護(hù)理病歷報(bào)告

護(hù)理病歷報(bào)告:xxxx64歲2023年10月12日院時(shí)診斷結(jié)腸癌伴慢性胃炎、高血壓、糖尿病、右股骨頭發(fā)育不良主管醫(yī)生xxxxxx患者于入院前3月感冒給與對(duì)癥治療后消滅餐后劍突下及臍周苦痛、腹脹，無惡心、嘔吐、無腹痛、腹瀉、便秘、黑便、大便帶血等,伴體重下降近10斤,曾口服中藥對(duì)癥治療后無明顯好轉(zhuǎn)。就診于我院門診。查結(jié)腸鏡顯示“結(jié)腸癌，血常規(guī)示：Hgb67g/L，為求進(jìn)一步診治收入我科，既往高血壓20年，最高200/110mmH。連續(xù)服“復(fù)方降壓片”降壓治療，糖尿病1年，148moll/l,口服二甲雙胍右股骨頭發(fā)育不良多年連續(xù)服“節(jié)節(jié)樂”止痛治療5年,否認(rèn)手術(shù)史，否認(rèn)外傷史，否認(rèn)藥物及食物過：58次/分呼吸18次/分血壓160/80mmHg,發(fā)育正常，養(yǎng)分中等，貧血貌，神智清楚，查體合作。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，皮膚、粘膜無黃染，未見皮下出血點(diǎn)及瘀斑雙側(cè)瞳孔等大等圓雙側(cè)結(jié)膜蒼白,口唇無發(fā)紺。頸靜脈無怒張，氣管居中。胸廓外形正,呼吸運(yùn)動(dòng)雙側(cè)對(duì)稱。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心音有力，率齊,心率58次/分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音.腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及,未及包塊。移動(dòng)性濁陽性，腸鳴音無亢進(jìn),5次/分，雙下肢無水腫?；颊咦园l(fā)病以來，精神睡眠尚可，大小便正常。幫助患者完善相關(guān)關(guān)心檢查回:Hgb:67g/Plt:35×10/LGLU:18mmol/，心電圖：ST段轉(zhuǎn)變，腸鏡：xxxxxxxxxx病理：xxxxxxx 賜予二級(jí)護(hù)理，指導(dǎo)進(jìn)糖尿病流質(zhì)飲食〔如xxxxxxxxxx )遵醫(yī)囑給輸濃紅8U,腸道消炎藥物：砒哌酸、甲硝唑片、卡托普利140/80mmhg.GLU:7.。8mmol/l,術(shù)前預(yù)備完善，定于患者20231018進(jìn)展床上熬煉排尿排便,指導(dǎo)患者術(shù)前晚口服無糖藕粉200mL，晚820231018麻下行腹部探查術(shù)，覺察腫物后行橫結(jié)腸癌根治，術(shù)后入復(fù)蘇室，糊涂后進(jìn)入病房，患者意識(shí)清楚，精神狀況尚可,自主呼吸平穩(wěn)，鼻導(dǎo)3L/min腹部傷口敷料枯燥無滲出，各引流管通暢，引出陳舊血性液體。腹軟不脹,未排氣.苦痛評(píng)分,7補(bǔ)液、補(bǔ)血,止痛治療。手術(shù)日晨復(fù)查血常規(guī)示HB10。7g/L，血生3500mL,尿1200m150mL，腹引50m20mL5分。停血壓飲食，停留置尿管后自行排尿，腹腔引流液0ml，盆腔引流管引出淡3ml。10252ml，停盆腔引流管。患者術(shù)后三日有低熱〔T37.2℃~37.9℃〕8良好，養(yǎng)分良好,飲食，睡眠、排便正常，未訴腹脹，血壓平穩(wěn)，血常規(guī):WBC8.74×109/L、HB112g/L、PLT366×109/L,傷口愈合良好。依據(jù)以上狀況提出術(shù)前護(hù)理問題：舒適的轉(zhuǎn)變——---與腹痛、腹脹伴頭暈、納差、乏力、有關(guān)護(hù)理措施配置清淡可口、高維生素的流質(zhì)飲食止嘔吐;保持口腔清潔，勤漱口；供給的食物和飲水溫度適宜，避開過燙、過冷；護(hù)理措施：急躁熱忱的接待病人使患者生疏環(huán)境，消退生疏感幫助患者消退對(duì)手術(shù)的恐驚及焦慮感,樹立患者戰(zhàn)勝疾病的決心，建立良好心態(tài)。效果評(píng)價(jià):患者焦慮減輕，心情轉(zhuǎn)好護(hù)理措施：向患者講解疾病有關(guān)學(xué)問以及手術(shù)學(xué)問表達(dá)用藥的緣由及功能作用。效果評(píng)價(jià)：對(duì)疾病及手術(shù)學(xué)問有了肯定的了解,能夠理解并協(xié)作治療及護(hù)理養(yǎng)分失調(diào)〔體重下降、貧血、糖尿病〕1〕護(hù)理措施：指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高糖、低脂、高維生素飲食，改善患者的養(yǎng)分狀態(tài)遵醫(yī)囑輸血、蛋白及早補(bǔ)液,防止水及電解質(zhì)失衡效果評(píng)價(jià)：患者養(yǎng)分得到改善5?；顒?dòng)無耐力-—-——與體重下降、貧血、高血壓、股骨頭苦痛不適有關(guān)護(hù)理措施1〕向病人講解術(shù)后適當(dāng)活動(dòng)的必要性。2)指導(dǎo)病人合理制定活動(dòng)打算，避開過度疲乏。3〕鼓舞并指導(dǎo)病人攝入足夠養(yǎng)分素，提高活動(dòng)耐力護(hù)理措施1〕定時(shí)測(cè)量血壓、血糖，消滅特別準(zhǔn)時(shí)報(bào)告醫(yī)生。把病人放在離護(hù)士站較近的房間，同時(shí)要教會(huì)使用呼叫器.把日用品放在伸手可取的地方。4)頭暈乏力時(shí)，囑病人臥床。護(hù)理措施促進(jìn)身心休息，避開重體力活動(dòng)及腦力的過度興奮,保證足夠的睡眠。按時(shí)用降壓藥物，觀看血壓的變化準(zhǔn)時(shí)調(diào)整藥量。告知患者消滅頭暈眼花惡心眩暈時(shí),應(yīng)馬上平臥，以增加回心血量,改善腦部血液供給。8、合作性問題潛在的并發(fā)癥 低血糖護(hù)理措施:護(hù)士應(yīng)了解降糖藥物的作用，劑量、用法、不良反響和留意事項(xiàng)，正確指導(dǎo)患者服藥〔雙瓜類藥物副作用:腹部不適、口中金屬味、惡心、喂食、腹瀉偶有過敏反響；阿卡波糖：有腹部脹氣的反響,與飯同服。)告知病人低血糖的反響的學(xué)問.隨身攜帶糖果、餅干等食品，以便應(yīng)急。9.合作性問題潛在的并發(fā)癥--——-酮酸性中毒、高滲性昏迷定時(shí)測(cè)血糖并記錄留意患者有無水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，準(zhǔn)時(shí)通知醫(yī)生調(diào)整方案。術(shù)后護(hù)理問題1。 苦痛————--—與術(shù)后切口〔評(píng)分6分〕護(hù)理措施：親熱觀看病人的意識(shí),心率，血壓,體溫等生命體征下墜，利于會(huì)陰部傷口的愈合。指導(dǎo)患者家屬給患者聽一些患者寵愛聽的音樂，陪患者談天，講些患者感興趣的事,分散患者留意力4)必要時(shí)遵醫(yī)囑給與止痛藥物治療。效果：患者苦痛減輕，安全度過苦痛期。護(hù)理措施：親熱觀看生命體征的變化,遵醫(yī)囑賜予氧氣吸入，保持供氧通暢，必要時(shí)吸痰。觀看氧流量及氧飽和度的變化。觀看腹帶的松緊度，指導(dǎo)病人行腹式呼吸。觀看詢問病人苦痛狀況,指導(dǎo)病人放松，準(zhǔn)時(shí)賜予止痛3.體液缺乏：與禁食胃腸減壓引流管液體、攝入缺乏等有關(guān)。護(hù)理措施：觀看皮膚彈性及粘膜狀況。親熱留意生命體征變化，測(cè)血壓、脈搏、呼吸，準(zhǔn)確記錄出入水量，留意尿顏色、量及引流液的顏色、量、性質(zhì)。禁食期間，遵醫(yī)囑補(bǔ)充液體和電解質(zhì)或賜予靜脈高養(yǎng)分護(hù)理措施:1〕親熱觀看患者的體溫變化,超過38.5℃應(yīng)馬上報(bào)告醫(yī)生，依據(jù)醫(yī)囑合理使用物理降溫、藥物降溫。2〕準(zhǔn)時(shí)檫干汗液、更換衣服、床單、被單以免著涼，留意觀看降溫效果。加強(qiáng)口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理.護(hù)理措施觀看病人痰液的性質(zhì)、量是否易咳出，以及干濕羅音和痰鳴音的變化狀況.留意病人是否有呼吸困難、呼吸道堵塞的狀況發(fā)生。2-44。教會(huì)病人行有效咳嗽的方法。518—20c50—60%6遵醫(yī)囑用祛痰藥。5、自理力量缺陷；與術(shù)后苦痛、體質(zhì)虛弱、各種引流管的放置有關(guān)護(hù)理措施：1〕常常巡察病人，了解病人所需，準(zhǔn)時(shí)滿足病人需要。腹部綁腹帶,留意松緊適宜將病人日常用物放在易于拿取之處，如紙巾、梳子、雜志、水杯等指導(dǎo)并幫助病人適當(dāng)活動(dòng),供給活動(dòng)用具，留意保護(hù)病人安全.苦痛時(shí)，應(yīng)對(duì)癥處理，消退影響自理的因素6)指導(dǎo)并幫助病人逐步進(jìn)展自理熬煉。6\呼吸、心率加快，甚至大汗)。護(hù)理措施：向病人講解術(shù)后適當(dāng)活動(dòng)的必要性。指導(dǎo)病人合理制定活動(dòng)打算，避開過度疲乏.3)指導(dǎo)病人循序漸進(jìn)進(jìn)展活動(dòng)：先活動(dòng)四肢→半坐臥位→坐床沿→坐床凳→床邊活動(dòng)→室內(nèi)活動(dòng)→走廓活動(dòng)→戶外活動(dòng)。47。有感染的危急：與術(shù)后抵抗力下降，留置多根引流管、糖尿病有關(guān)護(hù)理措施:保持切口敷料及切口部位的皮膚清潔枯燥，妥當(dāng)固定引流袋留意保持引流通暢.堵塞.術(shù)后留意觀看病人的體溫、脈搏及腹部狀況，如手術(shù)三日后體溫持續(xù)不降、白細(xì)胞上升、腹部脹痛，應(yīng)考慮有感染的可能4〕遵醫(yī)囑使用抗生素，嚴(yán)格無菌操作，.5)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖，口腔護(hù)理、消毒尿道口每日兩次護(hù)理措施1如病人消滅面色蒼白，四肢濕冷，心率>120次/min，應(yīng)準(zhǔn)時(shí)報(bào)告醫(yī)生。2〕保持腹腔引流管通暢，嚴(yán)密觀看記錄引流液的量、顏色、性質(zhì)。假設(shè)引流液>100ml/h，顏色鮮紅，應(yīng)準(zhǔn)時(shí)報(bào)告醫(yī)生有壓瘡的危急：與術(shù)后需長(zhǎng)期臥床有關(guān)護(hù)理措施：定時(shí)翻身，避開局部組織長(zhǎng)期受壓保持床單清潔、平坦、無碎屑,使用便器時(shí)防止擦傷。3〕依據(jù)病情供給足夠的養(yǎng)分。護(hù)理措施2500×109遵醫(yī)囑賜予抗凝藥，防止血栓形成。觀看有無腹痛,發(fā)熱，下肢腫痛。如有則提示深靜脈血栓形成?；颊哂袩o頭痛、視力下降、腹痛、腹脹、血便、黃疸、肢體麻木、腫脹等病癥，依據(jù)血小板數(shù)量遵醫(yī)囑應(yīng)用抗凝藥物5〕每班加強(qiáng)交接班,觀看受壓處皮膚。障礙、食欲下降.護(hù)理措施1〕向病人解釋導(dǎo)致養(yǎng)分不良的緣由。2〕具體了解病人以往的進(jìn)食習(xí)慣，如口味、食物量等。與病人及家屬一起制定飲食打算，盡量選擇適合病人口味的食物。指導(dǎo)病人術(shù)后進(jìn)食。12。學(xué)問缺乏〔術(shù)后護(hù)理措施：1)對(duì)病人及家屬術(shù)后可遇到的事項(xiàng)作床邊指導(dǎo)〔如引流管〕2〕示范的方式指導(dǎo)患者進(jìn)展術(shù)后功能熬煉〔如翻身、叩背、咳痰〕13。合作性問題潛在的并發(fā)癥——-腦血管意外、心力衰竭護(hù)理措施的睡眠.按時(shí)用降壓藥物，觀看血壓的變化準(zhǔn)時(shí)調(diào)整藥量.血量，改善腦部血液供給.、合作性問題潛在的并發(fā)癥—-—--低血糖護(hù)理措施：1)護(hù)士應(yīng)了解降糖藥物的作用，劑量、用法、不良反響和留意事項(xiàng)，正確指導(dǎo)患者服藥。(雙瓜類藥物副作用：腹部不適、口中金屬味、惡心、喂食、腹瀉偶有過敏反響；阿卡波糖：有腹部脹氣的反響，與〕2〕告知病人低血糖的反響的學(xué)問。3)隨身攜帶糖果、餅干等食品，以便應(yīng)急。合作性問題潛在的并發(fā)癥-—--—酮酸性中毒、高滲性昏迷定時(shí)測(cè)血糖并記錄留意患者有無水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，準(zhǔn)時(shí)通知醫(yī)生調(diào)整方案。護(hù)理措施1)保持引流通暢，術(shù)后觀看引流管內(nèi)是血性液的重要依據(jù)2〕嚴(yán)密觀看有無發(fā)熱，腹痛的性質(zhì)17。痹有關(guān)護(hù)理措施:賜予心理指導(dǎo)講解有關(guān)學(xué)問遵醫(yī)囑用藥4。觀看用藥后的反響患者意識(shí)清楚，精神狀況尚可，生命體征平穩(wěn)，自主呼吸平