《NICE心房顫動管理指南》解讀

《NICE心房顫動管理指南》解讀《BMJ》雜志在線發(fā)表了,英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）房《BMJ》雜志在線發(fā)表了,英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）房2006NICE對指南進(jìn)行了更新，特別是對一些不確定和爭議問題提出了推薦意見，本2014（1）個(gè)體化治療首次寫入指南推薦（2）左心耳封堵術(shù)抗栓地位提高（3）阿司匹林抗栓地位遭遇挑戰(zhàn)（4）重視卒中評估，合理、安全應(yīng)用抗栓藥物（2）左心耳封堵術(shù)抗栓地位提高（3）阿司匹林抗栓地位遭遇挑戰(zhàn)（4）重視卒中評估，合理、安全應(yīng)用抗栓藥物（5）節(jié)律控制在預(yù)防卒中和降低死亡率方面并不優(yōu)于室率控制強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療方案的臨床實(shí)踐心房顫動的治療雖然取得了很大的進(jìn)展，但不同的個(gè)體治療方案的取舍仍不同，因此為患者提供個(gè)體化治療方案，確保方案記錄在冊并順利實(shí)施是指南的一大亮點(diǎn)，其首次提出了重視心房顫動的個(gè)體化治療。指南中心房顫動的治療雖然取得了很大的進(jìn)展，但不同的個(gè)體治療方案的取舍仍不同，因此為患者提供個(gè)體化治療方案，確保方案記錄在冊并順利實(shí)施是指南的一大亮點(diǎn)，其首次提出了重視心房顫動的個(gè)體化治療。指南中施；（2）心率控制；（3）評估癥狀以確定是否進(jìn)行心律控制；（4）確定隨訪人員；（5）如果需要提供心理支持；（6）最新的全面患者教育和信息包括房顫病因、影響和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、心律及心率控制管理、抗施；（2）心率控制；（3）評估癥狀以確定是否進(jìn)行心律控制；（4）確定隨訪人員；（5）如果需要提供心理支持；（6）最新的全面患者教育和信息包括房顫病因、影響和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、心律及心率控制管理、抗凝治療、抗凝治療實(shí)用建議和社會支持（如心血管病慈善機(jī)構(gòu)）。強(qiáng)調(diào)?？浦委熤改现刑岢鲭m然心房顫動的診治手段不斷提高，但各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)水平可能不同，而心房顫動的診治需要更加專業(yè)的醫(yī)生為其做出決策，因此在指南中提到：如果患者房顫癥狀無法控制且需要專業(yè)治療，無論患者處于哪一階段都應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診治療。及時(shí)轉(zhuǎn)診治療定義為：在末次治療失敗后不哪一階段都應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診治療。及時(shí)轉(zhuǎn)診治療定義為：在末次治療失敗后不44卒中和出血事件風(fēng)險(xiǎn)評估理論上來講所有房顫患者均需要進(jìn)行卒中和出血事件風(fēng)險(xiǎn)評估。但臨床實(shí)踐中往往醋在一定的局限性，指南中特別對需要用CHA2DS2-VASc和HAS-BLED評分的患者進(jìn)行分類，以更利于臨床實(shí)踐。3.1和HAS-BLED評分的患者進(jìn)行分類，以更利于臨床實(shí)踐。3.1CHA2DS2-VASc（1）撲；（3）轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律后，房顫復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)持續(xù)存在。HAS-BLED評分系統(tǒng)評估出血事件風(fēng)險(xiǎn)。重視、糾正及監(jiān)測可改變的危險(xiǎn)因素：（1）評分系統(tǒng)評估出血事件風(fēng)險(xiǎn)。重視、糾正及監(jiān)測可改變的危險(xiǎn)因素：（1）合并用藥，如阿司匹林或非甾體類抗炎藥；（4）損傷性酒精攝入。（新推薦，基于低到高等質(zhì)量的GDG）大多數(shù)房顫患者抗凝治療獲益吵過出血風(fēng)險(xiǎn)；（2）對于出血風(fēng)險(xiǎn)率增加的患者，抗凝治療的獲益并不總是大于出血風(fēng)險(xiǎn)，因此，密切監(jiān)測患者出血風(fēng)險(xiǎn)非常重要。3.4不能僅僅因?yàn)榛颊叽嬖诘癸L(fēng)險(xiǎn)，而停止抗凝治療。出血風(fēng)險(xiǎn)；（2）對于出血風(fēng)險(xiǎn)率增加的患者，抗凝治療的獲益并不總是大于出血風(fēng)險(xiǎn)，因此，密切監(jiān)測患者出血風(fēng)險(xiǎn)非常重要。3.4不能僅僅因?yàn)榛颊叽嬖诘癸L(fēng)險(xiǎn)，而停止抗凝治療。預(yù)防卒中的藥物治療新指南強(qiáng)調(diào)，應(yīng)首先識別不應(yīng)該接受抗凝治療的低?；颊?，然后剩余的患者考慮抗凝治療，并評估出血風(fēng)險(xiǎn)。K（如阿哌沙班、達(dá)比加NICENICE）K（如華法林）。注意事項(xiàng)如下：65CHA2DS2-VASc01CHA2DS2-VASc1注意評估出血風(fēng)險(xiǎn)。4.3注意評估出血風(fēng)險(xiǎn)。4.3CHA2DS2-VASc2估出血事件風(fēng)險(xiǎn)。與患者討論抗凝選擇，基于患者臨床特征和偏好制定方案?？顾ǖ匚惶岢隽颂魬?zhàn)。5 抗栓地位提出了挑戰(zhàn)。5 KK評估，這是新指南提出的要求，指南中提出的評估方案主要目的是將抗栓效益最大化，出血風(fēng)險(xiǎn)最小化。5.1.每次隨訪時(shí)計(jì)算患者治療窗內(nèi)時(shí)間（TTR）5.1.每次隨訪時(shí)計(jì)算患者治療窗內(nèi)時(shí)間（TTR）TTR（1）Rosendaal量，或在測試范圍內(nèi)人工藥物定量；（2）排除治療前6周的檢測數(shù)據(jù)；TTR65.25.3.如需重新評估抗凝治療，考慮并糾正以下因素中有助于改進(jìn)抗凝效果：（1）認(rèn)知功能；（2）對治療方案的依從性；（3）藥物相互作用；一：（1）62INR51INR8；（2）過62INR5.3.如需重新評估抗凝治療，考慮并糾正以下因素中有助于改進(jìn)抗凝效果：（1）認(rèn)知功能；（2）對治療方案的依從性；（3）藥物相互作用；疾??；（5）生活方式因素，包括飲食和飲酒。5.4.若無法改進(jìn)抗凝效果，需評估選擇卒中預(yù)防治療的風(fēng)險(xiǎn)和獲益。卒中及抗凝風(fēng)險(xiǎn)再評估所有房顫患者至少應(yīng)該每年進(jìn)行一次評估。（1）對于未接受抗凝治療的患者，符合以下條件應(yīng)評估卒中風(fēng)險(xiǎn)：年所有房顫患者至少應(yīng)該每年進(jìn)行一次評估。（1）對于未接受抗凝治療的患者，符合以下條件應(yīng)評估卒中風(fēng)險(xiǎn)：年齡大于65歲，或在任何年齡出現(xiàn)以下疾?。禾悄虿?、心衰、外周動脈疾病、冠心病、卒中/TIA/全身性栓塞。（2）對于未接受抗凝治療的患者，每年評估卒中和出血風(fēng)險(xiǎn)；并保證所有評估和治療決策都有記錄。所有評估和治療決策都有記錄。凝效果，如果發(fā)生臨床相關(guān)事件影響抗凝效果或出血風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)增加評估次數(shù)。左心耳封堵術(shù)新指南重新定位了左心耳封堵術(shù)的臨床地位，左心耳被認(rèn)為是房顫患者血栓的主要來源。左心耳封堵治療是基于導(dǎo)管技術(shù)對左心耳進(jìn)行封閉或去除。如果患者存在抗凝禁忌或?qū)鼓委煵荒苣褪?，可考慮左心耳封堵新指南重新定位了左心耳封堵術(shù)的臨床地位，左心耳被認(rèn)為是房顫患者血栓的主要來源。左心耳封堵治療是基于導(dǎo)管技術(shù)對左心耳進(jìn)行封閉或去除。如果患者存在抗凝禁忌或?qū)鼓委煵荒苣褪埽煽紤]左心耳封堵術(shù)。心率控制和節(jié)律控制方面，節(jié)律控制優(yōu)于心率控制。治療的主要目的是控制癥狀。（1）對于大多數(shù)房顫患者，心率控制為一線治療策略，除非是經(jīng)過臨心率控制和節(jié)律控制孰優(yōu)孰劣長期以來仍存在一定爭議，新指南中對此進(jìn)行了確認(rèn)，指南中提到：目前尚無證據(jù)表明在預(yù)防卒中或降低死亡率方面，節(jié)律控制優(yōu)于心率控制。治療的主要目的是控制癥狀。（1）對于大多數(shù)房顫患者，心率控制為一線治療策略，除非是經(jīng)過臨床評估更適合節(jié)律控制策略的患者（包括新發(fā)房顫和可逆原因?qū)е碌姆?顫），可考慮節(jié)律控制。對于需要接受心率控制的房顫患者，給予β受體阻滯劑（除索他洛爾之外的β受體阻滯劑）或控制心率的鈣通道阻滯劑作為單藥物起始治療。洛爾之外的β受體阻滯劑）或控制心率的鈣通道阻滯劑作為單藥物起始治療。療。起，考慮使用下列藥物中兩種進(jìn)行聯(lián)合治療：（起，考慮使用下列藥物中兩種進(jìn)行聯(lián)合治療：（1）β受體阻滯劑；（2）地爾硫卓；（3）地高辛?？煽紤]藥物節(jié)律控制或電復(fù)律（或兩者同時(shí)應(yīng)用）。β（除索他洛爾）作為一線治療。可能的禁忌癥包括心動過緩、哮喘或周圍血管疾病。（7）若β受體阻滯劑禁忌或者效果不佳，考慮其他藥物的適用性，注索他洛爾）作為一線治療?？赡艿慕砂Y包括心動過緩、哮喘或周圍血管疾病。（7）若β受體阻滯劑禁忌或者效果不佳，考慮其他藥物的適用性，注意并發(fā)癥情況。心率控制和節(jié)律控制的非藥物治療方法治療是左心房消融的一種選擇，雖然不能恢復(fù)竇性心律，但是可能成功地控制心室率。左心房消融是藥物治療失敗后可選擇的一種有效方案。消融治療效果早期干預(yù)優(yōu)于晚期，陣發(fā)性房顫優(yōu)于持續(xù)性房顫。房室結(jié)消融并隨后起搏治療是左心房消融的一種選擇，雖然不能恢復(fù)竇性心律，但是可能成功地控制心室率?；颊呖山o予左心房導(dǎo)管消融，對于持續(xù)性房顫患者可考慮左心房導(dǎo)管或手術(shù)消融。（2）癥狀性房顫患者，在其他心胸外科手術(shù)同時(shí)給予左心房手術(shù)消融。（3）永久性房顫伴高心室率引起的左室功能不全的患者，考慮房室結(jié)（2）癥狀性房顫患者，在其他心胸外科手術(shù)同時(shí)給予左心房手術(shù)消融。（3）永久性房顫伴高心室率引起的左室功能不全的患者，考慮房室結(jié)（RCTGDG驗(yàn)與意見）（4）考慮房室結(jié)消融和起搏治療時(shí)，需評估患者癥狀、起搏后是否需要消融和進(jìn)一步優(yōu)化藥物治療。結(jié)語：阿司匹林在心房顫動患者中的抗栓地位