急性重癥胰腺炎劉在緒

正常胰腺CT平掃

胰腺體、尾部膽囊肝右葉脾腸管下腔靜脈膈腳腹主動(dòng)脈急性單純性胰腺炎CT平掃胰腺脾右腎肝下腔靜脈腹主動(dòng)脈膽囊胃急性單純性胰腺炎CT對(duì)比增強(qiáng)掃描胰腺胃膽囊肝下腔靜脈腹主動(dòng)脈脾靜脈左腎脾1）外分泌：胰液750-1500ml/d，含各種消化酶，徹底水解食物營(yíng)養(yǎng)成份。

2）內(nèi)分泌：

α細(xì)胞：胰高血糖素；

β細(xì)胞：胰島素；

G細(xì)胞：胃泌素；

D細(xì)胞：生長(zhǎng)抑素；

少數(shù)胰島細(xì)胞：胰多肽(PP)、血管活性腸

肽(VIP)等。胰腺的功能一、概述急性重癥（出血壞死型）胰腺炎占全部急性胰腺炎的5％－16％，平均約占10%。是當(dāng)今醫(yī)學(xué)上的一大難題。二、急性胰腺炎的發(fā)病機(jī)制

1、炎性細(xì)胞的級(jí)聯(lián)反應(yīng)：

胰腺各種病因使胰腺排放受阻、缺血等，胰蛋白酶大量激活，糜蛋白酶、彈力蛋白酶、磷脂酶A2被激活，造成胰腺自身消化。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床研究發(fā)現(xiàn)磷脂酶A2－II、IV同工型在ASP時(shí)明顯增高，具有調(diào)節(jié)炎性反應(yīng)的重要作用。胰腺本身也是酶依賴性炎性反應(yīng)的調(diào)節(jié)者。

ASP使體內(nèi)中性粒細(xì)胞、單核吞噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞產(chǎn)生各種細(xì)胞因子，如前列腺素和血小板活化因子的合成。

TNF、IL-1誘使中性粒細(xì)胞產(chǎn)生IL-6、IL-8等多種炎癥性細(xì)胞因子，使中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞在炎癥局部及遠(yuǎn)隔臟器聚集，產(chǎn)生連鎖放大反應(yīng)－瀑布效應(yīng)，產(chǎn)生全身性炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)，導(dǎo)致多器官功能衰竭。

全身炎癥反應(yīng)綜合癥(SIRS)1991年美國(guó)胸病醫(yī)師學(xué)會(huì)和美國(guó)危重病醫(yī)學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)議提出：

SIRS指機(jī)體失控的自我持續(xù)放大和自我破壞的炎癥，表現(xiàn)為播散性炎癥細(xì)胞活化和炎癥介質(zhì)泛濫到血漿并在遠(yuǎn)隔部位引起全身性炎癥。診斷：機(jī)體受到嚴(yán)重侵襲后具備以下二項(xiàng)，SIRS可成立

1.T>38℃或<36℃2.心率>90次/min3.呼吸>20次/min或PaCO2<32mmHg4.WBC>12×109/L,或<4×109/L,或幼稚粒細(xì)胞>10%

幾乎所有急性胰腺炎都有SIRS。2、胰腺微循環(huán)障礙：

持續(xù)痙攣、缺血，內(nèi)皮細(xì)胞損害→缺血/再灌注損傷，NO、氧自由基最重要。3、細(xì)胞凋亡：

細(xì)胞以壞死方式死亡，炎性反應(yīng)重－重癥胰腺炎細(xì)胞以凋亡方式死亡，炎癥反應(yīng)輕

－水腫型胰腺炎三、臨床表現(xiàn)1、腹痛：中上腹持續(xù)性劇痛，向腰背部放射，嚴(yán)重時(shí)可表現(xiàn)為全腹痛;2、腹脹：因炎性液體大量滲出及腸麻痹所致;3、惡心、嘔吐;4、發(fā)熱：一般38度左右，SAP伴感染，高熱;5、黃疸：約25%的患者出現(xiàn);6、器官功能障礙的表現(xiàn)：休克、呼吸急促、少尿、消化道出血，手足抽搐等。7、腹部體征：壓痛、反跳痛、肌緊張、腹脹、腸鳴減弱或消失；可有腹部包塊，偶見脅腹部瘀斑（Grey-Turner）征或臍周瘀斑（Gullen）征；

Grey-Turner征Cullen征8、1．白細(xì)胞計(jì)數(shù)常有白細(xì)胞數(shù)量增多，中性粒細(xì)胞核左移。2．淀粉酶測(cè)定

血清淀粉酶一般在起病后6～12小時(shí)開始上升，48小時(shí)后開始下降，持續(xù)3～5天，一般超過正常值的3倍，即可診斷本病。但是淀粉酶的升高程度與病變的嚴(yán)重程度常不一致，如出血壞死型胰腺炎由于胰腺細(xì)胞廣泛破壞，淀粉酶可正常或低于正常。尿淀粉酶升高較晚，一般在血清淀粉酶升高后2小時(shí)才開始升高，且下降緩慢，可持續(xù)1～2周。腹水中淀粉酶明顯增高。3、血清脂肪酶測(cè)定：血清脂肪酶常在病后24～72小時(shí)升高，持續(xù)7～10天，超過1.5U／L(Cherry-Crandall法)時(shí)有意義.4、血清正鐵血清蛋白：出血壞死型胰腺炎起病72h內(nèi)常為陽性。5、其他生化檢查:血鈣降低，若低于1.75mmol/L則預(yù)后不良?？崭寡歉哂?0mmol/L反映胰腺壞死。可有血清AST、LDH增加、血清清蛋白降低。6、影像學(xué)檢查腹部x線平片：如有十二指腸或小腸節(jié)段性擴(kuò)張或右側(cè)橫結(jié)腸段充氣梗阻，常提示有腹膜炎及腸麻痹的存在。前者稱為警哨腸曲征，后者稱為結(jié)腸切割征，多與重癥急性胰腺炎有關(guān)。腹部B超與CT

：顯像可見胰腺彌漫增大，其輪廓與周圍邊界模糊不清，壞死區(qū)呈低回聲或低密度圖像，對(duì)并發(fā)胰腺膿腫或假性囊腫的診斷有幫助

四、SAP的診斷和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

臨床標(biāo)準(zhǔn)迄今尚未統(tǒng)一，長(zhǎng)期以來一直沿用Ranson提出的11條預(yù)后標(biāo)準(zhǔn)對(duì)急性胰腺炎的嚴(yán)重程度進(jìn)行判斷：入院時(shí)年齡>55歲，白細(xì)胞計(jì)數(shù)>16×109L－1，血糖>10mmolL－1，

LDH>350IUL－1，

SGOT>250IUL－1；入院48h后HCT下降>10％，

BUN增加>1.785mmolL－1，血Ca<2mmolL－1，

PaO2<8kPa，堿缺失>4mmolL－1，估計(jì)體液隔離或丟失>6L。

三項(xiàng)以上陽性者為重癥。

預(yù)測(cè)死亡率：

3-4項(xiàng)陽性者約15％；

5-6項(xiàng)陽性者達(dá)50%；

7項(xiàng)以上陽性者達(dá)100%。

Ranson指標(biāo)只在入院后48小時(shí)內(nèi)有價(jià)值，約2/3的病人用此標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)準(zhǔn)確，是目前應(yīng)用最廣的指標(biāo)。

Bathazar根據(jù)患者入院48h的CT檢查，從形態(tài)影像學(xué)的角度提出了疾病輕中重的的標(biāo)準(zhǔn)，按胰腺形態(tài)學(xué)的改變分為A、B、C、D、E五個(gè)等級(jí)，

A級(jí)為正常胰腺，

B和C級(jí)為水腫型（輕型）

D和E級(jí)為壞死型（重型）Bathazar的CT影像學(xué)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)如下：①A級(jí)：正常。②B級(jí)：局級(jí)或彌散性胰腺水腫長(zhǎng)大（包括胰腺外形不規(guī)則，實(shí)質(zhì)不均勻，有小灶性胰內(nèi)積液，無胰腺外病變），但無胰周改變。③C級(jí)：胰腺內(nèi)病變并伴有代表胰周脂肪組織炎性浸潤(rùn)的密度改變。④D級(jí)：C級(jí)改變并有1個(gè)邊界清楚的胰實(shí)質(zhì)或胰周積液病灶。⑤E級(jí)：C級(jí)改變并有2個(gè)或多個(gè)邊界欠清楚的胰實(shí)質(zhì)或胰周積液病灶，病灶內(nèi)可能有氣體。

輕型胰腺炎：胰腺體積普遍輕度增大胰管輕度擴(kuò)張正常胰腺：增強(qiáng)掃描見胰管呈細(xì)條狀透亮帶，居胰腺正中偏前，形態(tài)規(guī)則，邊緣銳利，粗細(xì)均勻CT檢查重癥胰腺炎：胰尾大片狀壞死，增強(qiáng)后未顯影，體部前后方均見小片狀低密度壞死區(qū)（箭頭），胰周有大量積液部囊腫重癥胰腺炎：體積增大，邊緣模糊不規(guī)則，增強(qiáng)后胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)見密度不均勻的小片狀壞死區(qū)（箭頭）CT檢查重癥胰腺炎伴胰尾部囊腫慢性胰腺炎伴胰頭部及小網(wǎng)膜囊囊腫CT檢查慢性胰腺炎：胰體、尾部巨大假性囊腫，內(nèi)有間隔（箭頭），胃及左腎受壓推移慢性胰腺炎：胰體假性囊腫（箭頭），胰尾萎縮CT檢查目前SAP較公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)有：①腹膜炎體征明顯，有麻痹性腸梗阻表現(xiàn)；②血性腹水，腹水淀粉酶明顯升高；③CT或B超檢查示胰腺腫脹及明顯胰外炎性浸潤(rùn)表現(xiàn)；④有重要臟器功能衰竭的表現(xiàn)。具有其中兩項(xiàng)者，即可定為重癥。五、治療：

經(jīng)歷了手術(shù)治療，非手術(shù)治療，個(gè)體化治療的發(fā)展。（一）非手術(shù)治療包括：

①禁食、持續(xù)胃腸減壓以減少胰腺分泌和腹脹擴(kuò)容。②糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，繼續(xù)擴(kuò)容。應(yīng)注意低鈣血癥常伴低蛋白血癥，補(bǔ)鈣時(shí)宜同時(shí)補(bǔ)蛋白。③預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。④改善胰腺微循環(huán)。⑤中成藥促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)。

⑥預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：注意兩個(gè)因素：一是能透過血胰屏障，二是廣譜抗生素。胰周感染為混合感染，細(xì)菌以大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌和腸球菌及一些厭氧菌為主，如泰能，喹諾酮類,頭孢三代抗生素。⑦重視營(yíng)養(yǎng)支持：TPN，EN。⑧抑制胰腺分泌：抗酶制劑，生長(zhǎng)抑素。⑨血液透析。

⑩多臟器功能的支持治療。

全胃腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)支持：

1)重要性：急性重癥胰腺炎的基本治療措施

(1)早期：胃腸功能不全、高代謝狀態(tài)。

TPN使胰腺及消化道處于休息狀態(tài)，外分泌近乎停止。

(2)胰腺膿毒癥期：胰腺壞死、膿毒癥累及十二指

腸時(shí)發(fā)生高位小腸梗阻，以TPN支持渡過此期。

2)實(shí)施辦法：5天內(nèi)迅速開始，多需維持3-4周以上；

營(yíng)養(yǎng)需要量：應(yīng)滿足高代謝需要。

復(fù)方結(jié)晶氨基酸：；

非蛋白熱卡：40-45kcal/kg/d；

胰島素用量較一般病人大。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)胰腺炎急性期應(yīng)絕對(duì)禁食、禁水,進(jìn)行胃腸減壓,以減少胰腺的分泌。入院后經(jīng)2~5d補(bǔ)液等措施使內(nèi)環(huán)境紊亂得到糾正,開始行全胃腸外營(yíng)養(yǎng),保證營(yíng)養(yǎng)均衡供給。經(jīng)腸外營(yíng)養(yǎng)2周左右,待腸功能恢復(fù),壓痛消失,無明顯腹脹,腸鳴音恢復(fù),肛門排氣后開始向口服飲食過渡,特別強(qiáng)調(diào)忌脂。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)目前急性胰腺炎腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)采用的是鼻-空腸管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)法。在使用過程中應(yīng)遵循量由少到多,濃度由低到高,速度由緩到快的原則。逐漸增加喂養(yǎng)量,但要注意在增加濃度時(shí),不宜同時(shí)增加容量,二者的增加可交錯(cuò)進(jìn)行;同時(shí)為避免高滲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液所致的容量和滲透作用引起的急性腸擴(kuò)張、傾倒綜合征和腹瀉,最好應(yīng)用輸液泵控制滴速。1、抗酶制劑

1)抑肽酶：初期用大劑量,20-30萬U/d,iv;

2)烏司他丁urinastatin（人尿胰蛋白酶抑制劑）：

對(duì)多種蛋白酶、糖和脂水解酶有抑制作用，能抑制心肌抑制因子（MDF）的產(chǎn)生；對(duì)溶酶體膜有穩(wěn)定作用，有清除自由基及抑制炎癥介質(zhì)釋放等功能。

用法：10萬單位，加在5%葡萄糖或0.9%生理鹽水注射液中iv.1-2小時(shí)滴完，每天1-3次；亦可溶于0.9%生理鹽水2ml中緩慢靜脈推注。2.生長(zhǎng)抑素類藥物：

1)天然生長(zhǎng)抑素(somatostatin)：

14肽，由數(shù)種神經(jīng)內(nèi)分泌組織產(chǎn)生，有多種生理功能，可降低腸道動(dòng)力及其內(nèi)臟血流，對(duì)胰腺基礎(chǔ)分泌和受刺激后的分泌有顯著抑制作用，可降低重癥胰腺炎的死亡率和預(yù)防胰腺手術(shù)后的并發(fā)癥。但半衰期極短，僅2－3分鐘。

用法：首劑250ug+5%葡萄糖液20ml,iv,推注，繼之3－6mg加入5%葡萄糖液中，24小時(shí)持續(xù)靜脈滴注，連用5－7天。

2)善得啶(sandostatin)：

又稱奧曲肽（Octreotide）系人工合成的8肽環(huán)化物,保留了天然生長(zhǎng)抑素的4個(gè)主要氨基酸及其生物活性,半衰期約1.5-2hr，對(duì)胰的基礎(chǔ)外分泌和受刺激后的外分泌均有強(qiáng)烈抑制作用。

用法：0.1mg皮下注射,每6hr1次,連續(xù)3-7天。血液凈化療法（血液透析或過濾）

采用人工腎或血液濾過裝置，清除血液中各種體液介質(zhì)(humoralmediator)，包括細(xì)胞因子，改善腎功能等多臟器功能。對(duì)急性胰腺炎所致多臟器功能不全有肯定療效。

多臟器功能的支持治療

1）支持肺功能

最重要，防止各臟器缺氧相繼發(fā)生功能障礙。

（1）面罩吸氧：吸入高濃度氧，使PaO2達(dá)到安全水平，但吸入氧濃度>60%超過6小時(shí)可產(chǎn)生氧中毒，應(yīng)避免長(zhǎng)時(shí)間使用。

（2）呼吸機(jī)：氣管插管、呼氣末正壓呼吸(PEEP)，呼吸機(jī)出口接一塑料管插入水面以下，使呼吸全過程氣道內(nèi)保持正壓，防止小氣道和肺泡萎陷。

（3）治療間質(zhì)性肺水腫：限制入水量，利尿劑，白蛋

白。

（4）糾正肺微循環(huán)障礙：

低分子量右旋糖苷，

前列腺素E1100-200ug+5%GS500ml,iv,2-3小

時(shí)滴完，qd.

必要時(shí)應(yīng)用α受體阻滯劑。2）心血管功能的支持

（1）強(qiáng)心劑：強(qiáng)地黃；

（2）兒茶酚胺類：首選多巴胺、多巴酚酊胺，

多巴胺：

低速滴注1-5ug/kg/min：主要興奮心臟β受體，兼有釋放去甲腎素的作用，增強(qiáng)心肌收縮力和增加心輸出量；擴(kuò)張腎血管。

滴速增至5-20ug/kg/min：主要興奮皮膚粘膜的α受體，伴有微弱的β2作用，收縮末梢血管、增加外周阻力，升高血壓。

多巴酚酊胺

選擇性興奮β1受體，但不使心肌釋放去甲腎素，顯著增強(qiáng)心肌收縮力和增加心輸出量，但不使心率顯著加快；對(duì)外周血管產(chǎn)生中等舒血管作用。

滴注速度2.5~15ug/kg/min.

更大速度時(shí)仍能加速心率并產(chǎn)生心率失常.3）其它臟器的支持：

（1）利尿劑

（2）保肝治療：

能量合劑（GIK液）

還原型谷胱甘肽制劑：泰特、古拉啶。

腺苷蛋氨酸（思美泰）

急性胰腺炎經(jīng)內(nèi)科治療大多數(shù)能痊愈，需要手術(shù)治療的病例越來越少。

手術(shù)指征：

不能排除其他原因急腹癥

合并胃腸出血、穿孔

內(nèi)鏡下無法解除膽道梗阻

難以控制的腹腔感染

ACS