循證護(hù)理教學(xué)方法

壓瘡護(hù)理的循證教學(xué)教學(xué)目的：通過壓瘡病人的循證病案教學(xué)幫助學(xué)生了解循證醫(yī)學(xué)，樹立用循證醫(yī)學(xué)的方法解決護(hù)理實(shí)踐中問題的思想；幫助領(lǐng)域的新進(jìn)展。循證護(hù)理實(shí)踐是當(dāng)今國際護(hù)理領(lǐng)域發(fā)展迅速的一種新的醫(yī)學(xué)理念和方法，它提倡用最新、最好的證據(jù)（知識(shí)），經(jīng)驗(yàn)（可以是教科書上學(xué)習(xí)的理論經(jīng)驗(yàn)，也可以是在工作中積累的經(jīng)驗(yàn)），在尊重護(hù)理服務(wù)對(duì)象個(gè)人意愿的基礎(chǔ)上其實(shí)給解決上述問題提供了一種新的視角和思路，并為當(dāng)代護(hù)理所大力倡導(dǎo)。為了讓同學(xué)們對(duì)循證護(hù)理實(shí)踐這一新法有所了解，并同時(shí)補(bǔ)充介紹有關(guān)壓瘡護(hù)理的新知識(shí)，我今天特地帶來了一個(gè)循證護(hù)理實(shí)踐案例，同學(xué)們可以看看人員，該如何運(yùn)用護(hù)理研究的成果擴(kuò)充自己的知識(shí)（這里是壓瘡護(hù)理的知識(shí)），并運(yùn)用這些知識(shí)去解決我們?cè)趯?shí)際理問題。希望這次的循證案例教學(xué)對(duì)同學(xué)們了解循證護(hù)理和學(xué)習(xí)壓瘡護(hù)理的知識(shí)有所幫助。．提供設(shè)計(jì)的臨床病案病人,男,65歲,主因咳嗽、咳痰1月余。診斷:右肺上葉中心型肺癌。于2001年8月21日在全麻下行右肺上葉切護(hù)理,在監(jiān)護(hù)期間,護(hù)士加強(qiáng)皮膚護(hù)理,全身皮膚無異常。于術(shù)后第4日出監(jiān)護(hù)室。之后病人由于懼怕切口疼痛,常習(xí)沁日發(fā)現(xiàn)病人左側(cè)骶尾部皮膚受壓,皮膚顏色發(fā)紅，周圍皮膚輕微紅、腫，發(fā)紅部位約為5X6cm大小。且解除局部［并未恢復(fù)顏色。體格檢查：T:36.8°C,P90次/分，BP15.8/9.6KPa,R18次/分，消瘦，不愿自行翻身。．引導(dǎo)同學(xué)思考，提出病案中需要解決的護(hù)理問題（1）弓I導(dǎo)思考病人老年虛弱，全身營養(yǎng)狀況差。由于疼痛不愿翻身，導(dǎo)致局部皮膚紅、腫。問題1：根據(jù)我們剛才所學(xué)的有關(guān)知識(shí)判斷，這應(yīng)該是屬于壓瘡的哪一期？（壓瘡第I期：淤血紅潤期）對(duì)于這一期病人壓瘡的護(hù)理，書本上介紹的常用方法有避免壓力、除去病因、增加翻身次數(shù)，改善局部血液循訴我們對(duì)展示病例的具體情況，哪種方法更好？臨床護(hù)士的工作經(jīng)驗(yàn)和工作習(xí)慣常常是通過局部按摩促進(jìn)血液循環(huán)是，相關(guān)研究表明對(duì)此期壓瘡進(jìn)行按摩，可能導(dǎo)致?lián)p傷進(jìn)一步惡化。這就在護(hù)士經(jīng)驗(yàn)和研究結(jié)果間產(chǎn)生了矛盾，我識(shí)和護(hù)士工作經(jīng)驗(yàn)以及研究結(jié)果間找到支點(diǎn)，解決病例的實(shí)際護(hù)理問題。問題2：面對(duì)這一實(shí)踐問題，你可能會(huì)提出哪些需要解決的問題？:2)教師提供自己提出的需要解決的護(hù)理問題。對(duì)此患者是否應(yīng)該采用局部按摩的方法？對(duì)I期壓瘡患者，哪些措施比較有效？．帶著問題尋找循證證據(jù)：文獻(xiàn)檢索(簡單介紹)運(yùn)用醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索課程中的文獻(xiàn)方法進(jìn)行查找。學(xué)校圖書館可利用的數(shù)據(jù)庫資源：計(jì)算機(jī)檢索MEDLINE、EMBASE、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國循證醫(yī)數(shù)據(jù)庫、Cochrane圖書館等數(shù)據(jù)庫。關(guān)鍵詞：壓瘡、褥瘡、治療(護(hù)理)、按摩、I期；Bedsore、decubitusulcer、treatment/prevention，phageI檢索策略：壓瘡護(hù)理和按摩；壓瘡護(hù)理和I期。bedsoreandtreatment/preventiondecubitusulcertreatment/prevention檢索結(jié)果：一共檢索到RCT35篇，CCT14篇，針對(duì)I期壓瘡的護(hù)理沒有相應(yīng)的SR及Meta分析，但有大量「?對(duì)壓瘡護(hù)理及預(yù)防有5個(gè)系統(tǒng)評(píng)價(jià)3個(gè)Meta分析。．用文獻(xiàn)證據(jù)回答提出問題1)對(duì)該病人是否需要進(jìn)行局部按摩Mary認(rèn)為，對(duì)于軟組織受壓變紅是正常保護(hù)反應(yīng),是氧供應(yīng)不足的表現(xiàn)，無需按摩,如果對(duì)變紅部位觀察30?40m表明軟組織損傷,此時(shí)按摩將會(huì)導(dǎo)致更嚴(yán)重的損傷,甚至使皮膚破潰［1。］德永惠子指出,皮膚稍紅，應(yīng)考慮到皮下組織的損傷，當(dāng)用力摩擦反而使之進(jìn)一步惡化，使皮膚破損。傳統(tǒng)的護(hù)理方式對(duì)局部發(fā)紅處進(jìn)行按摩，是僅限于皮膚損慮到皮下組織的損傷，因此按摩療法僅適用于除肩背部或皮膚發(fā)紅部位以外的部位［2］。但對(duì)于這一觀點(diǎn)大多是經(jīng)驗(yàn)的試驗(yàn)性研究?！?）對(duì)I期壓瘡患者，哪些措施比較效？①營養(yǎng)支持對(duì)［期壓瘡的愈合及防止壓瘡發(fā)生有效大量經(jīng)驗(yàn)性文獻(xiàn)表明，營養(yǎng)支持對(duì)于壓瘡的預(yù)防及治療非常重要。通過加強(qiáng)營養(yǎng)的攝取能增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，避免、RCT（（隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，大樣本）結(jié)果顯示：營養(yǎng)支持對(duì)壓瘡的預(yù)防及愈合是必要的，有理由認(rèn)為，加強(qiáng)營養(yǎng)支持愈合，防止其進(jìn)一步發(fā)展［3,4］。②不同類型床墊對(duì)于I期壓瘡的愈合有效CullumN.DeeksJ.等的系統(tǒng)評(píng)價(jià)中，納入符合要求的29個(gè)RCT（隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)），結(jié)果表明不同類型泡沫床

1墊相比，可減少壓瘡高?；颊邏函彽陌l(fā)生，并可以通過減輕局部壓力，緩解受壓部位的紅腫程度，促進(jìn)I期壓瘡愈．簡單說明證據(jù)評(píng)價(jià)在護(hù)理學(xué)科研課程中會(huì)有詳細(xì)的介紹，一般經(jīng)驗(yàn)性文章的級(jí)別最低，系統(tǒng)評(píng)價(jià)的證據(jù)級(jí)別較高。本次文獻(xiàn)檢索中少。．簡單介紹運(yùn)用證據(jù)：結(jié)合病人的具體情況和病人意愿進(jìn)行護(hù)理由于缺少高質(zhì)量的證據(jù)，還不能明確對(duì)該病例是否采用按摩的方法。因此，針對(duì)該病人，主要注意觀察局部發(fā)紅變化，避免骶尾部繼續(xù)受壓，有效的、間隙性的解除壓迫并恢復(fù)受壓部位的血液供應(yīng)顯得尤為重要,可在受壓部位立床頭翻身時(shí)間登記卡片。一旦發(fā)現(xiàn)皮膚有紅腫發(fā)紫現(xiàn)象，應(yīng)立即采取措施，預(yù)防感染，防止壓瘡進(jìn)一步發(fā)展。該病例由于體質(zhì)消瘦，術(shù)后全身營養(yǎng)狀況差，處于負(fù)氮平衡的狀態(tài)，抵抗力低，因此應(yīng)給予足夠的補(bǔ)液，必要是f白及氨基酸等。同時(shí)還應(yīng)補(bǔ)給礦物質(zhì)和維生素C及鋅制劑，能促進(jìn)蛋白質(zhì)及膠原合成，加快傷口的愈合。由于不同類型床墊對(duì)于I期壓瘡的愈合是有效的，對(duì)于該病人可以應(yīng)用特殊類型床墊減輕局部受壓情況。國外現(xiàn)I替壓力床墊和充水床墊,Pegasus床（氣浪系統(tǒng)），國內(nèi)使用的以經(jīng)濟(jì)價(jià)廉為主：如海綿式壓瘡墊自制水床，三馬牌噴氣:沖氣床墊，空軍沈陽醫(yī)院研制的防壓瘡床、中紡AB抗菌防臭布預(yù)防壓瘡發(fā)生床等⑻病人由于懼怕切口疼痛,常習(xí)慣平臥位,且不愿自行翻身，應(yīng)協(xié)助其翻身并側(cè)臥。就翻身方法,根據(jù)生物力學(xué)原理分位三步翻身法”，即將患者翻身的全過程劃分成上半身、雙下肢、腹臀部三大部分，分步進(jìn)行翻身，避免床單表面作者的“強(qiáng)行拉力”遞增造成皮膚擦傷。對(duì)于側(cè)臥時(shí)的角度，有人依據(jù)血管系統(tǒng)內(nèi)壓力梯度和剪切力的概念，提出側(cè)鋪與患者背部呈45