困難氣道病例討論

困難氣道病例討論第一頁，共三十九頁，2022年，8月28日一般資料：性別：男性年齡：48歲身高：168cm體重：69Kg術(shù)前診斷為大面積燒傷術(shù)后疤痕攣縮擬靜吸復(fù)合全身麻醉下行頸部疤痕松解術(shù)第二頁，共三十九頁，2022年，8月28日病史

主訴：燒傷術(shù)后疤痕攣縮既往史：體健無特殊個(gè)人史：未發(fā)現(xiàn)藥物過敏史家族史：否認(rèn)家族有遺傳病及傳染病史病史摘要患者，男性，48歲，體重68Kg第三頁，共三十九頁，2022年，8月28日大致正常

血常規(guī)心電圖尿常規(guī)及血生化WBC9.2×109／L,HGB92g／L,Hct0.32

大致正常輔助檢查第四頁，共三十九頁，2022年，8月28日診斷及擬行手術(shù)大面積燒傷后頸部疤痕攣縮輕度貧血入院診斷頸部疤痕松解術(shù)擬行手術(shù)第五頁，共三十九頁，2022年，8月28日ASA分級(jí)：Ⅲ級(jí)心肺及肝腎功能無明顯異常氣道評(píng)估：面罩通氣困難；頭頸無或稍稍活動(dòng)張口度兩指半，甲頜間距無法測量，無牙齒缺失及活動(dòng)牙齒。麻醉前評(píng)估第六頁，共三十九頁，2022年，8月28日第七頁，共三十九頁，2022年，8月28日第八頁，共三十九頁，2022年，8月28日第九頁，共三十九頁，2022年，8月28日Mallampati評(píng)估法第十頁，共三十九頁，2022年，8月28日麻醉過程1.入室：神清，體壯，一般情況尚可，血壓140/92mmHg，心率96次/分，SpO299%，麻醉前血?dú)馕床椤?.已開放周圍靜脈，常規(guī)用長托寧1mg，擬在口咽局部麻醉下復(fù)合吸入麻醉誘導(dǎo)插管。第十一頁，共三十九頁，2022年，8月28日麻醉過程1.棉簽涂2％利多卡因于口，舌，口咽局麻，2.自制噴藥器于喉部2％利多卡因局麻3.局麻效果可后，吸入6％

七氟烷兩分鐘左右，行可視喉鏡下試插管，插管過程病人有躁動(dòng)，試插插入聲門后，丙泊酚50㎎靜脈注射，此時(shí)病人紫紺，牙關(guān)緊咬喉鏡，氣管導(dǎo)管無法通氣，無法置入氣管內(nèi)，遂拔出氣管導(dǎo)管，行正壓通氣，好轉(zhuǎn)，病人蘇醒，清楚！第十二頁，共三十九頁，2022年，8月28日涂抹完畢，詢問效果，患者訴舌麻，效果明確數(shù)分后，可視喉鏡試查，看見會(huì)厭看見會(huì)厭，后自制噴藥器于喉部噴藥010203麻醉過程第十三頁，共三十九頁，2022年，8月28日數(shù)分后，試插管，病人有躁動(dòng)，看見勺狀軟骨，病人吸氣時(shí)插入聲門，同時(shí)丙泊酚靜脈注射數(shù)秒后病人發(fā)紺，氣管導(dǎo)管無法送入氣道，通氣無效，牙關(guān)緊咬，拔出氣管導(dǎo)管行正壓通氣，1分鐘后好轉(zhuǎn)，清醒，并使用地塞米松10毫克，纖維鏡檢查，發(fā)現(xiàn)聲門下解剖異常，手術(shù)取消040506麻醉過程第十四頁，共三十九頁，2022年，8月28日纖維鏡下檢查圖片第十五頁，共三十九頁，2022年，8月28日1、面罩通氣困難，如何建立氣道。2、術(shù)后氣管導(dǎo)管拔出的時(shí)機(jī)及拔管后如何保持氣道通暢。麻醉中及術(shù)后可能遇到的問題第十六頁，共三十九頁，2022年，8月28日心得與啟示1、術(shù)前訪視病人，發(fā)現(xiàn)可疑病例。2、完善麻醉前準(zhǔn)備，不打無把握之仗。3、熟練掌握各種麻醉操作，確保成功率。4.團(tuán)隊(duì)協(xié)作，化險(xiǎn)為夷！第十七頁，共三十九頁，2022年，8月28日

困難氣道，是指經(jīng)過正規(guī)訓(xùn)練的麻醉醫(yī)師在行面罩通氣和（或）氣道插管時(shí)遇到了困難。

困難氣管插管，即經(jīng)過正規(guī)訓(xùn)練的麻醉醫(yī)師使用常規(guī)喉鏡正確地進(jìn)行氣管插管時(shí)，插管時(shí)間大于10分鐘或經(jīng)3次嘗試仍不能完成。

面罩通氣困難，即一個(gè)麻醉醫(yī)師在無他人幫助的情況下不能維持正常的氧和和（或）合適的通氣。困難氣道第十八頁，共三十九頁，2022年，8月28日創(chuàng)傷后引起上呼吸道出血、異物阻塞、骨折移位等。脊椎骨折，頭位制動(dòng)?？谇弧⒀屎?、頜面組織缺損、移位以及疤痕粘連，下頜骨折致舌后附、牙列錯(cuò)位和牙關(guān)緊閉。放射治療使咽喉組織廣泛粘連固定。燒傷后疤痕增生。困難氣道的原因創(chuàng)傷后致解剖結(jié)構(gòu)畸形第十九頁，共三十九頁，2022年，8月28日1、困難面罩通氣（DifficultMaskVentilation）由于一個(gè)或多個(gè)下列問題使得麻醉醫(yī)師不可能提供適當(dāng)?shù)拿嬲滞猓好嬲置芊獠缓谩⑦^度漏氣、或氣體出入的阻力過大①氣道解剖生理變異：短頸、下頜退縮、錯(cuò)位咬合、會(huì)厭過長或過大②因疾患或創(chuàng)傷致解剖結(jié)構(gòu)畸形：頸椎強(qiáng)直、顳下頜關(guān)節(jié)病變、肥胖、甲狀腺腫大、頜面部創(chuàng)傷致出血、骨折、瘢痕粘連攣縮等困難氣道的類別第二十頁，共三十九頁，2022年，8月28日面罩通氣不足的體征包括（但不限于）：胸部運(yùn)動(dòng)、呼吸音、梗阻體征、紫紺、胃脹氣或擴(kuò)張、SpO2降低、無或不適當(dāng)?shù)暮裟┒趸?、與缺氧和高二氧化碳相關(guān)的血流動(dòng)力學(xué)改變?nèi)绺哐獕骸⑿膭?dòng)過速、心律失常等第二十一頁，共三十九頁，2022年，8月28日2、困難氣管插管（DifficultIntubation)困難喉鏡顯露：用常規(guī)喉鏡，多次努力仍不能看到聲帶的任何部分（喉鏡顯露分級(jí)Ⅳ級(jí)）困難氣管插管：無論存在或不存在氣管病理改變，需多次努力插管，更換喉鏡片或操作者（喉鏡顯露分級(jí)Ⅱ~Ⅲ，發(fā)生率為1%~18%)插管失?。涸诙啻尾骞芘笪茨懿迦霘夤軐?dǎo)管（喉鏡顯露分級(jí)Ⅲ~Ⅳ級(jí)，發(fā)生率為0.05~0.35%第二十二頁，共三十九頁，2022年，8月28日

與傳統(tǒng)困難氣道定義區(qū)別，根據(jù)有無困難通氣將困難氣道又分為非急癥氣道和急癥氣道非急癥氣道：僅有困難氣管插管而無困難面罩通氣的情況下，病人能夠維持滿意的通氣和氧和，能夠允許有充分的時(shí)間考慮其他建立氣道的方法。單純的困難插管。急癥氣道：困難面罩通氣兼有困難氣管插管時(shí)，病人處于緊迫的缺氧狀態(tài)，必須緊急建立氣道，這種不能正壓通氣同時(shí)可能合并困難氣管插管的氣道定義為急癥氣道。可導(dǎo)致氣管切開、腦損傷和死亡的嚴(yán)重后果。

第二十三頁，共三十九頁，2022年，8月28日非急癥氣道工具⑴常規(guī)直接喉鏡片及各種型號(hào)和尺寸的鏡片：包括彎型鏡片（Macintosh）和直型鏡片（Miller）⑵各種可視喉鏡：包括Glidescope,Truview等，均為間接喉鏡，通過顯示器或目鏡看到聲門。可視角度比常規(guī)喉鏡大，能很好顯露聲門⑶管芯類（Stylets）：包括硬質(zhì)管芯、可調(diào)節(jié)彎曲度的管芯以及插管探條（Bougie)。插管探條優(yōu)點(diǎn)是方法簡便，提高插管成功率，減少損傷。推薦的困難氣道工具第二十四頁，共三十九頁，2022年，8月28日⑷光棒（LightWand):光棒前端有光源，插管不需喉鏡顯露聲門，氣管導(dǎo)管套在其外，誘導(dǎo)后直接將光棒置入喉部，光源到達(dá)喉結(jié)下正中，光斑集中并最亮?xí)r置入氣管導(dǎo)管?？焖俸啽悖捎糜趶埧诙刃『皖^頸不能運(yùn)動(dòng)的患者。⑸可視硬質(zhì)管芯類（RigidFiberopticStylets)：如視可尼(Shikani)等能通過目鏡看到聲門，可模仿光棒法或模仿纖維氣管法輔助插管。優(yōu)點(diǎn)是結(jié)合了光棒和纖維氣管鏡的優(yōu)勢，快捷可視。(6)纖維氣管鏡輔助插管：此法能適合多種困難氣道的情況，尤其是表面麻醉下的清醒插管。需經(jīng)一定訓(xùn)練。第二十五頁，共三十九頁，2022年，8月28日急癥氣道工具

發(fā)生急癥氣道時(shí)要求迅速建立氣道，即使是臨時(shí)性氣道，盡快解決通氣問題，保證病人的生命安全。推薦以下四種工具：⑴面罩正壓通氣：置入口咽或鼻咽通氣道后面罩加壓通氣；雙人通氣，一人扣緊面罩托下頜，另一人加壓通氣(2)食管-氣管聯(lián)合導(dǎo)管（EsophagealTrachealCombitube）:是一種雙管道（食道管前端封閉和氣道管前端開放）和雙套囊（近端較大的口咽套囊和遠(yuǎn)端低壓的食管套囊）的導(dǎo)管，兩個(gè)套囊間有8個(gè)通氣孔，可通過食道管或氣道管任一管腔通氣。第二十六頁，共三十九頁，2022年，8月28日(3)環(huán)甲膜穿刺置管和通氣裝置：環(huán)甲膜穿刺是經(jīng)聲門下開放氣道的一種方法，用于聲門上途徑無法建立氣道的緊急情況。時(shí)間是最重要的因素，另外穿刺針的口徑以及與通氣設(shè)備的連接也很關(guān)鍵，要事先準(zhǔn)備妥當(dāng)。

第二十七頁，共三十九頁，2022年，8月28日1、已預(yù)料的困難氣道⑴告知患者這一特殊風(fēng)險(xiǎn)，使病人及其家屬充分理解和配合，并在知情同意書上簽字。⑵確保至少有一個(gè)對困難氣道有經(jīng)驗(yàn)的高年麻醉醫(yī)師主持氣道管理，并由一名助手參與。⑶麻醉前應(yīng)確定建立氣道的首選方案和至少一個(gè)備選方案，盡量采用操作者本人熟悉的技術(shù)和氣道器具，首選微創(chuàng)方法。困難氣道處理流程第二十八頁，共三十九頁，2022年，8月28日⑷在氣道處理前充分面罩吸氧。

⑸盡量選擇清醒氣管插管，保留自主呼吸，防止可預(yù)料的困難氣道變成急癥氣道。⑹在輕度的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛和充分的表面麻醉下（包括環(huán)甲膜穿刺氣管內(nèi)表面麻醉），面罩給氧，并嘗試喉鏡顯露。⑺能看到聲門的，可以直接插管，或快速誘導(dǎo)插管第二十九頁，共三十九頁，2022年，8月28日⑻顯露不佳者，可調(diào)換合適的喉鏡片結(jié)合插管探條（喉鏡至少能看到會(huì)厭）；纖維氣管鏡輔助（經(jīng)口或經(jīng)鼻）；或傳統(tǒng)的經(jīng)鼻盲探插管等；也可采用視頻喉鏡改善顯露，或試用插管喉罩。⑼在困難氣道處理的整個(gè)過程中要確保呼吸和氧合，密切監(jiān)測病人的SpO2變化，當(dāng)其降至92%時(shí)要及時(shí)面罩輔助給氧通氣，以保證病人生命安全為首要目標(biāo)。⑽反復(fù)三次以上未能插管成功時(shí)，為確保病人安全，推遲或放棄麻醉和手術(shù)也是必要的處理方法。

對已預(yù)料的困難氣道患者，重要的是維持病人的自主呼吸，預(yù)防發(fā)生急癥氣道。第三十頁，共三十九頁，2022年，8月28日術(shù)前認(rèn)識(shí)到困難氣道DA

——清醒插管尋求和保證氣道通暢科學(xué)的方法合理的病人準(zhǔn)備是成功的關(guān)鍵心理支持氣道干燥藥物鎮(zhèn)靜血管收縮劑表麻神經(jīng)阻滯第三十一頁，共三十九頁，2022年，8月28日術(shù)前認(rèn)識(shí)到困難氣道DA

——清醒插管一旦病人準(zhǔn)備充分，任何一種技術(shù)可獲得成功的氣管插管方法的選擇取決于操作者的訓(xùn)練、經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)很少清醒插管因病人缺乏合作、裝備和/或操作受限而失敗第三十二頁，共三十九頁，2022年，8月28日術(shù)前認(rèn)識(shí)到困難氣道DA

——清醒插管成功——確認(rèn)失敗，可選擇再準(zhǔn)備病人取消手術(shù)全麻誘導(dǎo)（面罩通氣容易做）局麻外科方法控制氣道（手術(shù)必須做，

GAinappropriateuntiltrachealintubationaccomplish)第三十三頁，共三十九頁，2022年，8月28日困難氣道的處理纖維支氣管鏡第三十四頁，共三十九頁，2022年，8月28日困難氣道的處理光棒（光索、光杖）第三十五頁，共三十九頁，2022年