急性盆腔炎大病歷14597

精選文檔入院記錄姓名*家庭地址東關(guān)一號樓152號性別女工作單位無年紀(jì)45歲住院日期2015-7-23-9：30籍貫*病史采納日期2015-7-23-9：30婚否已婚病史記錄日期2015-7-23-9：30民族漢族病史陳說者患者自己職業(yè)居民靠譜程度靠譜主訴：小腹脹痛2月余，加重5天。現(xiàn)病史：患者于住院前2月無顯然誘因出現(xiàn)小腹脹痛，陰道不規(guī)則流液，流出物呈黃色膿樣，量時多時少，下腹困墜連及腰骶，呈間歇性，中斷性院外治療（口服金剛騰膠囊、阿莫西林膠囊，詳細(xì)用藥量及療程不詳）。5天前月經(jīng)來潮，小腹傷心難忍，腰骶部脹疼加重，在個體診所靜脈輸液5天見效欠佳，（詳細(xì)用藥及量不詳），近3天來自覺發(fā)熱、渾身不適、乏力、多汗、腹脹，午后加重，陰道流液增加，有臭味，無腹瀉、便秘、血便、黏液便等癥狀，今天來前來我院就診，B超提示“1、右邊卵巢囊腫2、盆腔積液”門診以“急性盆腔炎，卵巢囊腫”收住住院。整個病程中患者精神較差，食欲欠佳，睡眠尚可，體重?zé)o顯然增減，大小便正常。既往史：患過敏性鼻炎20余年，春冬天頻發(fā)；患頸椎病6年，否定急慢性傳患病病史及接觸史，無藥物過敏史，無外傷史，宮外孕手術(shù)2次，預(yù)防接種史不祥，無冶游、性病史。其余各系統(tǒng)檢查無特別疾病記錄。系統(tǒng)回首：呼吸系統(tǒng)：無咳嗽、咯痰、呼吸困難及氣喘史，無發(fā)熱、咯血、盜汗，無與結(jié)核病人親密接觸史。循環(huán)系統(tǒng)：雙下肢無水腫，沒心悸、氣促、心前區(qū)痛，無咯血、發(fā)紺、暈厥。消化系統(tǒng)：無腹痛、腹脹、反酸、喛氣，無嘔吐、腹瀉及便血史。泌尿系統(tǒng)：無尿頻、尿急、尿痛及血尿史，無腎毒性藥物應(yīng)用史，無鉛、汞化學(xué)毒物接觸史或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性流傳疾病史。造血系統(tǒng)：無頭暈、乏力，無頻頻鼻出血、牙齦出血，無皮膚、粘膜頻頻出.精選文檔血、瘀點(diǎn)、紫癜史，無化學(xué)藥物、工業(yè)毒物、放射性物質(zhì)接觸史。內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝：無畏寒、怕熱、多汗，無食欲異樣、煩渴、多飲、多尿，無頭痛、視力阻攔、肌肉震顫。神經(jīng)精神系統(tǒng)：偶有頭暈，無昏迷、抽搐、意識阻攔及精神失態(tài)病史。肌肉骨骼系統(tǒng)：沒關(guān)節(jié)腫大、變形、傷心、運(yùn)動阻攔，沒關(guān)節(jié)脫位及骨折史。個人史：生于當(dāng)?shù)?，否定到過地方性疾病流行區(qū)及疫區(qū)，無冶游史，無煙、酒等不良喜好,無重要精神創(chuàng)傷史。月經(jīng)婚育史：15歲初潮，周期28-30天，經(jīng)期5-6天，末次月經(jīng)2015年7月19日，向來白帶多,味腥臭。24歲成婚，丈夫患高血壓病3年余，無特別喜好。孕4產(chǎn)2，宮外孕手術(shù)2次。家族史：家族中其余成員均健康，無遺傳性疾病、代謝性疾病史。體格檢查T37.9℃P78次/分R20次/分Bp100/70mmHg一般狀況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等。意識清楚，自由體位，查體合作。皮膚黏膜：顏色正常，溫度略高，濕度適中，彈性好，雙下肢無水腫，無皮疹、瘀點(diǎn)、紫癜、皮下結(jié)節(jié)、腫塊，無蜘蛛痣、肝掌、潰瘍、瘢痕，毛發(fā)生長及散布正常。淋奉承：渾身淺表淋奉承未涉及腫大。頭部及其器官：頭顱：大小適中，無畸形、腫塊、瘢痕、壓痛，頭發(fā)黑有光彩，散布平均。眼部：大小正常，眉毛無零落，睫毛無倒生，兩眼無浮腫，眼球無突出，運(yùn)動自如，結(jié)膜無充血水腫，鞏膜無黃染，角膜透明，雙瞳孔等大等圓，雙側(cè)對光反響優(yōu)秀。耳部：耳廓無畸形，外耳道無溢膿、出血，乳突無壓痛，聽力正常。鼻部：無畸形，無鼻翼扇動，無鼻擁堵、流涕，鼻中隔無偏曲，嗅覺正常，各鼻竇無壓痛?？谇唬汉魵鉄o臭味，口唇無發(fā)紺及皰疹，無缺齒，齒齦無腫脹、出血、溢膿。舌質(zhì)淡紅，舌無震顫，伸舌居中，舌苔白膩。口腔粘膜無出血及潰瘍。扁桃體不.精選文檔腫大，無膿性分泌物。咽后壁無充血。咽反射正常，懸雍垂居中。頸部：對稱，嬌貴，無結(jié)節(jié)，無觸痛，未聞及血管雜音，頸靜脈無怒張，未見異樣動脈搏動，甲狀腺無腫大，氣管居中。胸部：胸廓形狀正常，雙側(cè)對稱，肋間平展，運(yùn)動正常。呼吸頻次正常，節(jié)律規(guī)整。胸壁無靜脈曲張、皮下氣腫。雙乳對稱，乳房豐滿，乳頭凸，無紅腫、壓痛、腫塊。肺臟視診：呈胸式呼吸，節(jié)律及深淺正常，呼吸運(yùn)動雙側(cè)對稱。觸診：語音震顫雙側(cè)相等，無摩擦感。叩診：反響正常，肺下界在肩胛下角線第10肋間，呼吸挪動度5cm。聽診：呼吸音及語音傳導(dǎo)雙側(cè)對稱，無干、濕羅音及摩擦音。心臟視診：未見心尖異樣搏動，心前區(qū)無膨隆。觸診：心尖搏動在第5肋間、鎖骨中線內(nèi)側(cè)1.5cm處最強(qiáng)，無抬舉性搏動、震顫及摩擦感。叩診：左、右心界正常，如右表。鎖骨中線距前正中線9cm。右（cm）肋間左（cm）2.0Ⅱ2.52.0Ⅲ4.03.0Ⅳ6.5Ⅴ8.5聽診：心率78次/分，律齊，各瓣膜區(qū)心音正常，A2=P2，未聞及雜音，無心包摩擦音。四周血管征：陰性。腹部：視診：腹部略膨隆，無靜脈曲張及蠕動波，臍部平展，恥骨結(jié)合上二指有一約5cm×0.5cm迂腐性手術(shù)疤痕。.精選文檔觸診：肝濁音上界鎖骨中線第5肋間，上下全長11cm，肝肋緣下未涉及。下腹部柔韌，壓痛+++，無反跳痛。叩診：肝脾區(qū)均無叩擊痛，無過分反響及挪動性濁音。聽診：腸蠕動3～5次/分，胃區(qū)無振水聲，肝脾區(qū)無摩擦音，未聞及血管雜音。肛門：肛門未見肛裂、瘺管、皮疹、無外痔。脊柱及四肢：脊柱無畸形、壓痛及叩擊痛；肋脊角無壓痛及叩擊痛；關(guān)節(jié)無腫大、變形、傷心，無運(yùn)動阻攔，無杵狀指趾、外傷、骨折、靜脈曲張；雙下肢無水腫；肌張力及肌力正常；甲床無微血管搏動；股動脈及肱動脈無槍擊音；橈動脈搏動正常，血管硬度無特別。神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射：角膜反射、腹壁反射、肱二頭肌、肱三頭肌、膝腱、跟腱反射存在。病理反射：巴彬斯奇征、奧本漢姆征、戈登征、查多克征、霍夫曼征均陰性。腦膜刺激征：頸項(xiàng)強(qiáng)直、凱尼格征、布魯津斯基征陰性。婦科檢查：外陰發(fā)育正常，陰道粘膜充血，有黃色膿性臭味白帶，宮頸肥大充血，有舉痛，子宮大小正常，活動度較差，表面圓滑，壓痛+++，右邊附件近子宮區(qū)可涉及約4cm×3cm大小包塊，質(zhì)軟，活動好，壓痛++，左邊附件觸診不滿意。實(shí)驗(yàn)室及特別檢查彩超（2015-07-23）：1、右邊卵巢囊腫2、盆腔積液。病歷綱領(lǐng)患者*，女，45歲，因“小腹脹痛2月余，加重5天”住院?；颊哂谧≡呵?月無顯然誘因出現(xiàn)小腹脹痛，陰道不規(guī)則流液，下腹困墜連及腰骶，5天前月經(jīng)來潮，小腹傷心難忍，腰骶部脹疼顯然加重，近3天來自覺發(fā)熱、渾身不適、乏力、多汗、腹脹，午后加重，陰道流液增加，有臭味，彩超提示“1、右邊卵巢囊腫2、盆腔積液”以“急性盆腔炎，卵巢囊腫”收住住院。住院查：T：37.9℃.精選文檔BP100/75mmHg，心肺聽診無異樣，下腹柔韌，壓痛+++。婦查：陰道粘膜充血，有黃色膿性臭味白帶，宮頸肥大充血，有舉痛，子宮大小正常，活動度較差，表面圓滑，壓痛+++，右邊附件近子宮區(qū)可涉及約4cm×3cm大小包塊，質(zhì)軟，活動好，壓痛++，左邊附件觸診不滿意。彩超（2015-07-23）：1、右邊卵巢囊腫2、盆腔積液。住院診療：1、急性盆腔炎；2、卵巢囊腫（右）3、陰道炎4、慢性宮頸炎醫(yī)師署名：初次病程記錄2015-7-23-9：30患者*，女，45歲，因“小腹脹痛2月余，加重5天”住院，以“1、急性盆腔炎，2、卵巢囊腫”收住我科?；颊哂谧≡呵?月無顯然誘因出現(xiàn)小腹脹痛，陰道不規(guī)則流液，流出物呈黃色膿樣，量時多時少，下腹困墜連及腰骶，呈間歇性，中斷性院外治療（口服金剛騰膠囊、阿莫西林膠囊，詳細(xì)用藥量及療程不詳）。5天前月經(jīng)來潮，小腹傷心難忍，腰骶部脹疼加重，在個體診所靜脈輸液5天效.精選文檔果欠佳，（詳細(xì)用藥及量不詳），近3天來自覺發(fā)熱、渾身不適、乏力、多汗、腹脹，午后加重，陰道流液增加，有臭味，無腹瀉、便秘、血便、黏液便等癥狀，今天來前來我院就診，B超提示“1、右邊卵巢囊腫2、盆腔積液”門診以“急性盆腔炎，卵巢囊腫”收住住院。整個病程中患者精神較差，食欲欠佳，睡眠尚可，體重?zé)o顯然增減，大小便正常。住院查體：T37.9℃P78次/分R20次/分Bp100/75mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，意識清楚，精神較差,表情傷心，步入病房，自動體位，查體合作。渾身皮膚粘膜無黃染及出血點(diǎn)，各淺表淋奉承未涉及腫大。頭顱五官正直，面色紅潤，眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染，結(jié)膜紅潤，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射存在。耳鼻無異樣，口唇紅潤，咽無充血，扁桃體不腫大。頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫大。雙肺呼吸音清楚，未聞及干、濕性啰音。心界不大，心率78次／分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟，恥骨結(jié)合上二指有一約5cm×0.5cm迂腐性手術(shù)疤痕，肝、脾肋下未涉及，下腹壓痛+++，反跳痛陰性，未涉及包塊，挪動性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱無畸形、壓痛及叩擊痛；肋脊角無壓痛及叩擊痛；關(guān)節(jié)無腫大、變形、傷心、運(yùn)動阻攔，生理反射存在，病理反射未引出。婦科狀況：外陰發(fā)育正常，陰道粘膜充血，有黃色膿性臭味白帶，宮頸肥大充血，舉痛，子宮大小正常，活動度較差，表面圓滑，壓痛+++，右邊附件近子宮區(qū)可涉及約4cm×3cm大小包塊，質(zhì)軟，活動好，壓痛++，左邊附件觸診不滿意。彩超（2015-07-23）：1、右邊卵巢囊腫2、盆腔積液。初步診療：1、急性盆腔炎；2、卵巢囊腫（右）3、陰道炎4、慢性宮頸炎診療依照1、小腹脹痛2月余，加重5天。.精選文檔2、查體：T：37.9℃，P：78次／分，下腹壓痛+++。3、婦查:外陰發(fā)育正常，陰道粘膜充血，有黃色膿性臭味白帶，宮頸肥大充血，舉痛，子宮大小正常，活動度較差，表面圓滑，壓痛+++，右邊附件近子宮區(qū)可涉及約4cm×3cm大小包塊，質(zhì)軟，活動好，壓痛++，左邊附件觸診不滿意。4、彩超（2015-07-23）：1、右邊卵巢囊腫2、盆腔積液。鑒識診療：1、急性闌尾：轉(zhuǎn)移性右下腹傷心，高熱、血象高，B超能夠鑒識，2、卵巢囊腫蒂妞轉(zhuǎn)：腹痛強(qiáng)烈，伴惡心、嘔吐，B超能夠鑒識。3、子宮內(nèi)膜炎：可有發(fā)熱、腹痛、陰道分泌