醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)頸部

醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)-頸部

廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院影像科

譚志1

一、范圍上起口底；頸部下至胸廓入口。2

二、正常CT表現(xiàn)頸部1、甲狀腺環(huán)狀軟骨以下下頸部氣管兩旁平掃密度高于正常軟組織增強(qiáng)明顯均勻強(qiáng)化3

二、正常CT表現(xiàn)頸部2、腮腺乳突與顳頜關(guān)節(jié)之間分淺葉和深葉（面神經(jīng)）

密度低于肌肉而高于皮下脂肪4

三、頸淋巴結(jié)腫大頸部頸淋巴結(jié)七分區(qū)法：I區(qū)：頦下及頜下淋巴結(jié)。其邊界為舌骨、下頜骨體及二腹肌后腹。5

三、頸淋巴結(jié)腫大頸部頸淋巴結(jié)七分區(qū)法：II區(qū)：頸內(nèi)靜脈鏈上組。位于頸內(nèi)靜脈周?chē)?，由顱底至舌骨水平。6

三、頸淋巴結(jié)腫大頸部頸淋巴結(jié)七分區(qū)法：III區(qū)：頸內(nèi)靜脈鏈中組。舌骨至肩胛骨肌，相當(dāng)于環(huán)狀軟骨水平。7

三、頸淋巴結(jié)腫大頸部頸淋巴結(jié)七分區(qū)法：IV區(qū)：頸內(nèi)靜脈鏈下組。肩胛舌骨?。ōh(huán)狀軟骨下緣）至鎖骨水平。8

三、頸淋巴結(jié)腫大頸部頸淋巴結(jié)七分區(qū)法：V區(qū)：頸后三角區(qū)（脊副鏈）。胸鎖乳突肌后緣、斜方肌前緣及鎖骨構(gòu)成的三角區(qū)9

三、頸淋巴結(jié)腫大頸部頸淋巴結(jié)七分區(qū)法：VI區(qū)：中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)。包括喉前、氣管前和氣管旁淋巴結(jié)。10

三、頸淋巴結(jié)腫大頸部頸淋巴結(jié)七分區(qū)法：VII區(qū)：上縱隔淋巴結(jié)。1112

三、頸淋巴結(jié)腫大轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)淋巴瘤結(jié)核年齡中老年任何年齡任何年齡原發(fā)腫瘤頭頸部腫瘤頸外淋巴瘤史無(wú)病變區(qū)II-IV區(qū)多任何部位,多組IV-V區(qū)多影像表現(xiàn)鱗癌:環(huán)形強(qiáng)化,可成團(tuán),可包膜外侵犯;甲癌:可鈣化、囊變，強(qiáng)化明顯。均質(zhì)強(qiáng)化，邊緣多較清楚。環(huán)形、多環(huán)融合實(shí)性，周?chē)[。頸部13頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤CT與MR：可以顯示正常的頸部淋巴結(jié)，判斷淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)主要是淋巴結(jié)的大小，一般認(rèn)為直徑大于1.5cm可視為轉(zhuǎn)移，1.0cm以下者為陰性，而1-1.5cm者則為可疑；但須指出少數(shù)炎癥反應(yīng)淋巴結(jié)腫大，直徑可以在1.5cm以上，而少數(shù)直徑小于1cm的淋巴結(jié)鏡下見(jiàn)轉(zhuǎn)移灶。頸部惡性腫瘤20%為原發(fā)性腫瘤80%為轉(zhuǎn)移性腫瘤轉(zhuǎn)移瘤80%來(lái)源于頭頸部惡性腫瘤轉(zhuǎn)移瘤20%來(lái)源于胸腹部腫瘤14

CT：

頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

乳突下區(qū)、頜下區(qū)、頸動(dòng)脈間隙內(nèi)多發(fā)大小不等類圓形軟組織密度腫塊可以融合而呈分葉狀，

掃描病灶輕度強(qiáng)化，與血管區(qū)分明顯，無(wú)壞死者密度均勻，中央壞死液化時(shí)呈環(huán)形強(qiáng)化，環(huán)壁厚，不規(guī)則。

可侵犯頸靜脈引起靜脈癌栓，或侵犯頸部其它結(jié)構(gòu)15

MRI檢查，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)T1呈等或略低信號(hào)，PD及T2序列上呈等信號(hào)或高信號(hào)，

信號(hào)是否均勻取決于其內(nèi)有無(wú)壞死囊變等。

增強(qiáng)掃描后未壞死淋巴結(jié)呈均勻中等度強(qiáng)化，而壞死囊變的淋巴結(jié)呈不規(guī)則環(huán)形強(qiáng)化。16淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移17淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移18頸部淋巴瘤頸部淋巴瘤是指原發(fā)于頸部淋巴結(jié)的惡性腫瘤，包括霍奇金與非霍奇金淋巴瘤。頸部淋巴瘤為青年人頸部淋巴結(jié)腫大常見(jiàn)原因之一；可為一側(cè)或雙側(cè)，以雙側(cè)多發(fā)、散在淋巴結(jié)腫大多見(jiàn)，病灶稍硬，無(wú)壓痛，可推動(dòng)，以后相互融合，生長(zhǎng)迅速，患者可有不規(guī)則發(fā)熱、消瘦等癥狀，還有其它部位淋巴結(jié)腫大和肝脾腫大等。CT與MR：頸部單或雙側(cè)多發(fā)淋巴結(jié)腫大，可融合成較大團(tuán)塊，CT呈低密度，MR上T1序列為等信號(hào)或略低信號(hào)，T2序列為高信號(hào)，較小病灶內(nèi)密度或信號(hào)均勻，較大病灶可有不規(guī)則壞死，但較少見(jiàn)，增強(qiáng)掃描病灶輕度強(qiáng)化。192021222324252627頸部淋巴結(jié)結(jié)核頸部淋巴結(jié)結(jié)核是頸部常見(jiàn)病之一，多見(jiàn)于兒童及20-40歲的青壯年，女性多于男性；全身淋巴結(jié)均可發(fā)生結(jié)核，但以頸部淋巴結(jié)結(jié)核最為常見(jiàn)。該病主要傳播途徑是經(jīng)口腔或扁桃體侵入，在入侵部位臨床上多無(wú)結(jié)核病變，但在人體抗病能力低下，營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)，通過(guò)淋巴管順行至頸部引起發(fā)病?；颊咴缙诙酂o(wú)癥狀，常以頸部腫塊就診，少數(shù)患者可出現(xiàn)低熱、乏力、盜汗等結(jié)核中毒癥狀。頸部淋巴結(jié)結(jié)核病灶偏小，增強(qiáng)掃描多為環(huán)形強(qiáng)化。28293031323334頸部

四、頸血管鞘區(qū)病變頸動(dòng)脈體瘤：也稱非嗜鉻性副神經(jīng)節(jié)瘤，是化學(xué)感受器腫瘤的一種。常見(jiàn)于頸總動(dòng)脈分叉部。多為青壯年，女性多于男性。臨床上表現(xiàn)為頸部無(wú)痛性腫物，可壓縮，與皮膚無(wú)粘連。頸交感神經(jīng)受壓時(shí)，出現(xiàn)Horner征，少數(shù)患者壓迫腫塊時(shí)可發(fā)生暈厥、血壓下降，和心搏減慢。35影像學(xué)表現(xiàn)X線：頸動(dòng)脈造影難以顯示小的動(dòng)脈體瘤，中等和較大的腫瘤可表現(xiàn)為頸總動(dòng)脈分叉部位有豐富的小血管網(wǎng)，構(gòu)成腫瘤的輪廓，瘤內(nèi)不均勻染色，可為細(xì)網(wǎng)狀、片狀。36CT腫瘤平掃橢圓形軟組織密度腫塊，邊界清楚，規(guī)則。

增強(qiáng)掃描后有明顯強(qiáng)化，CT值可達(dá)90-130HU。腫瘤常推移頸內(nèi)外動(dòng)脈，使之分離，造成兩動(dòng)脈之間距離增大。頸動(dòng)脈CTA三維圖像上，可見(jiàn)杯狀表現(xiàn)。MR可清晰地顯示腫瘤的準(zhǔn)確位置和全貌。腫瘤呈T1中等T2高信號(hào)，增強(qiáng)明顯強(qiáng)化；因腫瘤血管豐富，有時(shí)可見(jiàn)點(diǎn)狀和條狀迂曲低信號(hào)影，為本病特征。373839頸動(dòng)脈體瘤的分型I型：局限型，腫瘤較小，位于頸總動(dòng)脈分叉的外鞘內(nèi)，有完整的包膜，僅與頸內(nèi)外動(dòng)脈相貼。Ⅱ型：部分包裹型，腫瘤中等大小，位于頸總動(dòng)脈分叉部，部分包繞頸總及頸內(nèi)、外動(dòng)脈生長(zhǎng)。Ⅲ型：包裹型，腫瘤體積較大，完全包繞頸總及頸內(nèi)、外動(dòng)脈生長(zhǎng)。40神經(jīng)鞘瘤

神經(jīng)鞘瘤起源于神經(jīng)鞘施萬(wàn)細(xì)胞的良性腫瘤；常見(jiàn)于頸動(dòng)脈間隙，來(lái)自迷走、舌下神經(jīng)干及頸交感叢。

本病多為30-40歲成年人，一般病程較長(zhǎng)，表現(xiàn)為頸外側(cè)部腫塊，邊緣清楚，表面光滑，質(zhì)地較軟，較大可壓迫鄰近結(jié)構(gòu)出現(xiàn)疼痛和局部神經(jīng)受壓癥狀。

腫瘤常呈球形或橢圓形，單發(fā)，表面光滑，有完整包膜，由細(xì)胞成分及粘液樣成分構(gòu)成，較大時(shí)常見(jiàn)液化壞死。

41影像表現(xiàn)X線：腫瘤較大時(shí)可自咽后壁或側(cè)壁向咽腔內(nèi)突入，邊緣整齊銳利。CT：頸動(dòng)脈間隙內(nèi)軟組織密度腫塊，圓形或橢圓形，邊界清楚，腫瘤密度較均勻，較大時(shí)可出現(xiàn)液化壞死，增強(qiáng)掃描腫瘤實(shí)質(zhì)部分均勻強(qiáng)化，壞死液化區(qū)不強(qiáng)化，可推移頸內(nèi)外動(dòng)脈，頸內(nèi)外動(dòng)脈分叉可擴(kuò)大，但不如頸動(dòng)脈體瘤常見(jiàn)和明顯。MR:顯示較CT清晰，腫塊T1呈等信號(hào)，T2呈高信號(hào)，增強(qiáng)掃描腫塊實(shí)質(zhì)部分有強(qiáng)化，囊變壞死區(qū)呈T1更低T2更高信號(hào)，不強(qiáng)化。42434445464748495051頸部

五、甲狀腺病變甲狀腺（thyroidgland）位于頸前部，呈“H”形，分左、右兩葉，中間以峽部相連。52甲狀腺兩側(cè)葉位于喉下部與氣管上部的側(cè)面，上達(dá)甲狀軟骨中部，下至第6氣管軟骨環(huán)，后方平對(duì)第5-7頸椎高度。兩側(cè)葉上下徑約3-5cm，左右徑約2-3cm，前后徑2-3cm，重約25g。約半數(shù)人自甲狀腺峽部向上伸出一錐狀葉。53正常CT及MRI表現(xiàn)甲狀腺含碘，故CT值較高，平掃CT值為70±10Hu，密度均勻，邊界清楚，增強(qiáng)后呈快速明顯均勻強(qiáng)化，且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。在MRI平掃圖像上，T1WI表現(xiàn)與肌肉信號(hào)相仿，T2WI信號(hào)較肌肉信號(hào)稍高。545556575859甲舌囊腫60甲狀腺疾病的影像表現(xiàn)臨床最常見(jiàn)的三種結(jié)節(jié)或腫塊：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫甲狀腺腺瘤甲狀腺癌61結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（nodulargoiter）結(jié)節(jié)性甲狀腺腫屬于單純性甲狀腺腫的后期階段，即結(jié)節(jié)期的表現(xiàn)，是甲狀腺最常見(jiàn)的良性病變。隨單純性甲狀腺腫病程發(fā)展，甲狀腺內(nèi)不同部分的濾泡上皮增生、復(fù)舊或萎縮不一致，形成多個(gè)大小不等的結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫后期因供血不良可發(fā)生退變，形成壞死、囊變、出血及鈣化、纖維化。62臨床要點(diǎn)女性多見(jiàn)，青春期、妊娠期、哺乳期發(fā)病或加重，可有地方性甲狀腺腫家族史；甲狀腺不同程度腫大和腫大結(jié)節(jié)對(duì)周?chē)鞴俚膲浩劝Y狀是本病主要臨床表現(xiàn)，甲狀腺不對(duì)稱增大，觸診可觸及多個(gè)結(jié)節(jié)，并隨吞咽上下移動(dòng)；除了個(gè)別繼發(fā)甲亢的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫外，甲狀腺功能和基礎(chǔ)代謝率大多正常。63CT甲狀腺?gòu)浡栽龃?，局部增大更明顯；甲狀腺輪廓呈結(jié)節(jié)狀或波浪狀表現(xiàn)，但腺體邊緣線連續(xù)，無(wú)破壞或中斷；甲狀腺密度減低且不均勻，內(nèi)有多發(fā)大小不等的更低密度結(jié)節(jié)，若伴有急性出血?jiǎng)t呈高密度表現(xiàn);結(jié)節(jié)內(nèi)常有鈣化灶，弧形鈣化是其較典型征象。64CTCT增強(qiáng)—結(jié)節(jié)可呈不同程度強(qiáng)化①囊性結(jié)節(jié)：結(jié)節(jié)不強(qiáng)化或邊緣強(qiáng)化，多囊結(jié)節(jié)呈蜂房狀表現(xiàn)；②實(shí)性結(jié)節(jié)：結(jié)節(jié)不均一強(qiáng)化；③囊實(shí)混合性結(jié)節(jié):部分囊性、部分實(shí)性，突入囊腔的實(shí)性部分強(qiáng)化一般不若背景甲狀腺明顯。65病例一：女，61y診斷甲狀腺腫30余年。66MR彌漫性增大的甲狀腺內(nèi)多結(jié)節(jié)影，單發(fā)少見(jiàn)，多數(shù)邊界清楚，形態(tài)規(guī)則；信號(hào)混雜，實(shí)性結(jié)節(jié)多表現(xiàn)為T(mén)1WI等信號(hào)或稍高信號(hào)，T2WI表現(xiàn)為高信號(hào)；囊性結(jié)節(jié)因囊內(nèi)容成分不同而信號(hào)多變，囊性結(jié)節(jié)的實(shí)性壁結(jié)節(jié)多呈T2WI高信號(hào)；囊變、壞死、纖維化、鈣化及出血使其信號(hào)更混雜。增強(qiáng)掃描實(shí)性結(jié)節(jié)或壁結(jié)節(jié)多呈明顯強(qiáng)化，部分實(shí)性結(jié)節(jié)弱強(qiáng)化或不強(qiáng)化，囊性部分不強(qiáng)化。67病例二：女，61y，甲狀腺腫大68病例三：女，55y，診斷甲狀腺腫10余年69根據(jù)病史及影像學(xué)表現(xiàn)，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫診斷多不困難，需注意結(jié)節(jié)性甲狀腺腫可合并甲狀腺腺瘤或甲狀腺癌，較困難的是判斷多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的結(jié)節(jié)有無(wú)惡變。病變侵犯周?chē)Y(jié)構(gòu)和/或伴頸部淋巴結(jié)增大，多提示惡變的可能性。一般來(lái)說(shuō)，甲狀腺?gòu)浡阅[大伴多發(fā)結(jié)節(jié)時(shí)首先考慮NG。70甲狀腺腺瘤甲狀腺腺瘤是最常見(jiàn)的甲狀腺良性腫瘤，可分為非毒性腺瘤和毒性腺瘤，非毒性腺瘤占80%。病理上甲狀腺腺瘤分為濾泡狀腺瘤和乳頭狀囊性腺瘤，絕大多數(shù)非毒性腺瘤（99%以上）及毒性腺瘤為濾泡狀腺瘤。71臨床要點(diǎn)臨床上女性多于男性，兩者之比為5-6:1，發(fā)病年齡多為30-50y。病程緩慢，病人多無(wú)癥狀，常在無(wú)意中發(fā)現(xiàn)頸部腫塊，部分病人自覺(jué)有頸部壓迫癥狀或吞咽感覺(jué)異常，體檢可觸及直徑大于1cm的腺瘤，病變境界清楚，表面光滑，質(zhì)地柔軟或中等硬度，隨吞咽而上下移動(dòng)。毒性甲狀腺瘤后期可出現(xiàn)甲亢表現(xiàn)。72CT平掃檢查：腺瘤在正常高密度的甲狀腺組織內(nèi)表現(xiàn)為低密度灶，多為單發(fā)，少數(shù)多發(fā)，病灶通常為圓形或類圓形，邊緣清晰、光整、銳利，密度均勻。部分腺瘤可出現(xiàn)壞死、囊變及鈣化，壞死、囊變表現(xiàn)為更低密度，鈣化多表現(xiàn)為片狀或弧形。增強(qiáng)掃描：實(shí)性腺瘤多為均勻強(qiáng)化，強(qiáng)化程度低于周?chē)＜谞钕俳M織，病變的邊緣更清楚，發(fā)生壞死、囊變時(shí)，囊變區(qū)不強(qiáng)化。737475MRI甲狀腺內(nèi)單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)，邊界清楚，由于結(jié)節(jié)成分不同，信號(hào)多變，T1WI多為略低信號(hào)或等信號(hào)，T2WI為高信號(hào)，部分病灶內(nèi)可因出血、壞死、囊變、纖維而出現(xiàn)混雜信號(hào)。增強(qiáng)掃描：病灶多為均勻強(qiáng)化，強(qiáng)化程度低于正常甲狀腺組織，即使是囊變嚴(yán)重的病變其周邊也可見(jiàn)到完整的強(qiáng)化環(huán)。76甲狀腺癌甲狀腺癌是內(nèi)分泌系統(tǒng)中最常見(jiàn)的惡性腫瘤。組織學(xué)上分為乳頭狀癌、濾泡狀癌、未分化癌和髓樣癌，乳頭狀癌占60-80%，多為孤立結(jié)節(jié)，無(wú)包膜或包膜不完整，邊界不清，生長(zhǎng)緩慢；濾泡狀癌占15-20%，較乳頭狀癌惡性程度高，生長(zhǎng)較迅速，呈孤立性或多結(jié)節(jié)性；未分化癌及髓樣癌少見(jiàn)，惡性高，預(yù)后差。77臨床要點(diǎn)臨床上，女性多見(jiàn)，男、女之比為1:3，病人年齡在7-20歲及40-65歲個(gè)出現(xiàn)小高峰，乳頭狀癌多見(jiàn)于兒童和青年女性（40歲前），濾泡狀癌多見(jiàn)于中年女性。初期常無(wú)明顯癥狀，典型表現(xiàn)就是在甲狀腺內(nèi)質(zhì)硬而不平并迅速增大的腫塊，吞咽時(shí)腫塊移動(dòng)不大；晚期可因壓迫喉返神經(jīng)、氣管、食管等引起相應(yīng)癥狀。78CT腫瘤大小不一，多為單發(fā)，少數(shù)多發(fā)，約10%雙側(cè)，病灶形態(tài)不規(guī)則，與周?chē)谞钕俳M織分界不清，密度低于周?chē)鷼埓婕谞钕俳M織，且不均勻，約半數(shù)可見(jiàn)鈣化灶，多為砂礫樣。增強(qiáng)掃描多為不均勻強(qiáng)化，強(qiáng)化低于周邊正常甲狀腺組織。部分囊性變、囊壁內(nèi)明顯強(qiáng)化的乳頭狀結(jié)節(jié)及細(xì)顆粒狀鈣化是甲狀腺乳頭狀癌的特征性改變。晚期可發(fā)現(xiàn)局部器官侵犯及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移表現(xiàn)。79808182MR多為單發(fā)的邊界不清的不規(guī)則腫塊，T1WI多為以等/稍低信號(hào)為主的混雜信號(hào)影，T2WI多表現(xiàn)為以高信號(hào)為主的混雜信號(hào)影。增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化。晚期可發(fā)現(xiàn)突破包膜侵犯鄰近器官及局部腫大淋巴結(jié)。83女，23y，發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫塊3周848586鑒別診斷甲狀腺的良性結(jié)節(jié)或腫塊與惡性病變都可表現(xiàn)出囊變、壞死、出血、鈣化等，所以不能僅以密度和信號(hào)作為分別良惡性的依據(jù)，還要結(jié)合病變與周?chē)M織的關(guān)系來(lái)判斷。87結(jié)節(jié)性甲狀腺腫與甲狀腺癌結(jié)節(jié)性甲狀腺腫甲狀腺癌病史可達(dá)十年、數(shù)十年，病程緩慢,多為甲狀腺雙側(cè)腫大迅速增大的腫塊，多為單側(cè)包膜完整，周?chē)M織多為推壓性改變破壞甲狀腺包膜，較大時(shí)會(huì)侵犯周?chē)M織鈣化多為弧形鈣化多為沙粒狀壁結(jié)節(jié)壁結(jié)節(jié)多為輕度強(qiáng)化，強(qiáng)化程度低于周?chē)谞钕俳M織壁結(jié)節(jié)多明顯強(qiáng)化腫大淋巴結(jié)無(wú)伴周?chē)馨徒Y(jié)腫大888990919293右側(cè)甲狀腺癌左側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺94結(jié)節(jié)性甲狀腺腫與甲狀腺腺瘤

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫甲狀腺腺瘤部位彌漫，伴甲狀腺腫大孤立病灶多發(fā)單一邊緣清晰或不清晰清晰強(qiáng)化不均勻，結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化均勻性強(qiáng)化95甲狀腺腺瘤與甲狀腺癌甲狀腺腺瘤甲狀腺腺癌形態(tài)邊緣密度/信號(hào)圓形或類圓形邊界清楚密度或信號(hào)較均勻，強(qiáng)化較均勻形狀不規(guī)則邊界密度和信號(hào)混雜，多為不均勻明顯強(qiáng)化不清周?chē)M織推壓移位受侵犯淋巴結(jié)無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移96自身免疫性疾病和甲狀腺炎Graves病(毒性彌漫性甲狀腺腫)Graves病為自身免疫性疾病，發(fā)病高峰期為30-40歲，女性居多，有家族傾向。一般起病緩慢，癥狀以高代謝癥候群、甲狀腺腫大