急診模式工作原則和方法北京大學(xué)人民醫(yī)院余劍波

2023/1/291急診醫(yī)學(xué)模式、工作原則和工作方法22023/1/29FrenchRevolution（1789-1799）32023/1/29DominiqueJeanLarrey

ambulances,or“flyingcarriages”42023/1/29MASH（mobileauxiliarysurgicalhospital）units2023/1/295法國急診模式62023/1/29院前急救法國急救模式以院前急救為主，稱緊急醫(yī)療救助中心(SAMU)理念：醫(yī)院應(yīng)走向急診病人，而不是急診病人到醫(yī)院求治72023/1/29SAMU是一種以醫(yī)師為主的全國性急救服務(wù)體系,特點是派出急診?？漆t(yī)師參與現(xiàn)場救治。SAMU對急診電話反應(yīng)分不同的等級,且與消防服務(wù)部門和私人救護(hù)、社區(qū)全科醫(yī)師等部門密切配合,必要時派出一個有全套急救設(shè)備和急診專業(yè)醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療救護(hù)車SMUR(稱為“流動的ICU”)其宗旨就是要把最好的、最有效的救治帶到危重病人身邊,現(xiàn)場實施干預(yù),然后直接轉(zhuǎn)入相關(guān)科室或重癥監(jiān)護(hù)病房。82023/1/29指揮調(diào)度中心SAMU一般以綜合醫(yī)院為依托組成主要醫(yī)療調(diào)度中心,急救號碼是15。醫(yī)療調(diào)度接線員調(diào)度醫(yī)師是整個SAMU系統(tǒng)中的核心,具有多年急救工作經(jīng)驗可移動的重癥監(jiān)護(hù)室(SMUR)人員組成和職能主治醫(yī)師、麻醉護(hù)士、救護(hù)車司機(jī)92023/1/29院內(nèi)急診在法國急診科主要功能對癥處理穩(wěn)定病人生命體征對復(fù)雜病例主要做出方向性診斷102023/1/29分診是急診重要的環(huán)節(jié),分診護(hù)士只有經(jīng)過國家護(hù)理認(rèn)證及接受法國衛(wèi)生局分診統(tǒng)一培訓(xùn)的護(hù)士才具資格分診時根據(jù)病人病情的輕重分5級,1級等候小于3分鐘,2級等候小于20分鐘,3級等候小于60分鐘,4級等候小于120分鐘,5級等候小于240分鐘患者診治先后次序,嚴(yán)格按照分診分級進(jìn)行,病情危重者優(yōu)先診治,沒有先來就應(yīng)先就診的概念在分診臺有的醫(yī)院配備一名高年醫(yī)師協(xié)助疑難病例分診112023/1/29留觀和處置急診病人留觀時間不超過24小時,經(jīng)急診處置后分別轉(zhuǎn)入本院和院外相應(yīng)的科室病人無條件接受醫(yī)師決定的去向，所有急診病人床邊沒有家屬陪伴,家屬在后診大廳等候病人和家屬對醫(yī)師充分信任,急診醫(yī)療救治可不受干擾122023/1/29

其他所有醫(yī)院的急診科都配有精神心理醫(yī)師或工作者,負(fù)責(zé)解決患者的精神心理障礙,如有自殺傾向或精神抑郁的患者科內(nèi)還設(shè)有1~2名社會工作及老年服務(wù)工作者,負(fù)責(zé)為無經(jīng)濟(jì)能力、無保險、獨居的老人、無固定住所,無長期法國居留證,轉(zhuǎn)出困難的老人聯(lián)系安排各種事宜和保險公司進(jìn)行溝通。2023/1/2913美國急診模式142023/1/29概況1968年，AmericanCollegeofEmergencyPhysicians(ACEP)成立1970年，在UniversityofCincinnati,Ohio成立第一個區(qū)域性的急診基地1979年，成立theAmericanBoardofEmergencyMedicine1980年，EmergencyMedicine成為一個單獨專業(yè)152023/1/29概況1968之前,急診科工作人員（包括醫(yī)生和護(hù)士）來自不同的專業(yè)，或未接受過專業(yè)培訓(xùn)1983年急診基地為66個，目前為140個，每年畢業(yè)900名急診住院醫(yī)生，醫(yī)學(xué)院畢業(yè)后，急診住院醫(yī)生的培訓(xùn)時間為3-4年162023/1/29院前急救系統(tǒng)（EMS）現(xiàn)代院前緊急醫(yī)療服務(wù)（emergencymedicineservices,EMS）的主干來自于戰(zhàn)爭中士兵救治的經(jīng)驗和政府的強(qiáng)制1960s，為減少國道上的傷亡，強(qiáng)調(diào)健康、轉(zhuǎn)運與醫(yī)療監(jiān)護(hù)1970s，提供標(biāo)準(zhǔn)的救護(hù)車服務(wù)，擴(kuò)展形成EMS目前在美國，每年大約有2，000萬病人接受了EMS人員的救治172023/1/29特點傳統(tǒng)的美國系統(tǒng)強(qiáng)調(diào)以醫(yī)院急診為中心，院前主張快速轉(zhuǎn)運傷、病員，突出一個“急”字，救護(hù)車只配備醫(yī)助人員和簡單的器械、藥品救護(hù)人員以醫(yī)助人員（paramedicals）為基礎(chǔ)，與消防功能相結(jié)合，統(tǒng)一呼叫911，接受城市統(tǒng)一調(diào)度182023/1/29EMS的構(gòu)成通訊系統(tǒng)、培訓(xùn)系統(tǒng)、人力資源系統(tǒng)、相互協(xié)作系統(tǒng)、轉(zhuǎn)運系統(tǒng)、運行的可行性、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、危重監(jiān)護(hù)病房、轉(zhuǎn)運監(jiān)護(hù)、公眾參與、公眾教育系統(tǒng)、公眾安全機(jī)構(gòu)、標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療記錄、獨立總結(jié)與評估系統(tǒng)、災(zāi)害鏈192023/1/29EMS系統(tǒng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)基地醫(yī)院由醫(yī)生或?qū)ｉT培訓(xùn)過人員、一般助理醫(yī)療人員或護(hù)士組成，由后臺醫(yī)生為EMS單元的治療和轉(zhuǎn)運提供在線指導(dǎo)。在許多EMS系統(tǒng)中，基地醫(yī)院可能也是提供某種專項治療的醫(yī)院。接診醫(yī)院接診醫(yī)院是轉(zhuǎn)送病人的目的醫(yī)院，位于EMS地理服務(wù)區(qū)之內(nèi)。可根據(jù)轉(zhuǎn)運距離遠(yuǎn)近、醫(yī)院診治能力以及病人、家屬或醫(yī)師偏愛來選擇不同的接診醫(yī)院。202023/1/29EMS轉(zhuǎn)運模式一般來說，EMS都是將病人轉(zhuǎn)送到能夠治療他們疾病的最近醫(yī)院。由于每個醫(yī)院醫(yī)療條件各不相同，因此有時也會繞道運送病人。EMS系統(tǒng)繞道運送要根據(jù)當(dāng)?shù)匾?guī)章來執(zhí)行，例如將病人直接送到燒傷中心、創(chuàng)傷中心及心臟監(jiān)護(hù)中心，而在附近的醫(yī)院并不停留繞道運送亦可以是應(yīng)醫(yī)院對EMS人員的要求。如果接診醫(yī)院沒有足夠空間或能力來處理運送來的病人，可以要求EMS將病人轉(zhuǎn)送到其他的醫(yī)院212023/1/29緊急醫(yī)療救護(hù)員(EMT)EMT-A：完成81-140小時標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)，包括急癥的識別和處置，包括高級氣道管理、建立靜脈通道和協(xié)助病人，一些地區(qū)還允許使用腎上腺素和沙丁胺醇，以及懷疑心源性胸痛時使用阿司匹林等。EMT-I：在助理醫(yī)務(wù)人員不足的地區(qū)，中級緊急醫(yī)療救護(hù)員則接受高級水平急救的培訓(xùn)。222023/1/29EMT-P：高級緊急醫(yī)療救護(hù)員（助理醫(yī)務(wù)人員，paramedics）需要接受1000多小時ACLS技術(shù)培訓(xùn)。操作技能包括基礎(chǔ)EMT操作以及靜脈導(dǎo)管植入、有創(chuàng)氣道管理、識別與治療心律失常、除顫和使用特殊急救藥物等232023/1/29特殊資質(zhì)國家滑雪巡邏隊根據(jù)滑雪地區(qū)的特殊性制定冬季急救課程，野外急救培訓(xùn)，為邊遠(yuǎn)地區(qū)進(jìn)行長途疏散和轉(zhuǎn)運培訓(xùn)EMT戰(zhàn)術(shù)課程培訓(xùn)EMTs和助理醫(yī)務(wù)人員運送治療，以使他們能夠支持或成為執(zhí)法成員的一部分，如反恐特警組（SWAT）。此外，助理醫(yī)務(wù)人員危重癥監(jiān)護(hù)培訓(xùn)使得高級緊急醫(yī)療救護(hù)員能夠進(jìn)行嚴(yán)重創(chuàng)傷或危重病人的轉(zhuǎn)院242023/1/29特殊資質(zhì)航空與地面轉(zhuǎn)運護(hù)士一般是注冊護(hù)士，接受過（或未接受過）助理醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)。他們通常服務(wù)于直升飛機(jī)和小飛機(jī)或執(zhí)行其他特殊轉(zhuǎn)運任務(wù)。此外，還有其他一些專業(yè)救護(hù)小組，尤其是兒科病人和新生兒轉(zhuǎn)運，包括呼吸治療師和執(zhí)業(yè)護(hù)士EMT成員中的醫(yī)生多數(shù)來自美國本土之外，他們僅只是在國內(nèi)直升機(jī)或小飛機(jī)上轉(zhuǎn)運病人252023/1/29急救站262023/1/29創(chuàng)傷中心I級：全方位服務(wù)的創(chuàng)傷中心，除了能提供綜合診治和急診服務(wù)之外，同時還承擔(dān)教學(xué)與科研任務(wù)。II級：能在提供大多數(shù)與I級醫(yī)院相同的臨床治療，但不承擔(dān)教學(xué)和科研任務(wù)。III級：對需要轉(zhuǎn)運到更高一級的醫(yī)院病人提供轉(zhuǎn)運之前初步穩(wěn)定和救命治療272023/1/29急診科搶救室（trauma）：病人和醫(yī)生都急普通急診小急診（urgentcare或fasttrack）：病人急，醫(yī)生不急救護(hù)車轉(zhuǎn)運282023/1/292023/1/2929中國模式302023/1/29發(fā)展歷程1983年頒布”城市醫(yī)院急診室建立方案1986年召開了全國第一次急診醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會議1987年成立了”中華醫(yī)學(xué)會急診分會“，急診醫(yī)學(xué)成為一門獨立的醫(yī)學(xué)學(xué)科312023/1/29院前急救醫(yī)院的急診室為診療中心院前強(qiáng)調(diào)快速轉(zhuǎn)運傷病員，調(diào)度僅是派出救護(hù)車病人送往權(quán)落于醫(yī)生，院前不是單純的簡單處理、快速轉(zhuǎn)運322023/1/29醫(yī)院急診科依賴型：急診科只有專職主任，個別的固定醫(yī)師，其日常工作主要依賴?？漆t(yī)師完成支援型：有固定的醫(yī)師，能完成大部分工作任務(wù)，但還需要各?？平?jīng)常性的支援自主型：急診科有獨立完成任務(wù)的能力，與各?？浦挥袝\和協(xié)作關(guān)系332023/1/29現(xiàn)狀院前院內(nèi)缺乏有效的銜接和相互配合急診缺少真正意義的綠色通道慢性病人滯留,出口不暢,分流困難,成為院中院急救醫(yī)師缺乏統(tǒng)一急救專科系統(tǒng)的培訓(xùn),沒有資質(zhì)認(rèn)證,缺乏統(tǒng)一的急救診療流程指導(dǎo)災(zāi)難突發(fā)事件缺少演練,尤其對特殊類型突發(fā)事件(如核放射、細(xì)菌、生化事件)

342023/1/29急診和急診醫(yī)生急診醫(yī)學(xué)被喻為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的標(biāo)志急診醫(yī)生被譽(yù)為人類生命健康的守護(hù)神352023/1/29急診科362023/1/29急診醫(yī)生額滴守護(hù)神在哪里？372023/1/29急診醫(yī)生382023/1/29臨床急診廣義的臨床急診醫(yī)學(xué)包括醫(yī)院急診科、急癥治療（urgentcare）和意外災(zāi)害，如大規(guī)模群體事件、緊急醫(yī)療服務(wù)（EMS）以及危險物質(zhì)泄露和生物恐怖襲擊等狹義的臨床急診是指醫(yī)院急診科，主要包括急救和急診兩個范疇392023/1/29臨床急診急救是對生命體征異常的穩(wěn)定，也稱為復(fù)蘇，心肺復(fù)蘇為急救的核心急診是指需要緊急進(jìn)行內(nèi)科或外科評估與治療，其主要目標(biāo)是對不可預(yù)期的疾病和損傷進(jìn)行評估、治療和處置402023/1/29急診工作急診醫(yī)生的工作場所醫(yī)院急診科、院前急救系統(tǒng)和其他一些急救現(xiàn)場，最近ICU也納入到急診的工作范疇急診醫(yī)生的目標(biāo)診斷病癥、穩(wěn)定病人，為病人的進(jìn)一步治療做準(zhǔn)備，而不是長期的治療或監(jiān)護(hù)急診醫(yī)生的任務(wù)評估和診斷病人治療急性病癥安排病人處置——收住院或進(jìn)行必要處理后回家412023/1/29急診特點——挑戰(zhàn)性時間緊而病人多兮，無時間思考病情重而家屬急兮，醫(yī)療糾紛而多發(fā)資料少而變化快兮，病情判斷困難物源匱而需求多兮，吾將上下而求索422023/1/29急診醫(yī)生年輕的心態(tài)不怕苦能抗壓生活樂觀喜歡挑戰(zhàn)科學(xué)家聰慧偵探的睿智反?？扑季S432023/1/29急診心態(tài)急診工作和為貴，心存感激禮為先；情緒調(diào)整莫忽視，靜心吸氣煩惱丟；交班換班要準(zhǔn)時，崗位定時需休息；遇見無禮多諒解，謙虛忍讓并關(guān)心。442023/1/29急診工作原則急診病人“不讀教科書”

病情評估是急診工作的基石急診醫(yī)學(xué)原理是急診醫(yī)生處置病人的基本原則，也是急診醫(yī)生在處理病人時的一系列思考452023/1/29急診工作原則A病人是否有生命危險？危急重癥——病人生命有生命危險，如不緊急干預(yù)，則死亡可能性極大普通急癥——如果不進(jìn)行急診干預(yù)，病情會加重輕癥病人——病情加重和惡化的可能性很小462023/1/29急診工作原則B．是否需要穩(wěn)定生命體征？氣道（A）呼吸（B）循環(huán)（C）意識障礙（D）472023/1/29急診工作原則C.病患最主要原因是什么？對致命原因排序，詢問“什么原因會使病人死得更快？”迅速檢查和評估患者，證實自己猜測482023/1/29急診工作原則D.病情加重是否還有其他原因？反復(fù)詢問“是否還有其他問題？”不斷的診斷和鑒別診斷492023/1/29急診工作原則E.需要“診斷性治療”嗎？急診并不一定要先確診后治療納洛酮——昏睡硝酸甘油—？—胸痛（局限）502023/1/29急診工作原則F．病人必須確診嗎？具有挑戰(zhàn)性富有成就感年輕人鐘愛512023/1/29急診工作原則G．是否需要會診嗎？協(xié)助診斷指導(dǎo)治療分擔(dān)風(fēng)險522023/1/29急診工作原則H．我是否會治療這種疾病嗎？I．我是否能完成診療操作嗎？532023/1/29急診工作原則G．病人需要住院嗎？H．病人急診安置適當(dāng)嗎？我要病床??！542023/1/29急診主要范疇急診病人多且重，胸痛腹痛尤為多；致命胸痛三兄弟，心梗肺栓和夾層；腦梗心梗要謹(jǐn)記，再通治療貴時間；呼吸困難并發(fā)熱，意識障礙水鹽亂；胃腸出血和腹瀉，感染休克記心間；中毒病史仔細(xì)問，有磷中毒長托寧；各類危象要掌握；C-A-B是新道理。552023/1/29權(quán)衡輔助檢查即刻檢查（治療開始之前）心電圖血糖肌鈣蛋白血氣分析尿液分析X線檢查（包括CT）562023/1/29權(quán)衡輔助檢查暫緩檢查(可在治療后)血常規(guī)腎功能肝功能血凝分析572023/1/29急診工作方法止痛治療急診醫(yī)生在治療中最容易忽視的問題每一位疼痛患者都應(yīng)盡快止痛，不能因為問診或檢查而延誤對患者的止痛治療582023/1/29急診工作方法專科聯(lián)系禮讓優(yōu)先，說明原因書寫清楚，陪同會診心系病患，提出意見592023/1/29急診工作方法病人死亡

因何死亡？對同病房的病人有影響嗎？對醫(yī)務(wù)人員和家屬有危險嗎？診療過程是否有借鑒價值和教訓(xùn)總結(jié)？可能有法律糾紛嗎？愿意捐贈器官嗎？602023/1/29急診工作技巧轉(zhuǎn)診均為重病人，院外結(jié)果應(yīng)詳知；昏迷病人查血糖