心電圖判讀步驟

心電圖的判讀步驟北京積水潭醫(yī)院急診科趙斌一、心電圖的進(jìn)展史自1887年Waller描記出人類第一份心電圖已整整125理學(xué)的爭論水平，提高了心血管疾病的診斷力量。甚至使整個臨床醫(yī)學(xué)都隨之發(fā)生了轉(zhuǎn)變。Waller是英國出色的生理學(xué)家Waller(ppt3)圖片顯示的是Waller和其在1887年應(yīng)用毛細(xì)管電流計(jì)，在體表記錄的首例心電圖。Einthoven，荷蘭生理學(xué)家，應(yīng)用弦式電流計(jì)記錄到的更為精細(xì)的3導(dǎo)聯(lián)心電圖，經(jīng)過數(shù)學(xué)校正，使原來的45個，即PQRS波和T1903Einthoven《一種的電流計(jì)》的論文發(fā)表，其記錄的心電圖及命名法馬上得到廣泛成認(rèn)。所以，1903Einthoven電圖的奉獻(xiàn)，Einthoven〔ppt6〕示意圖顯示的是從1887年Waller描記出人類第一份心電圖，到目前整個心電和心電治療的進(jìn)展過程，到了80年月中末期，除了心電圖技術(shù)以外，我們利認(rèn)真電圖的相關(guān)學(xué)問，先后開展了快速心律失常的治療，直流電射頻消融術(shù)，揭開了心律失常治療的紀(jì)元?！瞤pt7-8〕圖片分別顯示的是當(dāng)年第一臺弦式電流計(jì)和現(xiàn)在的心電圖儀器。二、心電圖在臨床上的應(yīng)用正常心臟，〔ppt9-10〕圖片所示，竇房結(jié)是心臟里自律細(xì)胞頻率最高的，每分鐘發(fā)放沖動60-100次，通過竇房結(jié)來發(fā)放電沖動，經(jīng)過房室結(jié)、房室速、蒲肯野氏纖維來傳導(dǎo)，讓心臟完成正常的收縮和舒張?！瞤pt11〕圖片顯示的是心臟的供血，主要是由左冠狀動脈和右冠狀動脈完成心肌的供血。假設(shè)竇房結(jié)及其傳導(dǎo)系統(tǒng)消滅異常，〔ppt12〕圖片所示，心臟就會消滅相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。心律失常病人可以沒有明顯的臨床病癥，假設(shè)心律失常嚴(yán)峻，影響到血液動力學(xué)，病人就會消滅腦供血不足和周身供血缺乏的表現(xiàn)。腦供血缺乏表現(xiàn)主要為頭昏、眩暈、黑朦，甚至?xí)炟?，癲癇樣抽搐；周身供血缺乏的表現(xiàn)為心悸、胸悶、活動耐量降低，甚至心衰等。心電圖的主要作用就是幫助臨床醫(yī)生對心律失常進(jìn)展診斷和相應(yīng)的治療。同時(shí)，可以對急性冠脈綜合征，包括心絞痛、心肌梗死進(jìn)展相應(yīng)的診斷。另外，在心肌堵塞的治療中，可以依據(jù)心電圖指導(dǎo)適當(dāng)?shù)娜芩ㄖ委煛Ｐ碾妶D是一個重復(fù)性高，易于操作，無苦痛，低廉的檢查方法。尤其是在急診上，心電圖的檢查對病人是格外重要的。三、心電圖的描記方法〔一〕患者的預(yù)備。在進(jìn)展描記心電圖前，讓被檢查者靜臥數(shù)分鐘，削減因肌肉震顫而引起的干擾；對初次檢查心電圖者，在操作前要作好解釋，以削減和消退心理上的緊急；被檢查者一般實(shí)行臥位，宜用木床?；颊咭嗖荒芘c墻壁和地面接觸，以免受到干擾；能?！捕巢僮鞑襟E。接好導(dǎo)聯(lián)線，左手黃線，右手紅線，左足綠線，右足黑線；翻開電源開關(guān)，預(yù)熱1-2分鐘；定好標(biāo)準(zhǔn)：即加1毫伏特電壓可使記錄筆上移10毫米為準(zhǔn)；開頭記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖；記錄完畢后，關(guān)上電源開關(guān)，在記錄紙上注明姓名，測定時(shí)間，導(dǎo)聯(lián)。四、正常心電圖各波段的意義和心電圖報(bào)告的內(nèi)容〔一〕正常心電圖各波段的意義?！瞤pt18〕5個波形即PQRSTP波。P波代表心房感動時(shí)所產(chǎn)生的電位變化。P波的起點(diǎn)表示感動自竇房結(jié)到達(dá)心房，其終點(diǎn)表示心房全部受到感動。正常心電圖的P波向上，而aVR導(dǎo)聯(lián)中PavL，Ⅲ及V1V2等導(dǎo)聯(lián)中P波P波頂部圓滑。P波的時(shí)限不超過0.11秒，其振幅應(yīng)小于2.5毫米。在心電圖中只要有一個導(dǎo)聯(lián)的P波超出正常范圍，就代表P波有特別，提示心房有病變，假設(shè)無P波常是節(jié)律問題。P-RP波起點(diǎn)至Q波群起點(diǎn)的間隙為P-R間期。P-R間期表示感動經(jīng)過心房，房室結(jié)，房室束而達(dá)心室所需的時(shí)間，正常數(shù)值為0.12～0.20P-R間期可較短。P-R間期延長常代表房室傳導(dǎo)阻滯。QRSQ波是QRS波群中第一個向下的波，R波是QRS波群中第一個向上的波，其前面可以無向下的Q波，S波是隨著R波之后的向下的波。QRS波群代表心室受感動時(shí)電壓的變化，其起點(diǎn)表示感動開頭到達(dá)心室，其終點(diǎn)表示兩心室全部受到感動。正常QRS波群的時(shí)間不超過0.10秒。在標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)中，每個導(dǎo)聯(lián)的QRS波群的振幅確實(shí)定值相加大于5毫米，假設(shè)小于5毫米則稱低電壓。胸導(dǎo)聯(lián)每個導(dǎo)聯(lián)QRS波振幅確定值相加應(yīng)大于8毫米；在胸導(dǎo)聯(lián)中V1的R波一般不超過10毫米，V5的R波一般不超過25毫米，假設(shè)電壓過高，提示心室肥大。S-TQRS波群的終點(diǎn)至T波的起點(diǎn)，S-T段應(yīng)在等電位線，但可稍向上或向下偏移。向0.51毫米，但在V1V23V15假設(shè)S-T段上下偏移超過正常范圍，可見于心臟病變。5.TTT波的方向應(yīng)與QRS波群的主波方向全都。T波的振幅在肢導(dǎo)聯(lián)一般是2-6毫米，在胸導(dǎo)聯(lián)可能高達(dá)12-15毫米，估量T波振幅大小時(shí)，應(yīng)同時(shí)留意QRS波群振幅的大小。一般T波的振幅應(yīng)不小于同一心動周期的R波的格外之一。T波轉(zhuǎn)變的意義需結(jié)合臨床資料加以解釋，一般可見于心肌病變。6.Q-T間期。代表心室感動開頭到復(fù)極完畢所需的時(shí)間，此段時(shí)間隨心搏速率而轉(zhuǎn)變。心率快，Q-T間期短。而心率慢，Q-T間期較長。正常范圍是0.36－0.44秒。Q-T間期延長可見于心肌病變。7.U波。U波是在T波之后的一個較低的波，形成機(jī)制尚不甚明白。有學(xué)者認(rèn)為此波代表心室傳導(dǎo)纖維的復(fù)極，故亦有人稱之為蒲肯野氏纖維的T波。一般方向與T波全都，應(yīng)較T波為低，通常不超過0.5毫米，但V3導(dǎo)聯(lián)的U波有時(shí)可達(dá)3毫米，U波特別明顯時(shí)可見于低血鉀狀況。〔二〕〔ppt26〕圖片顯示的是正常胸前導(dǎo)聯(lián)V1-V6導(dǎo)QRS心電圖報(bào)告的內(nèi)容應(yīng)包括心臟的根本節(jié)律、傳導(dǎo)的間期、心電軸、QRS波群的狀況以及ST段和T五、心電圖的判讀步驟〔一〕將各導(dǎo)聯(lián)心電圖按標(biāo)準(zhǔn)肢導(dǎo)聯(lián)，加壓單極肢導(dǎo)聯(lián)及胸前導(dǎo)聯(lián)排列。檢查各導(dǎo)聯(lián)有無技術(shù)誤差，電壓標(biāo)準(zhǔn)化是否正確等。所謂電壓標(biāo)準(zhǔn)化，就是記錄心電圖時(shí)，調(diào)整電流計(jì)的靈敏度，當(dāng)電流計(jì)通過1毫伏電壓的電流時(shí)，記錄筆偏動應(yīng)為10毫米，缺乏或超過10毫米，則會影響波形電壓測量的準(zhǔn)確性?！捕硻z查每個心動周期，是否有P波，以及P波與QRS常還是特別。用分規(guī)測量P-P間隔是否規(guī)律，測定時(shí)限，計(jì)其心率，計(jì)算的方法是，將60秒除以P-P間隔時(shí)間，即得每分鐘心率。例如P-P間隔為0.8秒，則心率等于60÷0.8=75次/分。如遇心房抖動等心律不齊，則計(jì)3秒內(nèi)的QRS波群數(shù)，乘以20，即為每分鐘心室率。用同法可測心房率?！踩硻z查P波的形態(tài)、振幅及寬度，第Ⅱ?qū)?lián)及aVF和V1導(dǎo)聯(lián)的P波一般較為明顯。測量P-R間期，在標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)中，選擇P波寬而明顯且有Q波的導(dǎo)聯(lián)進(jìn)展測量，如無Q波，則在有明顯P涉及QRS波群QRSV1V5avL及aVFQRS時(shí)限，以時(shí)限最長的導(dǎo)聯(lián)為準(zhǔn)?！菜摹硿y量電軸，檢查S-T各導(dǎo)聯(lián)T波的形態(tài)、方向及高度，方向以向上，倒置及雙向表示之，高度以正常，低平及平坦表示。測定Q-T間期，選擇T依據(jù)以上分析所得的資料，把握心電圖轉(zhuǎn)變的主要特征，結(jié)合臨床，做出心電圖的診斷。六、心電圖診斷應(yīng)遵循的原則臨床資料全面，心電圖轉(zhuǎn)變典型，直接報(bào)告某種疾病的心電圖轉(zhuǎn)變；臨床資料不全面，心電圖轉(zhuǎn)變典型，只能提示符合某種疾病的心電圖轉(zhuǎn)變；缺少臨床資料，心電圖轉(zhuǎn)變不典型，不能報(bào)告某種疾病心電圖轉(zhuǎn)變；心律失常心電圖直接診斷，但有些需結(jié)合動態(tài)心電圖，臨床心電生理檢查資料等。起搏心電圖應(yīng)結(jié)合臨床診斷，要生疏心電圖的正常變異，以避開在心電圖報(bào)告中的錯誤。同時(shí)與過去心電圖比照診斷，可能覺察的、微小的心電圖變化；對心電圖進(jìn)展定期的隨訪，可以追蹤觀看心電圖變化狀況。七、心電圖例如分析〔ppt34〕圖片顯示的是一份心電圖和完整的心電圖報(bào)告，其報(bào)告的內(nèi)容包括心率、PR間期、QRS的時(shí)限、QRS波群和ST〔ppt35-36〕P-P〔ppt37-39〕圖片分別顯示的正常心電軸、心電軸右偏以及心電軸左偏的示意圖。由圖可見正常心電軸的1導(dǎo)和31313下，則說明心電軸左偏。急診常見危急心律失常的識別北京積水潭醫(yī)院急診科趙斌一、危急心律失常的含義動態(tài)心電圖監(jiān)測說明，發(fā)生心室抖動或心臟停搏之前常消滅心臟自律性或傳導(dǎo)性特別，由這些轉(zhuǎn)變而致的〔頭昏、頭暈、乏力或虛脫、黑蒙〕甚至?xí)炟剩毙孕募∪毖残慕g痛〕或心肌堵塞，急性心力衰竭，低血壓或休克等。二、危急心律失常的常見臨床類型臨床上最常見的危急性心律失常一類是快速性心律失常，包括窄QRS波和寬QRS波的快速性心律失常；一類是緩慢性的心律失常，包括嚴(yán)峻竇性心動過緩，竇性靜止/竇性阻滯和Ⅱ或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯。在臨床上常見的危急性心律失常還有危急性室性早搏、陣發(fā)性室性心動過速、扭轉(zhuǎn)型室性心動過速、嚴(yán)峻室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯或完全性房室傳導(dǎo)阻滯、Q-T三、心律失常心電圖分析要點(diǎn)〔一〕心房波：有竇性P波、房性P波、交界性P波、F波和f波；〔二〕QRS涉及寬的QRS波兩種，其中寬的QRS波可分為束支型及非束支型，留意有無各種形態(tài)，其消滅是提早的還是延遲的；〔三〕心房波與心室波消滅的節(jié)律：觀看兩者消滅的頻率及變化規(guī)律，留意是正常的還是過緩的或過速的心率，留意有無各種節(jié)律，哪一種占主導(dǎo)地位；〔四〕P-R間期的值。如兩者關(guān)系不固定則需分析兩者間有無下傳的比例，兩者脫節(jié)的緣由。相關(guān)的心房波消滅在心室波之前還是之后，波形形態(tài)等。如兩者完全無關(guān)，則應(yīng)留意各波的數(shù)量多少。四、快速性心律失常〔一〕房顫的類型及處理策略房顫是臨床最常見的快速心律失常，是一種非良性病變。可以引起患者的胸悶、心悸，血栓栓塞并發(fā)癥，可以導(dǎo)致心功能降低、心力衰竭，生活質(zhì)量下降甚至是死亡。對房顫的治療在臨床上具有格外重要的意義。陣發(fā)性房顫。房顫發(fā)作≤724h內(nèi)，常自動終止。覺察或首次發(fā)作的房顫，應(yīng)用藥物預(yù)防常無必要，除非房顫發(fā)作與低血壓、心肌缺血、或心力衰竭等血流淌力學(xué)不穩(wěn)定狀態(tài)相關(guān)，抗凝治療遵循個體化原則，視其血栓栓塞的固有危急而定；反復(fù)發(fā)作的房顫，可行心率掌握與抗血栓栓塞的治療。持續(xù)性房顫。房顫發(fā)作＞7房顫有兩點(diǎn)需要留意，一是要求恢復(fù)竇性心律，并按發(fā)生血栓栓塞危急程度選用適當(dāng)?shù)目鼓齽欢菓?yīng)當(dāng)承受易于進(jìn)展為永久性房顫的事實(shí)，其治療重點(diǎn)轉(zhuǎn)為掌握心室率與抗血栓形成方面。一步努力來恢復(fù)竇性心律的房顫。對于永久性房顫的處理，主要是掌握心室率和抗血栓栓塞治療。房顫的心電圖特征如〔ppt11〕圖片所示：竇性P波消逝，代之以大小、形態(tài)、間距不同的f波，在下壁導(dǎo)聯(lián)和v1導(dǎo)聯(lián)f波比較清楚；f波的房室傳導(dǎo)：f波頻率為350-600bpm。R-R間期極不規(guī)章〔由于房室結(jié)內(nèi)隱匿傳導(dǎo)所致〕〔二〕陣發(fā)性室上性心動過速的類型及處理策略心臟正常，血液動力學(xué)穩(wěn)定?？梢酝ㄟ^刺激迷走神經(jīng)，使它恢復(fù)正常竇律。也可以通過一些藥物，包括維拉帕米、地爾硫卓、腺苷、普羅帕酮，賜予相應(yīng)的藥物治療。伴明顯低血壓和嚴(yán)峻心功能不全。原則上首先直流電復(fù)律或食管心房調(diào)撥。有時(shí)可以給用藥物，如西地蘭，訂正陣發(fā)性室上性心動過速。但預(yù)激合并房顫者禁用西地蘭。伴高血壓、心絞痛、交感神經(jīng)張力亢進(jìn)。首選β-受體阻滯劑，包括美托洛爾、艾司洛爾等。陣發(fā)性室上性心動過速通常只包括心房和房室結(jié)的沖動形成和傳導(dǎo)的特別，其心電圖特征如〔ppt16〕圖片所示：表現(xiàn)為心室率規(guī)章，約100-250bpm；為窄QRS波心動過速，除非伴有差傳和逆向型房室折返性心動過速；心率很快時(shí)，在標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)心電圖上自身的P波由于被QRS波群、ST段、T波所掩蓋而很難識別；陣發(fā)性室上速呈突發(fā)突止的短陣發(fā)作?！踩澄＜毙允倚栽绮±硇允倚栽绮R床一般按LOWN等提出的分級法，分為五級，如〔ppt17〕圖表所示，早搏的級數(shù)越高，引發(fā)室顫的可能性越大。急性心肌梗死、不穩(wěn)定心絞痛發(fā)作時(shí)、急性心肌炎時(shí)或心功能處于急劇惡化時(shí)消滅的室早，已處于持續(xù)性或多形性室速反復(fù)發(fā)作期的室早，心臟暫停后又被搶救復(fù)蘇后消滅的室早，心電圖證明有QT間期延長病人消滅的室早及一些特別病癥如Brugada綜合征發(fā)生的室早，特別是室早消滅的過早、過頻，成對成串發(fā)生，可能導(dǎo)致危害生命的室速或室顫，都屬于危急性室性早搏。〔ppt19〕聯(lián)中，消滅了不同形態(tài)的室早。下面圖是R-on-T的心電圖，室早的R波落在前一個T波之上，進(jìn)而引發(fā)了這種室顫。〔四〕寬QRS指QRS波群時(shí)間≥0.12s、頻率＞100次/min、節(jié)律規(guī)章或不規(guī)章的心動過速。在臨床上有室速和室上速兩種類型，其中室速占90-95%。臨床上區(qū)分寬QRS波的心動過速，是由室速引起還是由室上速引起，對于臨床的處理決斷是格外關(guān)鍵的。臨床上可以通過既往病史、既往心電圖結(jié)合臨床表現(xiàn)對兩種類型的心動過速予以鑒別。室速的心電圖的特征，首先表現(xiàn)出一個寬大畸形的QRS波，與同一患者在竇性心律時(shí)的這種QRS波完全不一樣。QRS波與P波沒有固定關(guān)系，房室分別?？梢栽谛碾妶D覺察心室奪獲或者室性融合波。胸前導(dǎo)聯(lián)上QRS波群的方向一樣。電軸一般是左偏的。QRSRS型。V1導(dǎo)聯(lián)QRS波群〔右束枝傳導(dǎo)阻滯型V1單相R波或雙相qR或RsRSr′,即所謂的“逆向兔耳征”；V6R:S＜1；V1導(dǎo)聯(lián)QRS波群呈負(fù)向〔左束枝傳導(dǎo)阻滯型〕時(shí)，V1r波＞0.03s，從r波起點(diǎn)至S波最低點(diǎn)＞0.06s，S波降支有頓挫；V6呈QR或QS型，QS波的深度振幅＞15mm。β-受體阻滯劑、胺碘酮，無效可以給病人進(jìn)展電復(fù)律，假設(shè)狀況允許，可承受導(dǎo)管射頻消融，甚至植入ICD。對于明確的室速，我們除了要掌握它室速本身以外，同時(shí)還要掌握它相應(yīng)的根底病，如訂正改善心衰，改善心肌供血，改善心肌的缺血，糾正電解質(zhì)紊亂，訂正酸堿平衡等都有利于室速的掌握。假設(shè)一時(shí)難于準(zhǔn)確診斷室速，應(yīng)當(dāng)以預(yù)后嚴(yán)峻程度優(yōu)先的原則，或者按構(gòu)成比例占大多數(shù)優(yōu)先的原則來處理，或者賜予病人利多卡因試驗(yàn)性治療?！瞤pt28-30〕圖片顯示的是三種不同類型的寬QRS〔五〕長QTQT〔LQTS〕生早后除極，從而促發(fā)各種心律失常，最常見的就是尖端扭轉(zhuǎn)型室速〔Tdp〕。LQTS一般分為先天和獲得性兩類。引發(fā)QTLQTS常和Tdp在一起。其臨床特征表現(xiàn)為，多形性的室性心動過速。在心電圖上會表現(xiàn)出QT這類病人往往消滅比較明顯的血液動力學(xué)特別，消滅暈厥和猝死。病人表現(xiàn)的Tdp常呈陣發(fā)性，可以自行終止或蛻化為室顫。LQTS和Tdp〔ppt33〕圖片所示：QRS〔尖端扭轉(zhuǎn)〕Tdp前常有QT間期延長；心動過緩常誘發(fā)Tdp。對于LQTS和Tdp的治療首先要停用全部誘發(fā)該心律失常的藥物，并訂正電解質(zhì)紊亂。Tdp發(fā)作時(shí)可以靜脈賜予硫酸鎂。假設(shè)Tdp與心臟傳導(dǎo)阻滯及有病癥的心動過緩有關(guān)，可臨時(shí)賜予異丙腎上腺素，或可緊急和長期的起搏治療。先天性LQTS及Tdp可用b-阻滯劑治療，心率緩慢者與起搏治療相協(xié)作。〔六〕室速室速的心電圖特征如〔ppt35〕3QRS波寬大畸形，時(shí)間＞0.12T波與QRS主波方向相反；竇性P波與QRS波無關(guān)〔房室分別〕；心室率140-180次/秒?！财摺呈覔涫覔涞男碾妶D特征〔ppt36〕所示：QRS-ST-T〔撲動波〕；180-250/分。〔八〕室顫室撲的心電圖特征〔ppt37〕所示：QRS-ST-T波群完全消逝，代之以基線的不規(guī)章波動〔抖動波〕；室顫250-500/分，振幅大小不一，振幅≥0.5mV0.5mV五、緩慢性心律失常〔一〕房室傳導(dǎo)阻滯見，只占急診病例的15%。大約55%的繼發(fā)性因素直接由急性冠脈缺血病變引起，特別是急性心肌堵塞。其病生理機(jī)制是傳導(dǎo)系統(tǒng)發(fā)生了可逆