中醫(yī)問診單(模板)

中醫(yī)問診單認(rèn)真看單，看不懂的項(xiàng)后面括號(hào)有說明，按實(shí)際情況填，有病癥的必須填，沒有的空著就好。最好刪除一下不屬于自己的選頂，方便醫(yī)生瀏覽。一、基本情況網(wǎng)名性別—年齡：—職業(yè)—現(xiàn)大概居住地身高：體重：婚否：—-二、你的主要問題是什么？現(xiàn)在的最痛苦、最明顯的主要病癥是什么？主要病癥發(fā)病多長時(shí)間了？既往用藥過程和發(fā)病過程，無詳細(xì)統(tǒng)一說明一下:答：三、現(xiàn)病史（一）最初是如何引起的？有沒有什么誘因？答：二）有無其它伴隨證狀？答：三）做過哪些治療，用過什么藥物，效果如何？答:（四）結(jié)合中醫(yī)“十問”，填寫下面情況。1.問寒熱：（1） A惡寒：雖近火、加衣被不能緩其寒；B畏寒：近火、加衣被可緩其寒；C惡風(fēng)：遇風(fēng)覺冷，避之可緩解。答：（2） A高熱（體溫39度以上）；B微熱（體溫一般在38度以下）；C潮熱（按時(shí)發(fā)熱或按時(shí)熱勢(shì)加重，如潮汐之有定時(shí)）答:（3） A惡寒重發(fā)熱輕（怕冷明顯，并有輕微發(fā)熱）；B發(fā)熱輕而惡風(fēng)（自覺輕微發(fā)熱，并有遇風(fēng)覺得冷，避之可緩解的病癥）；C發(fā)熱重惡寒輕（自覺發(fā)熱重，同時(shí)有輕微怕冷）答：4）全身發(fā)熱還是局部發(fā)熱，哪個(gè)位置答：5）有沒有自覺惡寒與發(fā)熱交替發(fā)作，時(shí)冷時(shí)熱，忽冷忽熱的病癥？答：問汗（1）有汗還是無汗：A無汗；B有汗。答:（2） 特殊出汗：A白汗（經(jīng)常汗出，活動(dòng)尤甚）；B盜汗（睡那么汗出，醒那么汗止）；C絕汗（病危情況下大汗不止；D戰(zhàn)汗（惡寒戰(zhàn)栗而后出汗）：E冷汗（所出之汗有冷感）：F熱汗（所出之汗有熱感）；G黃汗（汗出沾衣，色如黃柏汁）.答：（3）出汗位置：A頭汗；B半身汗；C手足心汗；D心胸汗；E陰部出汗。（可以補(bǔ)充）答：問疼痛（1）疼痛性質(zhì)：A脹痛；B刺痛；C冷痛；D灼痛；E重痛；F酸痛；G絞痛；H空痛;I隱痛；J走串痛；K固定痛；L牽引痛。答：（2）疼痛部位：A頭痛；B胸痛；C脅痛；D胃腕痛；E腹痛；F背痛；G腰痛；H四肢痛；I周身痛。（可以補(bǔ)充）答：4?問頭身胸腹：A頭暈；B胸悶；C心悸；D脅脹；E胃脫痞滿；F腹脹；G身重；H麻木。答：問耳目（1） 問耳：A耳鳴聲大如雷，按之尤甚；B耳鳴如蟬，聲細(xì)如蟬，按之可減；C耳聾；D重聽（自覺聽力減退，聽音不清，聲音重復(fù)）：E耳脹（自覺耳內(nèi)脹悶不適）：F耳閉（耳內(nèi)脹悶，旦有堵塞感）。答：（2） 問目：A目癢；B目痛；C目眩（自覺視物旋轉(zhuǎn)動(dòng)亂）；D目昏（昏暗，模糊不清）；E雀盲（白天正常，晚上視力減退不清）。答：問睡眠：（1） A入睡困難；B睡而易醒，難以復(fù)睡；C時(shí)時(shí)驚醒，睡不安寧；D徹夜不眠。答：（2） A平時(shí)困倦嗜睡B飯后嗜睡C嗜睡伴有輕度意識(shí)障礙答：問飲食口味（1）口渴與飲水情況：A口不渴亦不欲飲；B口渴喜冷飲；C口渴喜熱飲而量不多，或水入即吐；D口渴咽干，鼻干唇燥；E口渴咽干，夜間尤甚；F口干欲漱口而不欲咽；G口渴但不多飲。答：（2） 食欲與食量：A食欲減退（進(jìn)食欲望減退）：B厭食；C消谷善饑（食欲過旺盛，進(jìn)食量多）；D饑不欲食（雖有饑餓感覺，但不想進(jìn)食，勉強(qiáng)進(jìn)食，量也很少）；E偏食（嗜食酸辣、生米、泥土等，把嗜食的口味附上）答：（3） 口味：A口淡；B口甜；C口粘膩；D口酸；E口苦；F口澀；G口咸。答：問大便（1） 大便次數(shù)異常：A便秘；B泄瀉。（并把大便次數(shù)附上）答：（2） 便質(zhì)異常：A完谷不化（大便含較多未消化食物）；B先干后軟或先干后?。篊時(shí)干時(shí)稀；D膿血便；E粘液便；F便血。答：（3） 大便會(huì)不會(huì)黑？（排除吃藥和吃豬血菠菜的影響）答：（4） 排便感異常：A肛門灼熱；B里急后重（即便前腹痛急迫，便時(shí)窘迫不暢快，肛門重墜）;C排便不爽：D大便失禁；E肛門氣墜感。答：小便（1）尿次異常：A小便頻數(shù)；B小便癮閉。答：（2） 尿量異常：A尿量增多；B尿量減少。答：（3） A尿道澀痛；B小便熱痛；C余溺不盡（小便后仍點(diǎn)滴不盡）；D小便失禁（小便不能隨意控制而自溢）；E遺尿（睡眠中不自主排尿）。答：（4）A小便色清量多；B小便色身黃量少；C小便帶紅赤；D小便帶白色混濁物或絮狀物；E小便流膿答：問月經(jīng)（男性不填）（1） 經(jīng)期異常：A月經(jīng)先期（連續(xù)兩個(gè)周期提前7天以上）；B月經(jīng)后期（連續(xù)兩個(gè)周期延后7天以上）；C月經(jīng)先后無定期（時(shí)提前時(shí)延后）。答：經(jīng)量異常：A經(jīng)量異常：A月經(jīng)過多；B月經(jīng)過少；C崩漏；D閉經(jīng)。答：經(jīng)色經(jīng)質(zhì)異常：A經(jīng)色經(jīng)質(zhì)異常：A淡紅質(zhì)?。籅深紅質(zhì)稠；C紫暗或黑夾血塊。答：痛經(jīng)：A痛經(jīng)：A經(jīng)前或經(jīng)期小腹痛；B月經(jīng)后期或行經(jīng)后小腹痛。答：（6帶下：A白帶；B黃帶；C赤白帶（白帶混有血液）o答：問男子（女的不填）（1）A陽痿；B早泄；C遺精（睡時(shí)）；D滑精（醒時(shí)）o答：四、既往史：一般健康狀況：A良好；B-般；C較差。（為防止患者主觀誤判，最好寫出身高和體重）答:疾病和傳染病史：手術(shù)外傷史：藥物過敏史：五、個(gè)人史：有無吸煙：有沒有酗酒疫情接觸史六、婚育史：1. 妊娠次；流產(chǎn)次；早產(chǎn)次配偶健康狀況：七、 月經(jīng)史：經(jīng)期天；周期天：末次月經(jīng)時(shí)間年月日：絕