌為心之苗，脾之外候，苔由胃氣所生。37舌苔的構(gòu)成舌體表面粘膜，有許多粗細(xì)不等的突起，稱(chēng)舌乳頭。其中有些舌乳頭上皮中含有味蕾，可感受味覺(jué)。在正常情況下，上皮有輕度角化和脫落現(xiàn)象，角化上皮以及填充在乳頭間隙的脫落上皮、唾液、食物碎屑、透出的白細(xì)胞等，組成正常的薄而白色的舌苔。38正常舌象：舌體柔軟，活動(dòng)自如，顏色淡紅，舌面鋪有薄薄的、顆粒均勻、干濕適中的白苔，常描寫(xiě)為“淡紅舌、薄白苔”。39（一）臟腑在舌面上的分屬舌尖舌中舌根40（二）望舌的方法及注意事項(xiàng)1.姿勢(shì)2.光線3.順序舌尖、舌中、舌根、舌邊先看舌苔，后看舌質(zhì)4.染苔

某些藥物或食物可以影響舌象，出現(xiàn)染色假苔。如橄欖、烏梅可使舌苔染黑；枇杷、黃連可使舌苔染黃；飲水可使舌苔濕潤(rùn)；進(jìn)食、漱口影響舌苔厚??；刺激性食物使舌苔變紅。41（三）望舌質(zhì)（舌色、舌形、舌態(tài)）1.望舌色☆淡白舌——舌色較正常淺淡，主虛證、寒證。421.望舌色☆紅舌——舌色較正常深，甚至呈鮮紅色或起芒刺，主熱證。431.望舌色☆絳舌——舌色深紅甚于紅舌，主熱盛、瘀血。441.望舌色☆青紫舌——舌質(zhì)青紫，或舌上有青紫色斑塊、瘀點(diǎn)，主陰寒、瘀血。452.望舌形（1）老嫩:辨虛實(shí)的關(guān)鍵。老舌：舌體堅(jiān)斂，紋理粗糙，主實(shí)證或熱證。嫩舌：舌體浮胖嬌嫩或有齒痕，紋理細(xì)膩，主虛證或寒證，多見(jiàn)于疾病后期。老舌嫩舌462.望舌形☆（2）胖痩胖舌：舌體肥大腫脹，主脾虛濕蘊(yùn)；痩舌：舌體瘦小薄癟，主氣血虛或陰虛。胖舌痩舌472.望舌形（3）芒刺：舌面有乳頭高突如刺，狀如草莓，主熱證。482.望舌形（4）裂紋：舌面有裂溝，深淺不一，淺如劃痕，深入刀割，主陰血虧虛。492.望舌形☆（5）齒印：舌邊有齒痕印，常與胖大舌并見(jiàn)，主脾虛、水濕內(nèi)停。502.望舌形（6）舌瘡：以舌邊或舌尖為多，形如粟粒，或?yàn)闈?，局部紅痛，多因心經(jīng)熱毒熾盛而成。☆（7）舌下脈絡(luò)：若粗大迂曲，兼見(jiàn)舌有瘀斑、瘀點(diǎn)，為血瘀之象。513.望舌態(tài)（1）痿軟523.望舌態(tài)（2）強(qiáng)硬533.望舌態(tài)（3）震顫：舌體不自主的顫動(dòng)。新病舌色紅絳而顫動(dòng)，多為熱極生風(fēng)；久病舌色淡白，蠕蠕微動(dòng)，多為血虛生風(fēng)。543.望舌態(tài)（4）歪斜553.望舌態(tài)（5）蜷縮563.望舌態(tài)（6）吐弄573.望舌態(tài)（7）麻痹：舌體麻木，轉(zhuǎn)動(dòng)不靈活，見(jiàn)于血虛生風(fēng)或肝風(fēng)夾痰等。（8）舌縱：舌體伸出口外，難以回縮，多為風(fēng)痰或痰火擾心。58（四）望舌苔1.望苔質(zhì)☆（1）厚?。悍从巢⌒暗纳顪\和重輕。591.望苔質(zhì)☆（2）潤(rùn)燥：反映津液的存亡。601.望苔質(zhì)☆（3）腐膩：反映中焦?jié)駶崆闆r。顆粒粗大，像豆腐渣者稱(chēng)為腐苔，主食積胃腸、痰濁內(nèi)蘊(yùn)；顆粒細(xì)小，致密而粘，中厚邊薄，為膩苔，主濕濁、痰飲等。611.望苔質(zhì)（4）剝脫苔：舌面的苔狀物部分或全部脫落，多由于正氣虛弱、胃之氣陰兩傷所致。鏡面舌62☆2.望苔色（1）白苔：多主表證、寒證。63☆2.望苔色（2）黃苔：多主里證、熱證。64☆2.望苔色（3）灰黑苔：主里證、里寒之重證。65（五）望舌的意義1.判斷正氣盛衰

通過(guò)舌質(zhì)顏色、舌形、動(dòng)態(tài)的變化，判斷臟腑虛實(shí)、氣血的盛衰、津液的盈虧。2.分辨病位的深淺

舌苔的厚薄，反映病位的深淺。苔薄多為邪氣在表，病邪較輕；苔厚多為邪入臟腑，病情較重。66（五）望舌的意義3.區(qū)別病邪的性質(zhì)

舌質(zhì)、舌苔的顏色，反映病邪的性質(zhì)。舌質(zhì)紅、苔黃為熱證；舌質(zhì)淡、苔白為寒證。4.推斷病情的進(jìn)退

舌苔由薄變厚，為病勢(shì)漸增；舌苔由厚變薄，為正氣漸復(fù)。5.預(yù)測(cè)病情預(yù)后舌胖瘦適中，活動(dòng)自如，淡紅潤(rùn)澤，舌面有苔是正氣內(nèi)存，胃氣旺盛，預(yù)后多佳；舌質(zhì)枯晦，舌苔驟剝，舌強(qiáng)或偏歪等，多屬正氣虧損，胃氣衰敗，病情危重，預(yù)后不良。67請(qǐng)你看看自己的舌苔68第二節(jié)聞診69一、聽(tīng)聲音聽(tīng)聲調(diào)的高低、急緩等1.聲音2.語(yǔ)言：譫語(yǔ)、鄭聲、獨(dú)語(yǔ)、狂語(yǔ)、言謇3.呼吸：喘、哮、短氣、少氣70一、聽(tīng)聲音4.咳嗽：有聲無(wú)痰為咳，有痰無(wú)聲為嗽5.嘔吐：有聲有物為嘔吐，有聲無(wú)物為干嘔，有物無(wú)聲為吐6.呃逆：“打呃”7.太息71二、嗅氣味1.口氣2.汗氣3.痰涕氣味4.二便氣味5.經(jīng)帶氣味6.病室氣味惡臭者多為實(shí)證、熱證；帶腥味者多為虛證、寒證72第三節(jié)問(wèn)診

《十問(wèn)歌》：“一問(wèn)寒熱二問(wèn)汗，三問(wèn)頭身四問(wèn)便，五問(wèn)飲食六胸腹，七聾八渴俱當(dāng)辨，九問(wèn)舊病十問(wèn)因，再兼服藥參機(jī)變，婦女尤必問(wèn)經(jīng)期，遲速閉崩皆可見(jiàn)，再添片語(yǔ)告兒科，天花麻疹全占驗(yàn)?！?3問(wèn)診方法：1、抓住重點(diǎn)，全面問(wèn)診抓住主癥、主訴，圍繞主訴有目的地進(jìn)行深入、細(xì)致的詢(xún)問(wèn)2、邊問(wèn)邊辨，問(wèn)辨結(jié)合有目的、有重點(diǎn)地進(jìn)行詢(xún)問(wèn)。問(wèn)辨結(jié)合，減少問(wèn)診的盲目性，有利于疾病的正確診斷。74性別年齡職業(yè)婦女：經(jīng)帶胎產(chǎn)等方面的特色疾病男子：遺精、陽(yáng)微、早泄等特有病變青壯年：氣血充盛，多實(shí)證兒童：易病寒熱、食積、小兒傳染病中老年：多虛證，易患中風(fēng)、胸痹等長(zhǎng)期水中作業(yè)者：易患寒濕痹病長(zhǎng)期高溫作業(yè)者：多實(shí)熱津虧接觸有害物質(zhì)：職業(yè)病，矽肺、汞中毒、白血病、癌癥等75問(wèn)診注意事項(xiàng)：1、態(tài)度認(rèn)真和藹，全神貫注傾聽(tīng)2、語(yǔ)言通俗易懂，反應(yīng)平和恰當(dāng)3、適當(dāng)鼓勵(lì)提示，避免誘導(dǎo)暗示4、急癥重癥病人，治療搶救為先76

一、問(wèn)寒熱

惡風(fēng)——遇風(fēng)覺(jué)冷，避之可緩惡寒——自覺(jué)怕冷，多加衣被，或近火取暖，仍感寒冷不緩解的，稱(chēng)為惡寒。畏寒——身寒怕冷，加衣覆被，或近火取暖而寒冷能緩解的，稱(chēng)為畏寒。發(fā)熱——除指體溫高于正常者外，還包括病人雖體溫正常，但自覺(jué)全身或某一局部發(fā)熱，如五心煩熱等。77(一)惡寒發(fā)熱1.惡寒重發(fā)熱輕：風(fēng)寒表證。2.發(fā)熱重惡寒輕：風(fēng)熱表證。3.發(fā)熱輕而惡風(fēng)：傷風(fēng)表證。(二)但寒不熱1.新病畏寒——里實(shí)寒證。2.久病畏寒——里虛寒證。

78(三)但熱不寒1.壯熱——高熱(體溫39℃以上)持續(xù)不退，不惡寒反惡熱——里實(shí)熱證。2.潮熱——發(fā)熱如潮汐之有定時(shí)，即按時(shí)發(fā)熱，或按時(shí)熱更甚的，稱(chēng)為潮熱。

(1)日晡潮熱——常于申時(shí)(下午3～5時(shí))發(fā)熱明顯，或熱勢(shì)更甚，又稱(chēng)為陽(yáng)明潮熱。

(2)午后及夜間潮熱：陰虛潮熱、濕溫潮熱。

3.微熱——發(fā)熱不高，一般不超過(guò)380C，或僅自覺(jué)發(fā)熱者，稱(chēng)為微熱。79(四)寒熱往來(lái)寒熱往來(lái)——惡寒與發(fā)熱交替發(fā)作，故又稱(chēng)往來(lái)寒熱。為半表半里證的特征，可見(jiàn)于少陽(yáng)證和瘧疾。80二、問(wèn)汗“陽(yáng)加于陰謂之汗”（《素問(wèn)·陰陽(yáng)別論》）

1.表證辨汗：表實(shí)、表虛2.里證辨汗：自汗、盜汗、亡陰、亡陽(yáng)、站汗3.局部辨汗：頭汗、半身汗出、手足心汗、81三、問(wèn)疼痛(一)問(wèn)疼痛的部位1.頭痛

頭痛連項(xiàng)者，屬太陽(yáng)經(jīng)；兩側(cè)頭痛者，屬少陽(yáng)經(jīng)；前額連眉棱骨痛者，屬陽(yáng)明經(jīng)；巔頂痛者，屬厥陰經(jīng)等。

822.胸痛——胸部正中或偏側(cè)疼痛，多為心肺病變。3.脅痛——脅的一側(cè)或兩側(cè)疼痛。多與肝膽病變有密切關(guān)系。4.脘腹痛——脾胃所在部位痛。835.腰痛——腰脊正中，或腰部?jī)蓚?cè)疼痛。6.四肢痛——四肢、肌肉、筋脈等部疼痛。多見(jiàn)于痹癥。7.周身痛——頭身、腰背、四肢等部均覺(jué)疼痛。84(二)問(wèn)疼痛的性質(zhì)

—不通則痛、不榮則痛1.脹痛——指疼痛且有脹的感覺(jué)。是氣滯特點(diǎn)。2.刺痛——疼痛如針刺之狀：瘀血。3.走竄痛——痛處游走不定，或走竄攻痛，多為風(fēng)邪或氣滯所致。4.固定痛——指痛處固定不移。血瘀作痛，或寒濕痹痛。5.冷痛——指疼痛有冷感而喜暖，多屬寒證。85(二)問(wèn)疼痛的性質(zhì)6.灼痛——指疼痛有灼熱之感，而且喜冷惡熱，多屬熱證。7.絞痛——指疼痛劇烈如刀絞。8.隱痛——疼痛不甚劇烈，尚可忍耐，但綿綿不休。

9.重痛——指疼痛并有沉重之感，多為濕證。10.空痛——指疼痛有空虛之感，多為虛證。86(一)食欲與食量1.食欲減退不欲食——不想進(jìn)食，或食之無(wú)味，食量減少，又稱(chēng)食欲不振。納少——主要是指進(jìn)食量減少，常由不欲食所致。納呆——指無(wú)饑餓和要求進(jìn)食之感，可食可不食，甚則惡食。四、問(wèn)飲食口味87(一)食欲與食量2.厭食——厭惡食物，或惡聞食味，稱(chēng)為厭食，或稱(chēng)惡食，多見(jiàn)于食積3.消谷善饑——食欲過(guò)于旺盛，食后不久即感饑餓，進(jìn)食量多。乃胃火熾盛。多見(jiàn)于消渴病、胃強(qiáng)脾弱。4.饑不欲食——雖有饑餓感，但不欲食，或進(jìn)食不多。多因胃陰不足。5.偏嗜食物——嗜食生米、泥土等異物，稱(chēng)為嗜食異物，常見(jiàn)于小兒，多屬蟲(chóng)病。881.口不渴飲：律液未傷，多見(jiàn)于寒證、濕證。2.口渴欲飲：一般是津液損傷的臨床表現(xiàn)，多見(jiàn)于燥證、熱證?？氏怖滹嫞簾崾蛞合矡犸?、飲水不多或水入即吐：痰飲水濕內(nèi)停，或陽(yáng)氣虛弱口干但欲漱水不欲咽：淤血口渴伴多飲多尿：消渴(二)口渴與飲水89(三)口味1.口淡——口中無(wú)味，舌上味覺(jué)減遲。多為脾胃氣虛，或見(jiàn)于寒證。2.口苦——自覺(jué)口中有苦味。膽汁味苦，苦屬火，火盛則苦。3.口甜——自覺(jué)口中有甜昧。過(guò)食肥甘，滋生濕熱。4.口酸——多由脾胃消化不良；亦可由肝氣郁結(jié)，橫逆犯胃。90(三)口味5.口澀——燥熱傷津，或氣火上逆。6.口咸——多與腎虛、寒水上泛有關(guān)。7.口膩——如粘膩而甜，多為脾胃濕熱，粘膩而苦，多屬肝膽濕熱。91五、問(wèn)睡眠時(shí)間長(zhǎng)短、入睡難易、有無(wú)多夢(mèng)等情況。

(一)失眠——經(jīng)常不易入睡，或睡而易醒，難以復(fù)睡，甚至徹夜不眠，且常并見(jiàn)多夢(mèng)。

(二)嗜睡（心神失養(yǎng)、邪閉心神）——患者不論晝夜，睡意很濃，經(jīng)常不自主地入睡，或稱(chēng)多寐、多眠睡。92六、問(wèn)二便(一)大便1．便次異常（多、少）(1)便秘（虛實(shí)寒熱）(2)泄瀉（寒熱虛實(shí)）2．便質(zhì)異常：(1)完谷不化—脾虛(2)溏結(jié)不調(diào)—肝脾不調(diào)(3)先干后稀—脾胃虛弱(4)膿血便—痢疾(5)便血—痔瘡、腫瘤933．排便感異常(1)肛門(mén)灼熱—大腸濕熱(2)里急后重—濕熱痢疾(3)排便不爽—濕熱內(nèi)蘊(yùn)，飲食積滯(4)滑瀉失禁—脾虛、腎虛(5)肛門(mén)氣墜—中氣下陷94(二)小便1.尿量異常

(1)尿量增多：指尿次尿量明顯超過(guò)正常量次。小便清長(zhǎng)量多者，屬虛寒證。消渴病患者不僅出現(xiàn)消瘦、多飲、多食，而且多尿。(2)尿量減少：尿次尿量皆明顯少于正常量次?；床蛔悖憾嘤蔁崾⒔騻蚝瓜聜蛩?。水濕內(nèi)停：多因肺、脾、腎功能失常，氣化不利。多見(jiàn)于各種熱病和水腫病。952.尿次異常(1)小便頻數(shù)——排尿次數(shù)增多，時(shí)欲小便。(2)癃閉：小便不暢，點(diǎn)滴而出為癃；小便不通，點(diǎn)滴不出為閉，一般統(tǒng)稱(chēng)為癃閉。963.排尿感異常(1)尿道澀痛——小便時(shí)自覺(jué)尿道灼熱疼痛，小便澀滯不暢。

——多因濕熱下注、熱灼津傷、結(jié)石、瘀血阻塞、肝瘀氣滯等所致，亦見(jiàn)于淋病類(lèi)。(2)余溺不盡——小便后點(diǎn)滴不盡，又稱(chēng)尿后余瀝。腎虛不固或濕熱邪氣留著。(3)小便失禁——小便不能隨意控制而自溢。腎虛不固，神昏。(4)遺尿——睡眠中小便自行排出，俗稱(chēng)尿床。多屬腎氣不足，膀胱失約。97七、問(wèn)小兒(一)出生前后情況(二)預(yù)防接種、傳染病史(三)易使小兒致病的原因--受寒、喂養(yǎng)、受驚98八、問(wèn)婦女

(一)月經(jīng)1.經(jīng)期異常(1)月經(jīng)先期

(2)月經(jīng)后期

(3)月經(jīng)先后無(wú)定期2.經(jīng)量異常3.經(jīng)色、經(jīng)質(zhì)異常4.痛經(jīng)99(二)帶下

1.白帶——帶下色白量多，質(zhì)稀如涕，淋漓不絕，多屬脾腎陽(yáng)虛，寒濕下注所致。2.黃帶——帶下色黃，質(zhì)粘臭穢，多屬濕熱下注所致。3.赤白帶——即白帶中混有血液，赤白雜見(jiàn)，多屬肝經(jīng)郁熱，或因濕熱下注而成。100第四節(jié)切診101

1、脈診☆☆

【脈診的概念】

亦名切脈，是醫(yī)生用手指切按患者動(dòng)脈，根據(jù)脈動(dòng)應(yīng)指的形象，以了解病情，辨別病證的診察方法。

——中醫(yī)診斷的特色102【寸口診法】

——單獨(dú)切按撓骨莖突內(nèi)側(cè)的一段撓動(dòng)脈的搏動(dòng)形象，以推測(cè)人體生理、病理狀況的一種診察方法。診脈的部位和方法☆

103左手右手分候部位寸心肺胸以上及頭部關(guān)肝膽脾胃統(tǒng)括膈以下至臍上尺腎腎（命門(mén)）統(tǒng)括臍以下至足部

☆【寸口脈臟腑分候】

104105診脈流程圖體位布指運(yùn)指指法診脈時(shí)間平息診脈時(shí)呼吸平靜、調(diào)勻舉、按、尋循、推總按、單診以清晨(平旦)未起床、未進(jìn)飲食最佳正坐、仰臥均可心臟與寸口同水平直腕、仰掌三指平齊中指定關(guān)指目按診布指疏密適度106【構(gòu)成脈象的八個(gè)要素】脈位：指脈動(dòng)顯現(xiàn)部位的淺深。至數(shù)：指脈搏的頻率。脈長(zhǎng)：指脈動(dòng)應(yīng)指的軸向范圍長(zhǎng)短。超越寸、關(guān)、尺三部稱(chēng)為長(zhǎng)脈，但見(jiàn)關(guān)部或寸部者均稱(chēng)為短脈。脈力：指脈博的強(qiáng)弱。脈寬：指脈動(dòng)應(yīng)指的徑向范圍大小，即粗細(xì)。流利度：指脈搏來(lái)勢(shì)的流利通暢程度。緊張度：指脈管的緊急或弛緩程度。均勻度：一是脈動(dòng)節(jié)律是否均勻；二是脈搏力度、大小是否一致。107

☆【正常脈象】

——亦稱(chēng)為平脈，是人體正常生理功能的反映，具有一定的變化規(guī)律和范圍，而不是固定不變的一、二種脈象。

正常人脈象除平脈外，還有弦、滑、細(xì)、浮、沉、遲等脈以及它們相互間的相兼脈。108【正常脈象的特點(diǎn)】一息四～五至，相當(dāng)于60～90次／分。不浮不沉，不大不小，從容和緩，流利有力。寸、關(guān)、尺三部均觸及，沉取不絕。有胃、有神、有根

109常見(jiàn)脈象及臨床意義☆110一、脈位分類(lèi)

浮脈沉脈111(一)浮脈1.脈象特征輕按即得，重按反減；舉之有余，按之不足；脈動(dòng)顯現(xiàn)部位淺表。

2.臨床意義

主表證

表寒——浮緊表熱——浮數(shù)亦見(jiàn)于虛陽(yáng)外越證。112(二)沉脈

1.脈象特征：

——輕取不應(yīng)，重按始得；舉之不足，按之有余。2.臨床意義：主里證，有力為里實(shí)，無(wú)力為里虛。113二、脈率分類(lèi)遲脈數(shù)脈114(一)遲脈1.脈象特征：

脈來(lái)緩慢，一息脈動(dòng)三、四至(一分鐘不滿(mǎn)60次)。

2.臨床意義：

寒證主脈，有力為寒積，無(wú)力為虛寒。亦可見(jiàn)于邪熱結(jié)聚的里實(shí)證。115(二)數(shù)脈1.脈象特征：

脈來(lái)急促，一息五、六至(90次以上/min)。2.臨床意義：

數(shù)脈是熱證的主脈。數(shù)而有力為實(shí)熱；數(shù)而無(wú)力為虛熱。亦可見(jiàn)于虛證。

正常人運(yùn)動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)，脈率加速。小兒脈率與年齡成反比，年齡越小，脈率越快。116三、脈寬度分類(lèi)洪脈細(xì)脈117(一)洪脈

1.脈象特征：脈形寬大，來(lái)盛去衰，來(lái)大去長(zhǎng)，應(yīng)指浮大而有力，滔滔滿(mǎn)指，呈波濤洶涌之勢(shì)。2.臨床意義：主熱甚。118(二)細(xì)脈1.脈象特征：

脈細(xì)如線，應(yīng)指明顯，切脈指感為脈道狹小，細(xì)直而軟，按之不絕。2.臨床意義：

主氣血兩虛，諸虛勞損；又主傷寒、痛甚及濕邪為病。

119四、脈長(zhǎng)度分類(lèi)長(zhǎng)脈短脈

120(一)長(zhǎng)脈

1.脈象特征：

脈動(dòng)應(yīng)指的范圍超過(guò)寸、關(guān)、尺三部，脈體較長(zhǎng)。2.臨床意義：主陽(yáng)證、實(shí)證、熱證。121(二)短脈1.脈象特征：

脈動(dòng)應(yīng)指范圍不足本位，只出現(xiàn)在寸或關(guān)部，尺脈常不顯。2.臨床意義：主氣病。短而有力為氣郁，無(wú)力為氣損。

122五、脈力度分類(lèi)虛脈實(shí)脈123(一)虛脈

1.脈象特征：三部脈舉之無(wú)力，按之空虛。

2.臨床意義：臨床主虛證。（多見(jiàn)于氣血二虛）124(二)實(shí)脈

1.脈象特征：三部脈舉按長(zhǎng)大有力。

2.臨床意義：主實(shí)證。

125六、脈流利度分類(lèi)滑脈澀脈126(一)滑脈

1.脈象特征：往來(lái)流利，如盤(pán)走珠，應(yīng)指圓滑。

（往來(lái)之間有一種回旋前進(jìn)的感覺(jué)，可以理解為流利脈。）2.臨床意義：主痰飲、食滯、實(shí)熱諸證。

——婦人脈滑而停經(jīng)，應(yīng)考慮妊娠。127(二)澀脈1.脈象特征：

形細(xì)而行遲，往來(lái)艱澀不暢，脈律與脈力不勻，應(yīng)指如輕刀刮竹，故可理解為不流利脈。（與滑脈相反）

2.臨床意義：

主傷精、血少、痰食內(nèi)停、氣滯血瘀等證。

128七、脈緊張度分類(lèi)弦脈濡脈

129(一)弦脈

1.脈象特征：端直而長(zhǎng)，如按琴弦。

2.臨床意義：弦為肝脈。主肝膽病，諸痛癥，痰飲等。亦見(jiàn)于老年健康者。130(二)濡脈1.脈象特征：浮細(xì)無(wú)力而軟。

——位浮、形細(xì)、勢(shì)軟2.臨床意義：主諸虛或濕困。

131八、脈均勻度分類(lèi)結(jié)脈代脈促脈132(一)結(jié)脈1.脈象特征：脈來(lái)遲緩，時(shí)有中止，止無(wú)定數(shù)。2.臨床意義：主陰盛氣結(jié)。133(二)代脈1.脈象特征：脈來(lái)一止，止有定數(shù)，良久復(fù)來(lái)。2.臨床意義：一般主臟氣衰微。134(三)促脈

1.脈象特征：脈來(lái)數(shù)而時(shí)一止，止無(wú)定數(shù)。2.臨床意義：主陽(yáng)盛實(shí)熱或邪實(shí)阻滯之證。

135結(jié)：緩而時(shí)止，止無(wú)定數(shù)；代：緩而時(shí)止，止有定數(shù)；促：速而時(shí)止，止無(wú)定數(shù)。136相兼和真臟脈

137相兼脈

凡是由二種或二種以上的單因素脈同時(shí)出現(xiàn)，復(fù)合構(gòu)成的脈象即為“相兼脈”或“復(fù)合脈”。138浮緊脈：主外感寒邪之表寒證，或風(fēng)寒痹病疼痛。浮數(shù)脈：主風(fēng)熱襲表的表熱證。浮滑脈：主表證挾痰，常見(jiàn)于素體多痰濕而又感受外邪者。139沉遲脈：主里寒證。沉弦脈：主肝郁氣滯，或水飲內(nèi)停。沉澀脈：主血瘀，尤常見(jiàn)于陽(yáng)虛而寒凝血瘀者。沉細(xì)數(shù)脈：主陰虛內(nèi)熱或血虛。140弦緊脈：主寒主痛，常見(jiàn)于寒滯肝脈，或肝郁氣滯，兩脅作痛等病證。弦數(shù)脈：主肝郁化火或肝膽濕熱、肝陽(yáng)上亢。弦滑數(shù)脈：多見(jiàn)于肝火挾痰，肝膽濕熱或肝陽(yáng)上擾，痰火內(nèi)蘊(yùn)等證。弦細(xì)脈：主肝腎陰虛或血虛肝郁，或肝郁脾虛等證?；瑪?shù)脈：主痰熱、濕熱或食積內(nèi)熱。洪數(shù)脈：主氣分熱盛，多見(jiàn)于外感熱病。

141真臟脈

——是在疾病重危期出現(xiàn)的脈象，真臟脈的特點(diǎn)是無(wú)胃、無(wú)神、無(wú)根。為病