住院病案無紙化管理設(shè)計與實施

歡迎下載歡迎下載摘要：住院病案的無紙化管理優(yōu)勢十分明顯，是醫(yī)院實施信息化管理的必然趨勢。醫(yī)院通過對增量病案、存量病案和審核使用三個工作模塊進行無紙化住院病案管理流程設(shè)計，通過更新制度、配齊軟硬件、再造流程和加強培訓(xùn)考核四項措施來保障無紙化住院病案管理的實施落實，達到醫(yī)療信息共但住院病案無紙化管理在實施中也存在一些問題，針對這些問題，需要通過加強培訓(xùn)考核、豐富無紙化手段、強化系統(tǒng)性審核等措施進一步改進和完善,逐步推進住院病案全面無紙化的進程。關(guān)鍵詞：住院病案；無紙化；管理；電子病歷20XX20XX無紙化管理的優(yōu)勢節(jié)約運營成本以某?？漆t(yī)院為例，按照編制床位750張、每年出院患者3.×2.84.79634節(jié)能降耗的同時，有助于建設(shè)“資源節(jié)約型，環(huán)境友好型〞的醫(yī)院[3-5]。實現(xiàn)信息共享包括電子病歷(ElectronicMedicalRecord，EMR)、實驗室信息系統(tǒng)(LaboratoryInformationSystem，LIS)、影像信息系統(tǒng)(PictureArchivingandCommunicationSystems，射信息系統(tǒng)床醫(yī)療信息通過數(shù)據(jù)集成平臺實現(xiàn)院級資料共享，有利于臨床、檢驗、病理、科研、教學(xué)的調(diào)閱利用，同時實現(xiàn)對現(xiàn)崗運行病案的在線質(zhì)控檢查[6-7]。提高管理效率要求，實現(xiàn)線上全流程辦理，線下一站式服務(wù)，減少了家屬窗口排隊等候時間，實現(xiàn)了“讓數(shù)據(jù)多跑路，讓家屬最多跑一次〞的目標[8]，降低了窗口投訴糾紛發(fā)生率，提高了管理效率，提升了患者的就醫(yī)體驗。增強信息安全病案信息的完整性和安全性[9-10]。無紙化管理的流程設(shè)計總體設(shè)計思路系統(tǒng)整體設(shè)計基于客戶（customer）端-服務(wù)器(C/S)的三層架構(gòu)實現(xiàn)，主要包括數(shù)據(jù)訪問層、邏輯層、顯示層、數(shù)據(jù)庫和公共調(diào)用系統(tǒng)，其中數(shù)據(jù)訪問層主要根據(jù)邏輯層的請求對數(shù)據(jù)庫進行數(shù)據(jù)操作；邏輯層主要實現(xiàn)各業(yè)務(wù)功能，如從電子病歷系統(tǒng)獲取資料、檢查數(shù)據(jù)完整性、加載電子簽名等；顯示層主要包括用戶終端設(shè)備操作界面；系統(tǒng)專用設(shè)備包括數(shù)據(jù)、電子證書認證服務(wù)器、時間戳服務(wù)器、高拍儀和其他1增量病案的流程設(shè)計將通過基于法律認可的第三方授權(quán)數(shù)字服務(wù)和電子簽名認證EMR、LIS、PACS、RIS護理文書等各系統(tǒng)產(chǎn)生的數(shù)據(jù)采集傳輸?shù)綌?shù)據(jù)集成平臺，與翻拍的外院檢查、采集的影音指紋和手寫數(shù)據(jù)統(tǒng)一采集納入1。存量病案的流程設(shè)計數(shù)據(jù)庫管理使用。審核使用的流程設(shè)計電子化后的存量病案與增量病案從管理到使用統(tǒng)一審核流程設(shè)計，病案室工作人員使用管理端進行臨床科室提交病案的科研人員和管理人員通過在線瀏覽系統(tǒng)可實現(xiàn)病案的借閱、審批、瀏覽和簡單的數(shù)據(jù)統(tǒng)計收集，同時患者和家屬通過微信平臺提交的包括申請復(fù)印、郵寄和支付在內(nèi)的全流程進行程序?qū)徍?，實現(xiàn)一站式服務(wù)，審核使用全流程均可通過示蹤系統(tǒng)查詢，大幅提升了工作效率和病案管理質(zhì)量水平，實現(xiàn)病案合格率、歸檔及時率等多項統(tǒng)計指標和數(shù)據(jù)的再挖掘利用，彰顯了病案無紙化管理的優(yōu)勢。3無紙化管理的保障措施更新制度按照?醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定?(20XX完善和更新，包括電子病歷的書寫、歸檔、借閱、復(fù)印、郵寄、質(zhì)控、編碼、信息安全、修改、人員準入、授權(quán)及密鑰管理等制度，從制度上保證數(shù)據(jù)的安全和流程的優(yōu)化[11-12的要求，不同崗位的工作人員通過可靠的電子簽名進入相應(yīng)的系統(tǒng)完成崗位職責(zé)范圍內(nèi)的工作，最后各系統(tǒng)采用統(tǒng)一權(quán)威的時間源管理，確保數(shù)據(jù)的可追溯性和法律效力。配齊設(shè)備購置多系統(tǒng)數(shù)據(jù)接口集成平臺，便于軟件系統(tǒng)的信息整合，使多種型號的醫(yī)療設(shè)備接入后，不同系統(tǒng)產(chǎn)生的數(shù)便攜式高分辨率拍攝儀、移動查房及指紋影音采集設(shè)備。優(yōu)化流程按照電子病案管理制度的要求，對病案書寫和歸檔時限、審核質(zhì)控流程進行重塑和再造。例如患者出院后醫(yī)務(wù)人員要及時完成出院記錄、首頁的填寫和疾病分類預(yù)編碼，到達歸檔時限后電子病歷將自動提交，假設(shè)需補充修改內(nèi)容，醫(yī)務(wù)人員需提交申請說明理由，經(jīng)醫(yī)務(wù)部門和病案室審核同意后將1病案清單發(fā)送到科室，次日到科室對病案內(nèi)容的完整性進行初檢，發(fā)現(xiàn)問題現(xiàn)場通知科室整改，對初檢合格的病案完成整理，落實歸檔病案的第一道質(zhì)控節(jié)點。編碼和質(zhì)控人員通過系統(tǒng)管理模塊完成疾病編碼和內(nèi)涵質(zhì)控，結(jié)果通過正反饋系統(tǒng)通知主診醫(yī)師，各病區(qū)的質(zhì)控情況通過例會和郵件向科室反饋。加強培訓(xùn)隨著病案無紙化工作的開展，工作模式較之傳統(tǒng)的紙質(zhì)病案發(fā)生了很大改變，對各崗位人員也提出了新的要求，需要加強對工作人員的培訓(xùn)考核，住院病案首先組織全體工作人員學(xué)習(xí)更新后的規(guī)章制度和工作流程，明確崗位要求，責(zé)任到人，其次分別組織編碼、質(zhì)控、整理、復(fù)印、管理崗位的人員學(xué)習(xí)使用軟件系統(tǒng)，充分發(fā)揮信息化和線上服務(wù)的高效便利性，同時對在工作中發(fā)現(xiàn)的問題及時溝通反饋，進一步優(yōu)化流程和完善軟件系統(tǒng)[13醫(yī)院病案管理的一次質(zhì)的飛躍，是現(xiàn)代信息技術(shù)應(yīng)用發(fā)展的結(jié)果，達到了共享醫(yī)療信息、提高工作效率和病案使用率、提升醫(yī)療管理水平的目的。實施中要通過加強管理和提高醫(yī)務(wù)人員的重視程度、強化培訓(xùn)、加大軟硬件設(shè)施的投入和技術(shù)的更新來進一步改進和完善住院病案無紙化管理系統(tǒng),逐步推進住院病案全面無紙化的進程。參考文獻張婧,馬云波.無紙化病案實施難點分析[J]案,20XX,20(12):3-5.鄧應(yīng)梅,張陽,董愛然,等.無紙化病案管理的探討[J].國病案,20XX,19(12):8-11.案管理工作中的實踐探討[J].中國病案,20XX,20(8):3-5.[4]石斌,劉春玱.無紙化病案的實施與改迚[J].中國病案,20XX,20(11):1-2,31.翟曉靜.中國醫(yī)院病案質(zhì)控體系的現(xiàn)狀分析[J]會,20XX,10(28):361-362.系統(tǒng)的實現(xiàn)與應(yīng)用[J].中國醫(yī)療設(shè)備,20XX,33(9):129-131,140.尹向娟.病案書寫質(zhì)量對疾病編碼的影響[J]學(xué),20XX,10(6):291-293.楊惠萍.信息化管理對提升病案管理水平的影響[J]醫(yī)藥科學(xué),20XX,10(7):215-217,286.設(shè)的思考[J].中國病案,20XX,17(10):40-42.孟巖,靳萍,李珊珊,等.基于CA化建設(shè)與應(yīng)用[J].中國數(shù)字醫(yī)學(xué),20XX,12(6):107-109.[11]孫晉科,王曉盈,姜國成.基于無紙化病案室實現(xiàn)病案全生命周期閉環(huán)