大四上-內(nèi)科冠心病

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

CoronaryAtheroscleroticHeartDisease溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院邢大偉TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College動(dòng)脈粥樣硬化、血栓形成是致命性疾病不穩(wěn)定心絞痛ACS心肌梗死缺血性腦卒中短暫性腦缺血發(fā)作嚴(yán)重下肢缺血間歇性跛行心血管死亡動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素年齡、性別

血脂異常TC、LDL、TGHDL

高血壓

吸煙糖尿病和糖耐量異常肥胖、胰島素抵抗等家族史TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College動(dòng)脈粥樣硬化病變的發(fā)展過程(病理)脂質(zhì)點(diǎn)TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College動(dòng)脈粥樣硬化病變的發(fā)展過程(病理)脂紋期TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College動(dòng)脈粥樣硬化病變的發(fā)展過程(病理)斑塊前期粥樣斑塊纖維粥樣斑塊TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College動(dòng)脈粥樣硬化病變的發(fā)展過程(病理)復(fù)合病變（斑塊破裂期）TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

CoronaryHeartDiseaseTheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College一、定義

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使管腔狹窄或閉塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，簡(jiǎn)稱冠心病，亦稱缺血性心臟病。每年全世界近1200萬人死于心血管疾病，其中絕大多數(shù)是冠心?。籘heSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College二、危險(xiǎn)因素高血壓高脂血癥糖尿病吸煙冠心病家族史其它：高同型半胱胺酸血癥、A型性格、老年男性等。TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College三、分型心絞痛心肌梗死無癥狀心肌缺血缺血性心肌病猝死TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College

急性冠狀動(dòng)脈綜合征的概念

（acutecoronarysyndrome，ACS）是由于冠狀動(dòng)脈內(nèi)粥樣斑塊破裂、表面破損或出現(xiàn)裂紋，繼而出血和血栓形成，引起冠狀動(dòng)脈不完全或完全性阻塞所致。臨床表現(xiàn)有不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死或心源性猝死。TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

CollegeACS的病理生理學(xué)脂質(zhì)池巨噬細(xì)胞內(nèi)部張力外部切變力Mural血栓

(不穩(wěn)定性心絞痛/

非ST抬高型心肌梗死)阻塞性血栓

(ST抬高型心肌梗死)斑塊破裂血栓動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College心絞痛AnginapectorisTheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College一、定義穩(wěn)定型心絞痛是指冠狀動(dòng)脈固定性嚴(yán)重狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷的增加引起急性、暫時(shí)性心肌缺血缺氧而引起的以發(fā)作性胸痛為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College二、病因與發(fā)病機(jī)制病因：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化致管腔嚴(yán)重狹窄（90%以上）其它：冠狀動(dòng)脈痙攣、冠狀動(dòng)脈微血管病變等發(fā)病機(jī)制：均是由于氧供與氧需失衡，從而導(dǎo)致心肌暫時(shí)性缺血缺氧，產(chǎn)生心絞痛TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College

粥樣硬化劇烈活動(dòng)痙攣激動(dòng)休克心衰心動(dòng)過速

供O2↓需O2↑

發(fā)病機(jī)制：TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College三、臨床表現(xiàn)部位胸骨上中段后(手掌大小)，界限不清性質(zhì)壓迫、緊縮、發(fā)悶、燒灼感，常中止活動(dòng)誘因激動(dòng)、勞力、飽食、寒冷、心動(dòng)過速

持續(xù)時(shí)間3～5分鐘內(nèi)緩解緩解方式停止活動(dòng)、舌下含硝酸甘油數(shù)分鐘緩解

癥狀：心絞痛TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College三、臨床表現(xiàn)平時(shí)無特殊體征心絞痛發(fā)作時(shí)心率↑，收縮壓↑，多伴出汗可有暫時(shí)性心尖區(qū)收縮期雜音

體征：TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College四、實(shí)驗(yàn)室檢查心電圖靜息時(shí)正常，或陳舊性心梗、非特異性ST－T改變發(fā)作時(shí)一過性ST段移位，T波改變（常見ST↓＞0.1mV，T波倒置）負(fù)荷試驗(yàn)運(yùn)動(dòng)時(shí)心絞痛、ST↓＞0.1mV持續(xù)2min為陽性標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)態(tài)心電圖(Holter)TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College心絞痛的輔助檢查---心電圖

心絞痛發(fā)作

靜息時(shí)TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

CollegeMIBIFDG心肌灌注代謝顯像均正常TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

CollegeMIBIFDG心肌灌注代謝顯像不匹配TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College冠狀動(dòng)脈造影（CAG)冠狀動(dòng)脈造影是診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College冠脈造影右冠TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College冠脈造影左冠TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College五、診斷與鑒別診斷心絞痛的診斷：典型癥狀既可診斷，ECG等需結(jié)合臨床綜合分析，有困難時(shí)需行冠脈造影心絞痛嚴(yán)重度的分級(jí)（見書）心絞痛的鑒別診斷：急性心肌梗死；其它疾病引起的心絞痛；肋間神經(jīng)痛和肋軟骨炎；心臟神經(jīng)官能癥；不典型疼痛。TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College六、治療治療原則：改善冠狀動(dòng)脈供血和減低心肌的氧耗，治療動(dòng)脈粥樣硬化TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College（一）發(fā)作時(shí)的治療休息 藥物硝酸甘油

0.3~0.6mg舌下含服硝酸異山梨醇酯（消心痛）5~10mg舌下含服TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College（二）（二）緩解期治療緩解期治療（二）緩解期治療（二）緩解期治療（二）緩解期治療（二）緩解期治療TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College1、一般治療控制冠心病危險(xiǎn)因素如戒煙、降血壓、降血脂、減輕體重、控制糖尿病消除誘因避免過勞或情緒激動(dòng)，必要時(shí)在體力活動(dòng)前含服硝酸甘油或消心痛治療并發(fā)的其它系統(tǒng)疾病 如甲亢、貧血、心衰、膽囊疾病等TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College2、藥物治療抗心絞痛藥物（β受體阻滯劑、硝酸酯類、鈣通道阻滯劑等）

用藥原則：β受體阻滯劑為主，可合用硝酸酯制劑或鈣通道阻滯劑抗血小板聚集藥物（阿司匹林等）調(diào)節(jié)血脂藥物（他汀類）TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College3、介入治療和外科血運(yùn)重建術(shù)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（PercutaneousCoronaryAngioplasty,PTCA)其成功率可達(dá)95%以上，適用于各型心絞痛患者，≥70%狹窄的單支和多支血管病變冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CoronaryArteryBypassGraftSurgery,CABG)適用于左主干病變，二或三支血管病變不宜行PTCA者TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College（二）（二）緩解期治療緩解期治療（二）緩解期治療（二）緩解期治療（二）緩解期治療不穩(wěn)定型心絞痛unstableanginapectorisTheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College一、定義冠狀動(dòng)脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣斑塊繼發(fā)病理改變，使局部心肌血流量明顯下降，如斑塊出血、纖維帽裂口、表面血小板聚集或冠脈痙攣，導(dǎo)致缺血性心絞痛。介于穩(wěn)定型心絞痛與心肌梗死之間的一種不穩(wěn)定的心肌缺血癥候群，易發(fā)展為急性心肌梗死或猝死。TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College二、臨床表現(xiàn)1月內(nèi)疼痛的頻率、程度、時(shí)間、誘發(fā)因素、緩解因素變化1月內(nèi)新發(fā)的心絞痛靜息時(shí)心絞痛或變異型心絞痛繼發(fā)性不穩(wěn)定心絞痛貧血、甲亢、心律失常TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College1、一般治療住院臥床休息，吸氧，予以心電監(jiān)護(hù)每日記錄心電圖，取血查心肌酶治療有關(guān)的發(fā)病誘因三、處理原則TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College2、藥物治療抗心絞痛藥物（β受體阻滯劑、硝酸酯類、鈣通道阻滯劑等）抗血小板聚集藥物（阿司匹林等）調(diào)節(jié)血脂藥物（他汀類）TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College2、藥物治療用藥原則：用足量的硝酸酯類、β阻滯劑或鈣通道阻滯劑以及抗血小板、抗凝、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊的綜合治療常用藥物硝酸酯類β受體阻滯劑鈣通道阻滯劑抗血小板聚集藥物（阿司匹林、波立維）抗凝藥物（肝素、低分子肝素）調(diào)節(jié)血脂藥物（他汀類）TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College3、血運(yùn)重建 PTCA和CABG：經(jīng)藥物積極治療，心絞痛仍難以控制或心肌標(biāo)記物升高者，可急診行冠狀動(dòng)脈造影，以選擇血運(yùn)重建方式。TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College急性心肌梗死AcuteMyocardialInfarctionTheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College一、心肌梗死定義在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，以致相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持續(xù)地缺血導(dǎo)致心肌壞死。臨床表現(xiàn)為持續(xù)性疼痛、血清心肌標(biāo)記物↑及心電圖動(dòng)態(tài)改變，常發(fā)生心律失常、休克或心衰，屬冠心病嚴(yán)重類型。TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College二、發(fā)病機(jī)制基本病因是冠脈粥樣硬化→管腔狹窄；一旦某些因素使血供進(jìn)一步急劇減少或中斷，使心肌嚴(yán)重缺血達(dá)20-30分鐘，即發(fā)生急性心肌梗死。

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College三、臨床表現(xiàn)先兆大部分病人發(fā)生心梗前數(shù)日有以下前驅(qū)癥狀：乏力、胸悶、氣悸、心絞痛→初發(fā)型心絞痛、惡化型心絞痛。

ECG：ST↑(變異)ST↓，T倒置或T增高（假正?；㏕heSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College1、疼痛：最早出現(xiàn)，部位、性質(zhì)類似心絞痛發(fā)作，但持久，硝酸甘油片不能緩解，常有煩燥不安、大汗淋漓、恐懼、瀕死感。不典型表現(xiàn)：無痛、上腹痛、胸悶、頭頸部痛2、全身癥狀：發(fā)熱38℃左右，持續(xù)1周左右，心動(dòng)過速、白細(xì)胞升高。三、臨床表現(xiàn)癥狀TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College3、胃腸道癥狀劇痛時(shí)出現(xiàn)惡心、嘔吐、上腹脹痛4、心律失常多發(fā)生于發(fā)病1-2天，見于75%～95%病人。室性心律失常：室早、頻發(fā)室早、短陣室速、室顫。下壁心梗常出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯。三、臨床表現(xiàn)癥狀TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College5、低血壓和休克：心源性休克見于約20%的AMI患者。病因：心肌廣泛壞死，心排量下降；神經(jīng)反射導(dǎo)致血管擴(kuò)張；疼痛；容量不足6、心衰：主要是急性左心衰。右室梗塞出現(xiàn)右心衰伴有低血壓。三、臨床表現(xiàn)癥狀TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

CollegeⅠ級(jí)無心衰表現(xiàn)

Ⅱ級(jí)輕-中度左心衰表現(xiàn)，兩肺有羅音（＜1/2肺野）

Ⅲ級(jí)急性肺水腫，兩肺羅音＞1/2肺野

Ⅳ級(jí)心源性休克急性心梗的泵功能Killip分級(jí)TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College心界可輕、中度擴(kuò)大心率多加快S1↓，奔馬律、心包磨擦音、心尖區(qū)SM或喀喇音血壓較前下降或升高心衰、休克相關(guān)體征三、臨床表現(xiàn)體征TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College四、心電圖心電圖有進(jìn)行性動(dòng)態(tài)衍變，是診斷AMI的關(guān)鍵，且對(duì)AMI的定位、范圍、估計(jì)病情程度和預(yù)后也均有幫助1、急性ST段抬高性AMI心電圖改變1）高尖T波2）ST段抬高3）寬而深的Q波4）T波倒置TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College急性心肌梗死的圖形演變及分期TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College心肌梗死的定位診斷：以“異常Q波”出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)為定位標(biāo)準(zhǔn)（詳見教科書）IIIIIIaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6下壁側(cè)壁前間壁前壁廣泛前壁（膈面）TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College

TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

CollegeTheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

CollegeTheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

CollegeCK-MBorTroponinTroponinelevatedornot

ACSwithoutpersistentST-segmentelevation

ACSwithpersistentST-segmentelevationTheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College四、心電圖2、急性非ST段抬高性AMI的心電圖改變不出現(xiàn)異常Q波，但有持續(xù)性ST段壓低，或有典型T波改變不出現(xiàn)異常Q波，也無ST段變化，僅有T波倒置改變TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College四、血心肌壞死標(biāo)記物改變一般指標(biāo)：ESR↑WBC↑N%↑CRP↑血心肌壞死標(biāo)記物增高：肌紅蛋白、肌鈣蛋白I或T(cTnI、cTnT)、CK-MB。CK、AST、LDH有一定的參考價(jià)值，特異性及敏感性均不如以上心肌壞死標(biāo)記物。各種酶演變特點(diǎn)參考教科書P248TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College五、診斷和鑒別診斷（一）診斷1、典型的急性心肌梗死診斷主要依據(jù)：1）嚴(yán)重而持續(xù)的胸痛2）特征性心電圖演變3）血心肌壞死標(biāo)記物的動(dòng)態(tài)變化三項(xiàng)中具備兩項(xiàng)診斷即可成立TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College五、診斷和鑒別診斷2、對(duì)突然發(fā)生的原因不明的嚴(yán)重心律失常、休克、心力衰竭，均應(yīng)考慮本病的可能，需進(jìn)行心電圖和血清心肌酶測(cè)定等的動(dòng)態(tài)觀察以確定診斷。3、對(duì)非Q波心肌梗死患者，血心肌壞死標(biāo)記物的診斷價(jià)值更大TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College（二）鑒別診斷心絞痛時(shí)間見P249表3-4-5急性心包炎心電圖、心超急性肺動(dòng)脈栓塞心電圖、酶學(xué)急腹癥心電圖、酶學(xué)主動(dòng)脈夾層CTAMRI確診

TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College心絞痛和急性心肌梗塞的鑒別要點(diǎn)：鑒別診斷項(xiàng)目心絞痛急性心肌梗塞疼痛部位胸骨上中段之后相同性質(zhì)壓榨性或窒息性相同，但更劇烈誘因勞力激動(dòng)受寒飽食等不常有時(shí)限短，＜15min長(zhǎng)，數(shù)小時(shí)或1~2天頻率頻繁發(fā)作不頻繁硝酸甘油顯著緩解作用較差氣喘或肺水腫極少常有血壓升高或無顯著改變常降低，甚至休克心包磨擦音無可有壞死物質(zhì)吸收的表現(xiàn)發(fā)熱無常有

WBC↑（E↓）無常有

ESR↑無常有血清心肌酶↑無有ECG

無變化或暫時(shí)變化特征性和動(dòng)態(tài)性變化TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College六、并發(fā)癥乳頭肌功能失調(diào)或斷裂心臟破裂栓塞心室壁瘤心肌梗死后綜合癥TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College七、治療治療原則：挽救瀕死心肌，防止梗塞擴(kuò)展，縮小梗死面積；及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理嚴(yán)重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥，防止猝死。TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College七、治療（一）監(jiān)護(hù)和一般治療

確診或疑診AMI者應(yīng)立即收CCU1、休息 2、吸氧 3、監(jiān)測(cè) 4、護(hù)理 TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College七、治療（二）解除疼痛 嚴(yán)重疼痛需鎮(zhèn)痛1、哌替啶（杜冷?。?、

嗎啡 2、亞冬眠療法 哌替啶和異丙嗪 3、硝酸甘油（三）抗血小板治療（四）抗凝治療TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College七、治療（五）再灌注療法

再灌注心肌可有效的解除疼痛。起病12小時(shí)內(nèi)，使閉塞的冠脈再通，心肌得到再灌注，挽救瀕死心肌，縮小梗死范圍，保護(hù)心功能，改善預(yù)后，是一種主動(dòng)積極治療措施。TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College七、治療介入治療1、直接PCI：梗塞血管的開通率能達(dá)到90%以上，ST段抬高或非抬高心梗均適宜。適應(yīng)癥:ECG上相鄰≥2個(gè)導(dǎo)聯(lián)S-T段抬高＞0.1mV新出現(xiàn)的LBBB合并心源性休克有溶栓禁忌一般不超過12小時(shí)，特殊情況下24小時(shí)內(nèi)非ST段抬高性心梗TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College七、治療介入治療溶栓失敗后補(bǔ)救性PCI溶栓成功后擇期PCITheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

CollegeTheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

CollegeTheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College4個(gè)月12個(gè)月24個(gè)月PrePostCYPHERTM支架FIM研究?jī)赡暝煊敖Y(jié)果TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College七、治療2、溶栓療法適應(yīng)癥:ECG上相鄰≥2個(gè)導(dǎo)聯(lián)S-T段抬高＞0.1mV新出現(xiàn)的LBBB發(fā)病6小時(shí)內(nèi)，一般不超過12小時(shí)持續(xù)性胸痛TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College七、治療2、溶栓療法禁忌癥（見書P252）溶栓再通的標(biāo)準(zhǔn)：1、直接判斷：冠狀動(dòng)脈造影（金標(biāo)準(zhǔn)）2、間接判斷:心電圖：抬高的ST段2小時(shí)內(nèi)回降50%胸痛2小時(shí)內(nèi)基本消失2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常血清CPK-MB酶峰值提前（14小時(shí)內(nèi)）3、緊急冠狀動(dòng)脈旁路搭橋術(shù)TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College（六）ACEI和ARB

早期低劑量開始應(yīng)用，有助于改善重構(gòu)，降低心衰的發(fā)生率，降低死亡率。（七）調(diào)脂治療七、治療TheSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedical

College七、治療抗心律失常1室早或室速：利多卡因、可達(dá)龍2心動(dòng)過緩：阿托品3室顫：電除顫4AVB：臨時(shí)心臟起搏

控制休克補(bǔ)充血容量；應(yīng)用升壓藥；應(yīng)用血管擴(kuò)張劑。治療心衰主要是急性左心衰。1用嗎啡和利尿劑為主，或血管擴(kuò)張劑和多巴酚丁胺。