乳房的血供和神經(jīng)支配解剖學(xué)研究綜述,人體解剖學(xué)論文

乳房的血供和神經(jīng)支配解剖學(xué)研究綜述,人體解剖學(xué)論文從古至今，人們對于美的追求從來沒有停止過。十分是隨著生活水平的提高，人們對于美的需求也顯得愈加強(qiáng)烈。乳房作為女性身體的一個(gè)重要器官，不僅僅是一個(gè)功能器官，具有分泌乳汁孕育生命的作用，更是一個(gè)重要的女性形體器官，是女性形體美最顯著的標(biāo)志。然而，由于各種原因?qū)е屡匀榉康男螒B(tài)千差萬別，這不僅嚴(yán)重影響了女性的形體美，而且會(huì)對女性帶來各種輕重程度不等的身體不適，更嚴(yán)重者甚至?xí)ε缘男睦斫】翟斐蓸O大的影響。因而，這就需要整形外科醫(yī)生通過乳房整形手術(shù)重新塑造女性乳房的形態(tài)美。當(dāng)前，國內(nèi)外的乳房整形手術(shù)在整形外科手術(shù)中所占的比重越來越大，主要有巨乳縮小整形術(shù)、隆乳術(shù)、乳房懸吊術(shù)、乳頭內(nèi)陷矯正術(shù)等。而在這些種類繁多的乳房整形手術(shù)中，由于術(shù)后易發(fā)生皮瓣及乳頭乳暈血供障礙、乳頭乳暈區(qū)域支配神經(jīng)的損傷以及乳房形態(tài)不佳，使得巨乳縮小整形術(shù)具有手術(shù)難度大，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，術(shù)后患者滿意度較差的特點(diǎn)，成為乳房整形手術(shù)中的一大難點(diǎn)。在一項(xiàng)針對乳房縮小成形術(shù)的前瞻性多中心臨床研究〔BRAVO,theBreastReductionAs-sessment:ValueandOutcomes〕中，納入研究的179名接受巨乳縮小整形術(shù)的患者，術(shù)后出現(xiàn)不同程度并發(fā)癥的總發(fā)生率為43%〔77名〕，主要有血腫構(gòu)成、皮瓣壞死、乳腺組織壞死、乳頭乳暈壞死以及乳頭感覺喪失等，華而不實(shí)有1.8%〔2名〕患者發(fā)生了重度的術(shù)后并發(fā)癥[1].而在這多達(dá)十多種的術(shù)后并發(fā)癥中，大部分均與術(shù)中對乳房十分是乳頭乳暈區(qū)域相關(guān)的血管神經(jīng)的損傷息息相關(guān)。究其原因，我們對于女性乳房的血供和神經(jīng)支配，尤其是乳房內(nèi)血管神經(jīng)的詳細(xì)走行和分支仍然沒有能了解得特別清楚明晰。因而，開展乳房血供及神經(jīng)支配的應(yīng)用解剖研究，對于改進(jìn)當(dāng)前的乳房整形手術(shù)十分是巨乳縮小整形術(shù)術(shù)式，以降低手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，具有及其重要的臨床指導(dǎo)意義。本文主要從乳房的血供和神經(jīng)支配兩個(gè)方面，對乳房的應(yīng)用解剖進(jìn)展進(jìn)行綜述。1乳房的血供既往研究已揭示，在成年女性，乳房位于第2或第3肋至第6肋，內(nèi)側(cè)至胸骨緣，外側(cè)到達(dá)腋前線。乳頭突出于乳房前面正中，呈圓錐形乃至扁平狀，多數(shù)年輕女性位于第4肋間鎖骨中線位置[2].乳房的血供主要來自內(nèi)側(cè)的胸廓內(nèi)動(dòng)脈，外側(cè)的腋動(dòng)脈分支以及深部的肋間動(dòng)脈，華而不實(shí)腋動(dòng)脈的分支又包括胸上動(dòng)脈、胸肩峰動(dòng)脈胸肌支、胸外側(cè)動(dòng)脈和肩胛下動(dòng)脈[3-7].而靜脈方面，在乳暈周圍存在一環(huán)形靜脈叢，來自該靜脈叢和乳腺組織的血液最終匯入與各動(dòng)脈伴行的各靜脈，即胸廓內(nèi)靜脈、腋靜脈和肋間靜脈。這些靜脈往往存在較大的個(gè)體差異[2].這些研究固然基本明確了乳房血供的主干來源，但對于乳腺內(nèi)血管的詳細(xì)走行及分支仍不明確，所以固然早在十九世紀(jì)Cooper[3]等學(xué)者就已經(jīng)開場開展一些對于乳房的解剖研究，但是怎樣準(zhǔn)確定位乳房中血管的走行分布仍然尚未明確，以致于在相當(dāng)長的一段時(shí)間內(nèi)，一直以為乳房內(nèi)的血管神經(jīng)的分布走行是隨機(jī)的，并無明顯的規(guī)律可循。因而，這些研究對于臨床乳房整形手術(shù)十分是巨乳縮小整形術(shù)的指導(dǎo)意義就顯得特別局限。1998年奧地利學(xué)者Wringer等研究發(fā)現(xiàn)，在女性乳房內(nèi)存在一個(gè)由水平纖維橫隔及其內(nèi)外兩側(cè)纖維韌帶組成的纖維支持構(gòu)造，該水平纖維橫隔起自于第5肋水平胸肌筋膜穿越乳腺組織到達(dá)乳頭乳暈區(qū)域，在其內(nèi)外兩側(cè)分別移行為內(nèi)側(cè)纖維韌帶和外側(cè)纖維韌帶構(gòu)造，分布于乳腺淺層，最終分別與胸骨旁筋膜和腋筋膜相延續(xù)[8-10].同時(shí)，Wringer水平纖維橫隔及其內(nèi)外側(cè)纖維韌帶構(gòu)造與乳房內(nèi)血管神經(jīng)的分布走行，尤其是乳頭乳暈區(qū)域的血供和神經(jīng)支配存在著密切的關(guān)系[8-11].在Wringer水平纖維橫隔的頭尾兩側(cè)各覆蓋有一層向乳頭乳暈區(qū)域方向走行的致密血管網(wǎng)。Wringer水平纖維橫隔頭側(cè)的血管網(wǎng)主要血供來源為胸肩峰動(dòng)脈胸肌支和胸外側(cè)動(dòng)脈的分支，該層較平坦，易識(shí)別。而Wringer水平纖維橫隔尾側(cè)血管網(wǎng)主要血供來源則是第4、第5和少數(shù)第6肋間動(dòng)脈的穿支，該層往往難以明確識(shí)別。除此之外，內(nèi)側(cè)胸廓內(nèi)動(dòng)脈的肋間穿支分別于第2至第4肋間隙穿出后，沿內(nèi)側(cè)垂直纖維韌帶分布走行，外側(cè)的胸外側(cè)動(dòng)脈也于一樣水平發(fā)出分支沿外側(cè)垂直纖維韌帶分布走行。這些分血管穿出后沿著乳腺包膜走行于乳腺淺層皮下組織內(nèi)，并最終在乳暈周圍構(gòu)成真皮下血管網(wǎng)。在乳房血供的應(yīng)用解剖中，其焦點(diǎn)無疑是乳頭乳暈復(fù)合體的血供來源。國內(nèi)外諸多學(xué)者也對此展開了深切進(jìn)入的研究。孫家明等[12]研究發(fā)現(xiàn)乳房血供尤其是乳頭乳暈復(fù)合體的血供來源存在多源性。淺層的皮膚層主要來源為胸廓內(nèi)動(dòng)脈的肋間穿支和胸外動(dòng)脈的分支，深層的肌肉層主要來源為胸肩峰動(dòng)脈胸肌支，腺體層主要來源為自上而下發(fā)自鎖骨下動(dòng)脈的一支主干血管。除此之外，來自深層的穿支往往在胸肌筋膜外表首先構(gòu)成致密血管網(wǎng)，再通過該血管網(wǎng)發(fā)出垂直穿支經(jīng)乳腺組織腺體直至皮淺薄層。vanDeventer等[13,14]進(jìn)一步證實(shí)了乳房十分是乳頭乳暈復(fù)合體血供來源的多源性，并以為走行于乳腺淺層的胸廓內(nèi)動(dòng)脈肋間穿支是乳頭乳暈復(fù)合體血供最重要和最穩(wěn)定的來源。但也有文獻(xiàn)報(bào)道在部分患者胸廓內(nèi)動(dòng)脈存在各種生理性、病理性以及醫(yī)源性的變異現(xiàn)象[15-17].ODey等[18]研究各種類型乳頭乳暈復(fù)合體組織蒂對乳頭乳暈復(fù)合體血供安全性的影響后，發(fā)現(xiàn)乳房手術(shù)中構(gòu)成的乳頭乳暈復(fù)合體組織蒂的厚度和方向?qū)θ轭^乳暈復(fù)合體的血供安全性具有重要的影響。ODey等以為構(gòu)成外側(cè)蒂和內(nèi)側(cè)蒂將比上蒂和下蒂更能提高乳頭乳暈復(fù)合體血供的安全性。LeRoux等[19]研究后發(fā)現(xiàn)乳房的靜脈引流是經(jīng)一個(gè)由很多靜脈血管組成的網(wǎng)絡(luò)所完成的，而華而不實(shí)乳頭乳暈復(fù)合體的靜脈引流是通過乳暈下淺層靜脈環(huán)來實(shí)現(xiàn)的，在外側(cè)最終匯入鎖骨下靜脈，在內(nèi)測則最終匯入胸廓內(nèi)靜脈，而在乳房下側(cè)也存在靜脈進(jìn)行引流。除此之外，leRoux等還發(fā)現(xiàn)外側(cè)的引流靜脈行走層次較深，而內(nèi)側(cè)的引流靜脈行走層次較為表淺。因而，術(shù)中減少對相應(yīng)層次靜脈引流系統(tǒng)的損傷，能夠有效預(yù)防術(shù)后乳頭乳暈復(fù)合體靜脈性淤血的發(fā)生。2乳房的神經(jīng)支配既往研究同樣已揭示，在成年女性，乳房的神經(jīng)支配主要來自第2至第6肋間神經(jīng)的前皮支和外側(cè)支以及鎖骨上神經(jīng)，而第3至第5肋間神經(jīng)的外側(cè)皮支和第2至第4肋間神經(jīng)的前皮支與乳暈下會(huì)聚構(gòu)成神經(jīng)叢支配乳頭乳暈復(fù)合體。華而不實(shí)乳頭乳暈區(qū)域的感覺功能支配主要來自第4肋間神經(jīng)的分支[12,20-27].這些研究固然基本明確了乳房的神經(jīng)支配來源，但對于乳腺內(nèi)神經(jīng)的詳細(xì)走行及分支仍不明確，不利于對乳房內(nèi)神經(jīng)的分布走行進(jìn)行準(zhǔn)確定位，因而，這些對于臨床乳房整形手術(shù)十分是巨乳縮小整形術(shù)的指導(dǎo)意義較為局限。在發(fā)現(xiàn)乳房內(nèi)存在Wringer水平纖維橫隔及其內(nèi)外側(cè)纖維韌帶構(gòu)造后，Wringer等進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)該水平纖維橫隔及其內(nèi)外側(cè)纖維韌帶構(gòu)造與乳房內(nèi)神經(jīng)的分布走行，尤其是乳頭乳暈區(qū)域的神經(jīng)支配存在著密切的關(guān)系[8-11].支配乳頭乳暈復(fù)合體的神經(jīng)主要為第4肋間神經(jīng)〔10/12〕或第5肋間神經(jīng)〔2/12〕的外側(cè)支，該神經(jīng)分支不僅走行于乳腺淺層皮下組織，也有從乳腺深層穿出〔肋間神經(jīng)外側(cè)支深支〕，經(jīng)乳腺組織直至乳頭乳暈復(fù)合體。因而，乳頭乳暈復(fù)合體的神經(jīng)支配具有多源性，是由淺層和深層兩部分神經(jīng)來源構(gòu)成的。淺層來源主要為沿內(nèi)側(cè)垂直纖維韌帶分布走行的第2至第4肋間神經(jīng)前皮支，和沿外側(cè)垂直纖維韌帶分布走行的肋間神經(jīng)外側(cè)皮支。深層來源主要為從乳腺深層穿出沿Wringer水平纖維橫隔走行的第4肋間神經(jīng)外側(cè)支深支。該神經(jīng)從胸大肌外側(cè)緣穿出后，由外向內(nèi)走行于乳腺后間隙內(nèi)，在向內(nèi)側(cè)走行約4cm后改變方向沿Wringer水平纖維橫隔走行穿過乳腺組織到達(dá)乳頭乳暈復(fù)合體。3臨床意義及瞻望由于在施行乳房整形手術(shù)十分是巨乳縮小整形術(shù)中，整形外科醫(yī)生往往會(huì)陷入手術(shù)效果與術(shù)后安全性怎樣取舍的矛盾之中。這也就使得對乳腺組織的切除存在著一定的主觀性，對于保證術(shù)后乳頭乳暈區(qū)域的血供以及保存其感覺功能存在著較高的不確定性。這時(shí)，假如能夠明確女性乳房的血供和神經(jīng)支配，能夠讓整形外科醫(yī)生在整個(gè)巨乳縮小整形手術(shù)經(jīng)過中做到心中有數(shù)，能夠有的放矢，既能切除足夠的乳腺組織量，到達(dá)重塑乳房形態(tài)美的目的，又能同時(shí)減少對乳房血管神經(jīng)的損傷，保證巨乳縮小整形術(shù)后皮瓣和乳頭乳暈區(qū)域血供和感覺功能。當(dāng)前研究已證實(shí)，在女性乳房內(nèi)存在Wringer水平纖維橫隔及內(nèi)外側(cè)纖維韌帶構(gòu)造。且Wringer水平纖維橫隔及內(nèi)外側(cè)纖維韌帶構(gòu)造與乳房內(nèi)血管神經(jīng)的分布走行，尤其是乳頭乳暈復(fù)合體的血供和神經(jīng)支配存在著密切的關(guān)系[8-11,28].乳頭乳暈區(qū)域的血供來自淺深兩層，華而不實(shí)淺層來源主要為沿內(nèi)側(cè)纖維韌帶構(gòu)造走行的胸廓內(nèi)動(dòng)脈第2、3肋間穿支和沿外側(cè)纖維韌帶構(gòu)造走行的胸外側(cè)動(dòng)脈分支，深層主要為沿Wringer水平纖維橫隔垂直向上穿行的第4、5肋間動(dòng)脈穿支。而支配乳頭乳暈復(fù)合體感覺功能的第4肋間神經(jīng)外側(cè)支自深層穿出后同樣沿Wringer水平纖維橫隔垂直向上穿行直至乳頭乳暈復(fù)合體。該研究為臨床巨乳縮小整形術(shù)術(shù)式改進(jìn)提供了解剖學(xué)根據(jù)。以往巨乳縮小整形術(shù)作為乳房整形手術(shù)中的一大難點(diǎn)，多依靠整形醫(yī)生個(gè)人經(jīng)歷體驗(yàn)，缺乏乳房內(nèi)動(dòng)脈神經(jīng)詳細(xì)分布走行的相關(guān)文獻(xiàn)作為理論根據(jù)，不利于術(shù)中分別保衛(wèi)皮瓣血供以及乳頭乳暈區(qū)域血供和神經(jīng)支配，增加了發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)合該研究結(jié)果，對巨乳縮小整形術(shù)有下面幾點(diǎn)關(guān)注：1〕、由于乳房血供分布可分為淺深兩個(gè)層次，在巨乳縮小整形術(shù)中在腺體淺層皮下組織內(nèi)對乳腺進(jìn)行廣泛剝離時(shí)，需要注意避免損傷乳房淺層的血供，進(jìn)而保證在廣泛分離腺體淺層皮下組織后皮瓣的血供，減少術(shù)后皮瓣缺血壞死的風(fēng)險(xiǎn)。2〕、在巨乳縮小整形術(shù)中對腺體進(jìn)行切除時(shí)，由于腺體十分是乳頭乳暈區(qū)域血供和神經(jīng)支配均主要來自于乳腺深層，而乳腺深層來源的血管神經(jīng)主要沿Wringer水平纖維橫隔走行直至乳頭乳暈區(qū)域[11,28,29],因而在巨乳縮小術(shù)術(shù)中需要盡量避免對乳腺基底深層進(jìn)行分離，尤其需要重點(diǎn)保衛(wèi)Wringer水平纖維橫隔及其鄰近組織，以減少對基底來源血管神經(jīng)的損傷，進(jìn)而降低術(shù)后乳頭乳暈區(qū)域血供障礙和感覺功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)。該研究結(jié)果對于臨床具有特別積極的意義，使乳房整形手術(shù)術(shù)后乳頭乳暈復(fù)合體血供和神經(jīng)支配的安全性得到顯著提高。Wuringer[9]、楊艷清[30]等結(jié)合該研究結(jié)果應(yīng)用于臨床乳房整形手術(shù)均獲得良好的效果，未發(fā)生乳頭乳暈壞死等嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后雙側(cè)乳房對稱性好，形態(tài)佳，感覺功能得到基本保存，且仍具備泌乳功能。然而，由于東西方人種存在的差異，Wringer水平纖維橫隔和內(nèi)外側(cè)纖維韌帶能否同樣存在于中國女性中，我們尚不得而知，且既往對于Wringer水平纖維橫隔的初步研究多以描繪敘述為主，缺乏進(jìn)行一個(gè)系統(tǒng)直觀的解剖學(xué)研究。因而，對于中國女性乳房進(jìn)行一個(gè)系統(tǒng)的解剖研究分析，以證實(shí)在中國女性乳房中能否同樣存在Wringer水平纖維橫隔和內(nèi)外側(cè)纖維韌帶，及其與乳房尤其是乳頭暈區(qū)域血供和神經(jīng)支配之間的關(guān)系，顯得尤為必要。這可以以為中國女性乳房整形手術(shù)術(shù)式改進(jìn)進(jìn)一步提供理論根據(jù)。除此之外，由于人體的解剖往往存在個(gè)體差異，普遍的研究結(jié)果直接應(yīng)用于臨床能否合適每一名患者，仍然存在疑問。因而，術(shù)前針對乳房血供進(jìn)行超聲或CTA等影像學(xué)檢查，以明確乳房主要血管的分布走行和變異情況是特別必要的。當(dāng)前國內(nèi)外通過影像學(xué)方式方法對乳房血供進(jìn)行的研究較少，且在為數(shù)不多的研究中也僅限于對胸廓內(nèi)動(dòng)脈及其肋間穿支的研究[31,32],未牽涉乳房的其它供血?jiǎng)用}。因而，通過影像學(xué)方式方法對乳房各主要血供來源進(jìn)行研究，能夠更好地結(jié)合臨床，為臨床患者提供愈加個(gè)性化的乳房整形手術(shù)方案，為乳房整形手術(shù)術(shù)式改進(jìn)提供可靠的解剖學(xué)根據(jù)。相較于乳房的血供，支配乳房的神經(jīng)其分布走行具有較大的變異性，往往難以進(jìn)行準(zhǔn)確的預(yù)測和評估。乳房術(shù)后慢性疼痛是一種與乳房神經(jīng)損傷密切相關(guān)的術(shù)后并發(fā)癥，據(jù)報(bào)道約有50%的患者在乳房術(shù)后出現(xiàn)該并發(fā)癥，而一旦發(fā)生該并發(fā)癥對患者的生活質(zhì)量將造成極大的影響[33-35].Ducic等[36]研究分析發(fā)現(xiàn)乳房外側(cè)區(qū)神經(jīng)是乳房手術(shù)術(shù)中較容易發(fā)生損傷的區(qū)域，也是在乳房各區(qū)域進(jìn)行手術(shù)時(shí)，出現(xiàn)術(shù)后乳房慢性疼痛風(fēng)險(xiǎn)最高的一個(gè)區(qū)域，需要我們盡量減少對該區(qū)域神經(jīng)的損傷，以降低術(shù)后乳房慢性疼痛的發(fā)生率。4瞻望當(dāng)前，為了更好地降低乳房整形手術(shù)術(shù)后與血供和神經(jīng)支配相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率，通過運(yùn)用術(shù)前超聲、CTA等影像學(xué)檢查手段獲得了一