病歷書寫規(guī)范考試題 （外科主治及以上職稱醫(yī)師）

病歷書寫規(guī)范考試題（外科主治及以上職稱醫(yī)師）一、填空題：（每空2分）1.手術記錄應在手術結束后()小時內完成。(答案：24)2.手術記錄應當由主刀醫(yī)師書寫，特殊情況下可由()完成。(答案：第一助手)3.病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、()、規(guī)范。(答案：完整)4.首次主治醫(yī)師查房記錄應當在患者入院后()小時內完成。(答案：48)5.首次副主任醫(yī)師查房記錄應在入院后()小時內完成。(答案：72)6.轉出記錄應由轉出科室于轉出科室()書寫完成。(答案：前)7.我院手術總共分()級。(答案：四)8.搶救記錄應在搶救結束后()小時內據實補記。(答案：6)9.術前討論記錄是在患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施()和術中可能出現的問題及應對措施所作的討論。(答案：手術方式)10.我院規(guī)定手術部位標示需要參加手術醫(yī)師、()、主管護士

三方共同參與。(答案：患者)二、判斷題：（每題2分）11.取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格注冊后即可在院內進行醫(yī)院范圍內開展的手術操作。對錯(正確答案)12.對于手術難度較大的手術需完成手術審批方可實施手術。對(正確答案)錯13.重大手術審批無論在什么情況下都必須醫(yī)務科審批簽字后方可手術治療。對錯(正確答案)14.術前需要醫(yī)師和護士雙方參與為患者作好手術部位標識。對錯(正確答案)15.手術安全核查需要手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士共同參與。對(正確答案)錯16.住院超30天患者管理需要作為科室重點查房對象，要求在病歷中完成科室大查房記錄和階段小結，重點討論超30天的原因，并將討論結果上報質控部。對(正確答案)錯17.院內規(guī)定急會診的時間是10分鐘內，普會診的時間是在48小時內。對錯(正確答案)18.術前小結指患者手術前，由經治醫(yī)師對患者病情所作的總結。內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術者術前查看患者相關情況。對(正確答案)錯19.手術安全核查需在手術前完成。對錯(正確答案)20.需要取消醫(yī)囑時，應當使用紅色墨水標準“取消”字樣即可。對錯(正確答案)三、選擇題：（12空×5分）21.搶救記錄表述錯誤的是A、指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。B、因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。C、內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職稱等。D、記錄搶救日期(正確答案)22.會診記錄（含會診意見）表述錯誤的是A、指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構協助診療時，由申請醫(yī)師書寫的記錄。(正確答案)B、會診記錄應另頁書寫。C、會診結束后即刻完成會診記錄。D、會診記錄內容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。23.以下關于手術知情同意書相關內容錯誤的是A、需在術前完成；B、包括術前診斷、手術名稱、術中術后可能并發(fā)癥、手術風險；C、術中變更手術方式，只需口頭告知患方即可；(正確答案)D、手術同意書需經治醫(yī)師和術者簽名；24.以下關于手術安全核查記錄表述錯誤的是A、手術安全核查記錄是在手術開始之前完成的。(正確答案)B、核查需要手術者、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方參與。C、核查分別在麻醉前、手術開始前、離開手術室前。D、核查記錄需在每次核查結束后三方共同簽字。25.病歷書寫規(guī)范規(guī)定，搶救記錄應當()補記。A、6小時內；B、在搶救結束后6小時內據實；(正確答案)C、即刻；D、即刻據實；26.按照《四川省住院病歷評分標準（2016年）》中之規(guī)定，專科病人無?？撇轶w的處理是A、扣3分/次；B、單項否決丙級；C、扣5份/次；D單項否決乙級；(正確答案)27.將患者手術部位左右書寫錯，導致患者不滿，按照《四川省住院病歷評分標準（2016年）》中的扣分標準是A、扣3分/次；B、單項否決丙級(正確答案)C、扣5份/次；D單項否決乙級28.醫(yī)囑應當由醫(yī)師下達的部分是A、起止時間；B、醫(yī)囑內容；C、醫(yī)師簽名；D、以上都是(正確答案)29.首次病程記錄無診斷依據，病歷評分中屬于()條款A、扣3分/次；B、單項否決丙級；(正確答案)C、扣5份/次；D單項否決乙級；30.輸血審核流程規(guī)定，非急診同一天同一患者備血900ml者，需要()申請，()審核，()審核簽字。A、科主任醫(yī)師；(正確答案)B、主管醫(yī)師；C、上級醫(yī)師(正確答案)D主治醫(yī)師(正確答案)31.手術安全核查記錄是由()三方，在()，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記錄。A、手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、主管護士、麻醉開始前、手術開始前、手術結束后；B、手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護士，手術開始前、手術開始時、手術結束后；C、手術醫(yī)師、患者、巡回護士，麻醉開始前，手術開始前，手術結束后D、手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護士，麻醉開始前，手術開始前，離開手術前(正確答案)32.病歷是A、指患者住院期間的病程記錄、檢查報告和護理記錄資料的總稱。B、指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中