內(nèi)科學(xué)重點(diǎn)知識(shí)點(diǎn)歸納總結(jié)

內(nèi)科學(xué)重點(diǎn)學(xué)問點(diǎn)歸納總結(jié)慢性支氣管炎&慢性堵塞性肺疾病chronicbronchitis：咳嗽、咳痰、喘息，慢性反復(fù)發(fā)作，冬天嚴(yán)寒時(shí)加重，回暖時(shí)緩解。病因有吸煙、職業(yè)粉塵、化學(xué)物質(zhì)、大氣污染、感染。急性發(fā)作期有散在干濕啰音于背部和肺底。臨床分三期：急性發(fā)作期〔一周內(nèi)消滅膿性痰，或伴炎癥表現(xiàn)，或咳痰喘病癥之一加劇，慢性遷延期〔咳痰喘病癥遷延不愈一個(gè)月以上，臨床緩解期〔病癥根本消逝兩個(gè)月以上。診斷依據(jù)：咳、痰、喘、病癥，每年X〔肺癌、矽肺、支氣管擴(kuò)張、支氣管哮喘、肺結(jié)核。急性發(fā)作期治療：掌握感染、祛痰鎮(zhèn)咳、解痙平喘。1吸困難〔漸漸加重X線垂位心，ECG肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓，肺功檢查功能殘氣量FRVRVTLC均上升，RV/TLC>40%。慢性堵塞性肺病COP〔吸入支氣管舒張劑后FEV<80%11FEV/FVC<70。1標(biāo)志性病癥是漸漸加重的呼吸困難。聽診呼氣延長。COPD①中年發(fā)病，長期吸煙史，慢性咳嗽咳痰緩慢進(jìn)展②肺氣腫征③活動(dòng)時(shí)氣促，呼吸困難④不完全可逆性氣流受限：支舒藥后FEV1/FVC<70%，F(xiàn)EV1<80%估量值⑤排解其他疾病所致COPD分級(jí)：FEV1>80%估量值，F(xiàn)EV1/FVC<70%為輕度COPD，F(xiàn)EV1>50%中度，F(xiàn)EV1>30％重度，F(xiàn)EV1<30%或呼衰極重度。分期：穩(wěn)定期〔β2受體感動(dòng)劑+激素或茶堿類、祛痰藥、長期家庭氧療，急性加重期exacerbation(感染引發(fā)，并發(fā)呼衰和右心衰，應(yīng)另外賜予低流量氧療和抗生素)。一般的病例都是病史很長，由慢性支氣管炎逐步進(jìn)展成肺氣腫、肺心病、心衰、呼吸衰竭、肺性腦病，而且還會(huì)合并一些水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，所以要求有較強(qiáng)的綜合分析的力量才能答總分值。連接本節(jié)知識(shí)的主線是其病理變化，所以把握了本病的發(fā)生、進(jìn)展過程對于理解、記憶本章內(nèi)容有很大幫助。下面歸納一下本節(jié)重點(diǎn)內(nèi)容：COPD肺功能檢查對于堵塞性肺氣腫診斷的意義；Chapter4 asthma1222慢性過敏反響炎癥，氣道高反響性，可逆性氣流受限。反復(fù)發(fā)作性喘息〔典型，日輕夜重，布滿性哮鳴音，呼氣相為主、胸悶、頑固性咳嗽。痰液檢查〔嗜酸性粒細(xì)胞，哮喘珠，肺功能檢查FEVPEF和它們12222的晝夜變異率，動(dòng)脈血?dú)夥治觥草p度哮喘2

PaCO

PaO

PaCO

上升、伴呼酸代酸中毒。診斷依據(jù)：喘息病癥、呼氣相哮鳴音、病癥可緩解、排解其他疾病、不典型者至少滿足一〔①PEF20〔心臟病史，粉紅色泡沫痰，禁用腎上腺素和嗎啡。支氣管舒張藥：β2受體感動(dòng)劑〔速效沙丁胺醇、特布他林，霧化掌握哮喘急性發(fā)作、茶堿類、抗膽堿類。哮喘急性發(fā)作的治療：“兩堿激素，氧療感動(dòng)”——氨茶堿、抗膽堿能類、糖皮質(zhì)激素、氧療、β2受體感動(dòng)劑重度哮喘發(fā)作〔哮喘持續(xù)狀態(tài)〕的搶救：“一補(bǔ)二糾氨茶堿、氧療兩素興奮劑”補(bǔ)液、訂正酸中毒、訂正電解質(zhì)紊亂、氨茶堿靜脈滴注、氧療、糖皮質(zhì)激素、抗生素、2吸入一般不出大題，重點(diǎn)看一下鑒別診斷和治療原則〔知道藥物有哪些類。另外，哮喘持續(xù)狀態(tài)的治療原則也要生疏，有時(shí)候會(huì)考簡答題。Chapter5 bronchiectasis管腔形成不行逆的擴(kuò)張、變形。有童年病史。慢性咳嗽、咳大量濃痰、反復(fù)咯血。干性支擴(kuò)〔只有反復(fù)咯血，無咳嗽咳痰。病變部位固定而長久的局限性濕啰音，杵狀指。X線〔囊性擴(kuò)張——環(huán)狀透光陰影、蜂窩狀、液平面HRC〔確診：柱狀，囊狀。鑒別慢支、肺膿腫、肺結(jié)核、支氣管肺癌、先天性支氣管囊腫。一般不會(huì)考，可以看一下其臨床表現(xiàn)還有X線特點(diǎn)。Chapter6肺部感染性疾病pneumonia：社區(qū)獲得性肺炎CAP〔社區(qū)內(nèi)感染，排解醫(yī)院內(nèi)感染-肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、軍團(tuán)菌、支原體、衣原體等，醫(yī)院獲得性肺炎HA〔無社區(qū)內(nèi)感染，入院48hMRSA、厭氧菌。鑒別：1.肺結(jié)核2.肺癌3.急性肺膿腫4.肺血栓栓塞癥5.非感染性肺部浸潤〔纖維化、水腫、不張等〕細(xì)菌性肺炎：多因肺炎鏈球菌，病癥急起高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、咳痰、呼吸急促、胸痛，肺實(shí)變〔叩診呈濁音、觸覺語顫增加、支氣管呼吸音，分4期：充血期、紅色肝變期、灰色肝變期、消散期。人衛(wèi)五年制八版44頁的各種病原體所致肺炎特點(diǎn)要留意，考選擇。CAP①胸部X片：片狀，斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性轉(zhuǎn)變，伴或不伴胸腔積液〔主要影像證據(jù)〕②消滅咳嗽、咳痰或原有病癥加重，并消滅膿性痰，伴或不伴胸痛〔主要病癥〕③發(fā)熱≥38℃〔體征〕④肺實(shí)變體征，濕啰音〔體征〕⑤WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移〔血象〕以上①＋②～⑤中任意一項(xiàng)，再排解其他非感染性疾病。重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)：①有創(chuàng)通氣；中毒性休克需用血管收縮劑〔呼吸、循環(huán)中度障礙〕②五低：低體溫；低血壓；氧合指數(shù)<250；低WBC；低Plt〔一般狀況+血象〕③兩高：氣促≥30次/分；高氮血癥〔呼吸、循環(huán)指征〕④兩轉(zhuǎn)變：多肺葉浸潤；意識(shí)障礙〔肺、腦轉(zhuǎn)變〕符合①中的任1點(diǎn)，或②③④中的任3點(diǎn)可診斷為重癥肺炎，收ICU治療?？咕委煷笤瓌t： 一般肺炎：青霉素、一代頭孢社區(qū)性 耐藥〔肺炎鏈球菌〕肺炎：氟喹諾酮類〔莫西沙星、吉米沙星、左氧氟沙星〕老年人肺炎：氟喹諾酮類、二三代頭孢重癥肺炎：β-內(nèi)酰胺類+大環(huán)內(nèi)酯類/氟喹諾酮類肺炎一般型：二三代頭孢、β-內(nèi)酰胺類、氟喹諾酮類、碳?xì)涿瓜╊悺部辜賳伟翅t(yī)院性 重癥肺炎：氟喹諾酮類+抗假單胞菌藥物〔MRSA：萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺〕抗菌時(shí)間：5-10d停藥標(biāo)準(zhǔn)/臨床穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn)：(5項(xiàng)生命體征+2項(xiàng)一般狀況)①體溫T≤37.8②心率P≤100/min③呼吸R≤24/minPa≥90mmHg⑤血氧SaO2≥90%⑥進(jìn)食良好⑦精神良好抗菌h〔通用2原則〕Antibiotic-藥物未達(dá)或耐受 Bacterial-菌不對〔病毒？真菌？結(jié)核？〕 Complex-病情復(fù)發(fā)或并發(fā)癥D1：Diagnosis-診斷錯(cuò)誤〔非感染？〕 D2：Drug-藥物熱X線征象和首選的抗生素〔書上應(yīng)當(dāng)有一個(gè)總結(jié)表格。肺炎球菌肺炎的臨床表現(xiàn)和治療原則比較重要，但一般不會(huì)出大題。肺膿腫lungabscess：多種病原菌，肺組織壞死液化，由肉芽組織包繞。高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、咳痰〔粘液痰和膿性痰。厭氧菌感染有膿臭痰。X線：肺實(shí)質(zhì)圓形空洞，含氣液平面。治療原則：抗生素掌握感染，痰液引流。不是重點(diǎn)，生疏一下臨床表現(xiàn)、X線特點(diǎn)和治療原則就可以了。Chapter7pulmonarytuberculosis結(jié)核菌飛沫傳染。臨床類型：原發(fā)綜合癥〔原發(fā)灶、引流淋巴管、鄰近淋巴結(jié)的結(jié)核性炎癥型〔結(jié)核菌破潰至血管Koah現(xiàn)象：再感染與初感染反響不同。長期低熱、咳嗽咳痰、咯血、胸痛、氣急、肩胛間區(qū)聞及細(xì)濕啰音〔好發(fā)上葉尖后段。病原學(xué)檢查：痰涂片檢查，結(jié)核菌培育。結(jié)核菌素PPD試驗(yàn)〔局部硬結(jié)直徑<5mm陰性，5～9mm弱陽性，10～19mm中>20mm〔支氣管擴(kuò)張、肺膿腫〕抗結(jié)核化療：①化療藥物——異煙肼INH：抑制DNA合成，阻礙細(xì)胞壁合成。不良反響神經(jīng)系統(tǒng)病癥。RFPRNA吡嗪酰胺PZA：殺滅吞噬細(xì)胞內(nèi)、酸性環(huán)境中的結(jié)核菌。肝毒性。鏈霉素SM：抑制蛋白合成。不行逆第8對腦神經(jīng)損害〔聽覺毒性。乙EMBRNA②短程化療——6～9個(gè)月，必需有異煙肼和利福平原則：早期、聯(lián)合、適量、規(guī)章、全程初治方案：2HRZ/4HR或2HRZE〔S〕/4HR〔也可參考S止血總原則〕①痰血或小量咯血：AB〔休息止咳，口服止血藥〕②中量或大量咯血：ABS〔臥床患側(cè)，止血?jiǎng)┐贵w后葉素，支氣管動(dòng)脈栓塞〕③大咯血搶救措施：ABBIS〔暢通氣道，止血?jiǎng)斞?，介入——纖支鏡下球囊壓迫止血，手術(shù)切除〕比較重要。要把握其臨床類型病原學(xué)檢查、結(jié)核菌素試驗(yàn)的結(jié)果判定〔尤其要知道陰性結(jié)果的意義、并發(fā)癥和化療的原則〔對于一線藥物要把握其不良反響。另外留意一個(gè)名詞解釋：koch現(xiàn)象，生疏一下咯血的處理方法和治療失敗的緣由，本節(jié)就算根本把握了。Chapter8lungcancer中心型肺癌〔鱗癌和SCLC多見，四周型肺癌〔腺癌多見。小細(xì)胞肺癌SCLC，非小細(xì)胞癌NSCLC〔鱗癌、腺癌、大細(xì)胞癌。肺癌臨床表現(xiàn)：*咳嗽、血痰、咯血、氣短、喘鳴、發(fā)熱、體重下降。*胸痛、吞咽困難、聲音嘶啞、胸水、上腔靜脈堵塞綜合征、Horner綜合征〔留意這兩個(gè)名解！Horner綜合征：肺尖部肺癌，頸部交感神經(jīng)〕*臂叢神經(jīng)壓迫癥，腦、肝轉(zhuǎn)移病癥，副癌綜合癥〔異位內(nèi)分泌：促性腺、促腎上腺皮質(zhì)、抗利尿激素，高鈣血癥，神經(jīng)肌肉綜合癥，肥大性肺骨關(guān)節(jié)病，黑棘皮病，皮肌炎等排癌檢查人群〔40歲以上男性長期吸煙者，咳嗽、血痰、肺炎、肺膿腫、肺結(jié)核、四肢關(guān)節(jié)苦痛、血性。重點(diǎn)把握其臨床表現(xiàn)〔腫瘤原發(fā)病癥，胸內(nèi)侵害病癥，胸外病癥〕及診斷〔特別是要知道哪些人群需要排癌檢查。另外，生疏一下病理分型〔常以小題目消滅。Chapter9 間質(zhì)性肺疾病&結(jié)節(jié)病& Chapter10 肺血栓栓塞癥一般上課不會(huì)表達(dá)，考試也不會(huì)考，有興趣的可以看一下。Chapter11肺動(dòng)脈高壓&慢性肺源性心臟病corpulmonaleA高壓機(jī)制：①缺氧及其繼發(fā)轉(zhuǎn)變②炎癥反響③壓迫和損傷，肺血管床損傷>70%。臨床分代償期、失代償期〔呼吸衰竭、右心衰竭。鑒別“冠豐園〔冠心病、風(fēng)濕性心臟病、原發(fā)性心肌病DI〔肺性腦病、酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂、心律失常、休克、消化道出血、DIC〕加一個(gè)深靜脈血栓形成。G〔右房右室大主要條件①額面平均電軸≥+90°②V1R/S≥1，V5R/S≤1③重度順時(shí)針方向轉(zhuǎn)位④Rv1+Sv5>1.05mV⑤aVRR/SR/Q≥1⑥V1-V3QS、Qr、qr〔排解心肌梗死〕⑦肺型P次要條件①肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓②右束支傳導(dǎo)阻滯X〔肺動(dòng)脈膨隆〕①右下肺動(dòng)脈干橫徑≥15mm，或右下肺動(dòng)脈橫徑與氣管比值≥1.07，或動(dòng)態(tài)增寬≥2mm②肺動(dòng)脈段重度突出或高度≥3mm③中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張，外周分支卻纖細(xì)，肺門“殘根”④圓錐部顯著突出或高度≥7mm⑤右心室增大肺心病急性加重期的治療〔掌握心衰與呼衰〕①掌握感染②氧療：暢通氣道，訂正缺氧和二氧化碳潴留③掌握心力衰竭〔利尿，強(qiáng)心，擴(kuò)血管〕④掌握心律失常⑤抗凝 ⑥監(jiān)護(hù)，護(hù)本節(jié)重點(diǎn)內(nèi)容〔〕慢性肺源性心臟病肺動(dòng)脈高壓的產(chǎn)生氣制〔相對重點(diǎn)；慢性肺源性心臟病失代償期并發(fā)癥；慢性肺源性心臟病關(guān)心檢查以及急性加重期的并發(fā)癥〔其中治療相當(dāng)重要。另外留意一下肺心病洋地黃藥物的應(yīng)用指征：①感染掌握，呼吸改善，利尿仍心衰②合并右衰無感染③合并左衰Chapter12 胸膜疾病體滲透壓降低-漏；③胸膜通透性增加-滲；④淋巴回流受阻-滲；⑤損傷；⑥醫(yī)源性因素。病癥：少量胸水〔胸痛、胸悶、氣急，大量胸水〔胸痛消逝、心悸、呼吸困難X線〔線影，B超〔液性暗區(qū)。t〔漏出液與滲出液的鑒別〕①胸腔積液與血液中總蛋白含量比值>0.5②LDHLDH2/3③LDH/LDH>0.6符合任意一條就為滲出液，反之為漏出液〔有極少的錯(cuò)診可能：漏出液錯(cuò)診斷為滲出液〕三大滲出液胸水鑒別：結(jié)核性胸膜炎胸水胸水草黃色淋巴細(xì)胞為主pH<7.30CEA正常腺苷脫氫酶ADA>45U/LPPD+

惡性胸腔積液胸水胸水血性單核為主，可覺察惡性腫瘤細(xì)胞pH>7.40CEA>10-15μg/L〔腺癌特異〕LDH>500U/L

類肺炎性胸腔積液胸水胸水草黃色或膿胸WBC↑，中性粒為主，核左移pH<7.30CEA正常乳酸脫氫酶LDH>500U/L引流、抗粘連、抗結(jié)核處理 放療、化療、胸膜封閉粘連術(shù) 引流、抗感染、堿沖洗自發(fā)性氣胸spontaneouspneumothorax：X〔1cm-25%單側(cè)；2cm-50%3cm-50%單側(cè)。鑒別急性肺栓塞〔呼吸困難、胸痛、發(fā)紺，肺梗死三聯(lián)征。重點(diǎn)把握試驗(yàn)室和特別檢查〔尤其是滲出液和漏出液的鑒別，臨床表現(xiàn)是相對的重點(diǎn)。Chapter13睡眠呼吸暫停通氣綜合征：不是重點(diǎn)，有興趣的話就看一下～Chapter14ARDS急性呼吸窘迫，繼發(fā)肺水腫，頑固性低氧血癥〔PaO

2＜60mmHg，PaO2

22/FiO＜200，PAWP＜18mmHg。2有高危因素。病癥呼吸增快、血水樣痰、神志冷淡或煩躁、發(fā)紺、心動(dòng)過速。早期為Ⅰ型呼衰，晚期為Ⅱ型呼衰。X線兩肺浸潤性陰影。氧療：適應(yīng)癥PaO2＜60mmHg吸氧濃度25～33％Ⅰ型呼衰可提高吸氧濃度至40％Ⅱ型呼衰不得超過33％〔不能快速解除低氧血癥對呼吸中樞的興奮作用〕酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂的治療①呼吸性酸中毒：盡快暢通氣道，一般不宜補(bǔ)堿。PH<7.20時(shí)可適當(dāng)補(bǔ)堿。②PH＝7.20。呼酸合并代堿：防止堿中毒的醫(yī)源性因素，避開CO2排出過快，適量補(bǔ)氯和補(bǔ)鉀消退堿中毒〔見尿補(bǔ)鉀，多尿多補(bǔ)，少尿少補(bǔ)，無尿不補(bǔ)pH>7.45PaCO2＜50mmHgChapter15呼吸衰竭respiratoryfailure2外呼吸功能障礙，缺氧伴(或不伴)二氧化碳潴留。Ⅰ型呼衰〔PaO＜60mmH，PaCO＜50mmH，Ⅱ型222呼衰PaO＜60mmH，PaCO50mmH。呼吸困難、發(fā)紺、二氧化碳潴留先興奮后抑制，禁用冷靜和22催眠藥〔加重二氧化碳潴留，誘發(fā)肺性腦病PH<7.35稱為失代償性呼酸中毒。治療原則：治療病因，去除誘因，保持呼吸道通暢〔支氣管擴(kuò)張劑、濕化霧化、機(jī)械通氣氧〔氧療，解除二氧化碳潴留，防治各種因缺氧和二氧化碳潴留引發(fā)的病癥。呼吸興奮劑的應(yīng)用原則：①氣道通暢②中樞功能良好〔腦無缺氧水腫〕③呼吸肌正常④不行突然停藥多數(shù)狀況都是結(jié)合病例考，但是要把握兩種呼吸衰竭的推斷標(biāo)準(zhǔn)、簡潔的血?dú)夥治觥膊±砩韺W(xué)都講過，不記得可以復(fù)習(xí)一下、氧療方法以及治療原則。另外，留意一下“肺性腦病”的名詞解釋就差不多了。Chapter2 heartfailure“FACES”Fatigue、Activitieslimited、Chestcongestion、Edemaorankleswelling、Shortnessofbreath。靜脈〔原有根底心臟病；感染；抑制心力藥物；勞累感動(dòng)；心律失常；血容量增多；酸堿電解質(zhì)紊亂；利尿劑和洋地黃藥物的不當(dāng)停用1.呼吸困難〔勞力性、夜間陣發(fā)性、心源性哮喘、端坐呼吸、急性肺水腫〕2.咳嗽咳痰咯血〔白色泡沫漿液痰〕3.乏力虛弱4.腎功能損傷〔夜尿增多、少尿。肺底濕啰音，左心室擴(kuò)大，其次心音亢進(jìn)，心尖區(qū)舒張期奔馬律。右心衰表現(xiàn)：體循環(huán)淤血。食欲不振，惡心嘔吐，全心擴(kuò)大，右室舒張期奔馬律，肝頸靜脈反流征陽性，肝大壓痛，重力性NYHA分級(jí)，六分鐘步行試驗(yàn)〔<150，中度15425，輕度42～550。治療方法：病因〔〔洋地黃類ACEI〔難治性心衰，β受體阻滯劑〔室性心率失常，醛固酮拮抗劑〔與ACEI合用AR，胺碘酮〔性心律失常。紐約A分級(jí)〔心功能四級(jí)，心衰三級(jí)：Ⅰ級(jí)：休息、日?；顒?dòng)正常。心功能代償期。Ⅱ級(jí)：休息正常，日常活動(dòng)可引起乏力、心悸、呼吸困難等病癥。輕度心衰。Ⅲ級(jí)：休息正常，輕于日常活動(dòng)即可引起上述病癥。中度心衰。Ⅳ級(jí)：不能從事任何體力活動(dòng)，休息時(shí)也有上述病癥。重度心衰。泵衰竭的s分級(jí)〔左心衰、心梗適用：Ⅰ級(jí)：尚無明顯的心力衰竭。Ⅱ級(jí)：左心衰，肺部啰音<50%肺野。Ⅲ級(jí)：肺水腫，全肺啰音。Ⅳ級(jí)：心源性休克，體循環(huán)缺血。利尿劑diuretics的合理應(yīng)用：①選用原則⑴輕度心衰，首選噻嗪類 ⑵中度心衰，保鉀劑⑶重度心衰，襻利尿劑＋保鉀劑米〕

⑷急性左心衰伴急性肺水腫，首選襻利尿劑〔呋塞⑸急性右心衰伴頑固性水腫，首選襻利尿劑〔大量呋塞米〕②嚴(yán)格把握指征,避開濫用——合理使用③連續(xù)用藥——連續(xù)使用④留意水、電解質(zhì)紊亂〔分清缺鈉性低鈉血癥和稀釋性低鈉血癥〕——監(jiān)測使用⑤ACEI和β受體阻斷劑合用——聯(lián)合使用⑥排鉀和保鉀利尿劑合用，不必補(bǔ)充鉀鹽⑦腎衰時(shí)，禁用保鉀劑，應(yīng)選擇襻利尿劑vasodilators①擴(kuò)張小靜脈：硝酸甘油②擴(kuò)張小動(dòng)脈：ACEI,CCB,哌唑嗪③混合性：硝普鈉：均衡擴(kuò)張小動(dòng)脈和小靜脈，用于急性左心衰伴高血壓，難治性心衰。digitalis適應(yīng)癥：慢性充血性心衰，伴快速性心律失常，尤其是房顫。〔肥厚性心肌梗阻，二尖瓣狹窄，急性心肌梗死后24小時(shí)內(nèi)，Ⅱ度以上房室阻滯，預(yù)激綜合征，病竇綜合癥，還有一點(diǎn)口訣里沒有：限制性心包炎〕中毒：①誘因：低鉀、腎功能不全、其他降低洋地黃經(jīng)腎排泄的藥物②病癥：各類心律失?！彩倚栽绮?lián)律，房速伴AVB，房顫伴交界性心動(dòng)過速〕③治療：馬上停藥〔關(guān)鍵電復(fù)律)急性心衰治療措施：“坐下喝茶吸氧氣，洋人瑪麗輪番擴(kuò)”//機(jī)械關(guān)心、擴(kuò)管藥〔硝普鈉。本節(jié)是重中之重，而且考點(diǎn)比較多，要引起足夠的重視。比方誘因、臨床表現(xiàn)、心功能分級(jí)、治療〔記住心內(nèi)科治療的三大法寶：強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管。其中，治療局部最好要搞懂、吃透。如各類利尿劑的作用特點(diǎn)、使用時(shí)的留意事項(xiàng)〔即利尿劑的合理應(yīng)用；血管擴(kuò)張藥的選擇；洋地黃類藥物的使用〔需重點(diǎn)把握其適應(yīng)癥、禁忌癥、中毒的誘因、臨床表現(xiàn)以及治療。對于急性心力衰竭重點(diǎn)是要把握起治療原則。Chapter3 心律失常cardiacarrhythmia〔內(nèi)容很多很難，但重點(diǎn)一般是房顫房撲，病竇，室性早搏等〕診斷依靠病史、體格檢查、各類心電圖。治療原則：病因治療和驅(qū)除誘因，馬上實(shí)行有力措施〔電復(fù)律、心臟起搏、靜脈注射抗心律失常藥物，治療方案個(gè)體化〔良性心律失常不需要應(yīng)用藥物治療，潛在惡性〔心律確定不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，脈搏短絀，ECG有f波，藥物復(fù)律、電復(fù)律，洋地黃掌握心室率，阿司匹林防血栓。病竇〔SSS，竇性心動(dòng)過緩；停搏，傳導(dǎo)阻滯；過緩過速綜合征。預(yù)激綜合癥〔WPW，PR間期<0.12s，QRS波起始部位delta波，繼發(fā)性ST-TQRSPRCA療，室早〔提前消滅寬大畸形QRS波，時(shí)限超過0.12，ST-T與QRS主波方向相反，AV〔應(yīng)用阿托品治療緩慢型心律失常，人工起搏?？箍焖傩孕穆墒СＫ幬铮篘a+通道：Ⅰa普魯卡因胺〔室性心律失常b利多卡因I伴室速；Ⅰc普羅帕酮〔早搏、心動(dòng)過速Ⅱ類藥物β-blocker：美托洛爾〔高血壓、冠心病伴早搏、心速〕Ⅲ類藥物阻斷K+通道：胺碘酮〔器質(zhì)性心臟病伴惡性致命性心律失?！矯a2+通道：維拉帕米〔室上性心律失常。房顫的治療： ↗陣發(fā)性：減慢室律：β-blocker，CCB，洋地黃，電復(fù)律①慢性房顫的治療：→持續(xù)性：普羅帕酮，索他洛爾，低劑量胺碘酮，防栓塞，電復(fù)律↘永久性：減慢室律：β-blocker，CCB，地高辛②急性房顫的治療：減慢室律：β-blocker，CCB是一個(gè)難點(diǎn)，很多同學(xué)在學(xué)的時(shí)候都沒有學(xué)懂，而考試好象也很少涉及到本節(jié)的內(nèi)容。本節(jié)要重點(diǎn)把握心律失常的一般治療原則。關(guān)于治療心律失常的藥物，每一類記住一些代表藥物就可以了，固然前提是知道睞”的。Chapter4 動(dòng)脈粥樣硬化&coronaryarterydisease動(dòng)脈粥樣硬化的危急因素：血脂特別(乳糜微粒、VLDL、LDL、IDL均有害，但HDL有保護(hù)作用)，高血壓，糖尿病，吸煙〔適量飲酒有保護(hù)作用，年齡>40歲〕性別〔男性多發(fā)，肥胖BMI>2，家族史。心絞痛anginapectoris： ↗左肩發(fā)作性胸痛：部位〔胸骨上中段后→涉及心前區(qū)→橫貫前胸→左臂內(nèi)側(cè)→無名指、小指〕性質(zhì)〔壓榨性窒息性〕 ↘頸→下頜誘因〔體力勞動(dòng)，心情感動(dòng)〕持續(xù)〔3～5min內(nèi)消逝，或舌下含用硝酸甘油也能幾分鐘內(nèi)消逝〕穩(wěn)定型心絞痛ST段壓低0.1mV以上，發(fā)作時(shí)“假性正?；?，變異性心絞痛ST段一過性transient抬高，靜息心絞痛，冠脈突然痙攣。診斷依據(jù)：典型發(fā)作特征，休息或含用硝酸甘油后緩解，年齡和其他危急因素，ECG和負(fù)荷試驗(yàn)，排解其他疾病。治療：休息，避開誘因，硝酸酯藥物〔硝酸甘油即刻緩解，每天～10h無藥期防止耐藥β〔與硝酸酯合用CC〔，阿司匹林〔抗血小板，他汀類〔降脂，冠脈手術(shù)。心絞痛和心肌堵塞的鑒別診斷要點(diǎn)：鑒別診斷工程心絞痛急性心肌梗死苦痛1、部位胸骨上、中段后可稍低或上腹部2、性質(zhì)壓榨樣或窒息性更猛烈3、誘因勞力、心情感動(dòng)不常有4、時(shí)限短、15長、數(shù)小時(shí)或1-2天5、頻率頻繁發(fā)作不頻繁6、NTG〔硝酸甘油〕療效顯著無效氣喘、肺水腫極少常有血壓上升或無轉(zhuǎn)變常降低，甚至休克心包摩擦音無常有壞死物質(zhì)吸取表現(xiàn)1、發(fā)熱無常有2WBC增加(嗜酸性粒細(xì)胞削減)無常有3、ESR無常有4、心肌壞死標(biāo)記物無有心電圖轉(zhuǎn)變無，或臨時(shí)性ST-T轉(zhuǎn)變極少特征性和動(dòng)態(tài)性轉(zhuǎn)變ST段抬高型心肌梗死STEMI：易發(fā)于：飽餐后〔特別是進(jìn)食大量脂肪后，上午～12時(shí)，用力大便。病癥：苦痛〔程度重，持續(xù)時(shí)間長，休息和含服硝酸甘油不能緩解，發(fā)熱，惡心嘔吐，腹脹腹痛，心律失常，心力衰竭，低血壓休克。五大并發(fā)癥：乳頭肌斷裂、心臟裂開、室壁瘤、栓塞、梗死后綜合癥Dressler〔發(fā)熱、胸痛、WBC增多、血沉加快，心包炎或肺炎，機(jī)體對壞死物質(zhì)過敏ECG特征：病理性Q波〔寬而深，STT波倒置〔寬而深；動(dòng)態(tài)轉(zhuǎn)變先T波再ST段最終Q波。肌鈣蛋白cTnT或cTnI急救，住院監(jiān)護(hù)，吸氧，鎮(zhèn)痛〔嗎啡、硝酸酯、β受體阻滯劑，抗血小板〔氯吡格雷＋阿司匹林，抗凝〔肝素，關(guān)心溶栓，再灌注治療〔溶栓治療——鏈激酶尿激酶、冠脈手術(shù)，應(yīng)用ACE，處理并發(fā)癥。急性心梗的治療(十三條)：原則：⑴盡快恢復(fù)心肌的血流灌注，挽救瀕死的心肌，防止梗死擴(kuò)大或縮小缺血范圍，保護(hù)和維持心臟功能⑵準(zhǔn)時(shí)處理嚴(yán)峻心律失常，泵衰竭及并發(fā)癥，防止猝死。1〕休息：臥床休息1〕監(jiān)測3〕吸氧護(hù)理：12h臥床→24h床上活動(dòng)→3-5天下床活動(dòng)〔5〕建立靜脈通道2、解除苦痛：嗎啡或哌替啶〔度冷??；硝酸酯類藥物；β受體拮抗劑3、抗血小板治療：阿司匹林與ADP受體拮抗劑4、抗凝治療：肝素，溶栓治療關(guān)心用藥，未溶栓治療用低分子肝素5、再灌注心?。浩鸩?～6h，最遲12小時(shí)內(nèi)，使閉塞的冠狀動(dòng)脈再通,心肌得到再灌注,是一種樂觀的治療措施。〔1〕介入治療(PCI):直接PCI;補(bǔ)救性PCI;溶栓治療再通者的PCI 〔2〕溶栓療法 〔3〕CABG6、ACEI或ARB 7、調(diào)脂治療：他汀類 8、抗心律失常和傳導(dǎo)障礙治療9、抗休克 10、抗心衰 11、右心室心肌梗死的處理12、其他療法：CCB，極化液13、恢復(fù)期的治療：出院前作活動(dòng)平板、核素、UCG或CAG檢查溶栓治療的適應(yīng)癥和禁忌癥：適應(yīng)癥：①相鄰兩個(gè)或更多導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高>0.1mV，AMI性胸痛， 起病12h以內(nèi)，年齡<75歲②ST段顯著抬高者，年齡>75歲，可以考慮③廣泛ST段抬高性AMI，發(fā)病12-24小時(shí)，胸痛進(jìn)展性無緩解，可以考慮禁忌癥：①出血性腦卒中史，6個(gè)月內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管大事;②中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損、顱內(nèi)腫瘤或畸形 ③近期(2~4周)活動(dòng)性內(nèi)臟出血④未排解主動(dòng)脈夾層 ⑤嚴(yán)峻高血壓(>180/110mmHg)或嚴(yán)峻高血壓病史⑥抗凝藥在用或出血傾向 ⑦近期(2~4周)創(chuàng)傷史⑧近期(<3周)外科大手術(shù) ⑨近期(<2周)不能壓迫部位大血管穿刺術(shù)。本病也是需要重點(diǎn)把握的。關(guān)于動(dòng)脈粥樣硬化要了解其危急因素就可以了。關(guān)鍵的兩節(jié)是穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死，從臨床表現(xiàn)、心電圖特點(diǎn)、診斷始終到治療都應(yīng)當(dāng)全面把握。值得一提的是心肌梗死的心電圖動(dòng)態(tài)轉(zhuǎn)變以及定位診斷〔Ⅰ、L：左足；Ⅱ、Ⅲ、F：左手；R：右手；V1-V6：間→前〕是很有價(jià)值的，可能診斷學(xué)里面講過，這里還是要好好復(fù)習(xí)一下。Chapter5 hypertension>140/90mmHg〔抬舉性心尖搏動(dòng)〔一過性腦缺血發(fā)作TIA〔Ⅰ級(jí)視網(wǎng)膜動(dòng)脈變細(xì)，Ⅱ級(jí)視網(wǎng)膜動(dòng)脈穿插壓迫；Ⅲ眼底出血棉絮狀滲出，Ⅳ級(jí)伴視乳頭水腫〔蛋白尿。老年人高血壓〔單純收縮期高血壓〔腎實(shí)質(zhì)性高血壓、腎血管性高血壓、原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、CushingSyndrome、主動(dòng)脈狹窄、藥源性高血壓、睡眠呼吸暫停綜合癥。高血壓急癥：>130mmHg和〔或〕收縮壓>200mmHg，伴靶器官〔心，腦，腎，眼，大動(dòng)脈〕的功能嚴(yán)峻障礙和不行逆損害。治療原則：快速降壓；掌握降壓；合理降壓；避開使用強(qiáng)利尿劑和利血平高血壓的危急分層：*心血管疾病的危急因素①血脂特別1～3③腹型肥胖④早發(fā)心血管家族史⑤hCRP〔C〕>1mg/dl⑥男性55歲⑦女性65歲⑧吸煙*靶器官損害①左室肥大②動(dòng)脈粥樣硬化③SCr④白蛋白尿*并發(fā)癥①心②腦③腎④眼血壓〔mmHg〕危急分層1級(jí)(>140/90)血壓2級(jí)(>160/100)血壓3(>180/110無危急因素低危中危高危1～2中危中危極高?！?個(gè)危急因素或靶器官損害或糖尿病高危高危極高危合并并發(fā)癥極高危極高危極高危危急性為：低危<15％，中危15～20％，高危20～30％或更高。高血壓的治療：①戒煙，限制飲酒②減輕體重③合理飲食〔限制鈉、脂肪，多攝鉀〕④輕松安康的精神狀態(tài)⑤血壓掌握目標(biāo)：<140/90mmHg<130/80mmHg+糖尿病/腎病⑥降壓藥——5種一線藥物：利尿劑、β受體阻滯劑、ACEI、ARB、CCB聯(lián)合用藥?？梢岳騽侧玎侯悺碁楦?，也可以CCB為根底〔我國常用〕⑴伴心力衰竭：ACEI、利尿劑、β受體阻滯劑 CCB有負(fù)性心力，負(fù)性傳導(dǎo)作用⑵伴冠心?。害率荏w阻滯劑、長效CCB、ACEI 利尿劑導(dǎo)致心肌缺血加重⑶伴心梗：β受體阻滯劑、ACEI 兼具心衰、冠心病特點(diǎn)，禁忌同上⑷伴糖尿病：ACEI、長效CCB、小劑量利尿劑 β受體阻滯劑會(huì)增加胰島素抵抗⑸伴慢性腎?。憾喾N聯(lián)合。晚期腎衰(SCr>3.0mg/L)禁用ACEI和ARB。 防急性腎衰和高鉀⑹預(yù)防腦卒中：ACEI、利尿劑、長效CCB β受體阻滯劑過強(qiáng)導(dǎo)致腦缺血⑺老年人高血壓利尿劑CCB 老年人心臟腎臟根底功能差⑦高血壓危象治療：硝普鈉、硝酸甘油、硝苯地平(CCB)，靜脈給藥一兩天后改用口服，起始量小，漸漸增加。這是臨床的一個(gè)常見病，還是要重點(diǎn)把握的。要把握高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)、危急分層以及高血壓危象、高血壓腦病、急進(jìn)性高血壓的概念。此外，治療方面是另一個(gè)重點(diǎn)，對于降壓藥物的應(yīng)用，尤其是初始降壓藥物的選擇〔適應(yīng)癥、禁忌癥〕比較重要，在臨床也比較常用。藥物劑量可以放在實(shí)習(xí)以后漸漸積存。Chapter6 心肌疾病dilatedcardiomyopathy：心臟擴(kuò)大、奔馬律、充血性心力衰竭、伴心律失常。UCG擴(kuò)大，心臟布滿性搏動(dòng)減弱。肥厚型心肌病hepertrophiccardiomyopathy：心肌非對稱性肥厚，心室腔變小。心悸胸痛、頻發(fā)一過性暈厥、嚴(yán)峻心律失常。ECG，UCG。用藥β-blocker、CCG、胺碘酮重點(diǎn)把握擴(kuò)張型心肌病和肥厚型心肌病。把握擴(kuò)張型心肌病的四大特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)特點(diǎn)、重要的檢查〔X線和超聲心動(dòng)圖〕以及肥厚型心肌病臨床表現(xiàn)、心動(dòng)圖特點(diǎn)、治療選藥。心肌炎了解一下臨床表現(xiàn)和診斷就可以了。Chapter8心臟瓣膜病valvularheartdisease風(fēng)濕熱rheumaticfever：上呼吸道鏈球菌感染史。風(fēng)濕性心臟病〔心動(dòng)過速、心臟擴(kuò)大、病理性S3、心尖區(qū)或主動(dòng)脈瓣區(qū)全收縮期吹風(fēng)樣雜音、杵狀指，風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎〔非對稱性、多發(fā)性、游走性，侵害四肢大關(guān)節(jié)，紅腫熱痛，不遺留關(guān)節(jié)畸形，對水楊酸治療有效，舞蹈病chore〔隨便肌無目的、不自主、不協(xié)調(diào)活動(dòng)，皮膚病變〔環(huán)形紅斑、皮下結(jié)節(jié)。鏡下Aschoff結(jié)節(jié)。治療：掌握鏈球菌感染〔素，抗風(fēng)濕〔水楊酸緩解關(guān)節(jié)痛、糖皮質(zhì)激素。MS,mitralstenosisOrtner綜合癥：左心房擴(kuò)大、支氣管淋巴結(jié)腫大、肺動(dòng)脈擴(kuò)張，壓迫左側(cè)喉返神經(jīng)。體征：二尖瓣面容〔兩顴紺紅色S1亢進(jìn)，二尖瓣開瓣音〔二尖瓣鈣化后消逝，心尖區(qū)舒張中晚期低調(diào)、隆隆樣、遞減－遞增型雜音，右室抬舉性心尖搏動(dòng)P2亢進(jìn)或分裂，Graham-Steell〔相對肺A關(guān)閉不全→遞減型高調(diào)哈氣性舒張?jiān)缙陔s音急性肺水腫、右心充血性心衰、栓塞、內(nèi)膜感染少、肺部感染多。AS,aorticstenosisS1和S2，伴震顫，遞增－遞減型，S，S。AI,aorticinsufficiency病癥：心絞痛、猝死、左心衰竭。體征：四周血管征，包括deMusset征〔頭部隨心搏而晃動(dòng))、水沖脈或陷落脈、雙重脈、Traube〔股動(dòng)脈槍擊音、Müller〔收縮期懸雍垂搏動(dòng)、Duroziez〔聽診器輕壓股動(dòng)脈聞及雙期雜音，近端收縮期，遠(yuǎn)端舒張期、Quincke(毛細(xì)血管搏動(dòng)征)等。體征：與S2同時(shí)開頭的高調(diào)哈氣樣遞減型舒張?jiān)缙陔s音，心尖區(qū)可聞及AustinFlint〔相對MS→舒張中晚期隆隆雜音。風(fēng)濕熱在兒科會(huì)重點(diǎn)表達(dá)，我認(rèn)為還是看一下有助于理解疾病的發(fā)生進(jìn)展的過程。學(xué)習(xí)心臟瓣膜病，我認(rèn)為可以從其發(fā)病機(jī)制和病理生理轉(zhuǎn)變?nèi)胧?，理解了這些。那么關(guān)于其臨床表現(xiàn)就很簡潔記住。由于二尖瓣常受累，所以其相對的重要性就不言而喻了，對于其并發(fā)癥和一些重要的體征要重點(diǎn)把握。另外，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的臨床表現(xiàn)也比較重要。Chapter9 心包疾病急性心包炎acutepericarditis：胸痛〔胸骨后或心前區(qū)、心包摩擦音〔纖維蛋白性、心包積液〔呼吸EwartRotch征——胸骨右緣36肋間消滅實(shí)音心臟壓塞〔Kussmaul弱或消逝，Beck三聯(lián)征。分型有病毒性〔纖維蛋白性，心包摩擦音、結(jié)核性〔心包積液多、心包腫瘤〔急性心臟壓塞、化膿性〔急性，易進(jìn)展成縮窄性〕constrictivepericarditis：結(jié)核病因最常見。KussmaulX包鈣化、心影三角形。把握不同病因類型的心包炎的特點(diǎn)〔相比照較重要，以及心包炎的臨床表現(xiàn)和關(guān)心檢查〔線、心電圖。Chapter10infectiveendocarditis發(fā)熱、心雜音轉(zhuǎn)變、全身栓塞、淤點(diǎn)淤斑、Janeway結(jié)節(jié)〔無痛性小結(jié)節(jié)或斑點(diǎn)狀出血，位于手掌足底、Osler結(jié)節(jié)〔、Roth斑〔、脾大、貧血、血培育陽性。并發(fā)心衰、腎衰、血管栓塞、細(xì)菌性動(dòng)脈瘤。據(jù)個(gè)人閱歷，考試涉及不多。其中臨床表現(xiàn)、試驗(yàn)室檢查〔尤其是血培育、治療原則還是要知道的。Chapter11cardiogenicshock原發(fā)AM。泵衰竭。低血壓〔<80mmH>30mi，外周灌注缺乏〔搏細(xì)速，神志特別PCWP>18mmHCI<1.8/min/。治療：一般治療〔吸氧、止痛、監(jiān)護(hù)酸堿和電解質(zhì)紊亂，治療原發(fā)AMI，治療并發(fā)癥。消化篇重點(diǎn)章節(jié)：消化性潰瘍、肝硬化、消化道出血〔確定的重點(diǎn)。很簡潔出大題〕下面我會(huì)就重點(diǎn)的內(nèi)容重點(diǎn)說明，其余內(nèi)容就簡潔提一下好了。食管疾?。涸趦?nèi)科的課程中，本節(jié)一般都不會(huì)講授，都是放在外科學(xué)〔心胸外科局部〕講的，不過有興趣的話可以自學(xué)。acutegastritis急性糜爛出血性胃炎〔多灶性糜爛、淺表潰瘍、出血灶Curling潰瘍〔燒傷應(yīng)激Cushin〔CNS應(yīng)激〕chronicgastritis主因Hp感染〔B型。A型胃炎有胃酸缺乏。診斷依靠內(nèi)鏡檢查和胃粘膜活檢。治療：一種膠體鉍劑或一種質(zhì)子泵抑制劑＋假設(shè)干種抗菌藥物。VitB12AHp①伴有胃粘膜糜爛、萎縮及腸化生、異型增生者；②有消化不良病癥者；③有胃癌家族史者。2CurlingCushing簡潔一些，生疏一下就好。pepticulcer病因Hp感染、藥物NSAI、遺傳、胃排空障礙、其他〔應(yīng)激、吸煙。上腹部苦痛〔周期性PU〔多無病癥，苦痛多無規(guī)律，胃體中上部高位潰瘍及巨大潰瘍Hp檢測RUT，胃液分析BAO>15mmol/BAO/MAO>60，血清胃泌素測定>500pg/ml示胃泌素瘤。四大并發(fā)癥：出血〔黑便，嘔血，循環(huán)衰竭、穿孔〔腹膜炎、幽門梗阻〔空腹振水音splashingsound，胃蠕動(dòng)波peristalticwav、癌變〔少數(shù)GX線鋇餐呈龕影，內(nèi)鏡。PU鏟除Hp——三聯(lián)療法：PPI＋兩種抗生素〔甲硝唑、阿莫西林、克拉霉素、呋喃唑酮〕四聯(lián)療法：PPI＋膠體次枸櫞酸鉍＋兩種抗生素〔治療1～2周，效果不佳者加用抗酸分泌劑2～4周，治療完成>4周后復(fù)查14C呼氣試驗(yàn)〕抗酸分泌——H2RA〔西米替丁，雷尼替丁〕保護(hù)胃粘膜——硫糖鋁〔不良反響：便秘〕

PPI〔奧美拉唑〕膠體次枸櫞酸鉍CBS〔短期，舌發(fā)黑〕米索前列醇〔子宮收縮，孕婦禁用〕NSAID潰瘍治療和預(yù)防治療

↗NSAID→→→→→予常規(guī)劑量常規(guī)療程的H2RA或PPI對服用NSAID后消滅的潰瘍→換用特異COX-2抑制劑〔塞來昔布〕↗↘不能停用NSAID→→→→→→→→→→→選用PPI治療〔H2RA療效差〕潰瘍復(fù)發(fā)的預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)的預(yù)防：PPI或米索前列醇潰瘍復(fù)發(fā)的治療：長程維持治療〔H2RA常規(guī)劑量的半量睡前頓服〕適用于：①不能停用NSAID的潰瘍患者②HP潰瘍HP未除 ③HP潰瘍HP鏟除+一般根底狀況差④非HP非NSAID潰瘍本篇重點(diǎn)之一。首先應(yīng)當(dāng)明確一個(gè)概念，即廣義的消化性潰瘍還包括食管下段、胃空腸吻合口四周以及胃黏膜異位產(chǎn)生的潰瘍，不單單是發(fā)生在胃和十二指腸的潰瘍。另外，要知道消化性潰瘍的病因和發(fā)病機(jī)制〔只記大條就可以了，其中又以H.p感染最為重要。要把握其臨床表現(xiàn)〔性上腹痛〕和一些特別類型的消化性潰瘍的特點(diǎn)〔簡潔考名詞解釋〕以及并發(fā)癥〔很重要。至于治療我認(rèn)為要把握大的原則和藥物的種類〔〕以及常用的抗H.p治療的方案〔1。關(guān)于關(guān)心檢查和診斷我就不多說了，了解有哪些方法就可以了。腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎：生疏一下病理轉(zhuǎn)變，對于記憶臨床表現(xiàn)有很大幫助，把握臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則。其實(shí)，學(xué)習(xí)本章關(guān)鍵還是理解，死記效果不會(huì)好，而且考試一般也不會(huì)讓學(xué)生去默寫這些條款。個(gè)才不簡潔遺忘。建議一下：學(xué)習(xí)本病的同時(shí)可以復(fù)習(xí)一下滲出液和漏出液的鑒別。這個(gè)在臨床上還是很有用的。UC：ulcerativecolitis直腸、乙狀結(jié)腸粘膜連續(xù)性，腹瀉、腹痛、粘液膿血便、里急后重，反復(fù)發(fā)作慢性病程。呈苦痛—便意—便后緩解的規(guī)律。并發(fā)中毒性巨結(jié)腸〔低鉀、鋇劑、抗膽堿能藥物誘發(fā)，壓痛和鼓腸體征。分輕、中、CrohnCD〔〔排解感染性結(jié)腸炎、結(jié)腸鏡〔典型轉(zhuǎn)變①粘膜細(xì)顆粒狀，質(zhì)脆、出血②布滿性糜爛或多發(fā)性淺潰瘍③見假息肉及橋狀粘膜，結(jié)腸袋變鈍消逝、X〔典型①粘膜顆粒樣轉(zhuǎn)變②多發(fā)性淺潰瘍邊緣毛刺狀鋸齒狀，炎性息肉多個(gè)圓形充盈缺損③腸管變硬，呈鉛管狀。治療藥物氨基水楊酸制劑SASP，糖皮質(zhì)激素，免疫抑制劑硫唑嘌呤。UC首先排解消化道其他相關(guān)疾病，再符合以下條件①典型臨床表現(xiàn)＋結(jié)腸鏡特征至少一項(xiàng)or粘膜活檢or鋇劑灌腸特征至少一項(xiàng)＝確診②oror鋇劑灌腸特征＝確診③典型臨床表現(xiàn)或典型既往史＋無典型結(jié)腸鏡or鋇劑灌腸特征＝疑診隨訪C診斷內(nèi)容〔格式要求四項(xiàng)：臨床類型①初發(fā)型 ②慢性復(fù)發(fā)性③慢性持續(xù)型④急性爆發(fā)型嚴(yán)峻程度①輕型：腹瀉<4次/日，無炎癥反響和全身病癥 ②中型：腹瀉>4次/日,輕重之間，輕度全身病癥③重型：腹瀉>6次/日，明顯粘液血便，全身病癥顯著：持續(xù)發(fā)熱，脈速，貧血，血沉↑，體重↓病變范圍：直腸炎，乙狀結(jié)腸炎，左結(jié)腸炎，全結(jié)腸炎等病情分期：活動(dòng)期，緩解期C和D〔八版五年制課本〕工程病癥病變分布直腸受累腸腔狹窄

潰瘍性結(jié)腸炎膿血便多見連續(xù)絕大多數(shù)少見、中心性

Crohn膿血便較少見節(jié)段性少見多見、偏心性潰瘍及粘膜

潰瘍淺，黏膜布滿性充血水腫、顆粒狀，縱行潰瘍、黏膜呈卵石樣，病變間黏膜正常脆性增加病理轉(zhuǎn)變 固有膜全層布滿性炎癥隱窩膿腫隱窩構(gòu)造明顯特別，杯狀細(xì)胞削減

裂隙狀潰瘍、非干酪性肉芽腫、黏膜下層淋巴細(xì)胞聚攏hepaticcirrhosis膽汁淤積④循環(huán)障礙⑤藥物或化學(xué)毒物⑥免疫疾?、呒纳x感染⑧遺傳和代謝性疾?、狃B(yǎng)分障礙⑩緣由不明。代償期乏力，食欲減退；失代償期肝病面容〔皮膚枯槁、面色烏黑受差，易腹瀉，腹脹腹痛，出血傾向，雌激素增多，糖尿病，蜘蛛痣〔中心受壓退色〔大魚際、小魚際和指端腹側(cè)處紅斑，門脈高壓三聯(lián)征〔脾大，食管和胃底靜脈曲張、腹壁靜脈曲張呈水母頭狀、痔靜脈擴(kuò)張形成痔核，腹水。并發(fā)：食管胃靜脈裂開出血、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎Spontaneousbacterialperitonitis〔應(yīng)馬上行閱歷性抗生素治療、原發(fā)性肝癌、肝腎綜合征〔頑固性腹水，少尿無尿，氮質(zhì)血癥，低血鈉，低尿鈉，腎無重要病理轉(zhuǎn)變、肝肺綜合征〔進(jìn)展性肝病，肺內(nèi)血管擴(kuò)張，低氧血癥PaO2<70mmHg或肺泡－動(dòng)脈氧梯度增加、肝性腦病〔撲翼樣震顫，譫妄，昏迷、酸堿電解質(zhì)紊亂、血栓栓塞。〔〕③肝功評(píng)定：Child-Pugh分級(jí)〔白蛋白降低，膽紅素上升，凝血酶原時(shí)間延長〕A6C≥10〔15〕④BCT、胃鏡〔>12mmH、肝活檢。肝硬化失代償期表現(xiàn)：. 肝功減退 門脈高壓1.全身病癥：乏力、低熱、消瘦、體重↓、肌萎縮，水腫 1.門脈側(cè)支循環(huán)開放：食管胃底靜脈曲張，痔2.消化系統(tǒng)表現(xiàn)：食欲減退，腹瀉，腹脹，腹痛 核，腹壁靜脈曲張呈水母頭狀出血傾向：牙齦，鼻腔出血，皮膚黏膜紫癜 2.脾大與脾亢：三系削減，出血貧血感染內(nèi)分泌紊亂：①肝病面容與皮膚色素冷靜〔黑色素〕 3.腹水：腹脹，移動(dòng)性濁音②蜘蛛痣,肝掌,性功減退,男性乳房,閉經(jīng),不育〔雌激素〕③血糖特別：高血糖〔胰島素〕or低血糖〔肝糖原儲(chǔ)藏↓〕5.黃疸腹水形成機(jī)制：①門靜脈高壓②血清白蛋白削減③淋巴液生成過多④肝對醛固酮和抗利尿激素滅活作用減弱導(dǎo)致鈉水潴留⑤有效循環(huán)血容量缺乏，腎素-血管緊急素系統(tǒng)激活。腹水治療：①限制水鈉攝入②利尿劑首選螺內(nèi)酯，可合用呋塞米③TIPS④排放腹水，輸注白蛋白〔掌握肝腎綜合征〕⑤自發(fā)性腹膜炎掌握感染〔主要針對革蘭陰性桿菌，兼顧革蘭陽性球菌抗生素〕首先要生疏肝硬化的10大病因，書上寫的很清楚。其實(shí)病因并不肯定會(huì)出題目，但是依據(jù)我實(shí)習(xí)的體會(huì)，一些教授格外寵愛提這個(gè)問題，所以最好是記一下。至于病理生理轉(zhuǎn)變，我認(rèn)為還是要理解一下，這對于了解其臨床表現(xiàn)是很有幫助的〔特別是門脈高壓的病理生理轉(zhuǎn)變以及腹水形成的機(jī)制，也是教授們青睞的〕這里要留意2個(gè)名詞：肝腎綜合征和肝肺綜合征，考試可能會(huì)考的。臨床表現(xiàn)我認(rèn)為不要死記，關(guān)鍵是理解，但是并發(fā)癥是肯定要把握的，是很重要的內(nèi)容。關(guān)心檢查、診斷只要生疏就可以，一般不會(huì)有什么問題。而治療方面，依據(jù)我個(gè)人閱歷，重點(diǎn)是腹水的治療，根本措施要把握，其他的最好也能生疏一下。原發(fā)性肝癌：hepaticencephalopathy重點(diǎn)是誘因，導(dǎo)致代謝紊亂，CNS功能失調(diào)綜合征，臨床表現(xiàn)：人格轉(zhuǎn)變、智力減退、撲翼樣震顫到意識(shí)障礙、行為失常、昏迷、死亡?？赡孓D(zhuǎn)，易反復(fù)。機(jī)制：氨代謝中毒，中樞抑制性GABA/BZ受體增多。肝性腦病的臨床分期：期〔埋伏期，SHE〕無行為性格特別，無神經(jīng)系統(tǒng)病理征，腦電圖正常，僅心理/智力測試有稍微特別；期〔前驅(qū)期〕輕度性格轉(zhuǎn)變和行為失常，有撲翼樣震顫；期〔昏迷前期〕意識(shí)錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為失常；有明顯神經(jīng)體征，腦電圖有特征性特別，肝臭；期〔昏睡期〕以昏睡和精神錯(cuò)亂為主，可以喚醒應(yīng)答對話。撲翼樣震顫仍可引出；期〔昏迷期〕神志完全喪失，不能喚醒。撲翼樣震顫無法引出。肝性腦病誘因：肝臟病變：原發(fā)性肝癌等腦中樞抑制：酒精、催眠冷靜藥、麻醉藥等NH3生成過多：高蛋白飲食，消化道出血，排鉀堿中毒等NH3排泄削減：便秘，大量利尿，大量引流腹水，尿毒癥等→腎前性氮質(zhì)血癥NH3處理過少：門體分流、門脈血栓等七版書總結(jié)的6大誘因〔HE①根底病變：嚴(yán)峻肝病、廣泛門體側(cè)支循環(huán)②病癥：精神紊亂、昏睡或昏迷，可引出撲翼樣震顫③明顯肝功能損害或血氨增高④腦電圖轉(zhuǎn)變⑤心理智能測驗(yàn)、誘發(fā)電位特別；⑥頭部CT/MRI排解腦血管意外及顱內(nèi)腫瘤等疾病。HE①消退誘因〔掌握消化道出血和感染，禁用冷靜麻醉藥，訂正水電紊亂，慎重利尿和放腹水，防治頑固性便秘〕②養(yǎng)分支持治療〔限制蛋白攝入〕③削減腸道毒物生成與吸取〔清潔腸道，口服乳果糖和抗生素，益生菌〕④促進(jìn)氨的去除〔鳥氨酸門冬氨酸OA、鋅制劑〕⑤拮抗神經(jīng)毒素〔BZ〕⑥根底疾病治療〔阻斷肝外門體分流，人工肝，肝移植〕生疏其發(fā)病機(jī)制〔幾個(gè)學(xué)說，由于治療都是依據(jù)這些學(xué)說來的。臨床表現(xiàn)里面的分期相比照較重要，還有一個(gè)SHE〔亞臨床性肝性腦病〕要關(guān)注一下，可能名解什么的?；ㄐr(shí)間看一下。治療把握原則就可以，最好能結(jié)合發(fā)病機(jī)制一起記憶，效果會(huì)好一些。acutepancreatitis胰酶激活。腹痛〔大量飲酒或飽餐后，持續(xù)性伴陣發(fā)性加劇，上中腹向腰背放射SAP呈急腹癥，移動(dòng)性濁音〔血性腹水Grey-Turner征〔組織液滲入腹壁，兩側(cè)肋腹部皮膚灰紫色Cullen征〔臍周皮膚青紫<2mmol/，腹水高淀粉酶活胰腺膿腫，假性囊腫，ARF，ARDS,AHF,消化道大出血→DIC休克，胰性腦病，感染，高血糖。診斷血清淀粉酶≥正常3CTSAP①臨床病癥：煩躁擔(dān)憂，四肢厥冷，皮膚斑點(diǎn)，休克征②體征：腹強(qiáng)直，腹膜刺激，Grey-Turner,Cullen征、腸鳴音減弱或消逝、黃疸、手足低鈣抽搐③試驗(yàn)室檢查：血鈣<2mmol/L，血糖>11.2mmol/L,血尿淀粉酶突然下降④腹腔診斷性穿刺：高淀粉酶活性腹水、血性腹水n評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)〔會(huì)考〕入院時(shí)：1.年齡＞552.白細(xì)胞數(shù)＞16×109/L血糖＞11.2mmol/L血清LDH＞350IU/L血清AST＞250IU/L〔全部指標(biāo)≥3個(gè)提示重癥，符合越多預(yù)后越差〕48紅細(xì)胞壓積下降＞10%BUN上升＞1.79mmol/L3.血清鈣＜2mmol/L4PO2＜8kPa5.堿缺乏＞4mmol/L6.估量體液喪失＞6000mlP與PMAP治療：禁食，輸液，胃腸道減壓，抑酸，止痛PU監(jiān)護(hù)，生長抑素〔抑胰液分泌，預(yù)防感染，手術(shù)治療〔或內(nèi)鏡，養(yǎng)分支持消化道出血：四大病因〔原位，接近，全身性出血，門脈高壓并發(fā)。臨床：嘔血與黑便，四周循環(huán)衰竭征〔肢冷，心速，血壓低，站立暈厥，休克24-48小時(shí)急診胃鏡檢>5-10m50-100m〔胃積血250-300m〔400-500m；四周循環(huán)衰竭征>1000m。持續(xù)出血征：①反復(fù)嘔血，黑便加重，腸鳴音亢進(jìn)②Hb，RBC↓，網(wǎng)織紅↑③充分補(bǔ)液輸血后仍有四周循環(huán)衰竭征④尿量足，但尿素氮↑緊急輸血征：①平臥→坐位，Bp15-20mmHg，HR10次/min②伴失血性休克表現(xiàn)③Hb<70g/L或血細(xì)胞比容<25%消化道出血的治療原則：①急救〔臥位，通氣道，監(jiān)護(hù)生命體征〕②輸血〔把握緊急輸血指征〕③止血〔RABSDISR休息A暢通氣道B輸血S堵塞D藥物I介入S手術(shù)〕重點(diǎn)是上消化道出血。把握最常見的四大病因和臨床表現(xiàn)。個(gè)人認(rèn)為在臨床表現(xiàn)里面最重要的是出血量的推斷〔如OB陽性、黑便、嘔血分別代表出血量到達(dá)多少？〕和出血是否停頓的推斷。關(guān)于關(guān)心檢查生疏一下就可以了。治療原則是要重點(diǎn)把握的，緊急輸血的指征也最好記一下。原發(fā)性腎小球疾病急性腎小球腎炎：主要把握其發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)和治療原則。關(guān)于發(fā)病機(jī)制有時(shí)會(huì)考填空，不過或許是由于太過于簡潔，考的幾率也不是很大。臨床表現(xiàn)主要是急性腎炎綜合征的表現(xiàn)，假設(shè)在病理生理轉(zhuǎn)變的根底上去理解，記起來不難。關(guān)于治療，由于沒有特別治療，所以只要知道原則就可以了。要提起留意的是要知道臥床休息的時(shí)間，考試有時(shí)會(huì)有的。還要留意一下腎性高血壓和高血壓腎損害的鑒別。急進(jìn)性腎小球腎炎：重點(diǎn)把握其病理轉(zhuǎn)變，即確診依據(jù)〔5％很少出這局部的題目。慢性腎小球腎炎：生疏一下臨床表現(xiàn)和診斷〔留意排解繼發(fā)因素才可以診斷。另外，要留意急性腎炎和慢性腎炎急性發(fā)作的區(qū)分。腎病綜合征：為本章的重點(diǎn)，本節(jié)內(nèi)容往往為出題者青睞。重點(diǎn)是其根本特征，是肯定要把握的，這也是臨床診斷的根本條件。還有并發(fā)癥也是要把握的，常?？继羁疹}。至于病理類型，主要是為了幫助這其中又以糖皮質(zhì)激素治療最為重要〔即激素的使用原則。本人建議，就算大家再不情愿背書，這一段由此可以看出其重要性。另外，各種免疫抑制劑的不良反響也最好能生疏一下。補(bǔ)充兩條臨床常用診斷思路：↗真性血尿〔三標(biāo)準(zhǔn)〕→腎小球性〔RBC白尿〕血尿診斷思路：紅色尿→血尿→假性血尿 ↘非球源性↘非血尿〔月經(jīng)污染？服用利福平、大黃后？食用某些紅色蔬菜后？〕↗腎前性：有效血容量↓ororABUN/Cr>10。恢復(fù)快,好少尿無尿診斷思路：少/無尿→腎后性:梗阻、外壓導(dǎo)致？突發(fā)性完全無尿。解除梗阻后2w恢復(fù)，或不完全恢復(fù)↘腎性：腎小球病變？腎小管？腎間質(zhì)？血管病變〔炎？閉塞？〕？nephroticsyndrome：大量蛋白尿>3.5g/〔診斷必需，低蛋白血癥<30g/〔診斷必需，水腫，高脂血癥。病理分型微小病變腎病〔對激素敏感、系膜增生性腎小球腎炎〔對激素敏感〔過敏性紫癜相關(guān)性腎炎，乙肝相關(guān)性腎炎，SLE相關(guān)性腎炎+糖尿病腎病，腎淀粉樣變，淋巴瘤腎病，骨髓瘤腎病〕〔血栓、蛋白脂肪代謝紊亂、AR、感染、免疫功能低下。一般治療〔臥床休息，適當(dāng)活動(dòng)防栓，利尿消腫〔限制水鹽攝入，利尿劑，免疫治療〔激素、細(xì)胞毒藥物——烷化劑環(huán)磷酰胺副作用骨髓抑制、肝毒性〕Howtouseglucosteroids：①初始足量，足療程SufficientinitialdoseandLongcourse 1mg/kg.d〔topto60mg〕×8w-12w〔激素可以協(xié)作鈣劑和抑酸劑一起服用，減輕副反響〕 ↓10%offper2-3weeks②緩慢減藥Slowtapering 20mg/d↓slowmore③小劑量長期維持Lowdosemaintenance 10mg/d×atleast1/2yearIgA反復(fù)發(fā)作肉眼血尿或鏡下血尿，以IgA沉積為主要特征。urinarytractinfection9大易感因素：①梗阻②返流③免疫低下④神經(jīng)源性膀胱⑤妊娠⑥性相關(guān)⑦醫(yī)源性⑧畸形⑨遺傳。膀胱炎cystiti〔〔女性pyelonephriti〔全身病癥，尿白細(xì)胞增多，尿細(xì)菌檢查陽性，藥物首選G-桿菌抗生素，依據(jù)藥敏試驗(yàn)換藥，慢性腎盂腎炎〔反復(fù)尿感史，腎小管功能損傷，形態(tài)轉(zhuǎn)變——畸形、萎縮、外表凹凸、兩側(cè)大小不一，抗生素長期、聯(lián)合應(yīng)用，無病癥性菌尿〔>10/mG-桿菌敗血癥、結(jié)石和梗阻。菌尿標(biāo)準(zhǔn)：①穎中段非離心尿革蘭染色后油鏡觀看>1個(gè)/視野②細(xì)菌培育計(jì)數(shù)>105/ml③膀胱穿刺尿培育陽性。假陽性：①收集時(shí)污染 ②存放時(shí)污染 ③檢查技術(shù)差；假陰性：①抗生素<7d ②尿停留<6h ③消毒藥混入 ④飲水稀釋⑤間歇排菌NAG↑，尿β2-MG↑下尿路感染尿頻尿急尿痛等膀胱刺激征少有全身病癥。 (提示近端腎小管損傷)一般治療原則：飲水增尿、訂正易感因素、培育或鏡檢確定用藥原則：①選用敏感抗生素②尿、腎濃度高③腎毒性?、苈?lián)合用藥⑤下尿道感染短期治療而上尿道相反隨訪與評(píng)定：隨訪——療程完畢后第2w，6w11評(píng)定——1.治愈：病癥消逝，復(fù)查陰性2.失?。褐委熀竽蚓躁栃裕驈?fù)查轉(zhuǎn)陽性，且為同一菌種依據(jù)我的閱歷，這一章考試出的題目不多。其實(shí)我認(rèn)為這局部內(nèi)容還是比較重要的，由于在實(shí)習(xí)中也遇到過不少這樣的病人。要生疏一下臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥和試驗(yàn)室檢查。關(guān)于治療，我認(rèn)為知道抗生素選用原則就可以了，具體到各種療法和治療方案把握起來還是有些難度，考試時(shí)也很少涉及到。acuterenalfailure現(xiàn)在的提法是急性腎損傷AKI，診斷標(biāo)準(zhǔn)也與書上不同了，書上那個(gè)過時(shí)廢棄了。緣由：腎前性血容量削減，腎后性尿路梗阻，腎性常見ATN，缺血性和腎毒性。少尿型，非少尿型。全身并發(fā)癥〔消化、呼吸、MOD，水電酸堿紊亂〔代酸、高鉀、低鈉。AKI血肌酐尿量1〔AKI準(zhǔn)〕Scr26.4umol/L(0.3mg/dl)或增至基線的150～200%(1.5～2倍)2Scr200～300%(2～3倍)Scr300%以上(＞3尿量＜0.3ml/kg/h，時(shí)間＞3Scr≥354umol/l(4mg/dl),24h，且急性增加≥44umol/l(0.5mg/dl)或無尿12h高鉀血癥〔>6.0mmol/L〕的搶救措施：①葡萄糖酸鈣靜脈注射②乳酸鈉或碳酸氫鈉靜脈注射，訂正伴隨的酸中毒。③葡萄糖加一般胰島素靜脈注射④口服離子交換降鉀樹脂⑤dialysis促使腎功能惡化的因素：”高壓缺血量缺乏，腎病復(fù)發(fā)藥物毒，肝功不全和感染，高鈣血癥尿路阻”①高血壓②腎缺血③血容量缺乏④腎病復(fù)發(fā)或加重⑤腎毒性藥物⑥肝功能不全⑦感染⑧高鈣血癥⑨尿路梗阻慢性腎衰竭：要知道腎功能不全可以導(dǎo)致全身各個(gè)系統(tǒng)的表現(xiàn)。要重點(diǎn)把握的是腎功能不全的分期和促使腎功能惡化的因素。關(guān)于治療只要或許了解一下即可，透析是最有效的治療手段之一。irondeficiencyanemia：一般貧血表現(xiàn)〔頭暈、面白、乏力、心悸等、反甲、光滑舌、異食癖、吞咽困難(Plummer—Vinson綜合征)。小細(xì)胞低色素性貧血，細(xì)胞內(nèi)外鐵均削減、外鐵削減尤多。生化檢查：血清鐵降低，總鐵結(jié)合力增高，運(yùn)鐵蛋白飽和度降低，血清鐵蛋白降低。IDA①病因治療②口服鐵劑：琥珀酸亞鐵、富馬酸亞鐵。忌與茶同時(shí)服用。用藥后網(wǎng)織紅細(xì)胞增多～0周后血紅蛋白濃度上升，1～2個(gè)月后恢復(fù)正常，正常后持續(xù)治療3～6③注射鐵劑：右旋糖酐鐵、山梨醇鐵。嚴(yán)格把握適應(yīng)癥。④治療后無網(wǎng)織紅細(xì)胞反響，血紅蛋白不增高應(yīng)考慮：藥量缺乏？吸取不良？失鐵大于補(bǔ)鐵？藥物含鐵量缺乏？診斷是否有誤？aplasticanemia：RBC、中性粒、血小板全部削減。貧血、感染、出血。診斷依據(jù)：藥物接觸史、貧血感染出血、外周全血細(xì)胞削減、骨髓增生不良、脾不大、排解其他疾病〔陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿PNH、骨髓增生特別綜合征MDS、自身抗體介導(dǎo)全血細(xì)胞削減、非白血性白血病、急性造血停滯、惡性組織細(xì)胞病。AA治療：留意個(gè)人衛(wèi)生〔皮膚和口腔，準(zhǔn)時(shí)應(yīng)用抗生素，非重型再障應(yīng)用雄激素，重型再障進(jìn)展異基因造血干細(xì)胞移植或免疫抑制治療。AA①貧血出血感染〔臨表〕②三系削減，網(wǎng)織紅<0.01%,淋巴細(xì)胞比例↑③骨髓抑制，造血組織均勻削減④肝脾不大⑤一般抗貧治療〔補(bǔ)鐵，VitB12〕無效⑥除外其他全血細(xì)胞削減的疾病SAA①網(wǎng)織紅<15×109/L②中性粒<0.5×109/L(同粒細(xì)胞削減標(biāo)準(zhǔn))③骨髓抑制，血小板<20×109/L〔同ITP急癥標(biāo)準(zhǔn)〕hemolyticanemia：血管外溶血〔慢性，貧血、黃疸、脾大，高膽紅素血癥、糞膽原和尿膽原排出增多，血管內(nèi)溶血〔血紅蛋白血癥、血紅蛋白尿、血清結(jié)合珠蛋白降低、血漿游離血紅蛋白上升、含鐵血黃素尿。骨髓代償性增生〔晚幼紅增多、網(wǎng)織紅增多，紅細(xì)胞壽命削減〔不正常形態(tài)、自身凝集反響、海因Heinz小體、紅細(xì)胞滲透性脆性增加。Coombs〔抗人球蛋白試驗(yàn)，陽性見于溫抗體型自身免疫性溶血性貧血?！?〕小細(xì)胞貧血等。臨床表現(xiàn)分為一般表現(xiàn)和各系統(tǒng)的表現(xiàn)，這些了解一下即可。治療方面主要是了解有哪些治療的方法，具體內(nèi)容會(huì)在各個(gè)章節(jié)分別爭論的?！?)缺鐵性貧血：把握試驗(yàn)室檢查，尤其是生化檢查，但是參考值范圍可以不用記。重點(diǎn)是治療，尤其是1〔Plummer-Vinson綜合征，雖然在臨床上不是很常見，但是考試曾經(jīng)消滅過。再生障礙性貧血：了解骨髓象的特點(diǎn)、需要和哪些疾病鑒別以及治療的方法。本章考試涉及的不多。Evans綜合征〔+IT〔Coombs試驗(yàn)〔Ham試驗(yàn)。其他內(nèi)容大致了解一下即可。acuteleukemia感染、出血、貧血。組織器官浸潤：淋巴結(jié)、肝脾、骨骼關(guān)節(jié)〔胸骨下端壓痛、眼部〔綠色瘤chloroma——眼眶骨膜下或軟組織內(nèi)白血病細(xì)胞的局限性浸潤，淡綠色、口腔〔牙齦增生腫脹，藍(lán)灰色斑丘疹、皮膚〔粒細(xì)胞肉瘤、中樞神經(jīng)〔CNSL，發(fā)生于緩解期、睪丸〔一側(cè)無痛性腫大。骨髓象：有核細(xì)胞增多〔原始細(xì)胞占ANC>20，裂孔現(xiàn)象〔白血病性原始細(xì)胞較多，而較成熟中間階段細(xì)胞缺如，并殘留少量成熟粒細(xì)胞Auer〔FABM0M1M2M3M4M5M6M7L1急淋小細(xì)胞d<1L2L3急淋大細(xì)胞〔空泡，嗜堿，核型規(guī)章。MICM分型：形態(tài)學(xué)morphology、免疫學(xué)immunology、細(xì)胞遺傳學(xué)cytogenetics、分子生物學(xué)molecularbiology:M3-CD13,CD33-t15,17q22,21-PMLRAPO〔急粒陽性，糖原反響PA〔急淋陽性，非特異性酯酶NS〔急單陽性，堿性磷酸酶NA〔急粒陰性反響〔嚴(yán)峻感染，WBC增多，血小板正常，無貧血，骨髓無增生特別的原始細(xì)胞，NAP陽性，抗感染治療有效?；熢瓌t：早治、聯(lián)合、充分、間歇、分階段。急性白血病的完全緩解〔completeremission，CR〕標(biāo)準(zhǔn)：①白血病的病癥和體征消逝，無髓外白血病②血象：中性粒細(xì)胞確定值≥1．5×109/L，血小板≥100×109/L，外周血白細(xì)胞分類中無白血病細(xì)胞③骨髓象：原粒+早幼粒(原單核+幼單核細(xì)胞或原淋巴+幼淋巴細(xì)胞)≤5%或M3型原粒+早幼?！?%，Auer慢粒chronicmyelocyticleukemi〔CM：臨床三期：慢性期、加速期、急性期。白細(xì)胞瘀滯癥〔白細(xì)胞極度增高，呼吸窘迫、頭暈、神經(jīng)精神病癥、血栓形成。骨髓粒細(xì)胞增多〔中性中晚幼、桿狀核粒細(xì)胞增多，紅細(xì)胞相對削減，巨核正常或增多、晚期削減，NAP陰性。骨髓易發(fā)生干抽。類白與慢粒鑒別要點(diǎn):〔以下要點(diǎn)針對類白而言，慢粒相反或無〕類白血病反響常并發(fā)于嚴(yán)峻感染、惡性腫瘤等疾病，因此有原發(fā)疾病的臨床表現(xiàn)。白細(xì)胞數(shù)很少超過50×109/L，嗜酸、嗜堿粒細(xì)胞一般不增多，中性粒細(xì)胞胞漿內(nèi)常有中毒性顆粒和空泡。脾大常不如慢粒顯著。中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶〔NAP〕染色呈強(qiáng)陽性。PhBCR-ABL血小板、血紅蛋白一般正常原發(fā)病掌握后，類白血病反響消逝。CLL：乏力消瘦、貧血出血、淋巴結(jié)肝脾腫大。外周WBC>10×109/L，淋巴細(xì)胞比例≥50％，確定值>5×109/L并持續(xù)四周以上。骨髓淋巴細(xì)胞≥40％。排解其他病。急性白血病：把握其臨床表現(xiàn)，尤其是白血病細(xì)胞浸潤的表現(xiàn)〔曾出過簡答題。還有就是確診的骨髓象的標(biāo)準(zhǔn)和常見急性白血病類型鑒別〔很重要。在治療方面要知道到達(dá)完全緩解的標(biāo)準(zhǔn)，具體方案不需要把握。此外，留意幾個(gè)名詞：類白血病反響Auer慢性粒細(xì)胞白血病：了解分期，還要知道慢?？梢约弊?，轉(zhuǎn)為急淋或急非淋。慢性淋巴細(xì)胞白血病：生疏診斷標(biāo)準(zhǔn)，其他一般不會(huì)考。淋巴瘤：生疏其臨床特點(diǎn)和試驗(yàn)室檢查的特點(diǎn)。知道霍奇金病的治療策略是化療為主的放化療綜合治療。出血性疾病生理性凝血機(jī)制：血管收縮、血小板血栓形成、纖維蛋白凝塊形成與維持。出血診斷思路：血小板削減 骨髓穿刺 生成削減破壞增多血常規(guī) 血小板功能檢查：粘附、聚攏、釋放血小板正常 凝血因子、T、T〕血管壁功能檢查：BT、vWF、束臂試驗(yàn)特發(fā)性血小板削減性紫癜ITP血小板免疫性破壞，＜80×109/L，廣泛皮膚粘膜出血、瘀點(diǎn)瘀斑。急性ITPITP反復(fù)發(fā)作。血小板削減，骨髓巨核細(xì)胞發(fā)育、成熟障礙。血小板生存時(shí)間縮短，出血時(shí)間BT延長，束臂試驗(yàn)陽性，凝血纖溶機(jī)制正常。抗血小板自身抗體消滅。出血嚴(yán)峻PLT計(jì)數(shù)小于<10×109/L者需入院、嚴(yán)格臥床。顱內(nèi)出血搶救：糖皮質(zhì)激素、免疫球蛋白、輸入血小板，脾切除〔適應(yīng)癥①糖皮質(zhì)激素治療3～6月無效②>15mg/d③有糖皮質(zhì)激素禁忌癥；51Cr掃描脾區(qū)放射指數(shù)增高用抗血小板藥物。ITP①廣泛出血累及皮膚、粘膜及內(nèi)臟；②屢次檢查血小板計(jì)數(shù)削減；③骨髓巨核細(xì)胞增多或正常，有成熟障礙；④脾不大或輕度大；⑤潑尼松或脾切除治療有效⑥排解其他繼發(fā)性血小板削減癥ITP適應(yīng)癥：①Plt<20×109/L②嚴(yán)峻，廣泛出血 ③顱內(nèi)出血④手術(shù)，分娩者急癥處理：①血小板輸注②注射免疫球蛋白③大量甲潑尼龍④血漿置換重點(diǎn)把握診斷標(biāo)準(zhǔn)〔曾在屢次考試中出過簡答題。生疏治療原則。了解其臨床表現(xiàn)。Hyperpituitarism：ACTHCushing’sdiseaseGHGigantism(children)Acromegaly(adult)prolactinprolactinoma腺垂體功能減退癥hypopituitarism：Simmon-Sheehan”ssyndrome〔成人、產(chǎn)婦。常見病因垂體瘤、產(chǎn)后腺垂體壞死萎縮。臨床病癥激素分泌缺乏：泌乳素〔產(chǎn)后無乳，促性腺激素〔毛發(fā)脫落、性腺萎縮、其次性征發(fā)育不全、長期閉經(jīng)不育，促甲狀腺激素〔繼發(fā)甲狀腺功能減退，促腎上腺皮質(zhì)激素〔乏力、體弱、低血糖癥、膚色變淺，生長激素。腫瘤壓迫病癥〔頭痛、偏癱、失明。治療：高熱量高蛋白飲食、激素替代療法〔糖皮質(zhì)激素首選氫化可hydrocortisone、甲狀腺激素、性激素、垂體瘤手術(shù)切除。垂體危象：各種應(yīng)激誘發(fā)，表現(xiàn)為高熱、低溫、低血糖、循環(huán)衰竭、水中毒、精神失常、昏迷。以下為治療方法①快速靜脈注射葡萄糖②液體中參加氫化可的松③掌握循環(huán)衰竭和感染④低溫者用熱水浴療法⑤高溫者用物理降溫法⑥水中毒者口服糖皮質(zhì)激素禁用麻醉、冷靜、降血糖藥物。庫欣綜合征/皮質(zhì)醇增多癥CushingSyndrome病因分類.依靠g病〔垂體微腺瘤；異位腫瘤2.不依靠ACTH：腎上腺皮質(zhì)腺瘤；腎上腺皮質(zhì)瘤；小結(jié)節(jié)增生；大結(jié)節(jié)增生ACTH依靠性〔垂體微腺瘤、異位腫瘤。臨床表現(xiàn)滿月臉和向心性肥胖〔脂肪發(fā)動(dòng)分解增加、脂肪重分布，近側(cè)肌脆弱無力而遠(yuǎn)側(cè)肌尚可〔蛋白負(fù)平衡、肌肉消耗多，骨質(zhì)疏松〔骨量喪失，雪茄煙樣外貌〔皮膚變薄、皮下毛細(xì)血管顯露〔>1c低鉀堿中毒，RBCHb增多。小劑量地塞米松Dex抑制試驗(yàn)陰性。經(jīng)蝶竇顯微切除垂體微腺瘤可治愈。主要把握其臨床表現(xiàn)。腎上腺皮質(zhì)功能減退癥Addisosdisease腎上腺病變〔特發(fā)性、結(jié)核性，皮質(zhì)激素分泌缺乏，反響性血漿ACTH膜色素冷靜〔棕褐色，臉、手、指甲暴露摩擦部位，繼發(fā)者反而膚色蒼白。血漿皮質(zhì)醇≤30μg，ACTH興奮試驗(yàn)〔血F<200μg為特別。激素替代治療：糖皮質(zhì)激素、食鹽和鹽皮質(zhì)激素。腎上腺危象：見于急性腎上腺損傷或其他應(yīng)激。高熱、惡心嘔吐、腹痛腹瀉、脫水、低血壓、低血容量性休克。治療：ACTH和FGravesDiseaseTH〔、TAO〔非浸潤性突眼度<18mm，眼裂增寬，瞬目削減，上看不能皺額，下看上眼瞼滯緩，驚慌眼神，輻輳不能；浸潤性突眼度>22mm，畏光，流淚，復(fù)視，眼球活動(dòng)受限，結(jié)膜充血水腫。Grave’s⑴甲狀腺毒癥表現(xiàn)〔障礙男性陽痿女性閉經(jīng)，造血低下，消化乏力腹瀉增多，肌無力周期性癱瘓；⑵甲狀腺腫g發(fā)亮④ney模糊2.浸潤性眼征：①球后苦痛②眼球運(yùn)動(dòng)時(shí)苦痛③結(jié)膜充血④結(jié)膜水腫⑤肉阜腫脹⑥眼瞼水腫⑦眼瞼紅斑⑷特別臨床類型：3種甲亢(冷淡型，妊娠型，亞臨床型);3個(gè)“甲狀腺毒癥”(危象，心衰，T3);脛前黏液水腫血清FTFT增多〔與生物效應(yīng)直接相關(guān)TT增多〔早期敏感指標(biāo)

增多〔根本篩選指標(biāo)，3 4 3 4血TSH/sTSH↓〔反映下-垂-甲軸功能的最敏感指標(biāo)〕，甲狀腺攝131I率〔孕婦和哺乳期禁用〕,TRAb(TSAb&TSBAb)。甲亢治療：①一般治療——休息，限制碘攝入，精神擔(dān)憂者賜予安定類冷靜劑。眼腫者：低鹽，高臥位，促尿。②藥物治療〔4w+〕——適應(yīng)于①病情輕中 ②甲狀腺輕中度腫大 ③年齡<20歲 ④不宜手術(shù)者〔孕、老〕⑤手術(shù)和131I治療預(yù)備者 ⑥術(shù)后復(fù)發(fā)且不宜131I治療者療程〔U：①初治 w；②減量 m：dfr;③維持：50-100mg/d，1-1.5y停藥指證：①ATD治療18-24m ②甲狀腺腫明顯縮小 ③TSAb/TRAb轉(zhuǎn)陰不良反響粒細(xì)胞削減→促WBC藥物藥疹→抗組胺藥或準(zhǔn)時(shí)停藥中毒性肝炎→監(jiān)測,護(hù)肝 ⑴硫脲類丙硫氧嘧啶PTU首選用于嚴(yán)峻病例或甲狀腺危象短效，1次/6-8h。妊娠者首選。⑵咪唑類。MMI1/天⑶復(fù)方碘溶液。用于術(shù)前預(yù)備和甲狀腺危象。⑷β受體阻滯劑。妊娠婦女禁用。③131ITH適應(yīng)癥⑴中度甲亢、年齡在>25歲者；⑵對抗甲狀腺藥有過敏等反響⑶合并心、肝、腎等疾病不能耐受手術(shù)者⑷某些高功能結(jié)節(jié)者⑸非自身免疫性家族性毒性甲狀腺腫者禁忌癥⑴妊娠、哺乳期婦女〔首選PTU〕25⑶嚴(yán)峻心、腎、肝功能衰竭或活動(dòng)性肺結(jié)核者；3×109/L1.5×109/L⑸重癥浸潤性突眼癥〔眼眶手術(shù)減壓；⑹甲狀腺危象；⑺甲狀腺不能攝碘者。④手術(shù)治療——適應(yīng)癥⑴中、重度甲亢，長期服藥無效⑵甲狀腺巨大，有壓迫病癥者⑶胸骨后甲狀腺腫伴甲亢者⑷結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢者。禁忌癥⑴重癥浸潤性突眼癥⑵合并較重心、肝、腎、肺疾病不能耐受手術(shù)者36個(gè)月后)⑷輕癥可用藥物治療者。甲亢危象：誘因精神刺激、感染、甲狀腺手術(shù)。原有病癥加劇，高熱，心動(dòng)過速，心力衰竭，肺水腫，嚴(yán)峻水電紊亂〔低鉀血癥，昏迷。治療：①抑制TH合成。首選PTUTHPTU＋復(fù)方碘③抑制T4轉(zhuǎn)T3或T3與受體結(jié)合。PTU、碘劑、β受體阻滯劑、糖皮質(zhì)激素④降低血TH濃度。血液透析、腹膜透析或血漿置換⑤支持治療。⑥對癥治療。物理降溫，異丙嗪、派替啶冷靜甲亢心〔常表現(xiàn)為：心動(dòng)過速，心尖第一心音亢進(jìn)，收縮壓上升、舒張壓下降、脈壓增大三聯(lián)征，四周血管征，房顫，心臟擴(kuò)大，心力衰竭〕甲亢心的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①確診為甲亢②伴有一項(xiàng)或一項(xiàng)以上心律失常：明顯心律失?！碴嚢l(fā)性或持續(xù)性房顫；頻發(fā)房性早搏或束支傳導(dǎo)阻滯、心臟增大、心力衰竭、患甲亢后發(fā)生急性心機(jī)堵塞或心絞痛③排解其他緣由引起的心臟?、苷?guī)抗甲亢治療后，心血管病癥和體征根本消逝。生疏臨床表現(xiàn)，把握甲亢危象的名詞解釋，最好了解一下良、惡性突眼的鑒別。試驗(yàn)室檢查是另外一個(gè)重點(diǎn)內(nèi)容，也是臨床上診斷本病的一個(gè)重要手段。關(guān)于甲亢的治療要把握3種不同方法各自的適應(yīng)癥和禁忌癥〔可能有問答題，對于藥物治療要記住首選的藥物名稱。最好生疏一下甲亢危象的搶救原則。hypothyroidism〔上聯(lián)：畏冷乏力肌膚冷下聯(lián)：脫發(fā)落眉不出汗橫批：一幅笨相〕呆小病cretinis。成年病癥：低代謝〔疲乏、行動(dòng)緩慢、嗜睡、記憶力減退、低體溫，粘液性水腫〔情冷淡、面容虛腫蒼白、皮膚