2018年第二季度疑難病例

2018血透室第二季度疑難病例討論患者姓名：鄭建友 性別：男 年齡：57歲 住院號診斷：糖尿病腎病，腎性貧血，慢性腎功能不全主持者：李紅芍護(hù)士長記錄者：主持人發(fā)言：該患者診斷為：糖尿病腎病，腎性貧血，慢性腎功能不全。現(xiàn)在我們大家根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)﹑疾病發(fā)展特點(diǎn)及相關(guān)于我們血透室的護(hù)理要點(diǎn)程來討論討論目的：患者透析是否充分，到位；內(nèi)瘺狹窄護(hù)理是否到位；無肝素透析是否到位；護(hù)理文書記錄有無不規(guī)范之處；以提高護(hù)理質(zhì)量。要求掌握的內(nèi)容：1、透析期間低血糖的原因及處理。2、無肝素透析的注意事項(xiàng)。4、如何做好內(nèi)瘺狹窄的護(hù)理和觀察。5、如何做好飲食宣教，磷，水分控制。20165既往糖尿病史0℃60/，兩肺呼吸音清，心律齊，腹軟無壓痛，左手內(nèi)瘺震顫感良好。入院檢查主要見：血象稍高、輕B超見左前臂內(nèi)瘺頭靜脈端狹窄。入院診斷：糖尿病腎病，腎性貧血，慢性腎功能不全24次每周，使降壓降血糖，營養(yǎng)心肌等治療?；颊吣壳扒闆r：患者血壓血糖控制良好，晨測體溫℃，血壓140╱70mmHg，慢性腎病面容，頸軟，頸靜脈無充盈，兩肺呼吸清，未聞及干濕羅音，心律齊，腹軟無壓痛，腸鳴音無亢進(jìn)。目前診斷：糖尿病腎病，腎性貧血，慢性腎功能不全。煉。血液透析方面，繼續(xù)透析方案，每次44HDF1次，近期干體重暫注意血象復(fù)查，開瑞坦口服，同時(shí)加強(qiáng)飲食宣教，注意心理輔導(dǎo)。輔助檢查：(2018-01-16)8%；血紅蛋白：94↓g/L；血小板計(jì)數(shù)：137*10^9/L；血清鐵蛋白：757ng/ml；甲狀旁腺素(PTH)：ml；大生化(2018-01-16)：總膽紅素：μmol/L；白蛋白：↓g/L；堿性磷酸酶：502↑U/L；谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶：504↑U/L；葡萄糖：↑mmol/L；肌酐：382↑μmol/L；甘油三酯：L；總膽固醇：L；超C反應(yīng)蛋白：↑mg/LL；鈣：L血常規(guī)2018-02-14)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)：*10^9/L；血紅蛋白：80↓g/L；血小板計(jì)數(shù)：123↓*10^9/L；鉀：L；鈉：137mmol/L；氯：96mmol/L；鈣：L495↑U/L；葡萄糖：↑mmol/L；肌酐：458↑μmol/L，鉀：L；磷：↑mmol/L；鈣：L↓時(shí)間生命體征病情、主要治療護(hù)理患者主訴與心理反應(yīng)討論要點(diǎn)或知識點(diǎn)2018-01-2P78次/分、予患者50%GS靜推主訴饑餓感低血糖的預(yù)防0透析2小BP130/65mm時(shí)Hg、R18次/分、℃2018-02-6P75 次/1.患者體檢眼壓升高，眼視物模糊分、R18 次底動(dòng)脈出血無肝素透析的注分,BP134/78mmHg、℃意事項(xiàng)078次/2加強(qiáng)透析以平臥制水分分、BP80mmHgR20/分2018-05-1BP135/76mm1．醫(yī)囑口服開瑞坦全身瘙癢不如何做好磷的控0HgP78次R20/分適制2018-06BP140/70mm1.紅外線燈照射內(nèi)瘺觸摸內(nèi)瘺震如何做好內(nèi)瘺狹-08HgP86次/分、℃，R20次/分。顫感減弱窄的宣教2018-04-2 ℃、2018-04-2 ℃、p1加強(qiáng)超濾胸悶不適，難透析期間如何控婁海嫦主管護(hù)師倪如梅主管護(hù)師因?yàn)榇嘶颊唛L期4提出患者周慧主管護(hù)師吳曉微主管護(hù)師：TMP金利雪護(hù)師：每次透析4李紅芍主任護(hù)師：目前患者血透過程中血二．掌握內(nèi)容：低血糖的反應(yīng)及處理流程金力雪護(hù)師：1金力雪護(hù)師：12.透析時(shí)發(fā)生低血糖立即推注50%葡萄糖，不在透析，日常生活發(fā)生低血糖應(yīng)立即進(jìn)食，對糖尿病病人應(yīng)囑咐隨身攜帶糖，餅干等食物。糖尿病病人應(yīng)囑咐隨身攜帶糖，餅干等食物。3.4.3.4.透析當(dāng)日暫停降糖藥物及胰島素的使用。2.純無肝素透析注意事項(xiàng)陳西主管護(hù)師：陳西主管護(hù)師：上機(jī)前用生理鹽水充分預(yù)沖循環(huán)透析器及管路。TMP有無增高，靜脈壺有無顏色加深改變，無肝素透析時(shí)3小時(shí)。33）定時(shí)沖洗，透析器及管路。血透中超濾量，應(yīng)將沖洗透析器的生理鹽水的液體量算進(jìn)去。血透中超濾量，應(yīng)將沖洗透析器的生理鹽水的液體量算進(jìn)去。為防止透析過程凝血，血流量不應(yīng)低于200ML/min。透析器需選擇生物相容性好，面積大，超濾系數(shù)高的透析器，最好采用聚乙烯醇膜和血仿膜3.透析患者如何控制高磷朱靜靜護(hù)師：首先是電解質(zhì)代謝障礙，慢性腎功能衰竭患者由于排磷減少，血磷水平反復(fù)升高，從而刺激PTH(甲狀旁腺激素)導(dǎo)致瘙癢。治療手段包括：治療手段包括：11、必須限制飲食中磷的攝入，建議磷的攝入量少于800-l000mg/d。零食、加工食品和飲料中含有的食品添加劑含磷量很高且十分容易吸收，應(yīng)盡量避免食用。中含有的食品添加劑含磷量很高且十分容易吸收，應(yīng)盡量避免食用。2、應(yīng)用活性維生素D來降低PTH水平；如羅鈣全服用磷結(jié)合劑，減少腸道對磷的吸收；如碳酸鑭.HPHDHDF(血液透析濾過治療；5.5.改變抓癢的方式，可用手輕拍打，勤剪指甲。叮囑患者特別注意保持動(dòng)靜脈內(nèi)瘺側(cè)手臂皮膚的完整性，以免造成內(nèi)瘺感染。若局部感染者，穿刺時(shí)應(yīng)避開，并遵醫(yī)囑使用百多邦皮膚的完整性，以免造成內(nèi)瘺感染。若局部感染者，穿刺時(shí)應(yīng)避開，并遵醫(yī)囑使用百多邦抗生素軟膏。、抗生素軟膏。、6.日常生活中要穿棉質(zhì)、寬松的內(nèi)衣褲。洗澡水不宜太熱，一般用40℃溫水洗澡澡為宜。避免使用堿性香皂及沐浴液。7.7.避免食用動(dòng)物內(nèi)臟，帶殼的海鮮，干果等含磷豐富的食物。衣。不宜飲酒，少吃刺激性的食物。衣。不宜飲酒，少吃刺激性的食物。,甚至抓破皮膚而不能得到緩解。含氮廢物增多與透析不充分有關(guān)，因此，為了減少含氮廢物對皮膚的刺激，需要保證透析的充分性。8.為了避免皮膚干燥引起瘙癢，局部可涂保濕潤滑劑，同時(shí)做好個(gè)人衛(wèi)生，勤洗澡、勤更4.4.如何做好動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的宣教周慧主管護(hù)師：做好患者的心理護(hù)理，選擇有效的指導(dǎo)方法，使其能主動(dòng)參與護(hù)理動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，建立戰(zhàn)勝疾做好患者的心理護(hù)理，選擇有效的指導(dǎo)方法，使其能主動(dòng)參與護(hù)理動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，建立戰(zhàn)勝疾病的信心.1.術(shù)前準(zhǔn)備：告知患者造瘺的重要性、方法及如何進(jìn)行術(shù)中配合，使其坦然接受手術(shù)，囑患者保護(hù)血管，勿在準(zhǔn)備造瘺側(cè)手臂做動(dòng)靜脈穿刺，尤其是非優(yōu)勢側(cè)的頭靜脈及橈動(dòng)脈，保持造瘺側(cè)皮膚清潔，勿損傷皮膚，以防術(shù)后感染.2.術(shù)后護(hù)理：術(shù)后5—7天內(nèi)，患者應(yīng)保持手術(shù)側(cè)肢體干凈，手術(shù)后1周不能進(jìn)行術(shù)側(cè)肢體應(yīng)立即與手術(shù)醫(yī)生聯(lián)系，以得到及時(shí)處理.術(shù)后采取非手術(shù)側(cè)臥位休息，以避免壓迫術(shù)側(cè)血管，影響靜脈回流，形成血栓，阻塞動(dòng)靜脈內(nèi)瘺.病的信心.1.術(shù)前準(zhǔn)備：告知患者造瘺的重要性、方法及如何進(jìn)行術(shù)中配合，使其坦然接受手術(shù)，囑患者保護(hù)血管，勿在準(zhǔn)備造瘺側(cè)手臂做動(dòng)靜脈穿刺，尤其是非優(yōu)勢側(cè)的頭靜脈及橈動(dòng)脈，保持造瘺側(cè)皮膚清潔，勿損傷皮膚，以防術(shù)后感染.2.術(shù)后護(hù)理：術(shù)后5—7天內(nèi)，患者應(yīng)保持手術(shù)側(cè)肢體干凈，手術(shù)后1周不能進(jìn)行術(shù)側(cè)肢體應(yīng)立即與手術(shù)醫(yī)生聯(lián)系，以得到及時(shí)處理.術(shù)后采取非手術(shù)側(cè)臥位休息，以避免壓迫術(shù)側(cè)血管，影響靜脈回流，形成血栓，阻塞動(dòng)靜脈內(nèi)瘺.3.教會患者學(xué)會判斷內(nèi)瘺是否通暢的方法，即將非手術(shù)側(cè)手觸摸術(shù)側(cè)的靜脈處，如捫及震顫或聽到血管雜音，則提示通暢.反之，應(yīng)立即與醫(yī)生聯(lián)系,以及時(shí)再通.4．內(nèi)瘺術(shù)后早期，應(yīng)盡量穿袖口寬松的內(nèi)衣，抬高術(shù)側(cè)肢體，促進(jìn)靜脈血液回流，以減輕腫脹程度.造瘺側(cè)肢體適當(dāng)做握拳及腕關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)血液流動(dòng)，防止血栓形成.并遵醫(yī)囑服用抗凝劑.包扎的敷料不宜太多，壓力不要太大，以能捫及內(nèi)瘺震顫或聽到血管雜音為宜，并避免外來壓力，如側(cè)血壓、提重物、帶過緊飾物.造瘺處血管嚴(yán)禁輸液和抽血，以免出血壓迫內(nèi)瘺，導(dǎo)致內(nèi)瘺閉塞.夜間加強(qiáng)巡視，防止睡眠時(shí)翻身壓迫造瘺側(cè)肢體.5.避免過早使用內(nèi)瘺，一般在術(shù)后1—個(gè)月為宜.6.內(nèi)瘺使用期間的護(hù)理：穿刺前的檢查與評估：每次穿刺前護(hù)士應(yīng)評估瘺管情況，檢查有無感染、紅斑、皮疹、狹窄、動(dòng)脈瘤以及是否通暢，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，以便及時(shí)處理.正確選擇穿刺點(diǎn)：穿刺點(diǎn)離開內(nèi)瘺吻合口5-6cm以上，針尖向吻合口方向穿刺，靜脈穿刺點(diǎn)要盡量離開動(dòng)脈穿刺點(diǎn)，針尖向心方向穿刺點(diǎn)要盡量離開動(dòng)脈穿刺點(diǎn)，針尖向心方向穿刺.兩針之間的距離一般應(yīng)在8-10cm以上，但最好勿與動(dòng)脈穿刺在同一血管上，以減少血液再循環(huán)，提高透析質(zhì)量.采用正確的穿刺方法：首選繩梯法，其次鈕扣法，切忌定點(diǎn)法.使整條動(dòng)脈化的靜脈血管受用均等，避免定點(diǎn)穿刺或小范圍內(nèi)穿刺而造成受用多的血管腔壁受損，彈性減弱，硬結(jié)、瘢痕形成，有的甚至形成動(dòng)脈瘤，而未用的血管形成狹窄.提高穿刺水平，力爭一針成功.手術(shù)后的瘺管，原則上是術(shù)后4-8周后成熟后放可使用，但新瘺管管壁薄而脆，開始幾次穿刺時(shí)，很容易形成皮下血腫而影響下次穿刺，故在最初幾次穿刺時(shí)，最好是由有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士操作，要仔細(xì)摸清血管走行后再穿刺，以保證一針見血.在以后的常規(guī)穿刺中，也應(yīng)遵循先找好血管穿刺點(diǎn)，再行穿刺的原則，切忌盲目進(jìn)針.如果動(dòng)脈穿刺失敗，應(yīng)在動(dòng)脈穿刺點(diǎn)以下即遠(yuǎn)心端，避開血腫再做穿刺.7.嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作：血管通路是最常見的感染部位和感染源，因此要嚴(yán)格無菌操作，保護(hù)血管通路.最好勿與動(dòng)脈穿刺在同一血管上，以減少血液再循環(huán)，提高透析質(zhì)量.采用正確的穿刺方法：首選繩梯法，其次鈕扣法，切忌定點(diǎn)法.使整條動(dòng)脈化的靜脈血管受用均等，避免定點(diǎn)穿刺或小范圍內(nèi)穿刺而造成受用多的血管腔壁受損，彈性減弱，硬結(jié)、瘢痕形成，有的甚至形成動(dòng)脈瘤，而未用的血管形成狹窄.提高穿刺水平，力爭一針成功.手術(shù)后的瘺管，原則上是術(shù)后4-8周后成熟后放可使用，但新瘺管管壁薄而脆，開始幾次穿刺時(shí)，很容易形成皮下血腫而影響下次穿刺，故在最初幾次穿刺時(shí)，最好是由有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士操作，要仔細(xì)摸清血管走行后再穿刺，以保證一針見血.在以后的常規(guī)穿刺中，也應(yīng)遵循先找好血管穿刺點(diǎn)，再行穿刺的原則，切忌盲目進(jìn)針.如果動(dòng)脈穿刺失敗，應(yīng)在動(dòng)脈穿刺點(diǎn)以下即遠(yuǎn)心端，避開血腫再做穿刺.7.嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作：血管通路是最常見的感染部位和感染源，因此要嚴(yán)格無菌操作，保護(hù)血管通路.如發(fā)現(xiàn)穿刺口有紅腫時(shí)，可用75%的酒精或50%硫酸鎂濕敷，必要時(shí)使用抗生素.8.加強(qiáng)生命體征的監(jiān)測，密切觀察患者血壓變化.預(yù)防低血壓是延長瘺管壽命的關(guān)鍵之一.①HD間期體重增長小于1kg/d.②透析時(shí)超濾率每小時(shí)不超過患者體重1%，如果體重增長過多時(shí)可增加透析頻率，有條件時(shí)做HDF，使患者達(dá)到干體重的同時(shí)又能保證心血管功能的穩(wěn)定.③采用高—低鈉濃度透析.④低溫透析：可采用35℃的透析液溫度進(jìn)行透析，因?yàn)闇囟冗^高會導(dǎo)致皮膚血管強(qiáng)烈舒張，影響有效循環(huán)血量.有報(bào)道指出，透析液溫度每增加1.1℃，透析中低3倍.9.EPO預(yù)防高凝狀態(tài)血栓形成，避免內(nèi)瘺堵塞.10.透析結(jié)束，要掌握正確的拔針壓迫止血方法，每次透析結(jié)束后，正確壓迫止血是保護(hù)內(nèi)瘺的重要環(huán)節(jié).拇指與食指同時(shí)持左右針柄拔針，用無菌紗布予以按壓，壓迫的力量要適當(dāng)，以不出血且感到搏動(dòng)或震顫為原則，壓迫的部位在距離穿刺針尖-1cm處，壓迫時(shí)間為20-30min.如果患者凝血時(shí)間長，壓迫時(shí)間可以延長，避免壓力過大，壓迫時(shí)間過長造成動(dòng).24小時(shí)在血腫處涂喜療妥軟膏按摩，并用熱毛巾熱敷或用超短微波熱療治療.結(jié)合我們科室長期血液透析患者的內(nèi)瘺護(hù)療效較好，可顯著改善內(nèi)瘺功能恢復(fù)血流量，但如出現(xiàn)內(nèi)瘺瘢痕、狹窄時(shí)，內(nèi)科常規(guī)保守干預(yù)方法往往無效，需考慮二次造瘺.故建議盡可能在早期發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺功能不良，并及時(shí)實(shí)施干預(yù)，延長內(nèi)瘺使用時(shí)間預(yù)，延長內(nèi)瘺使用時(shí)間.11.預(yù)防感染.CRF患者由于全身免疫機(jī)能低下，營養(yǎng)不良及慢性失血，使患者的防御功能下降，加之血液透析治療本身經(jīng)常存在感染的危險(xiǎn)，如果不注意，極易造成動(dòng)靜脈瘺的感染.透析當(dāng)日不能進(jìn)行淋浴，避免弄濕傷口和穿刺點(diǎn)，不能隨便去除穿刺點(diǎn)上的血痂，以免造成出血和感染.如果發(fā)現(xiàn)穿刺點(diǎn)及周圍皮膚有輕度發(fā)紅或有硬結(jié)時(shí)，應(yīng)指導(dǎo)患者用2%碘酊消毒，75%酒精脫碘后，涂抗生素軟膏，次日行熱敷，嚴(yán)重者在醫(yī)生的指導(dǎo)下口服或靜脈注射抗生素，切不可在家盲目治療，延誤病情11.預(yù)防感染.CRF患者由于全身免疫機(jī)能低下，營養(yǎng)不良及慢性失血，使患者的防御功能下降，加之血液透析治療本身經(jīng)常存在感染的危險(xiǎn)，如果不注意，極易造成動(dòng)靜脈瘺的感染.透析當(dāng)日不能進(jìn)行淋浴，避免弄濕傷口和穿刺點(diǎn)，不能隨便去除穿刺點(diǎn)上的血痂，以免造成出血和感染.如果發(fā)現(xiàn)穿刺點(diǎn)及周圍皮膚有輕度發(fā)紅或有硬結(jié)時(shí)，應(yīng)指導(dǎo)患者用2%碘酊消毒，75%酒精脫碘后，涂抗生素軟膏，次日行熱敷，嚴(yán)重者在醫(yī)生的指導(dǎo)下口服或靜脈注射抗生素，切不可在家盲目治療，延誤病情.12..CRF患者由于長期透析反復(fù)穿刺，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的血管擴(kuò)張明顯，吻合口處皮膚變薄或形成假層動(dòng)脈瘤，應(yīng)指導(dǎo)患者采取保護(hù)措施，帶彈力護(hù)腕，夏季穿長袖衫，避免碰撞、拽拉，以免吻合口裂開或假層動(dòng)脈瘤破裂出血.13.防止血液過于粘稠，維持性血液透析患者多數(shù)患有高血脂、冠心病、血液高凝狀態(tài)等，血液凝固性高，所以在透析中抗凝劑的應(yīng)用量要足夠（有出血傾向者除外一般首劑為體重，追加量為8mg/h.透析結(jié)束后觀察透析器及管路凝血情況，觀察患者貧血改善程度，尤其是使用促紅細(xì)胞生成素對于心肌梗死、多發(fā)性血栓的高?；颊?，除透析過程應(yīng)用足量抗凝劑外，可加用口服腸溶阿司匹林、華法林等藥物，降低血液粘稠度，防止內(nèi)瘺血栓形成.冬季注意保暖.5．如何做好水分控制倪如梅主管護(hù)師：1.(包括家屬)應(yīng)熟悉一些生活飲食方面的知識，了解基本原理、食2.兩次血透之間體重增加不要超過5%(3平時(shí)飲食少食稀飯，面條，水果和飲料。+500ML三．護(hù)理新進(jìn)展：高磷血癥甲狀旁腺全切+臂前種植（PTX+AT）相當(dāng)于一個(gè)正常的甲狀旁腺重量。移植物大小約3×2mm，相當(dāng)于半個(gè)甲狀旁腺大小。優(yōu)點(diǎn)：可控制種植組織量，種植位置靈活。胸鎖乳頭肌、前臂肱橈肌、肱二頭肌等。便于觀察，復(fù)發(fā)率低，復(fù)發(fā)后二次手術(shù)相對簡單。缺點(diǎn)：術(shù)后復(fù)發(fā)率高，有些患者需要做多次手術(shù)。下面就該手術(shù)術(shù)后護(hù)理做如下介紹：手術(shù)指征3.甲狀旁腺全切術(shù)后的并發(fā)癥及護(hù)理定義：慢性腎病(CKD)(SHPT)是由于腎功能不全導(dǎo)致的活性維生素D(PTH)。藥物治療手術(shù)治療PTX指征癥狀：關(guān)節(jié)、骨痛和或骨骼畸形，肌無力或肌痛，皮膚瘙癢，也可以沒有癥狀1個(gè)甲狀旁腺增大并且直徑超過藥物治療抵抗的持續(xù)高血鈣和高血磷4.持續(xù)性iPTH＞800pg/ml顯示頸部高密度濃聚影。術(shù)后并發(fā)癥1、感染2、血腫3、喉返神經(jīng)損傷4、高鉀血癥5、低鈣血癥6、低血壓7低鈣血癥低鈣血癥：發(fā)病率高達(dá)97%血清總鈣＜