新冠肺炎診療方案(第九版試行)

〔試行第九版〕一、病原學(xué)特點(diǎn)型冠狀病毒〔SARS-CoV-2〕屬于β屬的冠狀病毒，有包膜，顆粒呈圓形或橢圓形，直徑60～140nm。具有5個(gè)必需基因，分別針對(duì)核蛋白〕、病毒包膜〕、基質(zhì)蛋白和刺突蛋白〔S〕4種構(gòu)造蛋白及RNA依靠性的RNA聚合酶〔RdRp〕。核蛋白〔N〕包裹RNA基因組構(gòu)成核衣殼，外面圍圍著病毒包膜〔E〕，病毒包膜包埋有基質(zhì)蛋白〔M〕和刺突蛋白〔S〕等蛋白。刺突蛋白通過結(jié)合血管緊急素轉(zhuǎn)化酶2〔ACE-2〕進(jìn)入細(xì)胞。體外分別培育時(shí)，型冠狀病毒96個(gè)小時(shí)左右即可在人呼吸道上皮細(xì)胞內(nèi)覺察，而在VeroE6和Huh-74～6與其他病毒一樣，型冠狀病毒基因組也會(huì)發(fā)生變異，某些變異會(huì)影響病毒生物學(xué)特性，如S蛋白與ACE-2親和力的變化將會(huì)影響病毒入侵細(xì)胞、復(fù)制、傳播的力量，康復(fù)者恢復(fù)期和疫苗接種后抗體的產(chǎn)生，以及抗體藥物的中和力量，110進(jìn)而引起廣泛關(guān)注。世界衛(wèi)生組織〔WHO〕提出的“關(guān)切的變異株”〔variantofconcern,VOC〕有5個(gè)，分別為阿爾法Alpha〕、貝塔Bet〕、伽瑪Gamm〕、德爾塔和奧密克戎〔Omicron〕。目前Omicron株感染病例已取代Delta株成為主要流行株?，F(xiàn)有證據(jù)顯示Omicron株傳播力強(qiáng)于Delta株，致病力有所減弱，我國(guó)境內(nèi)常規(guī)使用的PCR檢測(cè)診斷準(zhǔn)確性未受到影響，但可能降低了一些單克隆抗體藥物對(duì)其中和作用。冠狀病毒對(duì)紫外線和熱敏感，56℃30分鐘、乙醚、75%乙醇、含氯消毒劑、過氧乙酸和氯仿等脂溶劑均可有效滅活病毒，氯己定不能有效滅活病毒。二、流行病學(xué)特點(diǎn)〔一〕傳染源。傳染源主要是型冠狀病毒感染者，在埋伏期即有傳染5天內(nèi)傳染性較強(qiáng)?！捕硞鞑ネ緩健＝?jīng)呼吸道飛沫和親熱接觸傳播是主要的傳播途徑。在相對(duì)封閉的環(huán)境中經(jīng)氣溶膠傳播。接觸被病毒污染的物品后也可造成感染。〔三〕易感人群。人群普遍易感。感染后或接種型冠狀病后可獲得肯定的免疫力。三、病理轉(zhuǎn)變以下為型冠狀病毒肺炎疫情早期病例主要器官病理學(xué)轉(zhuǎn)變和型冠狀病毒檢測(cè)結(jié)果〔不包括根底疾病病變〕。〔一〕肺臟。早期和較輕病變區(qū)見肺泡腔內(nèi)漿液、纖維蛋白滲出以及透亮膜形成，炎細(xì)胞以單核細(xì)胞和淋巴細(xì)胞為主；肺泡隔毛細(xì)血管充血。隨病變進(jìn)展和加重，大量單核細(xì)胞/巨噬細(xì)胞和纖維蛋白布滿肺泡腔；Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞增生、局部細(xì)胞脫落，可見多核巨細(xì)胞，偶見紅染包涵體。易見肺血管炎、血栓形成〔混合血栓、透亮血栓〕，可見血栓栓塞。肺內(nèi)各級(jí)支氣管黏膜局部上皮脫落，腔內(nèi)可見滲出物和黏液。小支氣管和細(xì)支氣管易見黏液栓形成。肺組織易見灶性出血，可見出血性梗死、細(xì)菌和〔或〕肺泡隔斷裂或囊腔形成。病程較長(zhǎng)的病例，見肺泡腔滲出物肉質(zhì)變和肺間質(zhì)纖維化。電鏡下支氣管黏膜上皮和II型肺泡上皮細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)見冠狀病毒顆粒。免疫組化染色顯示局部支氣管黏膜上皮、肺泡上皮細(xì)胞和巨噬細(xì)胞呈型冠狀病毒抗原免疫染色和核酸檢測(cè)陽性?！捕称⑴K、肺門淋巴結(jié)和骨髓。脾臟縮小。白髓萎縮，淋巴細(xì)胞數(shù)量削減、局部細(xì)胞壞死；紅髓充血、灶性出血，脾臟內(nèi)巨噬細(xì)胞增生并可見吞噬現(xiàn)象；易見脾臟貧血性梗死。淋巴結(jié)淋巴細(xì)胞數(shù)量削減，可見壞死。免疫組化染色顯示脾臟和淋巴結(jié)內(nèi)CD4+T和CD8+T細(xì)胞均削減。淋巴結(jié)組織型冠狀病毒核酸檢測(cè)可呈陽性，巨噬細(xì)胞型冠狀病毒抗原免疫染色可見陽性。骨髓造血細(xì)胞或增生或數(shù)量削減,粒紅比例增高；偶見噬血現(xiàn)象?！踩承呐K和血管。局部心肌細(xì)胞可見變性、壞死，間質(zhì)充血、水腫，可見少數(shù)單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和〔或〕中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。型冠狀病毒核酸檢測(cè)偶見陽性。全身主要部位小血管可見內(nèi)皮細(xì)胞脫落、內(nèi)膜或全層炎主要臟器微血管易見透亮血栓形成?！菜摹掣闻K和膽囊。匯管區(qū)見淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤(rùn)及微血栓形成。膽囊高度充盈，膽囊黏膜上皮脫落。肝臟和膽囊型冠狀病毒核酸檢測(cè)可見陽性。〔五〕腎臟。腎小球毛細(xì)血管充血，偶見節(jié)段性纖維素樣壞死；球囊腔內(nèi)見蛋白性滲出物。近端小管上皮變性，局部壞死、脫落，型冠狀病毒核酸檢測(cè)偶見陽性?！擦称渌鞴佟ＤX組織充血、水腫，局部神經(jīng)元變性、缺血性轉(zhuǎn)變和脫失，可見噬節(jié)現(xiàn)象和衛(wèi)星現(xiàn)象?？梢娧苤車g隙單核細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。腎上腺見灶性壞死。食管、胃和腸黏膜上皮不同程度變性、壞死、脫落，固有層和黏膜下單核細(xì)胞、睪丸見不同程度的生精細(xì)胞數(shù)量削減，Sertoli細(xì)胞〔支持細(xì)胞〕Leydig〔間質(zhì)細(xì)胞〕變性。鼻咽和胃腸黏膜及睪丸和唾液腺等器官可檢測(cè)到型冠狀病毒。四、臨床特點(diǎn)〔一〕臨床表現(xiàn)。1～143～7天。以發(fā)熱、干咳、乏力為主要表現(xiàn)。局部患者可以鼻塞、流涕、咽痛、嗅覺味覺減退或喪失、結(jié)膜炎、肌痛和腹瀉等為〔或〕低氧血癥，嚴(yán)峻者可快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以訂正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙及多器官功能衰竭等。極少數(shù)患者還可有中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累及肢端缺血性壞死等表現(xiàn)。值得留意的是重型、危重型患者病程中可為中低熱，甚至無明顯發(fā)熱。無肺炎表現(xiàn)。在感染型冠狀病毒后也可無明顯臨床病癥。曾接種過疫苗者及感染Omicron株者以無病癥及輕癥為主。有臨床病癥者主要表現(xiàn)為中低度發(fā)熱、咽干、咽痛、鼻塞、流涕等上呼吸道感染病癥。有慢性根底疾病者、晚期妊娠和圍產(chǎn)期女性、肥胖人群。兒童病例病癥相對(duì)較輕，局部?jī)和吧鷥翰±“Y可等消化道病癥或僅表現(xiàn)為反響差、呼吸急促。極少數(shù)兒童可有多系統(tǒng)炎癥綜合征〔MIS-C〕，消滅類似川崎病或不典型川崎病表現(xiàn)、中毒性休克綜合征或巨噬細(xì)胞活化綜合征等，多發(fā)生于恢復(fù)期。主要表現(xiàn)為發(fā)熱伴皮疹、非化膿性結(jié)膜炎、黏膜炎癥、低血壓或休克、凝血障礙、急性消化道病癥等。一旦發(fā)生，病情可在短期內(nèi)急劇惡化。〔二〕試驗(yàn)室檢查。一般檢查。發(fā)病早期外周血白細(xì)胞總數(shù)正?；蛳鳒p，可見淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)削減，局部患者可消滅肝酶、乳酸脫氫酶、肌酶、肌紅蛋白、肌鈣蛋白和鐵蛋白增高。多數(shù)患者C反響蛋白〔CRP〕和血沉上升，降鈣素原〔PCT〕正常。重型、危重型患者可見D-二聚體上升、外周血淋巴細(xì)胞進(jìn)展性削減，炎癥因子上升。病原學(xué)及血清學(xué)檢查。病原學(xué)檢查:承受核酸擴(kuò)增檢測(cè)方法在鼻、口咽拭子、痰和其他下呼吸道分泌物、糞便等標(biāo)本檢測(cè)型冠狀病毒核酸。核酸檢測(cè)會(huì)受到病程、標(biāo)本采集、檢測(cè)過程、檢測(cè)試劑等因素的影響，為提高檢測(cè)準(zhǔn)確性，應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)采集標(biāo)本，標(biāo)本采集后盡快送檢。血清學(xué)檢查:型冠狀病毒特異性IgM抗體、IgG1由于試劑本身陽性推斷值緣由，或者體內(nèi)存在干擾物質(zhì)〔類風(fēng)濕因子、嗜異性抗體、補(bǔ)體、溶菌酶等〕，緣由〔標(biāo)本溶血、標(biāo)本被細(xì)菌污染、標(biāo)本貯存時(shí)間過長(zhǎng)、標(biāo)本凝固不全等〕，抗體檢測(cè)可能會(huì)消滅假陽性。一般不單獨(dú)以血清學(xué)檢測(cè)作為診斷依據(jù)，需結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和根底疾病等狀況進(jìn)展綜合推斷?！踩承夭坑跋駥W(xué)。早期呈現(xiàn)多發(fā)小斑片影及間質(zhì)轉(zhuǎn)變，以肺外帶明顯。進(jìn)胸腔積液少見。MIS-C時(shí)，心功能不全患者可見心影增大和肺水腫。五、診斷〔一〕診斷原則。依據(jù)流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)、試驗(yàn)室檢查等綜合分析，作出診斷。型冠狀病毒核酸檢測(cè)陽性為確診的首要標(biāo)準(zhǔn)。未接種型冠狀病者，型冠狀病毒特異性抗體檢測(cè)可作為診斷的參考依據(jù)。接種型冠狀病者和既往感染型冠狀病毒者，原則上抗體不作為診斷依據(jù)?！捕吃\斷標(biāo)準(zhǔn)。疑似病例。有下述流行病學(xué)史中的任何1條，且符合臨床表現(xiàn)中任2無明確流行病學(xué)史的，符合臨床表現(xiàn)中的3條；或符合臨床表現(xiàn)中任意2條，同時(shí)型冠狀病毒特異性IgM抗體陽性〔近期接種過型冠狀病者不作為參考指標(biāo)〕。流行病學(xué)史14②發(fā)病前14天內(nèi)與型冠狀病毒感染者有接觸史；③發(fā)病前14天內(nèi)曾接觸過來自有病例報(bào)告社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道病癥的患者；④聚攏性發(fā)病〔14天內(nèi)在小范圍如家庭、辦公室、學(xué)校班2例及以上發(fā)熱和/或呼吸道病癥的病例〕。臨床表現(xiàn)①發(fā)熱和〔或〕呼吸道病癥等型冠狀病毒肺炎相關(guān)臨床表現(xiàn)；②具有上述型冠狀病毒肺炎影像學(xué)特征；③發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)正常或降低，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蛳鳒p。確診病例。疑似病例具備以下病原學(xué)或血清學(xué)證據(jù)之一者:型冠狀病毒核酸檢測(cè)陽性；未接種型冠狀病者型冠狀病毒特異性IgMIgG六、臨床分型〔一〕輕型。臨床病癥稍微，影像學(xué)未見肺炎表現(xiàn)。〔二〕一般型。具有上述臨床表現(xiàn)，影像學(xué)可見肺炎表現(xiàn)?！踩持匦?。成人符合以下任何一條:消滅氣促，RR≥30次/分；靜息狀態(tài)下，吸空氣時(shí)指氧飽和度≤93%；動(dòng)脈血氧分壓〔PaO〕/吸氧濃度〔FiO〕≤300mmHg2 2〔1mmHg=0.133kPa〕；高海拔〔海拔超過1000米〕地區(qū)應(yīng)依據(jù)以下公式對(duì)PaO2/FiO2進(jìn)展校正:PaO2/FiO2×[760/大氣壓(mmHg)]。臨床病癥進(jìn)展性加重，肺部影像學(xué)顯示24～48小時(shí)內(nèi)病灶明顯進(jìn)展>50%者。兒童符合以下任何一條:3消滅氣促〔＜2月齡，RR≥60次/分；2～12月齡，RR≥50次/分；1～5歲，RR≥40次/分；＞5歲，RR≥30次/分〕，靜息狀態(tài)下，吸空氣時(shí)指氧飽和度≤93%；關(guān)心呼吸〔鼻翼扇動(dòng)、三凹征〕；消滅嗜睡、驚厥；拒食或喂養(yǎng)困難，有脫水征?！菜摹澄Ｖ匦汀７弦韵聽顩r之一者:消滅呼吸衰竭，且需要機(jī)械通氣；消滅休克；合并其他器官功能衰竭需ICU監(jiān)護(hù)治療。七、重型/危重型高危人群〔一〕60〔二〕有心腦血管疾病〔含高血壓〕糖尿病、慢性肝臟、腎臟疾病、腫瘤等根底疾病者；〔三〕免疫功能缺陷〔如艾滋病患者、長(zhǎng)期使用皮質(zhì)類固醇或其他免疫抑制藥物導(dǎo)致免疫功能減退狀態(tài)〕；〔四〕肥胖〔體質(zhì)指數(shù)≥30〕；〔五〕晚期妊娠和圍產(chǎn)期女性；〔六〕重度吸煙者。八、重型/危重型早期預(yù)警指標(biāo)〔一〕成人。有以下指標(biāo)變化應(yīng)警覺病情惡化:低氧血癥或呼吸窘迫進(jìn)展性加重；進(jìn)展性上升；外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)展性降低或炎癥因子如白細(xì)6〔IL-6〕、CRP、鐵蛋白等進(jìn)展性上升；4.D-二聚體等凝血功能相關(guān)指標(biāo)明顯上升；5.胸部影像學(xué)顯示肺部病變明顯進(jìn)展?！捕硟和?。呼吸頻率增快；精神反響差、嗜睡；乳酸進(jìn)展性上升；CRP、PCT、鐵蛋白等炎癥因子明顯上升；影像學(xué)顯示雙側(cè)或多肺葉浸潤(rùn)、胸腔積液或短期內(nèi)病變快速進(jìn)展；有根底疾病〔先天性心臟病、支氣管肺發(fā)育不良、呼吸道畸形、特別血紅蛋白、重度養(yǎng)分不良等〕、有免疫缺陷或低下〔長(zhǎng)期使用免疫抑制劑〕和生兒。九、鑒別診斷〔一〕型冠狀病毒肺炎輕型表現(xiàn)需與其他病毒引起的上呼吸道感染相鑒別?！捕承凸跔畈《痉窝字饕c流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等其他病毒性肺炎及肺炎支原體感染鑒PCR核酸檢測(cè)等方法，對(duì)常見呼吸道病原體進(jìn)展檢測(cè)?！踩尺€要與非感染性疾病，如血管炎、皮肌炎和機(jī)化性肺炎等鑒別?！菜摹硟和颊呦麥缙ふ?、黏膜損害時(shí)，需與川崎病鑒別?！参濉撑c型冠狀病毒感染者有親熱接觸者，即便常見呼吸道病原檢測(cè)陽性，也應(yīng)準(zhǔn)時(shí)進(jìn)展型冠狀病毒病原學(xué)檢測(cè)。十、病例的覺察與報(bào)告各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)覺察符合病例定義的疑似病例或型冠狀病毒抗原檢測(cè)結(jié)果為陽性者，應(yīng)馬上采集標(biāo)本進(jìn)展核酸檢測(cè)或閉環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)至有條件的上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)展核酸檢測(cè)，期間單人單間隔離。核酸檢測(cè)結(jié)果為陽性者，進(jìn)展集中隔離治理或送至定點(diǎn)醫(yī)院治療，并依據(jù)規(guī)定進(jìn)展網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。連續(xù)兩次型冠狀病毒核酸檢測(cè)陰性〔采樣時(shí)間至少間24〕，可排解疑似病例診斷。十一、治療〔一〕依據(jù)病情確定隔離治理和治療場(chǎng)所。輕型病例實(shí)行集中隔離治理，相關(guān)集中隔離場(chǎng)所不能同時(shí)隔離入境人員、親熱接觸者等人群。隔離治理期間應(yīng)做一般型、重型、危重型病例和有重型高危因素的病例應(yīng)在定點(diǎn)醫(yī)院集中治療，其中重型、危重型病例應(yīng)當(dāng)盡早收入ICU治療，有高危因素且有重癥傾向的患者也宜收入ICU治療?！捕骋话阒委?。留意水、電解質(zhì)平衡，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。親熱監(jiān)測(cè)生命體征，特別是靜息和活動(dòng)后的指氧飽和度等。依據(jù)病情監(jiān)測(cè)血常規(guī)、尿常規(guī)、CRP、生化指標(biāo)〔肝酶、心肌酶、腎功能等〕、凝血功能、動(dòng)脈血?dú)夥治?、胸部影像學(xué)等。有條件者可行炎癥因子檢測(cè)。依據(jù)病情賜予標(biāo)準(zhǔn)有效氧療措施，包括鼻導(dǎo)管、面罩給氧和經(jīng)鼻高流量氧療?？咕幬镏委?避開盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物，尤其是聯(lián)合使用廣譜抗菌藥物?！踩晨共《局委?。PF-07321332/利托那韋片〔Paxlovid〕發(fā)病5天以內(nèi)的輕型和一般型且伴有進(jìn)展為重型高風(fēng)險(xiǎn)因素的成人和青少年〔12-17歲，體重≥40kg〕300mgPF-07321332與100mg利托那韋同時(shí)服用，每12小時(shí)一次，連續(xù)服用5天。使用前應(yīng)具體閱讀說明書，不得與哌替啶、雷諾嗪等高度依靠CYP3A進(jìn)展去除且其血漿濃度上升會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)峻和/或危及生命的不良反響的藥物聯(lián)用。單克隆抗體：安巴韋單抗/羅米司韋單抗注射液。聯(lián)合用于治療輕型和一般型且伴有進(jìn)展為重型高風(fēng)險(xiǎn)因素的成人和青少年〔12-17歲，體重≥40kg〕患者。用法：二藥的劑量分別為1000mg。在給藥前兩種藥品分別以100ml理鹽水稀釋后，經(jīng)靜脈序貫輸注給藥，以不高于4ml/min的速度靜脈滴注，之間使用生理鹽水100ml沖管。在輸注期間對(duì)患者進(jìn)展臨床監(jiān)測(cè)，并在輸注完成后對(duì)患者進(jìn)展至少1小時(shí)的觀看。靜注COVID-19人免疫球蛋白?？稍诓〕淘缙谟糜谟懈呶Ｒ蛩?、病毒載量較高、病情進(jìn)展較快的患者。使用劑量為輕型100mg/kg,一般型200mg/kg,重型400mg/kg，靜脈輸注，依據(jù)患者病情改善狀況，次日可再次輸注，總次數(shù)不超5康復(fù)者恢復(fù)期血漿?？稍诓〕淘缙谟糜谟懈呶Ｒ蛩?、病毒載量較高、病情進(jìn)展較快的患者。輸注劑量為200～500ml〔4～5ml/kg〕定是否再次輸注。(四)免疫治療。糖皮質(zhì)激素。對(duì)于氧合指標(biāo)進(jìn)展性惡化、影像學(xué)進(jìn)展快速、機(jī)體炎癥反響過度激活狀態(tài)的重型和危重型患者，酌情短期內(nèi)〔不超過10日〕使用糖皮質(zhì)激素，建議地塞米松5mg/日或甲潑尼龍40mg/日，避開長(zhǎng)時(shí)間、大劑量使用糖皮質(zhì)激素，以削減副作用。白細(xì)胞介素6〔IL-6〕抑制劑：托珠單抗。對(duì)于重型、危重型且試驗(yàn)室檢測(cè)IL-6水平上升者可試用。用法:首次劑量4～8mg/kg，推舉劑量400mg，生理鹽水稀釋至100ml，輸注時(shí)間大于1小時(shí)；首次用藥療效不佳者，可在首劑應(yīng)用12小時(shí)后追加應(yīng)用一次〔劑量同前〕，累計(jì)給藥次數(shù)最多為2次，單次最大劑量不超過800mg。留意過敏反響，有結(jié)核等活動(dòng)性感染者禁用?！参濉晨鼓委煛Ｓ糜诰哂兄匕Y高危因素、病情進(jìn)展較快的一般型，重型和危重型患者，無禁忌證狀況下可賜予治療劑量的低分子肝素或一般肝素。發(fā)生血栓栓塞大事時(shí)，依據(jù)相應(yīng)指南進(jìn)展治療。〔六〕俯臥位治療。具有重癥高危因素、病情進(jìn)展較快的一般型，重型和危12小時(shí)?！财摺承睦砀深A(yù)?；颊叱４嬖诰o急焦慮心情，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，必要時(shí)輔以藥物治療?！舶恕持匦?、危重型支持治療。治療原則:在上述治療的根底上，樂觀防治并發(fā)癥，治療根底疾病，預(yù)防繼發(fā)感染，準(zhǔn)時(shí)進(jìn)展器官功能支持。呼吸支持:鼻導(dǎo)管或面罩吸氧PaO/FiO低于300mmHg的重型患者均應(yīng)馬上賜予氧療。2 2承受鼻導(dǎo)管或面罩吸氧后，短時(shí)間〔1～2小時(shí)〕親熱觀看，假設(shè)呼吸窘迫和〔或〕低氧血癥無改善，應(yīng)使用經(jīng)鼻高流量氧療〔HFNC〕或無創(chuàng)通氣〔NIV〕。經(jīng)鼻高流量氧療或無創(chuàng)通氣PaO/FiO200mmHg〔HFNC〕2 2或無創(chuàng)通氣〔NIV〕。承受HFNC或NIV的患者，無禁忌證的狀況下，建議同時(shí)實(shí)施俯臥位通氣，即糊涂俯臥位通氣，俯12局部患者使用HFNC或NIV治療的失敗風(fēng)險(xiǎn)高，需要親熱觀看患者的病癥和體征。假設(shè)短時(shí)間〔1～2小時(shí)〕治療后病情無改善，特別是承受俯臥位治療后，低氧血癥仍無改善，HFNCNIV有創(chuàng)機(jī)械通氣一般狀況下，PaO2

/FiO2

低于150mmHg，特別是吸氣努力明顯增加的患者，應(yīng)考慮氣管插管，實(shí)施有創(chuàng)機(jī)械通氣。但鑒于重型、危重型患者低氧血癥的臨床表現(xiàn)不典型，不應(yīng)單純把PaO/FiO是否達(dá)標(biāo)作為氣管插管和有創(chuàng)機(jī)械通氣的指2 2征，而應(yīng)結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)和器官功能狀況實(shí)時(shí)進(jìn)展評(píng)估。值得留意的是，延誤氣管插管，帶來的危害可能更大。早期恰當(dāng)?shù)挠袆?chuàng)機(jī)械通氣治療是危重型患者重要的治療手段。實(shí)施肺保護(hù)性機(jī)械通氣策略。對(duì)于中重度急性呼吸窘迫綜合征患者，或有創(chuàng)機(jī)械通氣FiO2

高于50%時(shí)，可承受肺復(fù)張治療，并依據(jù)肺復(fù)張的反響性，打算是否反復(fù)實(shí)施肺復(fù)張手法。應(yīng)留意局部型冠狀病毒肺炎患者肺可復(fù)張性較PEEP氣道治理加強(qiáng)氣道濕化，建議承受主動(dòng)加熱濕化器，有條件的使用環(huán)路加熱導(dǎo)絲保證濕化效果；建議使用密閉式吸痰，必要時(shí)氣管鏡吸痰；樂觀進(jìn)展氣道廓清治療，如振動(dòng)排痰、高頻盡早開展被動(dòng)及主動(dòng)活動(dòng)，促進(jìn)痰液引流及肺康復(fù)。體外膜肺氧合〔ECMO〕ECMO啟動(dòng)時(shí)機(jī)。在最優(yōu)的機(jī)械通氣條件下〔FiO2≥80%，潮氣量為6ml/kg抱負(fù)體重，PEEP≥5cmHO，且無禁忌證〕，2且保護(hù)性通氣和俯臥位通氣效果不佳，并符合以下之一，應(yīng)ECMO:①PaO/FiO50mmHg32 2②PaO/FiO80mmHg62 2pH＜7.25PaCO＞60mmHg62呼吸頻率＞35次/分；④呼吸頻率＞35次/分時(shí)，動(dòng)脈血pH＜7.2且平臺(tái)壓＞30cmHO。2符合ECMO指征，且無禁忌證的危重型患者，應(yīng)盡早啟ECMOECMO模式選擇。僅需呼吸支持時(shí)選用靜脈-靜脈方式ECMO〔VV-ECMO〕持則選用靜脈-動(dòng)脈方式ECMO〔VA-ECMO〕；VA-ECMO消滅頭臂部缺氧時(shí)可承受靜脈-動(dòng)脈-靜脈方式ECMO〔VAV-ECMO〕。實(shí)施ECMO后，嚴(yán)格實(shí)施肺保護(hù)性肺通氣策略。推舉初始設(shè)置:潮氣量＜4～6ml/kg抱負(fù)體重，平臺(tái)壓≤25cmHO，驅(qū)動(dòng)2壓＜15cmHO，PEEP5～15cmHO，呼吸頻率4～10/分，F(xiàn)iO2 2 2＜50%。對(duì)于氧合功能難以維持或吸氣努力強(qiáng)、雙肺重力依賴區(qū)實(shí)變明顯、或需氣道分泌物引流的患者，應(yīng)樂觀俯臥位通氣。兒童心肺代償力量較成人弱，對(duì)缺氧更為敏感，需要應(yīng)用比成人更樂觀的氧療和通氣支持策略，指征應(yīng)適當(dāng)放寬；不推舉常規(guī)應(yīng)用肺復(fù)張。循環(huán)支持:危重型患者可合并休克，應(yīng)在充分液體復(fù)蘇的根底上，合理使用血管活性藥物，親熱監(jiān)測(cè)患者血壓、心率和尿量的變化，以及乳酸和堿剩余。必要時(shí)進(jìn)展血流淌力學(xué)監(jiān)測(cè)。急性腎損傷和腎替代治療:危重型患者可合并急性腎損傷，應(yīng)樂觀查找病因，如低灌注和藥物等因素。在樂觀訂正病因的同時(shí)，留意維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。連續(xù)性腎替代治療〔CRRT〕的指征包括:①高鉀血癥；②嚴(yán)峻酸中毒；③利尿劑無效的肺水腫或水負(fù)荷過多。兒童多系統(tǒng)炎癥綜合征〔MIS-C〕:治療原則是多學(xué)科合作，盡早抗炎、訂正休克和出凝血功能障礙、臟器功能支持，必要時(shí)抗感染治療。無休克者首選靜脈用丙種球蛋白〔IVIG〕，2g/kg，病情無好轉(zhuǎn)時(shí)加用甲潑尼龍1～2mg/kg/日或托珠單抗等強(qiáng)化治療；合并休克者首選靜脈用丙種球蛋白〔IVIG〕聯(lián)合甲潑尼龍1～2mg/kg/日；難治性重癥患兒應(yīng)用大劑甲潑尼龍沖擊〔10～30mg/kg/日〕或加用托珠單抗等免疫治療。重型或危重型妊娠患者：應(yīng)多學(xué)科評(píng)估連續(xù)妊娠的風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)終止妊娠，剖宮產(chǎn)為首選。養(yǎng)分支持：應(yīng)加強(qiáng)養(yǎng)分風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，首選腸內(nèi)養(yǎng)分，保證熱量25～30千卡/kg/日、蛋白質(zhì)＞1.2g/kg/日攝入，必要時(shí)加用腸外養(yǎng)分。可使用腸道微生態(tài)調(diào)整劑，維持腸道微生態(tài)平衡，預(yù)防繼發(fā)細(xì)菌感染?！簿拧潮静儆谥嗅t(yī)“疫”病范疇，病由于感受“疫戾”之氣，各地可依據(jù)病情、證候及氣候等狀況，參照以下方案進(jìn)展辨證論治。涉及到超藥典劑量，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)師指導(dǎo)下使用。醫(yī)學(xué)觀看期1：乏力伴胃腸不適推舉中成藥：藿香正氣膠囊〔丸、水、口服液〕2：乏力伴發(fā)熱推舉中成藥：金花清感顆粒、連花清瘟膠囊〔顆?！?、疏風(fēng)解毒膠囊〔顆?！撑R床治療期〔確診病例〕清肺排毒湯、清肺排毒顆粒適用范圍：結(jié)合多地醫(yī)生臨床觀看，適用于輕型、一般型、重型患者，在危重型患者救治中可結(jié)合患者實(shí)際狀況合理使用。根底方劑：麻黃9g、炙甘草6g、杏仁9g、生石膏15?30g〔先煎〕9g、澤瀉9g、豬苓9g、白術(shù)9g、茯苓15g、柴胡16g6g9g9g9g9g、9g6g12g6g6g9g。服法：傳統(tǒng)中藥飲片，水煎服。每天一付，早晚各一次〔飯后四格外鐘〕，如有條件，每次服完藥可加服大米湯半碗，舌干津液虧虛者可多服至一碗。〔注：如患者不發(fā)熱則生石膏的用量要小，發(fā)熱或壯熱可加大生石膏用量〕則服用其次個(gè)療程，假設(shè)患者有特別狀況或其他根底病，其次療程可以依據(jù)實(shí)際狀況修改處方，病癥消逝則停藥。清肺排毒顆粒服法：22次。36輕型寒濕郁肺證臨床表現(xiàn)：發(fā)熱，乏力，周身酸痛，咳嗽，咯痰，胸悶憋氣，納呆，惡心，嘔吐，腹瀉或大便粘膩不爽。舌質(zhì)淡胖齒痕或淡紅，苔白厚膩或腐膩，脈濡或滑。推舉處方：寒濕疫方生麻黃6g15g9g15g、葶藶子15g、貫眾9g、地龍15g、徐長(zhǎng)卿15g、藿香15g、佩蘭9g、蒼術(shù)15g、云苓45g、生白術(shù)30g、焦三仙各9g、厚15g9g9g15g。服法：1600ml31寒濕疫方亦適用于一般型患者。濕熱蘊(yùn)肺證臨床表現(xiàn)：低熱或不發(fā)熱，微惡寒，乏力，頭身困重，肌肉酸痛，干咳痰少，咽痛，口干不欲多飲，或伴有胸悶脘痞，無汗或汗出不暢，或見嘔惡納呆，便溏或大便粘滯不爽。舌淡紅，苔白厚膩或薄黃，脈滑數(shù)或濡。推舉處方：檳榔10g、草果10g、厚樸10g、知母10g、黃芩10g、柴胡10g10g、連翹15g、青蒿10g(后下)、10g10g5g。服法：1400ml21次?；ㄇ甯蓄w粒服法：開水沖服，一次1?23次。療程5?7連花清瘟顆粒服法：口服。一次1袋，一日37?1043針灸治療推舉穴位：合谷、后溪、陰陵泉、太溪、肺俞、脾俞。針刺方法：每次選擇3個(gè)穴位，針刺承受平補(bǔ)平瀉法，30一般型(1)濕毒郁肺證臨床表現(xiàn)：發(fā)熱，咳嗽痰少，或有黃痰，憋悶氣促，腹脹，便秘不暢。舌質(zhì)暗紅，舌體胖，苔黃膩或黃燥，脈滑數(shù)或弦滑。推舉處方：宣肺敗毒方根底方劑：麻黃6g、炒苦杏仁15g、生石膏30g、薏苡仁30g、麩炒蒼術(shù)10g、廣藿香15g、青蒿12g、虎杖20g、30g30g15g15g10g。服法：1400ml21次。推舉中成藥：宣肺敗毒顆粒開水沖服，一次1袋，每日2次。療程714或遵醫(yī)囑。(2)寒濕阻肺證臨床表現(xiàn)：低熱，身熱不揚(yáng)，或未熱，干咳，少痰，倦怠乏力，胸悶，脘痞，或嘔惡，便溏。舌質(zhì)淡或淡紅，苔白或白膩，脈濡。推舉處方：蒼術(shù)15g、陳皮10g、厚樸10g、藿香10g、6g6g10g10g10g。服法：1400ml21次。〔3〕疫毒夾燥證臨床表現(xiàn)：咽癢，口干、咽干，便秘，舌淡、少津，苔薄白或干，脈浮緊。推舉處方：宣肺潤(rùn)燥解毒方根底方劑：麻黃6g、杏仁10g、柴胡12g、沙參15g、麥冬15g、玄參15g、白芷10g、羌活15g、升麻8g、桑葉15g10g15g20g。服法：1400ml21次?；ㄇ甯蓄w粒服法：開水沖服，一次1?23次。療程5?7連花清瘟顆粒服法：口服。一次1袋，一日37?1043針灸治療推舉穴位：中脘。針刺方法：每次選擇3個(gè)穴位，針刺承受平補(bǔ)平瀉法，30重型(1)疫毒閉肺證臨床表現(xiàn)：發(fā)熱面紅，咳嗽，痰黃粘少，或痰中帶血，喘憋氣促，疲乏倦怠，口干苦粘，惡心不食，大便不暢，小便短赤。舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。推舉處方：化濕敗毒方根底方劑：生麻黃6g、杏仁9g、生石膏15g、甘草3g、藿香10g〔后下〕、厚樸10g、蒼術(shù)15g、草果10g、法半夏9g、茯苓15g、生大黃5g〔后下〕10g、葶藶子10g、10g。服法：每日1?2劑，水煎服，每次100ml?200ml，一2?4推舉中成藥：化濕敗毒顆粒服法：22〔2〕氣營(yíng)兩燔證大熱煩渴，喘憋氣促，譫語神昏，視物錯(cuò)瞀，或發(fā)斑疹，或吐血、衄血，或四肢抽搐。舌絳少苔或無苔，脈沉細(xì)數(shù)，或浮大而數(shù)。推舉處方：生石膏30?60g〔先煎〕、知母30g、生地30?60g、水牛角30g〔先煎〕30g、玄參30g、連翹15g、15g、黃連6g12g、葶藶子15g、生甘草6g。每日1劑，水煎服，先煎石膏、水牛角后下諸藥，100ml?200ml2?4推舉中成藥：喜炎平注射液、血必凈注射液、熱毒寧注射液、痰熱清注射液、醒腦靜注射液。成效相近的藥物依據(jù)個(gè)體狀況可選擇一種，也可依據(jù)臨床病癥聯(lián)合使用兩種。中藥注射劑可與中藥湯劑聯(lián)合使用。針灸治療推舉穴位：大椎、肺俞、脾俞、太溪、列缺、太沖。針刺方法：每次選擇3?5個(gè)穴位，背俞穴與肢體穴30危重型內(nèi)閉外脫證臨床表現(xiàn)：呼吸困難、動(dòng)輒氣喘或需要機(jī)械通氣，伴神推舉處方：人參15g、黑順片10g〔先煎〕15g，送服蘇合香丸或安宮牛黃丸。消滅機(jī)械通氣伴腹脹便秘或大便不暢者，可用生大黃5?10g。消滅人機(jī)不同步狀況，在冷靜和肌松劑使用的狀況5?10g5?10g。推舉中成藥：血必凈注射液、熱毒寧注射液、痰熱清注射液、醒腦靜注射液、參附注射液、生脈注射液、參麥注射液。成效相近的藥物依據(jù)個(gè)體狀況可選擇一種，也可依據(jù)臨床病癥聯(lián)合使用兩種。中藥注射劑可與中藥湯劑聯(lián)合使用。注：重型和危重型中藥注射劑推舉用法中藥注射劑的使用遵照藥品說明書從小劑量開頭、逐步辨證調(diào)整的原則，推舉用法如下：病毒感染或合并輕度細(xì)菌感染：0.9%氯化鈉注射液250ml加喜炎平注射液lOOmg，一日2次，或0.9%氯化鈉注射液250ml加熱毒寧注射液20ml0.9%氯化鈉注射液250ml40ml，2高熱伴意識(shí)障礙：0.9%氯化鈉注射液250ml加醒腦靜注20ml2全身炎癥反響綜合征或/和多臟器功能衰竭：0.9%氯化250ml100ml2免疫調(diào)整：葡萄糖注射液250ml加參麥注射液100ml或2060ml2針灸治療推舉穴位：素髎。針刺方法：選以上穴位，針刺平補(bǔ)平瀉，留針30分鐘，每日一次。恢復(fù)期肺脾氣虛證臨床表現(xiàn)：氣短，倦怠乏力，納差嘔惡，痞滿，大便無力，便溏不爽。舌淡胖，苔白膩。法半夏9g、陳皮10g、黨參15g、炙黃芪30g、炒白術(shù)10g、茯苓15g、藿香10g、砂仁6g〔后下〕6g。服法：1400ml21次。氣陰兩虛證臨床表現(xiàn)：乏力，氣短，口干，口渴，心悸，汗多，納差，低熱或不熱，干咳少痰。舌干少津，脈細(xì)或虛無力。推舉處方：10g、麥冬15g6g，五味子6g15g、淡竹葉10g10g15g、丹15g6g。服法：1400ml21次。針灸治療推舉穴位：足三里〔艾灸〕、百會(huì)、太