2020卒中相關(guān)睡眠障礙評價與管理中國專家共識

2020卒中相關(guān)睡眠障礙評估與管理中國專家共識（完整版）卒中相關(guān)睡眠障礙（SSD）是卒中后常見癥狀，臨床多見卻易被忽視?！蹲渲邢嚓P(guān)睡眠障礙評估與管理中國專家共識》，對于各種類型 SSD的評估及管理提出推薦意見，以期對SSD的臨床規(guī)范化處理起到一定的指導(dǎo)作用。卒中相關(guān)睡眠障礙的定義和分類鑒于目前對卒中患者出現(xiàn)的睡眠障礙尚無明確定義，因此本共識結(jié)合文獻(xiàn)研究，經(jīng)過專家討論，提出SSD的概念。它是指在卒中后首次出現(xiàn)或卒中前已有的睡眠障礙在卒中后持續(xù)存在或加重，并達(dá)到睡眠障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)的一組臨床綜合征。考慮到卒中與睡眠障礙實(shí)際出現(xiàn)的可能時間順序，SSD實(shí)際上包括兩種類型：卒中后睡眠障礙和卒中伴隨睡眠障礙（即既往睡眠障礙在卒中后持續(xù)存在或加重）。本共識涉及的卒中類型包括短暫性腦缺血發(fā)作（ transientischemicattack，TIA）、腦梗死和腦出血。睡眠障礙類型包括失眠、日間思睡（excessivedaytimesleepiness，EDS）、睡眠呼吸障礙（sleepdisorderedbreathing，SDB）、阻塞性睡眠呼吸暫停（obstructivesleepapnea,OSA)、中樞性睡眠呼吸暫停(centralsleepapnea,CSA)或混合性睡眠呼吸暫停、快速眼動睡眠期行為障礙(rapideyemovementsleepbehaviordisorder，RBD)、不寧腿綜合征(restlesslegsyndrome，RLS)/睡眠中周期性肢體運(yùn)動(periodiclimbmovementsofsleep，PLMS)、晝夜節(jié)律失調(diào)性睡眠-覺醒障礙(circadianrhythmsleep-wakedisorders，CRSWDs)。卒中相關(guān)睡眠障礙流行病學(xué)睡眠障礙在一般人群中患病率為 21%，而SSD患病率國外報道為44%?78%，國內(nèi)報道為62%?80%。盡管SSD患病率各文獻(xiàn)報道不一，但均明顯高于一般人群。SSD降低卒中患者生活質(zhì)量、增加卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險、影響神經(jīng)功能預(yù)后與康復(fù)，因此及時評估及管理SSD對于卒中二級預(yù)防和改善預(yù)后至關(guān)重要。卒中相關(guān)睡眠障礙評估與管理評估的一般原則SSD的評估主要包括：全面的病史詢問、體格檢查、睡眠問卷調(diào)查和/或多導(dǎo)睡眠監(jiān)測（polysomnogram,PSG）等；明確睡眠障礙類型與伴隨疾病，明確卒中與睡眠障礙兩者之間的相關(guān)性等。［推薦意見］.對所有卒中患者，建議均進(jìn)行睡眠障礙的評估（I, B-NR）。.評估時應(yīng)關(guān)注卒中部位、嚴(yán)重程度以及與SSD的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的相關(guān)性（口b,B-NR）。.符合SSD診斷的患者，建議盡可能明確睡眠障礙的亞型及病因，從而采取更有針對性的臨床處理措施（I,B-NR）。管理的一般原則對于SSD，首先強(qiáng)調(diào)積極進(jìn)行卒中的規(guī)范化治療。同時在對SSD規(guī)范評估的基礎(chǔ)上，對SSD進(jìn)行有效正確的處理，從而達(dá)到整體上降低卒中病死率、改善預(yù)后的目的。Meta分析顯示，與SSD風(fēng)險因素增加密切相關(guān)的因素包括高血壓、糖尿病、飲酒、習(xí)慣性打鼾及皮質(zhì)型卒中。因此積極規(guī)范處理這些因素，對于改善卒中及SSD具有重要意義。［推薦意見］.按照指南規(guī)范治療卒中（I,A）。.根據(jù)SSD亞型選擇針對性治療方法（I,C-EO）。.全面篩查并控制影響睡眠的多種因素，包括睡眠呼吸障礙、疼痛、焦慮抑郁等（I,A）。.指導(dǎo)患者規(guī)律作息和保持良好的睡眠衛(wèi)生（I, A）。.對于SSD的處理應(yīng)該依據(jù)動態(tài)評估結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整（I, A）。卒中相關(guān)失眠評估根據(jù)《國際睡眠障礙分類-第3版（internationalclassificationofsleepdisorders-3edition,ICSD-3）》，失眠分為短期失眠、慢性失眠和其他類型失眠。失眠癥狀持續(xù)3個月內(nèi)為短期失眠，超過3個月則為慢性失眠。失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn)（以下1?5必須全部滿足）：.患者自述或照料者觀察到患者出現(xiàn)以下 1種或者多種癥狀：（1）入睡困難；（2）睡眠維持困難；（3）比期望起床時間更早醒來。.患者自述或照料者觀察到患者因?yàn)橐归g睡眠困難而出現(xiàn)以下 1種或者多種癥狀：（1）疲勞或缺乏精力；（2）注意力、專注力或者記憶力下降；（3）社交、家庭、職業(yè)或?qū)W業(yè)等功能損害；（4）情緒易煩躁或易激惹；（5）日間思睡；（6）行為問題（多動、沖動或攻擊性）；（7）驅(qū)動力、精力或動力缺乏；（8）易犯錯或易出事故；（9）對睡眠質(zhì)量感到憂慮。.這些異常不能單純以睡眠機(jī)會不充足（如充足睡眠時間）或睡眠環(huán)境不佳（如環(huán)境安全、黑暗、安靜、舒適）所解釋。.睡眠紊亂和相關(guān)日間癥狀出現(xiàn)至少每周3次。.上述癥狀不能用其他睡眠疾病更好地解釋。［推薦意見］.研究卒中部位等信息，以確認(rèn)卒中在失眠發(fā)生中可能的作用，尤其是對卒中后首次發(fā)生失眠的患者（口b,B-NR）。.排除可能引起失眠的其他病因，包括其他類型睡眠障礙、軀體疾病、精神疾病、藥物及環(huán)境因素等（I,A）。.選用合適的量表評估失眠患者的睡眠質(zhì)量（口a,B-NR）。.根據(jù)臨床需要，應(yīng)用PSG/ACT進(jìn)行評估（I,A）。A管理［推薦意見］.睡眠衛(wèi)生教育及認(rèn)知行為療法在卒中相關(guān)失眠治療中有積極作用（Ha,B-NR）。.針灸治療可以改善卒中相關(guān)失眠（Ha,B-R）。.非苯二氮草類藥物，如酒石酸唑吡坦及右佐匹克隆，可以改善卒中相關(guān)失眠患者睡眠質(zhì)量，且副作用較?。℉a,B-R）。.經(jīng)臨床研究證實(shí)療效的中成藥物可改善老年卒中及卒中急性期失眠患者的睡眠質(zhì)量，降低神經(jīng)功能損害程度（Ha,B-R）。卒中相關(guān)睡眠呼吸障礙（SDB）A評估.卒中患者中OSA患病率很高，針對高?；颊邞?yīng)進(jìn)行常規(guī)OSA評估和管理（I,A）。.便攜式睡眠呼吸監(jiān)測裝置、SDB問卷及PSG監(jiān)測可作為卒中相關(guān)OSA常規(guī)篩查及評估手段（I,A）。管理［推薦意見］.卒中相關(guān)OSA應(yīng)早期、個體化積極治療（I,B-R）。.卒中急性期：（1）對于體位性O(shè)SA或輕-中度OSA或不耐受/不接受CPAP治療的患者，進(jìn)行睡眠體位指導(dǎo)（I,B-R）。（2）對于中重度OSA患者、體位指導(dǎo)無效時，CPAP是治療卒中相關(guān)OSA的一線方法（I,B-R）。（3）經(jīng)無創(chuàng)氣道正壓治療不能糾正缺氧和頻繁呼吸暫停者、意識障礙進(jìn)行性加重、呼吸道感染、窒息及中樞性肺通氣不足者，可考慮有創(chuàng)輔助通氣治療（I,C-EO）。（4）在卒中單元的組織建設(shè)中，建議增加睡眠呼吸監(jiān)測評估及睡眠呼吸學(xué)科專家的參與（口a,C-EO）。（5）多學(xué)科綜合處理，包括呼吸科、神經(jīng)內(nèi)科、耳鼻喉科醫(yī)生等聯(lián)合共同管理（口a,C-EO）。3.卒中恢復(fù)期:（1）生活方式指導(dǎo)，包括減重、戒煙、戒酒、慎服鎮(zhèn)靜催眠藥物和肌肉松弛藥物等（I,C-EO）。（2）體位相關(guān)性O(shè)SA患者盡量保持側(cè)臥位睡眠（I,B-R）。（3）經(jīng)PSG監(jiān)測證實(shí)OSA持續(xù)存在，且AHG15次/h，需長期隨訪和治療（I,B-NR）。卒中相關(guān)快速眼動睡眠期行為障礙（RBD）A評估［推薦意見］.卒中患者睡眠中出現(xiàn)復(fù)雜運(yùn)動行為應(yīng)做 RBD評估，并注意與卒中部位尤其是腦干梗死的關(guān)系（I,C-LD）。.采用合適量表評估疑似的RBD及其嚴(yán)重程度（I,C-EO）。.視頻PSG是確診RBD的金標(biāo)準(zhǔn)，但須考慮到卒中的嚴(yán)重程度及患者的配合程度，權(quán)衡利弊后采用（I,C-EO）a管理［推薦意見］.對于明確診斷RBD的卒中患者，首選非藥物治療手段，包括安全的睡眠環(huán)境、規(guī)律作息時間、避免興奮性藥物、酒精攝入等（1（正0）。.可酌情選擇治療RBD常用藥物治療卒中相關(guān)RBD，但是需要權(quán)衡獲益與風(fēng)險（口b,C-EO）。卒中相關(guān)日間思睡（EDS）A評估［推薦意見］.對卒中患者及早進(jìn)行EDS評估，尤其是對丘腦、腦干、皮層下及多發(fā)梗死的患者（口a,C-LD）。.對臨床疑似卒中相關(guān)EDS者，可以采用ESS進(jìn)行評估（口a,C-EO）。.對于確診卒中相關(guān)EDS，建議進(jìn)行PSG及MSLT以鑒別其他類型睡眠障礙（口a,C-LD）。a管理［推薦意見］.非藥物治療:（1）積極睡眠衛(wèi)生管理，包括良好的睡眠環(huán)境、規(guī)律的作息時間、日間適量的運(yùn)動、睡前行為指導(dǎo)等（I,C-EO）。（2）高壓氧治療、康復(fù)訓(xùn)練可能獲益（口b,C-LD）。.藥物治療:［推薦意見］（1）使用多巴胺類藥物及莫達(dá)非尼等中樞興奮劑可能獲益（口 b,C-LD）。（2）積極治療與EDS相關(guān)的其他睡眠障礙，如RLS、睡眠呼吸暫停等，可能改善EDS臨床癥狀（口a,B-NR）。卒中相關(guān)不寧腿綜合征（RLS）/睡眠中周期性肢體運(yùn)動（PLMS）評估［推薦意見］.入睡困難的卒中患者，應(yīng)詢問其入睡前是否有腿部不舒服的感覺（I,A）。.卒中伴語言障礙，無法配合RLS量表評估時，可通過臨床觀察患者行為推測可能存在的RLS（口b,C-EO）。.PSG監(jiān)測可確診不能使用問卷和量表的疑似RLS/PLMS患者（口a,B-NR）。.有RLS家族史及多巴胺能藥物、鐵劑能改善癥狀支持 RLS的臨床診斷（I,A）。.如同時存在PLMS，則支持RLS的診斷（口a,B-NR）。.建議對卒中患者篩查RLS/PLMS，特別是基底節(jié)、內(nèi)囊及放射冠區(qū)卒中患者（口b,C-LD）。管理［推薦意見］.非藥物治療：控制肥胖、吸煙、飲酒等（口b,B-NR）。.遵循指南治療高血壓、糖尿病和高脂血癥（口b,B-NR）。.依據(jù)國際RLS治療指南推薦的藥物治療卒中相關(guān)RLS，需要權(quán)衡獲益與風(fēng)險（口b,C-EO）。卒中相關(guān)晝夜節(jié)律知性睡眠■覺醒障礙（CRSWDs）A評估［推薦意見］.對卒中患者及早進(jìn)行CRSWDs評估，尤其是臨床出現(xiàn)睡眠-覺醒節(jié)律顛倒現(xiàn)象的卒中患者（I,C-EO）。.對語言障礙或嚴(yán)重認(rèn)知障礙的卒中患者，主要基于詳細(xì)的病史和