外科電子病歷模板

住院病歷科別：

床號(hào)： 2

住院號(hào)： 患者姓名：職業(yè)：無(wú)性別：民族：男漢族年齡：籍貫：入院日期：記錄日期：本人第 1可靠程度:病 史主 訴:解黑便5天，嘔血1天余現(xiàn)病史: 患者5天前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)解黑色稀爛便，量中等，當(dāng)時(shí)未予重視日晚狀，遂到XX住院，行胃鏡檢查提示：多發(fā)性胃潰瘍（活動(dòng)期）并出血，并行液、抑酸、止血等對(duì)癥治療，患者于今日下午再次出現(xiàn)嘔血1次，量約1000m便，帶血塊，量多，遂轉(zhuǎn)入我科做進(jìn)一步治療。既往史: 平素健康狀況一般，有高血壓、冠心病病史（具體欠祥）。無(wú)肝炎，結(jié)核，接種史不詳，無(wú)藥物、食物過(guò)敏史。有輸血史，無(wú)外傷、中毒及手術(shù)史。個(gè)人史:婚育史:月經(jīng)史:家族史:

出生在湖南，無(wú)地方病地區(qū)居住情況，無(wú)冶游史，無(wú)喝酒嗜好，偶爾吸煙。適齡婚育，子女體健，配偶體健。患者為男性。否認(rèn)類似家族遺傳病史。以上病史經(jīng)審核確認(rèn)屬實(shí)。簽字： 與患者生命征： 體溫 ℃脈36.2

體格檢查次/分 呼105 吸 20

次/分壓 1一般狀況：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，重度貧血面容，自主體位，神志清楚，語(yǔ)態(tài)清晰，檢查皮膚粘膜：色澤蒼白，未見(jiàn)皮疹，未見(jiàn)出血點(diǎn)，未見(jiàn)脫屑，未見(jiàn)紫癜。毛發(fā)分布正常，皮性正常，未見(jiàn)水腫，未見(jiàn)肝掌，未見(jiàn)蜘蛛痣。淋巴結(jié)：頭部：

全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱大小正常，無(wú)畸形，未及壓痛，未及包塊，未及凹陷。眼瞼正常，結(jié)膜蒼物，無(wú)乳突壓痛，聽(tīng)力粗測(cè)無(wú)異常。鼻外形正常，鼻腔未見(jiàn)異常分泌物，鼻旁潤(rùn)，粘膜正常，腮腺導(dǎo)管開(kāi)口無(wú)紅腫、溢膿，舌苔薄勻，無(wú)舌震顫，伸出居中，牙齦雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大，咽部無(wú)充血，聲音正常。頸部： 無(wú)抵抗感，頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常，頸靜脈無(wú)怒張，肝頸靜脈回流征陰性，氣管居中，雙大，無(wú)震顫，無(wú)血管雜音。胸部： 胸廓：胸廓正常，胸骨無(wú)壓痛，胸部局部無(wú)隆起或凹乳房發(fā)育正常。肺部：視診：呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，肋間隙正常觸診：語(yǔ)顫兩側(cè)對(duì)稱，無(wú)胸膜摩擦感，無(wú)皮下捻發(fā)感。叩診：呈清音肺下界肩胛下角線：右10肋間，左10肋間移動(dòng)度： 右6cm， 左6cm聽(tīng)診：呼吸規(guī)整，正常呼吸音，無(wú)啰音，無(wú)呼氣延長(zhǎng)，語(yǔ)音傳導(dǎo)對(duì)稱，無(wú)胸膜摩擦音。心臟：視診：心尖搏動(dòng)未見(jiàn)異常。心前區(qū)隆起無(wú)。其他部位無(wú)異常搏動(dòng)。觸診：心尖搏動(dòng)未及異常。在左第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5厘米。 右 肋間2 Ⅱ未及震顫，未及胸膜摩擦感。3 Ⅲ聽(tīng)診：心率105次/min，心律齊心音聽(tīng)診：心率105次/min，心律齊心音S1正常S2正常 A2＝P2S3無(wú)S4無(wú)骨中線距前正中線8無(wú)額外心音，無(wú)奔馬律，無(wú)開(kāi)瓣音，二尖瓣聽(tīng)診區(qū)可聞及3/6收縮期吹風(fēng)樣雜音，無(wú)心包摩擦音。血管：未及異常，未及脈搏短絀，未及奇脈，未及水沖脈，未及交替脈，未及毛細(xì)血及大血管槍擊音。腹部： 視診：外形腹部平坦、對(duì)稱，腹式呼吸正常，未見(jiàn)胃型，未見(jiàn)腸型，未見(jiàn)蠕動(dòng)波，未見(jiàn)腹壁靜脈曲張，未見(jiàn)手術(shù)疤痕，臍正常，無(wú)疝。觸診：未及腹肌緊張，未及壓痛、未及反跳痛，未及液波震顫，未及振水聲。未及腹部包塊。肝臟：肝臟未觸及。脾臟：脾臟未觸及。腎臟：腎臟未觸及，輸尿管壓痛點(diǎn)（－）,肋脊點(diǎn)（－）,肋腰點(diǎn)(－）。膀胱：叩診：肝濁音界存在，位于右鎖骨中線第V肋間，肝區(qū)未及叩擊痛，Traube移動(dòng)性濁音（－），雙側(cè)腎區(qū)未及叩痛。聽(tīng)診：腸鳴音正常，未聞及血管雜音。生殖器： 未查直腸肛門：未查

脊柱未見(jiàn)異常，棘突未及壓痛，未及叩痛，活動(dòng)正常。四肢未見(jiàn)異常，關(guān)節(jié)無(wú)紅腫、關(guān)節(jié)無(wú)強(qiáng)直，下肢靜脈無(wú)曲張，未見(jiàn)杵狀指趾，肌肉無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)：痛／溫覺(jué)未及異常，觸覺(jué)未及異常，位置覺(jué)未及異常。肌張力正常，無(wú)肢體癱瘓，肌力V級(jí)。腹壁反射正常，肱二頭肌反射正常，肱三頭肌反射正常，膝腱反射正常，跟腱反射正Hoffmann征（－），Babinski征（－），Kerning征（－）。其他：無(wú)。

專科檢查體溫℃，脈搏105/20/100/65mmHg齊，二尖瓣聽(tīng)診區(qū)可聞及3/6收縮期吹風(fēng)樣雜音，腹平軟，未見(jiàn)腹壁靜脈曲張，全腹無(wú)壓痛、反肋下未觸及，未觸及包塊，肝區(qū)叩擊痛（-），移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音活躍。雙下肢不腫。輔助檢查XX：血常規(guī)：HGB50g/L；肝腎功能：TP48.2g/L，ALB31.7g/L，CR225umol/L，UAGHb8.1%；大便潛血：<+++>.胃鏡示：多發(fā)性胃潰瘍（活動(dòng)期）并出血。最后診: 診斷：1、急性上消化道出血：多發(fā)性胃潰瘍2、失血性貧血（重度）；3、高血壓病醫(yī)師簽名： 醫(yī)師簽:XXX日期： 主治醫(yī)師簽:住院電子病歷病程記錄姓名: 羅XX 科室: 外二區(qū) 床號(hào): 2 住院: 002010-01-1218:20:13 首次病程記錄511、患者為56歲中年男性，起病急，病程短；2、患者5天前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)解黑色稀爛便，量中等，當(dāng)時(shí)未予重視，10日晚非噴射狀，遂到XX住院，行胃鏡檢查提示：多發(fā)性胃潰瘍（活動(dòng)期）抑酸、止血等對(duì)癥治療，患者于今日下午再次出現(xiàn)嘔血1次，量約1000ml，并出現(xiàn)解暗紅色血便多，遂轉(zhuǎn)入我科做進(jìn)一步治療。3、既往有高血壓、冠心病病史（具體欠祥）。4℃，脈搏10520100/65mmHg羅音，心律尚齊，二尖瓣聽(tīng)診區(qū)可聞及3/6收縮期吹風(fēng)樣雜音，腹平軟，未見(jiàn)腹壁靜脈曲張，全跳痛，肝、脾肋下未觸及，未觸及包塊，肝區(qū)叩擊痛-），移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音活躍。雙下病理征未引出。HGB50g/L48.2g/L，ALB31.72605umol/L；GHb8.1%；大便潛血：<+++>.胃鏡示：多發(fā)性胃潰瘍（活動(dòng)期）、失血性貧血（重度5651既往有高血壓、冠心病病史（具體欠祥）50g/L48.2g/L，ALB31.7225umol/L，UA605umol/L；GHb8.1%；+++>.胃鏡示：多發(fā)性胃潰瘍（活動(dòng)期）并出血。（三）診療計(jì)劃：病危通知，暫禁食，基本監(jiān)測(cè)，吸氧，與家屬交代病情。進(jìn)一步完善相關(guān)檢查。予輸血、抑酸護(hù)胃、降低門靜脈壓、預(yù)防感染治療。請(qǐng)外科急會(huì)診協(xié)助診療。醫(yī)師簽名： XXX手簽：姓名: 羅XX 科室: 消化內(nèi)科 床號(hào): 2 住院號(hào)2010-01-1218:39:23羅洪道，男，55歲。

轉(zhuǎn)出記錄入院日期：2010-01-1217:37:43 轉(zhuǎn)出日期：2010-01-1218:39:23入院診斷：1.上消化道出血：胃多發(fā)潰瘍2.失血性貧血目前診斷上消化道出血：胃多發(fā)潰瘍2.失血性貧血 3.高血壓病入院情況：患者以“解黑便5天，嘔血1天余”為主訴入院；既往有高血壓、冠心病病史體溫36.2℃，脈搏105/分，呼吸20分，血壓100/65mmHg。神志清楚，精神差，重度貧血尖瓣聽(tīng)診區(qū)可聞及3/6觸及，未觸及包塊，肝區(qū)叩擊痛移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音活躍。雙下肢不腫。頸軟，病理50g/L48.231.76058.1%；（活動(dòng)期）并出血。1次，量約50g。予完善相關(guān)輔助檢查，并予病危通監(jiān)測(cè)生命體征，繼續(xù)留置胃管，予去甲腎上腺素加冰生理鹽水分次胃管沖洗，予“洛賽克40mg”靜向患者家屬交待病情后同意轉(zhuǎn)普外科進(jìn)一步治療，予辦理轉(zhuǎn)科。目前情況：患者未訴特殊不適，無(wú)腹痛、腹脹，無(wú)嘔血，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)頭暈、心悸、脈搏86次/分，血壓106/64mmHg,血氧飽和度98蛛痣，雙肺呼吸音清，無(wú)干濕啰音，心律齊，心尖區(qū)可聞及3/6壓痛、反跳痛，未及包塊，肝脾未及，肝腎區(qū)無(wú)叩痛，腸鳴音活躍。雙下肢無(wú)浮腫。轉(zhuǎn)科醫(yī)囑：1.轉(zhuǎn)普外科進(jìn)一步治療；2.我科隨訪。

醫(yī)師簽名：手簽：

XXX姓名: 羅XX 科室: 外二區(qū) 床號(hào): 1 住院: 2010-01-1308:53:56 XXX主任醫(yī)師查房記錄患者精神可，未訴特殊不適，無(wú)腹痛、腹脹，無(wú)嘔血，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)頭暈、心悸、胸120ml150ml6U400ml.查體：脈血壓120/74mmHg,血氧飽和度98％，神清，貧血貌，全身皮膚鞏膜無(wú)黃染，無(wú)肝掌、蜘蛛痣，雙無(wú)干濕啰音，心律齊，腹平軟，腹壁靜脈無(wú)曲張，無(wú)壓痛、反跳痛，未及包塊，肝脾未及，肝腎95g/L227umol/L，Ca:1.91mmol/l.張浩主任醫(yī)師查房意見(jiàn)：目前患者出血已止住，今日繼續(xù)輸血糾正貧變，注意觀察胃管引流情況及生命體征。

醫(yī)師簽名：手簽：

XXX/XXX姓名: 羅2010-01-1408:54:44

科室: 外二區(qū) 床號(hào): 1 住院號(hào)患者精神可，未訴特殊不適，無(wú)腹痛、腹脹，無(wú)嘔血，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)黑便。胃管引流出淡黃色150ml400ml160/100mmHg,加用硝普鈉控制血壓。查體：脈搏7次分，血壓140/95mmHg平軟，腹壁靜脈無(wú)曲張，無(wú)壓痛、反跳痛，未及包塊，肝脾未及，肝腎區(qū)無(wú)叩痛，腸鳴音活躍。雙下肢無(wú)浮116g/L；腎功能：BUN:12.36mmol/l,CR：193umol/L，Ca:1.74mmol/l.繼續(xù)之前治囑患者適當(dāng)咳痰，避免繼發(fā)肺部感染。

醫(yī)師簽名：手簽：姓名: 羅洪道 科室: 普外科 床號(hào): 1 住院2010-01-1508:55:03 XXX主治醫(yī)師查房記錄患者一般情況好，未訴特殊不適，無(wú)腹痛、腹脹，無(wú)嘔血，無(wú)黑便。有咳嗽，咳少量出淡黃色液體170ml.血壓以硝普鈉控制滿意。查體：全身皮膚鞏膜無(wú)黃染，無(wú)肝掌、蜘蛛痣，雙無(wú)干濕啰音，心律齊，腹平軟，腹壁靜脈無(wú)曲張，無(wú)壓痛、反跳痛，未及包塊，肝脾未及，肝腎113g/L；腎功能：BUN:9.71mmol/l,CR：170u30mmol/l,Ca:1.91mmol/l.樊競(jìng)生主治醫(yī)師查房意見(jiàn)：目前無(wú)消化道出血，繼續(xù)之前治療，病情鞏查及活檢。

醫(yī)師簽名：手簽：

XXX/XXX住院電子病歷會(huì)診單科別 消化內(nèi)科 病

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床號(hào) 2 住院號(hào)0000041262001ID

急√ 普0000552905姓名病歷摘要：

性別