醫(yī)療血液透析并發(fā)癥及處理參考范本

血液透析并發(fā)癥及處理血液透析并發(fā)癥及處理血液透析并發(fā)癥及處理（一）透析中低血壓是指透析中收縮壓下降＞ 或平均動(dòng)脈壓降低 以上，并有低血癥狀。其處理程序如下。 。1、緊急處理：對(duì)有癥狀的透析中低血壓應(yīng)立即采取措施處理。）采取頭低位。）停止超濾。）補(bǔ)充生理鹽水100ml甘露醇、或白蛋白溶液等。）上述處理后，如血壓好轉(zhuǎn)，則逐步恢復(fù)超濾，期間仍應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血壓變化；如血壓無(wú)好轉(zhuǎn)，應(yīng)再次予以補(bǔ)充生理鹽水等擴(kuò)容治療， 減慢血流速度，并立即找原因，對(duì)可糾正誘因進(jìn)行干預(yù)。如上述處理后血壓仍快速降低， 則需應(yīng)用升壓藥物治療，并停止血透，必要時(shí)可以轉(zhuǎn)換治療模式，如單純超濾、血液濾過(guò)或腹膜透析。其中最常采用的技術(shù)是單純超濾與透析治療結(jié)合的序貫治療。 如臨床治療中開始先進(jìn)行單純超濾，然后再透析，稱為序貫超濾透析；如先行透析，然后再行單純超濾，稱為序貫透析超濾。 7MSqfvj。2、積極尋找透析中低血壓原因，為緊急處理及以后預(yù)防提供依據(jù) 常見(jiàn)原因有：）容量相關(guān)性因素：包括超濾速度過(guò)快（ 0.35ml·Kg-1·min-1、設(shè)定的干體重過(guò)低、透析機(jī)超濾故障或透析液鈉濃度偏低等。8）血管收縮功能障礙：包括透析液溫度較高、透前應(yīng)用降壓藥物、透析（如糖尿病神經(jīng)病變患者）及采用醋酸鹽透2izdtFg。）心臟因素：如心臟舒張功能障礙、心律失常（如房顫）、心臟缺血、）其它少見(jiàn)原因：如出血、溶血、空氣栓塞、透析器反應(yīng)、膿毒血癥等。3、預(yù)防）建議應(yīng)用帶超濾控制系統(tǒng)的血透機(jī)。）對(duì)于容量相關(guān)因素導(dǎo)致的透析低血壓患者，應(yīng)限制透析間期鈉鹽和水的攝入量，控制透析間期體重增長(zhǎng)不超過(guò) 重新評(píng)估干體重；適當(dāng)延長(zhǎng)每次透時(shí)間（如每次透析延長(zhǎng) 等。K）與血管功能障礙有關(guān)的透析低血壓患者，應(yīng)調(diào)整降壓藥物的劑量和給藥時(shí)間，如改為透析后用藥；避免透析中進(jìn)食；采用低溫透析或梯度鈉濃度透析液行透析；避免應(yīng)用醋酸鹽透析，采用碳酸氫鹽透析液進(jìn)行透析。 jR39I8G。）心臟因素導(dǎo)致的應(yīng)積極治療原發(fā)病及可能的誘因。）有條件時(shí)可應(yīng)用容量監(jiān)測(cè)裝置對(duì)患者進(jìn)行透析中血容量監(jiān)測(cè)，避免超濾）如透析中低血壓反復(fù)出現(xiàn)，而上述方法無(wú)效，可考慮改變透析方式，如用單純超濾、序貫透析和血液濾過(guò)，或改為腹膜透析。 SDhUnx。（二） 肌肉痙攣多出現(xiàn)在每次透析的中后期。一旦出現(xiàn)應(yīng)首先尋找誘因，然后根據(jù)原因采取處措施，并在以后的透析中采取措施，預(yù)防再次發(fā)作。 。1、尋找誘因是處理的關(guān)鍵。 透析中低血壓、低血容量、超濾速度過(guò)快及應(yīng)用低鈉透析液治療等導(dǎo)致肌肉血流灌注降低是引起透析中肌肉痙攣?zhàn)畛Ｒ?jiàn)的原因； 血電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡也可引起肌肉痙攣， 如低鎂血癥、低鈣血癥、低鉀血癥等0rVupS6。2、治療根據(jù)誘發(fā)原因酌情采取措施 ，可快速輸注生理鹽水（ 氯化鈉溶液可酌情重復(fù)高滲葡萄糖溶液或甘露醇溶液， 對(duì)痙攣肌肉進(jìn)行外力擠按摩也有一定療效。。3、預(yù)防針對(duì)可能的誘發(fā)因素，采取措施。）防止透析低血壓發(fā)生及透析間期體重增長(zhǎng)過(guò)多， 每次透析間期體重增長(zhǎng)超過(guò)干體重的。）適當(dāng)提高透析液鈉濃度，采用高鈉透析或序貫鈉濃度透析。 但應(yīng)注意患血壓及透析間期體重增長(zhǎng)。）積極糾正低鎂血癥、低鈣血癥和低鉀血癥等電解質(zhì)紊亂。）鼓勵(lì)患者加強(qiáng)肌肉鍛煉。（三） 惡心和嘔吐1、積極尋找原因常見(jiàn)原因 有透析低血壓、透析失衡綜合征、透析器反應(yīng)、糖尿病導(dǎo)致的胃輕癱、透析液受污染或電解質(zhì)成份異常（如高鈉、高鈣）等。 。2、處理）對(duì)低血壓導(dǎo)致者采取緊急處理措施（見(jiàn)透析低血壓節(jié)） 。）在針對(duì)病因處理基礎(chǔ)上采取對(duì)癥處理，如應(yīng)用止吐劑。）加強(qiáng)對(duì)患者的觀察及護(hù)理，避免發(fā)生誤吸事件，尤其是神智欠清者。3、預(yù)防針對(duì)誘因采取相應(yīng)預(yù)防措施 是避免出現(xiàn)惡心嘔吐的關(guān)鍵，如采取措施免透析中低血壓發(fā)生。（四） 頭痛1、積極尋找原因：常見(jiàn)原因有透析失衡綜合征、嚴(yán)重高血壓和腦血管意外等。對(duì)于長(zhǎng)期飲用咖啡者，由于透析中咖啡血濃度降低，也可出現(xiàn)頭痛表現(xiàn)。 。2、治療）明確病因，針對(duì)病因進(jìn)行干預(yù)。如無(wú)腦血管意外等顱內(nèi)器質(zhì)性病變， 可應(yīng)用對(duì)乙酰氨基酚等止痛對(duì)癥治療3、預(yù)防針對(duì)誘因采取適當(dāng)措施是預(yù)防關(guān)鍵。包括應(yīng)用低鈉透析，避免透析中高血壓發(fā)生，規(guī)律透析等。（五） 胸痛和背痛1、積極尋找原因常見(jiàn)原因是心絞痛（心肌缺血），其它原因還有透析中溶血、血壓、空氣栓塞、透析失衡綜合征、心包炎、胸膜炎等。 J2、治療在明確病因的基礎(chǔ)上采取相應(yīng)治療。3、預(yù)防應(yīng)針對(duì)胸背疼痛的原因采取相應(yīng)預(yù)防措施。（六） 皮膚搔癢是透析患者常見(jiàn)不適癥狀，有時(shí)嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。透析治療會(huì)促發(fā)或加重癥狀。1、尋找可能原因尿毒癥患者皮膚瘙癢發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，與尿毒癥本身、透析治療及鈣磷代謝紊亂等有關(guān)。其中透析過(guò)程中發(fā)生的皮膚瘙癢需要考慮與析器反應(yīng)等變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。一些藥物或肝病也可誘發(fā)皮膚瘙癢。 f2、治療可采取適當(dāng)?shù)膶?duì)癥處理措施，包括應(yīng)用抗組胺藥物、外用含鎮(zhèn)痛劑的皮膚潤(rùn)滑油等。3、預(yù)防針對(duì)可能的原因采取相應(yīng)的預(yù)防手段。包括控制患者血清鈣、磷和 iPTH。（七） 失衡綜合癥是指發(fā)生于透析中或透析后早期，以腦電圖異常及全身和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為特征的一組病癥，輕者可表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐及躁動(dòng)，重者出現(xiàn)抽搐、意識(shí)障礙甚至昏迷。Ordn9z4。1、病因發(fā)病機(jī)制是由于血液透析快速清除溶質(zhì)，導(dǎo)致患者血液溶質(zhì)濃度快速下降，血漿滲透壓下降，血液和腦組織液滲透壓差增大，水向腦組織轉(zhuǎn)移，從而引起顱內(nèi)壓增高、顱內(nèi) pH改變。失衡綜合征可以發(fā)生在任何一次透析過(guò)程中，多見(jiàn)于首次透析、透前血肌酐和血尿素很高、快速清除毒素（如高效透析）等情況。。2、治療）輕者僅需減慢血流速度，以減少溶質(zhì)清除，減輕血漿滲透壓和pH過(guò)度變化。對(duì)伴肌肉痙攣者可同時(shí)輸注高張鹽水或高滲葡萄糖，并予相應(yīng)對(duì)癥處理。如經(jīng)上述處理仍無(wú)緩解，則提前終止透析。。）（）析失衡綜合征引起的昏迷一般于24g8ju52C。3、預(yù)防針對(duì)高危人群采取預(yù)防措施，是避免發(fā)生透析失衡綜合癥的關(guān)鍵。）首次透析患者：避免短時(shí)間內(nèi)快速清除大量溶質(zhì)。 首次透析血清尿素氮降控制在 ～以內(nèi)。建議采用低效透析方法，包括減慢血流速度、縮短每次透析時(shí)間（每次透析時(shí)間控制在 2~3小時(shí)內(nèi)應(yīng)用面積小的透析器等。3YJt6yT。）p7NiRcj。（八） 透析器反應(yīng)既往又名“首次使用綜合征”，但也見(jiàn)于透析器復(fù)用患者。臨床分為兩類：A型反應(yīng)（過(guò)敏反應(yīng)型）和 B型反應(yīng)。其防治程序分別如下。1、A型透析器反應(yīng)主要發(fā)病機(jī)制為快速的變態(tài)反應(yīng)，常于透析開始后 5min發(fā)生，少數(shù)遲至透析開始后 30min。發(fā)病率不到5次/10000 透析例次。依據(jù)反應(yīng)輕重可表現(xiàn)為皮膚瘙癢、蕁麻疹、咳嗽、噴嚏、流清涕、腹痛、腹瀉，甚至呼吸困難、休克、死亡等。一旦考慮 A型透析器反應(yīng)，應(yīng)立即采取處理措施，尋找原因，采取預(yù)防措施，避免以后再次發(fā)生。 C）緊急處理立即停止透析，夾閉血路管，丟棄管路和透析器中血液。予抗組胺藥、激素或腎上腺素藥物治療。如出現(xiàn)呼吸循環(huán)障礙，立即予心臟呼吸支持治療。）明確病因主要是患者對(duì)與血液接觸的體外循環(huán)管路、 透析膜等物質(zhì)發(fā)生變態(tài)反應(yīng)所致，可能的致病因素包括透析膜材料、 管路和透析器的消毒劑（如環(huán)乙烷、透析器復(fù)用的消毒液、透析液受污染、肝素過(guò)敏等。另外，有過(guò)敏病史及高嗜酸細(xì)胞血癥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ 應(yīng)用者，也易出現(xiàn) A反應(yīng)。。）預(yù)防措施依據(jù)可能的誘因 ，采取相應(yīng)措施。透析前充分沖洗透析器和管路。選用蒸汽或γ射線消毒透析器和管路。進(jìn)行透析器復(fù)用。對(duì)于高危人群可于透前應(yīng)用抗組胺藥物，并停用 。2B型反應(yīng)常于透析開始后 20～60min出現(xiàn)發(fā)病率為3～5次/100透析例次其發(fā)作程度常較輕，多表現(xiàn)為胸痛和背痛。其診療過(guò)程如下。 S）明確病因透析中出現(xiàn)胸痛和背痛，首先應(yīng)排除心臟等器質(zhì)性疾病， 如心絞痛、心包炎等。如排除后考慮 B型透析器反應(yīng)，則應(yīng)尋找可能的誘因。 B型應(yīng)多認(rèn)為是補(bǔ)體激活所致，與應(yīng)用新的透析器及生物相容性差的透析器有關(guān)。2）處理B型透析器反應(yīng)多較輕，予鼻導(dǎo)管吸氧及對(duì)癥處理即可，常不）預(yù)防采用透析器復(fù)用及選擇生物相容性好的透析器可預(yù)防部分 B型透析器反應(yīng)。（九） 心律失常多數(shù)無(wú)癥狀。其診療程序如下：1、明確心律失常類型。2找到并糾正誘發(fā)因素常見(jiàn)的誘發(fā)因素有血電解質(zhì)紊亂如高鉀血癥或低鉀血癥低鈣血癥等，酸堿失衡如酸中毒，心臟器質(zhì)性疾病等。 。3、合理應(yīng)用抗心律失常藥物及電復(fù)律對(duì)于有癥狀或一些特殊類型心律失常如頻發(fā)室性心律失常，需要應(yīng)用抗心律失常藥物，但應(yīng)用時(shí)需考慮腎衰竭導(dǎo)致的藥蓄積。建議在有經(jīng)驗(yàn)的心臟科醫(yī)生指導(dǎo)下應(yīng)用。 。4、嚴(yán)重者需安裝起搏器對(duì)于重度心動(dòng)過(guò)緩及潛在致命性心律失常者可安裝起搏器。（十） 溶血表現(xiàn)為胸痛、胸部壓迫感、呼吸急促、腹痛、發(fā)熱、畏寒等。一旦發(fā)生應(yīng)立即尋找原因，并采取措施予以處置。1、明確病因）血路管相關(guān)因素如狹窄或梗阻等引起對(duì)紅細(xì)胞的機(jī)械性損傷。）透析液相關(guān)因素如透析液鈉過(guò)低，透析液溫度過(guò)高，透析液受消毒劑、胺、漂白粉、銅、鋅、甲醛、氟化物、過(guò)氧化氫、硝酸鹽等污染。 。）透析中錯(cuò)誤輸血。2、處理一旦發(fā)現(xiàn)溶血，應(yīng)立即予以處理。）重者應(yīng)終止透析，夾閉血路管，丟棄管路中血液。）及時(shí)糾正貧血，必要時(shí)可輸新鮮全血，將 Hb提高至許可范圍）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血鉀，避免發(fā)生高鉀血癥。3、預(yù)防）透析中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血路管壓力，一旦壓力出現(xiàn)異常，應(yīng)仔細(xì)尋找原因，并）避免采用過(guò)低鈉濃度透析及高溫透析。）嚴(yán)格監(jiān)測(cè)透析用水和透析液，嚴(yán)格消毒操作，避免透析液污染。（十一）空氣栓塞一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)緊急處理，立即搶救。其處理程序如下：1、緊急搶救）立即夾閉靜脈血路管，停止血泵。）采取左側(cè)臥位，并頭和胸部低、腳高位。）心肺支持，包括吸純氧，采用面罩或氣管插管。）如空氣量較多，有條件者可予右心房或右心室穿刺抽氣。2、明確病因與任何可能導(dǎo)致空氣進(jìn)入管腔部位的連接松開、脫落有關(guān)，如動(dòng)脈穿刺針脫落、管路接口松開或脫落等，另有部分與管路或透析器破損開裂等有關(guān)。olcas7G。3、預(yù)防空氣栓塞一旦發(fā)生，死亡率極高。嚴(yán)格遵守血透操作規(guī)章操作，避免發(fā)生空氣栓塞。）上機(jī)前嚴(yán)格檢查管路和透析器有無(wú)破損。）做好內(nèi)瘺針或深靜脈插管的固定，透析管路之間、管路與透析器之間的）透析過(guò)程中密切觀察內(nèi)瘺針或插管、透析管路連接等有無(wú)松動(dòng)或脫落。）透析結(jié)束時(shí)不用空氣回血。）注意透析機(jī)空氣報(bào)警裝置的維護(hù)。（十二） 發(fā)熱透析相關(guān)發(fā)熱可出現(xiàn)在透析中，表現(xiàn)為透析開始后 1～2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)；也出現(xiàn)在透析結(jié)束后。一旦血液透析患者出現(xiàn)發(fā)熱，應(yīng)首先分析與血透透析有無(wú)關(guān)系。如由血液透析引起，則應(yīng)分析原因，并采取相應(yīng)的防治措施。 。1、原因）多由致熱源進(jìn)入血液引起，如透析管路和透析器等復(fù)用不規(guī)范、透析液）透析時(shí)無(wú)菌操作不嚴(yán)，可引起病原體進(jìn)入血液或原有感染因透析而擴(kuò)散）其它少見(jiàn)原因如急性溶血、高溫透析等也可出現(xiàn)發(fā)熱。2、處理）對(duì)于出現(xiàn)高熱患者，首先予對(duì)癥處理，包括物理降溫、口服退熱藥等，考慮細(xì)菌感染時(shí)作血培養(yǎng)， 并予抗生素治療。通常由致熱源引起者 24小時(shí)內(nèi)好轉(zhuǎn)，如無(wú)好轉(zhuǎn)應(yīng)考慮是感染引起，應(yīng)繼續(xù)尋找病原體證據(jù)和抗生素治療。3d）考慮非感染引起者，可以應(yīng)用小劑量糖皮質(zhì)激素治療。3、預(yù)防）在透析操作、透析管路和透析器復(fù)用中應(yīng)嚴(yán)格規(guī)范操作，避免因操作引）有條件可使用一次性透析器和透析管路。）透析前應(yīng)充分沖洗透析管路和透析器。）加強(qiáng)透析用水及透析液監(jiān)測(cè)，避免使用受污染的透析液進(jìn)行透析。（十三）透析器破膜1、緊急處理）一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即夾閉透析管路的動(dòng)脈端和靜脈端，丟棄體外循環(huán)中）更換新的透析器和透析管路進(jìn)行透析）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征、癥狀和體征情況，一旦出現(xiàn)發(fā)熱、溶血等表現(xiàn)2、尋找原因）透析器質(zhì)量問(wèn)題。）透析器儲(chǔ)存不當(dāng)，如冬天儲(chǔ)存在溫度過(guò)低的環(huán)境中。）透析中因凝血或大量超濾等而導(dǎo)致跨膜壓過(guò)高有關(guān)。）對(duì)于復(fù)用透析器，如復(fù)用處理和儲(chǔ)存不當(dāng)、復(fù)用次數(shù)過(guò)多也易發(fā)生破膜。3、預(yù)防）透析前應(yīng)仔細(xì)檢查透析器。）透析中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)跨膜壓，避免出現(xiàn)過(guò)高跨膜壓。）透析機(jī)漏血報(bào)警等裝置應(yīng)定期檢測(cè)，避免發(fā)生故障。）透析器復(fù)用時(shí)應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行破膜試驗(yàn)。（十四） 體外循環(huán)凝血1、重要依據(jù)。凝血發(fā)生常與不用抗凝劑或抗凝劑用量不足等有關(guān)。另外如下因素易促發(fā)凝血，包括：s）血流速度過(guò)慢。）外周血Hb過(guò)高。）超濾率過(guò)高。血液透析并發(fā)癥及處理血液透析并發(fā)癥及處理）透析中輸血、血制品或脂肪乳劑。）透析通路再循環(huán)過(guò)大。）使用了管路中補(bǔ)液壺（引起血液暴露于空氣、壺內(nèi)產(chǎn)生血液泡沫或血液。2、處理）輕度凝血?？赏ㄟ^(guò)追加抗凝劑用量，調(diào)高血流速度來(lái)解決。在治療中仍應(yīng)嚴(yán)密檢測(cè)患者體外循環(huán)凝血變化情況， 一旦凝血程度加重，應(yīng)立即回血，更換析器和管路。J）重度凝血常需立即回血。如凝血重而不能回血，則建議直接丟棄體外循環(huán)管路和透析器，不主張強(qiáng)行回血，以免凝血塊進(jìn)入體內(nèi)發(fā)生栓塞事件。 。3、預(yù)防）透析治療前全面評(píng)估患者凝血狀態(tài)、合理選擇和應(yīng)用抗凝劑是預(yù)防關(guān)鍵。）加強(qiáng)透析中凝血狀況的監(jiān)測(cè)，并早期采取措施進(jìn)行防治。包括：壓力參數(shù)改變（動(dòng)脈壓力和靜脈壓力快速升高、靜脈壓力快速降低） 、管路和透析器血顏色變暗、透析器見(jiàn)小黑線、管路（動(dòng)脈壺或靜脈壺內(nèi)）小凝血塊出現(xiàn)等。Pv4nQr1。）避免透析中輸注血液、血制品和脂肪乳等，特別是輸注凝血因子。）定期監(jiān)測(cè)血管通路血流量，避免透析中再循環(huán)過(guò)大。）避免透析時(shí)血流速度過(guò)低析。如需調(diào)低血流速度，且時(shí)間較長(zhǎng)，應(yīng)加大衛(wèi)生管理制度1 總則1.1 為了加強(qiáng)公司的環(huán)境衛(wèi)生管理，創(chuàng)造一個(gè)整潔、文明、溫馨的購(gòu)物、辦公環(huán)境，根據(jù)《公共場(chǎng)所衛(wèi)生管理?xiàng)l例》的要求，特制定本制度。1.2 集團(tuán)公司的衛(wèi)生管理部門設(shè)在企管部，并負(fù)責(zé)將集團(tuán)公司的衛(wèi)生區(qū)域詳細(xì)劃分到各部室，各分公司所轄區(qū)域衛(wèi)生由分公司客服部負(fù)責(zé)劃分，確保無(wú)遺漏。2 衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)2.1 室內(nèi)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)2.1.1 地面、墻面：無(wú)灰塵、無(wú)紙屑、無(wú)痰跡、無(wú)泡泡糖等粘合物、無(wú)積水，墻角無(wú)灰吊、無(wú)蜘蛛網(wǎng)。2.1.2 門、窗、玻璃、鏡子、柱子、電梯、樓梯、燈具等，做到明亮、無(wú)灰塵、無(wú)污跡、無(wú)粘合物，特別是玻璃，要求兩面明亮。2.1.3 柜臺(tái)、貨架：清潔干凈，貨架、柜臺(tái)底層及周圍無(wú)亂堆亂放現(xiàn)象、無(wú)灰塵、無(wú)粘合物，貨架頂部、背部和底部干凈，不存放雜物和私人物品。2.1.4 購(gòu)物車（筐）、直接接觸食品的售貨工具（包括刀、叉等）：做到內(nèi)外潔凈，無(wú)污垢和粘合物等。購(gòu)物車（筐）要求每天營(yíng)業(yè)前簡(jiǎn)單清理，周五全面清理消毒；售貨工具要求每天消毒，并做好記錄。2.1.5 商品及包裝：商品及外包裝清潔無(wú)灰塵（外包裝破損的或破舊的不得陳列）。2.1.6 收款臺(tái)、服務(wù)臺(tái)、辦公櫥、存包柜：保持清潔、無(wú)灰塵，臺(tái)面和側(cè)面無(wú)灰塵、無(wú)灰吊和蜘蛛網(wǎng)。桌面上不得亂貼、亂畫、亂堆放物品，用具擺放有序且干凈，除當(dāng)班的購(gòu)物小票收款聯(lián)外，其它單據(jù)不得存放在桌面上。2.1.7 垃圾桶：桶內(nèi)外干凈，要求營(yíng)業(yè)時(shí)間隨時(shí)清理，不得溢出，每天下班前徹底清理，不得留有垃圾過(guò)夜。2.1.8 窗簾：定期進(jìn)行清理，要求干凈、無(wú)污漬。2.1.9 吊飾：屋頂?shù)牡躏椧鬅o(wú)灰塵、無(wú)蜘蛛網(wǎng)，短期內(nèi)不適用的吊飾及時(shí)清理徹底。2.1.10 內(nèi)、外倉(cāng)庫(kù)：半年徹底清理一次，無(wú)垃圾、無(wú)積塵、無(wú)蜘蛛網(wǎng)等。2.1.11 室內(nèi)其他附屬物及工作用具均以整潔為準(zhǔn)，要求無(wú)灰塵、無(wú)粘合物等污垢。2.2 室外衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)2.2.1 門前衛(wèi)生：地面每天班前清理，平時(shí)每一小時(shí)清理一次，每周四營(yíng)業(yè)結(jié)束后有條件的用水沖洗地面（冬季可根據(jù)情況適當(dāng)清理），墻面干凈且無(wú)亂貼亂畫。2.2.2 院落衛(wèi)生：院內(nèi)地面衛(wèi)生全天保潔，果皮箱、消防器械、護(hù)欄及配電箱等設(shè)施每周清理干凈。垃圾池周邊衛(wèi)生清理徹底，不得有垃圾溢出。2.2.3 綠化區(qū)衛(wèi)生：做到無(wú)雜物、無(wú)紙屑、無(wú)塑料袋等垃圾。3 清理程序3.1 室內(nèi)和門前院落等區(qū)域衛(wèi)生：每天營(yíng)業(yè)前提前10分鐘把所管轄區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生清理完畢，營(yíng)業(yè)期間隨時(shí)保潔。下班后5-10分鐘清理桌面及衛(wèi)生區(qū)域。3.2 綠化區(qū)衛(wèi)生：每周徹底清理一遍，隨時(shí)保持清潔無(wú)垃圾。4 管理考核4.1 實(shí)行百分制考核，每月一次（四個(gè)分公司由客服部分別考核、集團(tuán)職能部室由企管部統(tǒng)一考核）。不符合衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)的，超市內(nèi)每處扣0.5分，超市外每處扣1分。4.2 集團(tuán)堅(jiān)持定期檢查和不定期抽查的方式監(jiān)督各分公司、部門的衛(wèi)生工作。每周五為衛(wèi)生檢查日，集團(tuán)檢查結(jié)果考核至各分公司，各分公司客服部的檢查結(jié)果考核至各部門。4.3 集團(tuán)公司每年不定期組織衛(wèi)生大檢查活動(dòng)，活動(dòng)期間的考核以通知為準(zhǔn)。血液透析并發(fā)癥及處理（一）透析中低血壓是指透析中收縮壓下降＞ 或平均動(dòng)脈壓降低 以上，并有低血癥狀。其處理程序如下。 。1、緊急處理：對(duì)有癥狀的透析中低血壓應(yīng)立即采取措施處理。）采取頭低位。）停止超濾。）補(bǔ)充生理鹽水100ml甘露醇、或白蛋白溶液等。）上述處理后，如血壓好轉(zhuǎn)，則逐步恢復(fù)超濾，期間仍應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血壓變化；如血壓無(wú)好轉(zhuǎn)，應(yīng)再次予以補(bǔ)充生理鹽水等擴(kuò)容治療， 減慢血流速度，并立即找原因，對(duì)可糾正誘因進(jìn)行干預(yù)。如上述處理后血壓仍快速降低， 則需應(yīng)用升壓藥物治療，并停止血透，必要時(shí)可以轉(zhuǎn)換治療模式，如單純超濾、血液濾過(guò)或腹膜透析。其中最常采用的技術(shù)是單純超濾與透析治療結(jié)合的序貫治療。 如臨床治療中開始先進(jìn)行單純超濾，然后再透析，稱為序貫超濾透析；如先行透析，然后再行單純超濾，稱為序貫透析超濾。 7MSqfvj。2、積極尋找透析中低血壓原因，為緊急處理及以后預(yù)防提供依據(jù) 常見(jiàn)原因有：）容量相關(guān)性因素：包括超濾速度過(guò)快（ 0.35ml·Kg-1·min-1、設(shè)定的干體重過(guò)低、透析機(jī)超濾故障或透析液鈉濃度偏低等。8）血管收縮功能障礙：包括透析液溫度較高、透前應(yīng)用降壓藥物、透析（如糖尿病神經(jīng)病變患者）及采用醋酸鹽透2izdtFg。）心臟因素：如心臟舒張功能障礙、心律失常（如房顫）、心臟缺血、）其它少見(jiàn)原因：如出血、溶血、空氣栓塞、透析器反應(yīng)、膿毒血癥等。3、預(yù)防）建議應(yīng)用帶超濾控制系統(tǒng)的血透機(jī)。）對(duì)于容量相關(guān)因素導(dǎo)致的透析低血壓患者，應(yīng)限制透析間期鈉鹽和水的攝入量，控制透析間期體重增長(zhǎng)不超過(guò) 重新評(píng)估干體重；適當(dāng)延長(zhǎng)每次透時(shí)間（如每次透析延長(zhǎng) 等。K）與血管功能障礙有關(guān)的透析低血壓患者，應(yīng)調(diào)整降壓藥物的劑量和給藥時(shí)間，如改為透析后用藥；避免透析中進(jìn)食；采用低溫透析或梯度鈉濃度透析液行透析；避免應(yīng)用醋酸鹽透析，采用碳酸氫鹽透析液進(jìn)行透析。 jR39I8G。）心臟因素導(dǎo)致的應(yīng)積極治療原發(fā)病及可能的誘因。）有條件時(shí)可應(yīng)用容量監(jiān)測(cè)裝置對(duì)患者進(jìn)行透析中血容量監(jiān)測(cè)，避免超濾）如透析中低血壓反復(fù)出現(xiàn)，而上述方法無(wú)效，可考慮改變透析方式，如用單純超濾、序貫透析和血液濾過(guò)，或改為腹膜透析。 SDhUnx。（二） 肌肉痙攣多出現(xiàn)在每次透析的中后期。一旦出現(xiàn)應(yīng)首先尋找誘因，然后根據(jù)原因采取處措施，并在以后的透析中采取措施，預(yù)防再次發(fā)作。 。1、尋找誘因是處理的關(guān)鍵。 透析中低血壓、低血容量、超濾速度過(guò)快及應(yīng)用低鈉透析液治療等導(dǎo)致肌肉血流灌注降低是引起透析中肌肉痙攣?zhàn)畛Ｒ?jiàn)的原因； 血電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡也可引起肌肉痙攣， 如低鎂血癥、低鈣血癥、低鉀血癥等0rVupS6。2、治療根據(jù)誘發(fā)原因酌情采取措施 ，可快速輸注生理鹽水（ 氯化鈉溶液可酌情重復(fù)高滲葡萄糖溶液或甘露醇溶液， 對(duì)痙攣肌肉進(jìn)行外力擠按摩也有一定療效。。3、預(yù)防針對(duì)可能的誘發(fā)因素，采取措施。）防止透析低血壓發(fā)生及透析間期體重增長(zhǎng)過(guò)多， 每次透析間期體重增長(zhǎng)超過(guò)干體重的。）適當(dāng)提高透析液鈉濃度，采用高鈉透析或序貫鈉濃度透析。 但應(yīng)注意患血壓及透析間期體重增長(zhǎng)。）積極糾正低鎂血癥、低鈣血癥和低鉀血癥等電解質(zhì)紊亂。）鼓勵(lì)患者加強(qiáng)肌肉鍛煉。（三） 惡心和嘔吐1、積極尋找原因常見(jiàn)原因 有透析低血壓、透析失衡綜合征、透析器反應(yīng)、糖尿病導(dǎo)致的胃輕癱、透析液受污染或電解質(zhì)成份異常（如高鈉、高鈣）等。 。2、處理）對(duì)低血壓導(dǎo)致者采取緊急處理措施（見(jiàn)透析低血壓節(jié)） 。）在針對(duì)病因處理基礎(chǔ)上采取對(duì)癥處理，如應(yīng)用止吐劑。）加強(qiáng)對(duì)患者的觀察及護(hù)理，避免發(fā)生誤吸事件，尤其是神智欠清者。3、預(yù)防針對(duì)誘因采取相應(yīng)預(yù)防措施 是避免出現(xiàn)惡心嘔吐的關(guān)鍵，如采取措施免透析中低血壓發(fā)生。（四） 頭痛1、積極尋找原因：常見(jiàn)原因有透析失衡綜合征、嚴(yán)重高血壓和腦血管意外等。對(duì)于長(zhǎng)期飲用咖啡者，由于透析中咖啡血濃度降低，也可出現(xiàn)頭痛表現(xiàn)。 。2、治療）明確病因，針對(duì)病因進(jìn)行干預(yù)。如無(wú)腦血管意外等顱內(nèi)器質(zhì)性病變， 可應(yīng)用對(duì)乙酰氨基酚等止痛對(duì)癥治療3、預(yù)防針對(duì)誘因采取適當(dāng)措施是預(yù)防關(guān)鍵。包括應(yīng)用低鈉透析，避免透析中高血壓發(fā)生，規(guī)律透析等。（五） 胸痛和背痛1、積極尋找原因常見(jiàn)原因是心絞痛（心肌缺血），其它原因還有透析中溶血、血壓、空氣栓塞、透析失衡綜合征、心包炎、胸膜炎等。 J2、治療在明確病因的基礎(chǔ)上采取相應(yīng)治療。3、預(yù)防應(yīng)針對(duì)胸背疼痛的原因采取相應(yīng)預(yù)防措施。（六） 皮膚搔癢是透析患者常見(jiàn)不適癥狀，有時(shí)嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。透析治療會(huì)促發(fā)或加重癥狀。1、尋找可能原因尿毒癥患者皮膚瘙癢發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，與尿毒癥本身、透析治療及鈣磷代謝紊亂等有關(guān)。其中透析過(guò)程中發(fā)生的皮膚瘙癢需要考慮與析器反應(yīng)等變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。一些藥物或肝病也可誘發(fā)皮膚瘙癢。 f2、治療可采取適當(dāng)?shù)膶?duì)癥處理措施，包括應(yīng)用抗組胺藥物、外用含鎮(zhèn)痛劑的皮膚潤(rùn)滑油等。3、預(yù)防針對(duì)可能的原因采取相應(yīng)的預(yù)防手段。包括控制患者血清鈣、磷和 iPTH。（七） 失衡綜合癥是指發(fā)生于透析中或透析后早期，以腦電圖異常及全身和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為特征的一組病癥，輕者可表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐及躁動(dòng)，重者出現(xiàn)抽搐、意識(shí)障礙甚至昏迷。Ordn9z4。1、病因發(fā)病機(jī)制是由于血液透析快速清除溶質(zhì)，導(dǎo)致患者血液溶質(zhì)濃度快速下降，血漿滲透壓下降，血液和腦組織液滲透壓差增大，水向腦組織轉(zhuǎn)移，從而引起顱內(nèi)壓增高、顱內(nèi) pH改變。失衡綜合征可以發(fā)生在任何一次透析過(guò)程中，多見(jiàn)于首次透析、透前血肌酐和血尿素很高、快速清除毒素（如高效透析）等情況。。2、治療）輕者僅需減慢血流速度，以減少溶質(zhì)清除，減輕血漿滲透壓和pH過(guò)度變化。對(duì)伴肌肉痙攣者可同時(shí)輸注高張鹽水或高滲葡萄糖，并予相應(yīng)對(duì)癥處理。如經(jīng)上述處理仍無(wú)緩解，則提前終止透析。。）（）析失衡綜合征引起的昏迷一般于24g8ju52C。3、預(yù)防針對(duì)高危人群采取預(yù)防措施，是避免發(fā)生透析失衡綜合癥的關(guān)鍵。）首次透析患者：避免短時(shí)間內(nèi)快速清除大量溶質(zhì)。 首次透析血清尿素氮降控制在 ～以內(nèi)。建議采用低效透析方法，包括減慢血流速度、縮短每次透析時(shí)間（每次透析時(shí)間控制在 2~3小時(shí)內(nèi)應(yīng)用面積小的透析器等。3YJt6yT。）p7NiRcj。（八） 透析器反應(yīng)既往又名“首次使用綜合征”，但也見(jiàn)于透析器復(fù)用患者。臨床分為兩類：A型反應(yīng)（過(guò)敏反應(yīng)型）和 B型反應(yīng)。其防治程序分別如下。1、A型透析器反應(yīng)主要發(fā)病機(jī)制為快速的變態(tài)反應(yīng)，常于透析開始后 5min發(fā)生，少數(shù)遲至透析開始后 30min。發(fā)病率不到5次/10000 透析例次。依據(jù)反應(yīng)輕重可表現(xiàn)為皮膚瘙癢、蕁麻疹、咳嗽、噴嚏、流清涕、腹痛、腹瀉，甚至呼吸困難、休克、死亡等。一旦考慮 A型透析器反應(yīng)，應(yīng)立即采取處理措施，尋找原因，采取預(yù)防措施，避免以后再次發(fā)生。 C）緊急處理立即停止透析，夾閉血路管，丟棄管路和透析器中血液。予抗組胺藥、激素或腎上腺素藥物治療。如出現(xiàn)呼吸循環(huán)障礙，立即予心臟呼吸支持治療。）明確病因主要是患者對(duì)與血液接觸的體外循環(huán)管路、 透析膜等物質(zhì)發(fā)生變態(tài)反應(yīng)所致，可能的致病因素包括透析膜材料、 管路和透析器的消毒劑（如環(huán)乙烷、透析器復(fù)用的消毒液、透析液受污染、肝素過(guò)敏等。另外，有過(guò)敏病史及高嗜酸細(xì)胞血癥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ 應(yīng)用者，也易出現(xiàn) A反應(yīng)。。）預(yù)防措施依據(jù)可能的誘因 ，采取相應(yīng)措施。透析前充分沖洗透析器和管路。選用蒸汽或γ射線消毒透析器和管路。進(jìn)行透析器復(fù)用。對(duì)于高危人群可于透前應(yīng)用抗組胺藥物，并停用 。2B型反應(yīng)常于透析開始后 20～60min出現(xiàn)發(fā)病率為3～5次/100透析例次其發(fā)作程度常較輕，多表現(xiàn)為胸痛和背痛。其診療過(guò)程如下。 S）明確病因透析中出現(xiàn)胸痛和背痛，首先應(yīng)排除心臟等器質(zhì)性疾病， 如心絞痛、心包炎等。如排除后考慮 B型透析器反應(yīng)，則應(yīng)尋找可能的誘因。 B型應(yīng)多認(rèn)為是補(bǔ)體激活所致，與應(yīng)用新的透析器及生物相容性差的透析器有關(guān)。2）處理B型透析器反應(yīng)多較輕，予鼻導(dǎo)管吸氧及對(duì)癥處理即可，常不）預(yù)防采用透析器復(fù)用及選擇生物相容性好的透析器可預(yù)防部分 B型透析器反應(yīng)。（九） 心律失常多數(shù)無(wú)癥狀。其診療程序如下：1、明確心律失常類型。2找到并糾正誘發(fā)因素常見(jiàn)的誘發(fā)因素有血電解質(zhì)紊亂如高鉀血癥或低鉀血癥低鈣血癥等，酸堿失衡如酸中毒，心臟器質(zhì)性疾病等。 。3、合理應(yīng)用抗心律失常藥物及電復(fù)律對(duì)于有癥狀或一些特殊類型心律失常如頻發(fā)室性心律失常，需要應(yīng)用抗心律失常藥物，但應(yīng)用時(shí)需考慮腎衰竭導(dǎo)致的藥蓄積。建議在有經(jīng)驗(yàn)的心臟科醫(yī)生指導(dǎo)下應(yīng)用。 。4、嚴(yán)重者需安裝起搏器對(duì)于重度心動(dòng)過(guò)緩及潛在致命性心律失常者可安裝起搏器。（十） 溶血表現(xiàn)為胸痛、胸部壓迫感、呼吸急促、腹痛、發(fā)熱、畏寒等。一旦發(fā)生應(yīng)立即尋找原因，并采取措施予以處置。1、明確病因）血路管相關(guān)因素如狹窄或梗阻等引起對(duì)紅細(xì)胞的機(jī)械性損傷。）透析液相關(guān)因素如透析液鈉過(guò)低，透析液溫度過(guò)高，透析液受消毒劑、胺、漂白粉、銅、鋅、甲醛、氟化物、過(guò)氧化氫、硝酸鹽等污染。 。）透析中錯(cuò)誤輸血。2、處理一旦發(fā)現(xiàn)溶血，應(yīng)立即予以處理。）重者應(yīng)終止透析，夾閉血路管，丟棄管路中血液。）及時(shí)糾正貧血，必要時(shí)可輸新鮮全血，將 Hb提高至許可范圍）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血鉀，避免發(fā)生高鉀血癥。3、預(yù)防）透析中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血路管壓力，一旦壓力出現(xiàn)異常，應(yīng)仔細(xì)尋找原因，并）避免采用過(guò)低鈉濃度透析及高溫透析。）嚴(yán)格監(jiān)測(cè)透析用水和透析液，嚴(yán)格消毒操作，避免透析液污染。（十一）空氣栓塞一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)緊急處理，立即搶救。其處理程序如下：1、緊急搶救）立即夾閉靜脈血路管，停止血泵。）采取左側(cè)臥位，并頭和胸部低、腳高位。）心肺支持，包括吸純氧，采用面罩或氣管插管。）如空氣量較多，有條件者可予右心房或右心室穿刺抽氣。2、明確病因與任何可能導(dǎo)致空氣進(jìn)入管腔部位的連接松開、脫落有關(guān)，如動(dòng)脈穿刺針脫落、管路接口松開或脫落等，另有部分與管路或透析器破損開裂等有關(guān)。olcas7G。3、預(yù)防空氣栓塞一旦發(fā)生，死亡率極高。嚴(yán)格遵守血透操作規(guī)章操作，避免發(fā)生空氣栓塞。）上機(jī)前嚴(yán)格檢查管路和透析器有無(wú)破損。）做好內(nèi)瘺針或深靜脈插管的固定，透析管路之間、管路與透析器之間的）透析過(guò)程中密切觀察內(nèi)瘺針或插管、透析管路連接等有無(wú)松動(dòng)或脫落。）透析結(jié)束時(shí)不用空氣回血。）注意透析機(jī)空氣報(bào)警裝置的維護(hù)。（十二） 發(fā)熱透析相關(guān)發(fā)熱可出現(xiàn)在透析中，表現(xiàn)為透析開始后 1～2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)；也出現(xiàn)在透析結(jié)束后。一旦血液透析患者出現(xiàn)發(fā)熱，應(yīng)首先分析與血透透析有無(wú)關(guān)系。如由血液透析引起，則應(yīng)分析原因，并采取相應(yīng)的防治措施。 。1、原因）多由致熱源進(jìn)入血液引起，如透析管路和透析器等復(fù)用不規(guī)范、透析液）透析時(shí)無(wú)菌操作不嚴(yán)，可引起病原體進(jìn)入血液或原有感染因透析而擴(kuò)散）其它少見(jiàn)原因如急性溶血、高溫透析等也可出現(xiàn)發(fā)熱。2、處理）對(duì)于出現(xiàn)高熱患者，首先予對(duì)癥處理，包括物理降溫、口服退熱藥等，考慮細(xì)菌感染時(shí)作血培養(yǎng)， 并予抗生素治療。通常由致熱源引起者 24小時(shí)內(nèi)好轉(zhuǎn)，如無(wú)好轉(zhuǎn)應(yīng)考慮是感染引起，應(yīng)繼續(xù)尋找病原體證據(jù)和抗生素治療。3d）考慮非感染引起者，可以應(yīng)用小劑量糖皮質(zhì)激素治療。3、預(yù)防）在透析操作、透析管路和透析器復(fù)用中應(yīng)嚴(yán)格規(guī)范操作，避免因操作引）有條件可使用一次性透析器和透析管路。）透析前應(yīng)充分沖洗透析管路和透析器。）加強(qiáng)透析用水及透析液監(jiān)測(cè)，避免使用受污染的透析液進(jìn)行透析。（十三）透析器破膜1、緊急處理）一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即夾閉透析管路的動(dòng)脈端和靜脈端，丟棄體外循環(huán)中）更換新的透析器和透析管路進(jìn)行透析）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征、癥狀和體征情況，一旦出現(xiàn)發(fā)熱、溶血等表現(xiàn)2、尋找原因）透析器質(zhì)量問(wèn)題。）透析器儲(chǔ)存不當(dāng)，如冬天儲(chǔ)存在溫度過(guò)低的環(huán)境中。）透析中因凝血或大量超濾等而導(dǎo)致跨膜壓過(guò)高有關(guān)。）對(duì)于復(fù)用透析器，如復(fù)用處理和儲(chǔ)存不當(dāng)、復(fù)用次數(shù)過(guò)多也易發(fā)生破膜。3、預(yù)防）透析前應(yīng)仔細(xì)檢查透析器。）透析中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)跨膜壓，避免出現(xiàn)過(guò)高跨膜壓。）透析機(jī)漏血報(bào)警等裝置應(yīng)定期檢測(cè)，避免發(fā)生故障。）透析器復(fù)用時(shí)應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行破膜試驗(yàn)。（十四） 體外循環(huán)凝血1、重要依據(jù)。凝血發(fā)生常與不用抗凝劑或抗凝劑用量不足等有關(guān)。另外如下因素易促發(fā)凝血，包括：s）血流速度過(guò)慢。）外周血Hb過(guò)高。）超濾率過(guò)高。）透析中輸血、血制品或脂肪乳劑。）透析通路再循環(huán)過(guò)大。）使用了管路中補(bǔ)液壺（引起血液暴露于空氣、壺內(nèi)產(chǎn)生血液泡沫或血液。2、處理）輕度凝血?？赏ㄟ^(guò)追加抗凝劑用量，調(diào)高血流速度來(lái)解決。在治療中仍應(yīng)嚴(yán)密檢測(cè)患者體外循環(huán)凝血變化情況， 一旦凝血程度加重，應(yīng)立即回血，更換析器和管路。J）重度凝血常需立即回血。如凝血重而不能回血，則建議直接丟棄體外循環(huán)管路和透析器，不主張強(qiáng)行回血，以免凝血塊進(jìn)入體內(nèi)發(fā)生栓塞事件。 。3、預(yù)防）透析治療前全面評(píng)估患者凝血狀態(tài)、合理選擇和應(yīng)用抗凝劑是預(yù)防關(guān)鍵。）加強(qiáng)透析中凝血狀況的監(jiān)測(cè)，并早期采取措施進(jìn)行防治。包括：壓力參數(shù)改變（動(dòng)脈壓力和靜脈壓力快速升高、靜脈壓力快速降低） 、管路和透析器血顏色變暗、透析器見(jiàn)小黑線、管路（動(dòng)脈壺或靜脈壺內(nèi)）小凝