感染性休克-張湛

感染性休克認(rèn)識“shock”的歷程1895年——描述臨床表現(xiàn)：面色蒼白/發(fā)紺、四肢濕冷、脈搏細速、尿量減少、神志淡漠；重要體征——低血壓！第一、二次世界大戰(zhàn)——認(rèn)識急性循環(huán)紊亂：血管運動中樞麻痹和小動脈血管舒張引起血壓下降；縮血管升壓藥→部分獲救+困惑？—“休克腎”20世紀(jì)60年代——創(chuàng)立微循環(huán)學(xué)說：微循環(huán)灌流量減少，交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)強烈興奮；結(jié)合補液應(yīng)用舒血管藥物→成功率↑+困惑？—“休克肺”20世紀(jì)80年代~今——細胞分子水平的研究：細胞、亞細胞、分子水平多病因、多發(fā)病環(huán)節(jié)、有多種體液因子參與休克的分類休克低容量性心源性感染性梗阻性神經(jīng)性過敏性內(nèi)分泌性低容量性心源性梗阻性分布性感染性休克1相關(guān)概念2發(fā)病機制及病理生理3診斷及監(jiān)測4治療內(nèi)容提要相關(guān)概念是由于嚴(yán)重的臨床損傷性疾?。ǜ腥净蚍歉腥荆┮蛩貙?dǎo)致全身性炎癥反應(yīng)?？烧J(rèn)為是一種多種細胞因子及炎癥介質(zhì)失控性釋放狀態(tài)。全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS)符合以下四項條件中兩項以上即可診斷：①體溫>38℃或<36℃②心率>90次/分③呼吸頻率>20次/分或動脈血二氧化碳分壓PaCO2<32mmHg④外周血白細胞計數(shù)>12×109/L或<4×109/L或未成熟粒細胞>10%。相關(guān)概念septicshock定義為由感染或有高度可疑感染灶引起的，其他原因不可解釋的，以低血壓為特征的急性循環(huán)衰竭狀態(tài)。感染性休克、膿毒性休克、感染中毒性休克sepsis是指有感染或有高度可疑感染灶引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS)。感染中毒癥、膿毒癥、全身性感染severesepsis定義為合并器官功能障礙的膿毒癥。嚴(yán)重感染中毒癥、重癥感染、嚴(yán)重全身性感染、嚴(yán)重膿毒癥推薦在今后的臨床和基礎(chǔ)研究中應(yīng)用這些新的概念和標(biāo)準(zhǔn)！1991年8月美國胸科醫(yī)師協(xié)會(ACCP)與美國危重病醫(yī)學(xué)會(SCCM)在芝加哥召開聯(lián)席會議,共同商討sepsis及其相關(guān)術(shù)語的定義。發(fā)病機制細菌或毒素巨噬細胞等炎癥細胞激活炎癥介質(zhì)IL-1、TNF-α進一步激活瀑布樣連鎖反應(yīng)發(fā)熱和白細胞動員、肝臟合成功能改變、能量利用障礙、血管通透性增加等廣泛的全身代謝和生理功能改變機體受到各種感染時，細菌、真菌、病毒、寄生蟲及毒素激活機體免疫炎癥系統(tǒng)，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)，引起組織細胞的自身性破壞，最終發(fā)生感染性休克。感染——使動因子感染性休克——機體炎癥反應(yīng)失控的結(jié)果。本質(zhì)——感染性休克是SIRS導(dǎo)致自身損害的結(jié)果。病理生理體循環(huán)阻力降低心輸出量增加組織灌注障礙和組織缺氧是感染性休克的主要血流動力學(xué)改變。其病理生理基礎(chǔ)：NO和炎癥介質(zhì)的暴發(fā)性釋放導(dǎo)致血管擴張和炎癥介質(zhì)引起毛細血管擴張和通透性增加。早期（前負(fù)荷充足）心輸出量代償性↑以維持血壓。但感染導(dǎo)致的心功能抑制因此往往被掩蓋。后期，心輸出量可能降低至正常水平以下，導(dǎo)致頑固性低血壓——MODS。雖然CO及氧輸送↑，但血流分布異常、毛細血管分流增加和微循環(huán)功能障礙，導(dǎo)致能量代謝障礙和氧利用障礙。有氧代謝障礙、無氧代謝增加——丙酮酸及血乳酸增加及比例失調(diào)。感染性休克診斷——臨床診斷符合以下標(biāo)準(zhǔn)1、有明確感染灶；2、有全身炎癥反應(yīng)存在；3、收縮壓低于90mmHg，或較原來基礎(chǔ)值下降40mmHg，經(jīng)積極液體復(fù)蘇（20-40ml/kg）后血壓沒有反應(yīng)，或需血管活性藥物維持；4、伴有器官組織的低灌注，如尿量小于30ml/h，或有急性意識障礙燈；5、血培養(yǎng)可能有致病微生物生長。當(dāng)臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重感染伴有發(fā)熱或體溫不升、意識障礙、過度通氣、皮膚潮紅、脈搏洪大等——容易診斷。臨床表現(xiàn)不典型，尤其是年老體弱和免疫功能低下——漏診或誤診！另外，患者存在心功能不全及容量不足時，同樣表現(xiàn)為皮膚濕冷及脈搏細速，與心源性休克及低血容量性休克不易鑒別。診斷——血流動力學(xué)診斷1、體循環(huán)阻力下降：阻力血管擴張→體循環(huán)阻力下降→血壓下降2、心輸出量正?；蛟龈撸焊腥拘孕菘嗽缙诔３４嬖诘脱萘繝顟B(tài)，血流動力學(xué)表現(xiàn)為低排高阻，但研究證實，前負(fù)荷正常或積極液體復(fù)蘇后，心輸出量增高是感染性休克的主要表現(xiàn)形式。對于逐漸恢復(fù)的感染性休克患者，心室容積逐漸縮小，順應(yīng)性恢復(fù)，心輸出量也逐漸恢復(fù)正常。3、肺動脈壓力升高：可能與肺循環(huán)和體循環(huán)的血管反應(yīng)性不同，也可能與感染引起的肺損傷有關(guān)。所有引起體循環(huán)阻力明顯降低的疾病均可表現(xiàn)出上述血流動力學(xué)特征。不是所有感染性休克患者均表現(xiàn)典型的血流動力學(xué)特點。合并心功能衰竭的感染性休克患者，體循環(huán)阻力可能不低，心輸出量并不升高，甚至降低。感染性休克患者急性期和恢復(fù)期心室容積和心功能參數(shù)的演變AB急性病變階段（低血壓以及體循環(huán)阻力降低）左心室舒張末期容積225ml左心室收縮末期容積150ml平均動脈壓：40mmHg中心靜脈壓：2cmH2O心輸出量：11.25L/min心率：150次/分每搏輸出量：75ml體循環(huán)阻力：270dyn·s/cm5射血分?jǐn)?shù)：33%恢復(fù)階段（正常血壓）左心室舒張末期容積125ml左心室收縮末期容積50ml平均動脈壓：70mmHg中心靜脈壓：5cmH2O心輸出量：5.25L/min心率：70次/分每搏輸出量：75ml體循環(huán)阻力：1067dyn·s/cm5射血分?jǐn)?shù)：60%診斷——病原學(xué)診斷重癥肺炎是感染性休克的常見原因。銅綠假單胞菌、不動桿菌、金黃色葡萄球菌、腸桿菌科菌、嗜肺軍團菌是較常見的致病菌。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染也常引起感染性休克。多數(shù)患者存在頸項強直、意識障礙。細菌性腦膜炎以肺炎鏈球菌和腦膜炎雙球菌感染較多見，查體可見到相應(yīng)的肺部體征或皮膚瘀點瘀斑。腦外科術(shù)后發(fā)生的醫(yī)院獲得性顱內(nèi)感染，金黃色葡萄球菌、腸桿菌科菌、銅綠假單胞菌是主要致病菌。顱底骨折伴腦脊液漏者，肺炎鏈球菌是主要致病菌，但早期很少發(fā)生休克。診斷——病原學(xué)診斷腹腔感染是感染性休克的重要原因之一。患者大多數(shù)有腹部手術(shù)史，化膿性膽管炎和膽囊膿腫最為常見。腸穿孔并發(fā)急性腹膜炎及腸粘膜缺血也常引起感染性休克。急性胰腺炎后期的繼發(fā)性感染時休克的重要原因。乳酸性酸中毒進行性加重是休克的強烈信號。急性腎盂腎炎多見于尿道梗阻引起的腎盂積膿，有時也引起休克。細菌主要是來自腸道的大腸埃希菌或腸球菌。當(dāng)患者出現(xiàn)腹腔感染征象時，應(yīng)早期處理。皮膚及軟組織感染也可引起感染性休克。常見于金黃色葡萄球菌和鏈球菌引起的各種類型的蜂窩織炎。靜脈藥癮者易發(fā)生革蘭氏陰性菌，特別是假單胞菌感染。診斷——輔助檢查WBC增多加伴核左移或WBC減少伴桿狀核白細胞明顯增加。血氣分析表現(xiàn)為呼吸性堿中毒及不同程度的代謝性酸中毒。伴乳酸性酸中毒。血清膽紅素、堿性磷酸酶及轉(zhuǎn)氨酶升高提示膽道梗阻。早期血清肌酐升高多見于腎盂腎炎及腎盂膿腫，尿檢見白細胞。血及尿細菌培養(yǎng)，可疑部位的細菌培養(yǎng)。感染部位的革蘭氏染色。機體氧代謝的監(jiān)測指標(biāo)監(jiān)測水平監(jiān)測指標(biāo)整體水平器官組織水平細胞水平心輸出量血壓動脈和混合靜脈血氧含量氧輸送和氧耗氧攝取率動脈血乳酸動靜脈二氧化碳分壓差和PH值差器官功能粘膜PH值動脈和粘膜PH值的差值經(jīng)皮PCO2與動脈血PCO2差值NADH+/NAD的比值細胞色素氧化酶的還原狀態(tài)ATP，ADP細胞內(nèi)PH值和PCO2監(jiān)測指標(biāo)3.氧攝取率（O2ER）：單位時間內(nèi)組織的氧耗量占氧輸送的比值。

O2ER=VO2/DO2×100

正常值：20%—30%1.組織氧輸送（DO2）：單位時間內(nèi)心臟泵血提供給組織細胞的氧量。

DO2=CO×CaO2=CO×(1.34×Hb×SaO2)×10

正常值：500—600ml/min·m22.氧耗量（VO2）：單位時間內(nèi)組織器官所消耗的氧量，也稱為氧攝取或氧利用。

VO2=CO×1.34×Hb×(SaO2－SvO2)

正常值：160—220mL/min·m24.動脈血乳酸濃度：

正常值：1～1.5mmol/L

意義：反映組織器官的灌注情況。動態(tài)監(jiān)測乳酸濃度變化或計算乳酸清除率可能是更好的監(jiān)測指標(biāo)。監(jiān)測指標(biāo)8.肺動脈嵌頓壓（PAWP）監(jiān)測：位置：通過Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管，到達肺動脈，反應(yīng)左心室前負(fù)荷的水平；正常值：8～15mmHg；意義：同CVP，但較CVP更準(zhǔn)確反映機體容量狀態(tài)。5.混合靜脈血氧飽和度（SvO2）：全身各部靜脈血混合后的靜脈血的氧飽和度。正常值：65～75%

意義：可反映全身組織的供氧情況，也可以反映心輸出量，動脈血氧含量與機體氧耗量情況。6.胃腸粘膜pH值（pHi）：用特殊的導(dǎo)管間接測量胃腸腔內(nèi)的二氧化碳分壓。是目前唯一應(yīng)用于臨床、直接監(jiān)測胃腸道粘膜灌注及氧代謝的技術(shù)，是反映休克引起胃腸道低灌注的敏感指標(biāo)。

pHi=6.1+1g（HCO3-/PrCO2×0.03×k）正常值：7.35～7.457.中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測：位置：腔靜脈和右心房結(jié)合處；正常值：8～12cmH2O;意義：＜5cmH2O，提示有效循環(huán)血量不足，應(yīng)快速補充血容量。＞15-20cmH2O，提示輸液過多或心功能不全。治療現(xiàn)狀2002年10月歐洲危重病學(xué)會、美國危重病學(xué)會和國際感染論壇在西班牙巴塞羅那共同發(fā)起了拯救全身性感染的全球性行動倡議——<巴塞羅那宣言>向sepsis宣戰(zhàn)。

2006～2007年，上述專家又重新聚集，應(yīng)用新的循癥醫(yī)學(xué)的方法，總結(jié)膿毒癥臨床研究的新成果，評價證據(jù)的質(zhì)量和確定推薦的強度，對2004年指南進行修訂和增補，并于2008年發(fā)表。在指南中提煉出明確降低病死率的核心的幾項內(nèi)容，形成一個聯(lián)合治療的套餐，稱之為“感染的集束化治療”（sepsisbundle）。2004年，全球11個專業(yè)組織的專家代表對感染與膿毒癥的診斷及治療發(fā)表了第一個被國際廣泛接受的指南?！秶?yán)重感染和感染性休克治療指南》感染的集束化治療（sepsisbundle）所謂集束化治療，是指根據(jù)治療指南，在嚴(yán)重感染和感染性休克確診后早期立即開始并應(yīng)在短期內(nèi)必須迅速完成的治療措施。是將指南中的重要治療措施組合在一起，形成集束化治療措施，從而保證了指南的落實。分為6小時復(fù)蘇集束化治療和24小時管理集束化治療。

感染的集束化治療（sepsisbundle）確診嚴(yán)重感染后立即開始并在6小時內(nèi)必須完成的治療措施：血清乳酸水平測定抗生素使用前留取病原學(xué)標(biāo)本如有低血壓或血乳酸≥4mmol/l，立即給予液體復(fù)蘇（20ml/kg），如果低血壓不能糾正，加用血管活性藥物若液體復(fù)蘇使CVP>8mmHg，而ScvO2未達70%，輸注濃縮紅細胞使紅細胞比容達到30%以上，或輸注多巴酚丁胺以達復(fù)蘇目標(biāo)急診在3小時內(nèi)，ICU在1小時內(nèi)開始廣譜抗生素治療感染的集束化治療（sepsisbundle）6小時復(fù)蘇集束化治療目標(biāo)中心靜脈壓（CVP）8～12mmHg；平均動脈壓>65mmHg；尿量>0.5ml/kg/h；ScvO2或SvO2≥70%?！包S金6小時”感染的集束化治療（sepsisbundle）24小時集束化治療內(nèi)容強化胰島素治療，積極的血糖控制，＜150mg/dl（8.33mmol/l）小劑量糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用；對于經(jīng)足夠液體復(fù)蘇治療仍需升壓藥來維持血壓的感染性休克患者，推薦靜脈使用糖皮質(zhì)激素，在24小時內(nèi)靜脈給予氫化可的松200~300mg/d，分3~4次給藥，持續(xù)7天機械通氣患者限制平臺壓＜30cmH2O；以避免呼吸機相關(guān)性肺損傷和肺外器官損傷，防止產(chǎn)生MODS重組活化蛋白C的使用。內(nèi)源性抗凝物質(zhì)，具有促進纖維蛋白溶解、抑制血栓形成及抑制炎癥反應(yīng)特征。24ug/（kg·h）連續(xù)96小時靜脈注射白銀24小時感染的集束化治療（sepsisbundle）其他支持治療體溫的控制穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，糾正電解質(zhì)紊亂，對于感染性休克患者，特別是伴有低氧血癥，Hb應(yīng)糾正到10~12g/dl。腎功能支持營養(yǎng)支持，盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)其他。血液凈化清除炎癥介質(zhì)，可能獲益。指南的更新

2012年2月6日，在美國Houston危重癥年會上對指南予以了再次更新。即目前最新的《2012SSC嚴(yán)重sepsis/感染性休克指南》2004年制定了嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克診療指南以來。根據(jù)多個研究統(tǒng)計表明，至2010年，膿毒癥患者死亡率從38.8%下降至31%，在38%的基礎(chǔ)上下降率達到20.1%。指南的主要建議內(nèi)容復(fù)蘇（1）初始復(fù)蘇：對于感染性休克，應(yīng)盡早識別患者的組織低灌注并盡快轉(zhuǎn)入ICU，在復(fù)蘇的第一個6小時，復(fù)蘇目標(biāo)為：CVP8-12mmHg，MAP≥65mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h，ScvO2≥70%或SvO2≥65%；（2）血乳酸≥4mmol/L是組織低灌注的表現(xiàn)，應(yīng)盡快通過目標(biāo)復(fù)蘇使血乳酸下降至正常值；（3）第一個6小時液體復(fù)蘇時，應(yīng)不斷評估復(fù)蘇目標(biāo)，并通過輸注紅細胞懸液使HCT達到30%，以及（或）給予多巴酚丁胺（最大值20ug/kg/min），以利于達到復(fù)蘇目標(biāo)。指南的主要建議內(nèi)容診斷（1）應(yīng)在抗生素前，進行細菌學(xué)標(biāo)本的采集，并盡可能在45分鐘內(nèi)完成；血培養(yǎng)至少為雙份，分別來自于經(jīng)皮穿刺抽取的外周血，以及置入血管的導(dǎo)管（除非導(dǎo)管留置時間<48h）；（2）標(biāo)本來源包括：尿、腦脊液、腦脊液、傷口、呼吸道分泌物或其他體液，采集標(biāo)本不應(yīng)影響抗生素的開始使用時間；（3）推薦使用G實驗和GM實驗進行真菌感染的診斷；（4）盡可能及早進行影像學(xué)檢查以確定感染部位，如果病人不宜外出檢查或不能接受侵入性操作，可行床邊超聲檢查明確診斷。指南的主要建議內(nèi)容抗生素治療（1）應(yīng)在一小時內(nèi)靜脈使用抗生素進行抗感染治療；（2）應(yīng)聯(lián)合藥物進行經(jīng)驗性抗感染治療，盡可能覆蓋病原微生物；（3）每日評估抗感染治療效果，一旦獲得病原微生物證據(jù)，應(yīng)降階梯治療，以優(yōu)化抗生素治療方案，避免耐藥，減少毒性，降低費用；（4）療程一般7-10天，如果患者病情改善緩慢，可延長用藥時間；（5）抗病毒治療目標(biāo)是越早越好，并通過PCR或病毒培養(yǎng)獲得證據(jù)。感染的預(yù)防：建議SOD或SDD以減少VAP的發(fā)生。SOD選擇性腸道去污，SDD選擇性口咽去污指南的主要建議內(nèi)容液體治療（1）首選晶體液進行液體復(fù)蘇；（2）可加用白蛋白進行液體復(fù)蘇；（3）建議不用MW>200和/或取代基>0.4的羥乙基淀粉；（4）初始液體復(fù)蘇量≥1000ml晶體液，至少在第4-6個小時內(nèi)補充30ml/kg液體量；（5）液體復(fù)蘇中可進行容量負(fù)荷試驗，監(jiān)測指標(biāo)包括：脈壓、SVV、CO、動脈壓及心率的變化。指南的主要建議內(nèi)容血管活性藥物（1）首選去甲腎上腺素；（2）以腎上腺素為優(yōu)先替代選擇（加用或代替）；（3）可使用血管加壓素(0.03u/min)；（4）多巴胺，僅限于心律失常風(fēng)險極低、心輸出量低下或心率慢的患者。（5）正性肌力藥：心功能不全或補液后依然存在低灌注時可加用多巴酚丁胺。指南的主要建議內(nèi)容皮質(zhì)醇激素（1）提議對感染性休克成人患者，若充分液體復(fù)蘇和縮血管治療可恢復(fù)血流動力學(xué)穩(wěn)定，不用皮質(zhì)醇激素；若不能恢復(fù)穩(wěn)定，則建議給予氫化可的松200mg/日靜脈持續(xù)輸注。（2）不建議使用ACTH刺激試驗來判斷感染性休克患者的皮質(zhì)功能，以決定是否需使用氫化可的松；（3）建議使用氫化可的松的感染性休克病人不加用氟氫可的松；（4）建議當(dāng)血管活性藥物撤離時，停用激素；（5）建議激素不使用于嚴(yán)重膿毒癥無休克的患者。指南的主要建議內(nèi)容血制品的輸注

（1）一旦消除組織低灌注，且沒有削弱組織灌注的情況，如心肌缺血(或其他相關(guān)心臟病)、嚴(yán)重低氧血癥、急性出血或乳酸性酸中毒，建議有必要輸注紅細胞使Hb≥70g/L；（2）建議新鮮冰凍血漿僅用于出血或計劃進行侵入性操作時，不僅僅為糾正實驗室凝血指標(biāo)紊亂而使用；（3）反對對感染性休克、嚴(yán)重膿毒癥患者進行抗凝治療；（4）不建議對嚴(yán)重膿毒癥、感染性休克患者靜脈應(yīng)用丙種球蛋白；（5）不建議使用EPO作為嚴(yán)重膿毒癥貧血患者的治療策略。

指南的主要建議內(nèi)容感染引起ARDS的機械通氣（1）建議對ARDS患者的潮氣量目標(biāo)是6ml/kg，而根據(jù)患者的呼吸驅(qū)動和需求、兼顧平臺壓前提下可有例外；（2）ARDS患者機械通氣時的平臺壓≤30cmH2O；（3）建議ARDS患者可有允許性高碳酸血癥；（4）建議使用最低PEEP來避免肺泡在呼氣末塌陷；（5）建議患者低氧血癥時，應(yīng)根據(jù)FiO2調(diào)整PEEP水平；（6）對于頑固性低氧血癥患者，推薦肺復(fù)張；（7）建議對采用肺復(fù)張后仍氧合指數(shù)<100的ARDS患者時，可進行俯臥位通氣；（8）建議床頭抬高30-45°；（9）建議無創(chuàng)通氣用于少數(shù)輕度低氧血癥的ARDS患者；（10）建議機械通氣患者制定脫機流程，有規(guī)律的進行自主呼吸試驗評估脫機的可能；（11）反對對ARDS患者常規(guī)放置肺動脈導(dǎo)管；（12）對于ALI患者無低灌注時，進行保守的液體輸注策略。指南的主要建議內(nèi)容鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松

（1）建議膿毒癥機械通氣患者應(yīng)最低劑量進行持續(xù)或間斷鎮(zhèn)靜，并逐漸調(diào)整劑量至鎮(zhèn)靜目標(biāo)；（2）無ARDS的膿毒癥患者應(yīng)避免肌松劑的使用，如果患者必須要使用肌松劑，應(yīng)間斷靜脈推注，持續(xù)輸注時應(yīng)監(jiān)測鎮(zhèn)靜、肌松程度；（3）對于嚴(yán)重膿毒癥導(dǎo)致ARDS的患者，可早期短程使用肌松劑，療程不超過48h。指南的主要建議內(nèi)容血糖控制

（1）根據(jù)本地特點制定可行的程序化血糖控制策略。（2）當(dāng)連續(xù)兩次血糖測定>180mg/dL時，使用胰島素進行血糖控制，目標(biāo)血糖控制于110-180mg/dL之間；（3）接受胰島素血糖控制的患者應(yīng)每1-2h監(jiān)測血糖，直至血糖值和胰島素量相對穩(wěn)定后可每4h監(jiān)測一次血糖；（4）由于毛細血管血糖值可能高于動脈或血漿血糖，當(dāng)毛細血管血糖監(jiān)測顯示低血糖時應(yīng)引起注意。指南的主要建議內(nèi)容腎臟替代