大腸癌急性梗阻的治療與護理幻燈片

大腸癌急性梗阻的治療與護理幻燈片第一頁，共三十二頁，2022年，8月28日

大腸癌包括結腸癌和直腸癌，是常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率呈上升趨勢，尤其是與經濟發(fā)展有關。2002年以后大腸癌發(fā)病率已超越胃癌而居第二位，僅次于肺癌。其中直腸癌的發(fā)病率保持不變，增加結腸癌，發(fā)病率增加。而且結腸癌的實際發(fā)病率已超過直腸癌，癌腫的好發(fā)部位為直腸、乙狀結腸、肓腸、升結腸、降結腸和橫結腸。第二頁，共三十二頁，2022年，8月28日直腸和乙狀結腸癌加在一起占大腸癌的60%以上。男女兩性發(fā)病率相等。中位發(fā)病年齡在45-50歲，但我國發(fā)病年齡較西方國家提早10年左右，30歲以下約占11%-15%，40歲以下則占40%左右。第三頁，共三十二頁，2022年，8月28日大腸癌所引起的腸梗阻是臨床工作中常見的疾病，臨床處理中存在著一定的難度。引起梗阻的主要為左半結腸，其中以乙狀結腸癌最為多見，而直腸癌所引起的梗阻要少于乙狀結腸癌。第四頁，共三十二頁，2022年，8月28日應用解剖：

大腸自右下腹回育部開始，依次為盲腸、升結腸、在右上腹為結腸肝曲，再向左橫行為橫結腸，至左上腹為結腸降曲，再下行為降結腸，在左中下腹為乙狀結腸，進入盆腔，至盆腔腹腔返折以下為直腸，其中升、降結腸沒有系膜，此較固定，盲腸相對游離，橫結腸系膜較長，且上與胃結腸韌帶相連，同大網膜附著于橫結腸并向下懸垂。

第五頁，共三十二頁，2022年，8月28日乙狀結腸長短相差懸殊，可出現(xiàn)乙狀結腸扭轉而出現(xiàn)梗阻。直腸長度說法不一致，可分為下、中、上三段，一般說法下為8-10㎝，中為8-12㎝，上為12-16或18㎝（指距狀線的距離）。第六頁，共三十二頁，2022年，8月28日

根據結腸的解剖特點，臨床可供造瘺的部位為盲腸、橫結腸、乙狀結腸。又可分為單腔和雙腔造瘺。結腸的血流供應右側有腸系膜上動脈、發(fā)出的回結腸動脈右結腸動脈。橫結腸有結腸中動脈、左側有腸系膜下動及發(fā)出的乙狀結腸動脈，另外結腸壁有邊緣動脈弓，形成側支。第七頁，共三十二頁，2022年，8月28日病因：結直腸癌的病因尚未完全闡明，其因素可歸納為兩大類：1、環(huán)境因素（1）飲食習慣，在結直腸癌高發(fā)因素或地區(qū)中，人們以高蛋白、高脂肪、低纖維素的食品為主，美國人中脂肪含量占總熱量的41.8%，而日本人中脂肪含量僅占總熱量的12.2%。第八頁，共三十二頁，2022年，8月28日高脂肪飲食的危險性在于腸道內部刺激膽汁大量分泌，便進入腸道中膽汁酸和膽固醇明顯增加，膽汁酸的代謝產物膽汁酸如石膽酸、去氧膽酸和膽固醇的代謝產物如類固醇及類固酮均與致癌物質多環(huán)芳香烴的結構相似，很可能這些就是致癌物質。第九頁，共三十二頁，2022年，8月28日飲食習慣中另一個重要因素是飲食中纖維素的含量。因為高纖維素不但有腸于促進腸內容物的傳遞和排出，從而減少腸內致癌物質在腸內停留時間和對腸粘膜的刺激作用，同時還可稀釋腸腔內致癌物質的濃度，以降低其致癌的危險性。反之，低纖維飲食將大大延遲糞便的排出，使致癌物質對腸粘膜的接觸和刺激時間明顯延長，同時腸內容物中致癌物質的濃度也將明顯增高。第十頁，共三十二頁，2022年，8月28日（2）腸道細菌：腸道內細菌，特別是厭氧菌對直腸癌的發(fā)生具有極為重要的作用。厭氧菌中又以梭狀芽孢桿菌極為重要。糞便中厭氧菌的含量隨著腸內容物自回腸向結腸推進而增多，致乙狀結腸時達最高值。這也許可以解釋為什么回腸癌腫極為罕見而乙狀結腸和直腸癌的高發(fā)原因。第十一頁，共三十二頁，2022年，8月28日（3）化學致癌物質。亞硝胺是導致腸癌發(fā)生最強烈的化學物質，與食道癌、胃癌和結直腸癌的發(fā)生均有密切聯(lián)系，油煎和烘烤的食品也具有致癌作用。（4）土壤中缺銅和硒。因為銅和硒是植物硝酸還原酶的重要組成部分，土壤缺硒可使重硝酸鹽在農作物中含量增高，硒是一種微量元素，但卻是一種強抗氧化劑，缺硒后抗體不能抑制過氧化反應，也就無法抵御致癌物帶來的危害。第十二頁，共三十二頁，2022年，8月28日2、內在因素（1）基因變異從細胞學角度來看，一般以為癌的發(fā)生只是正常細胞生長和更新過程的病理性擴展。正常腸粘膜上皮細胞5-6天更新一次，如在細胞生長更新時有過多胸脲嘧啶核苷酸酶形成和DNA合成，貯存在粘膜內，將促使上皮細胞異常增生。第十三頁，共三十二頁，2022年，8月28日2）血吸蟲性結腸炎：血吸蟲病是與結直腸癌非常密切的另一種良性病變，血吸蟲病流行區(qū)也是結直腸癌的高發(fā)區(qū)，由于血吸蟲卵長期積存在結直腸粘膜上，慢性炎癥反復的潰瘍形成和修復，導致粘膜的肉芽腫形成，繼之發(fā)生癌變。第十四頁，共三十二頁，2022年，8月28日3）慢性潰瘍性結腸炎：是一種非特異性炎癥，好發(fā)在直腸和乙狀結腸，嚴重后逐漸累及降結腸和分結腸。反復發(fā)作，病程越長，癌變率越高，一般在發(fā)病10年后每10年增加10%-20%的癌變率。本病在其他國家發(fā)病率也高。第十五頁，共三十二頁，2022年，8月28日[病理]

1、好發(fā)部位：結腸癌中以乙狀結腸發(fā)病率最高，盲腸其次，以下依次為升結腸、肝曲、降結腸、橫結腸和脾曲。第十六頁，共三十二頁，2022年，8月28日2、形態(tài)學分類：一般可分為三類

①隆起型，以右半結腸為多見，腫瘤向腸腔內生長，呈球狀、半球狀、菜花狀或盤狀突起，瘤體較大，脆而易出血。最容易發(fā)生缺血而引起壞死、潰瘍、腫瘤生長較慢，預后較好。②浸潤型，常見于左半結腸，首先粘膜下在腸壁內浸潤性生長，伴較多纖維組織反應，故較快引起腸腔狹窄，發(fā)展快，容易導致急性腸梗阻，惡性度高，預后差。第十七頁，共三十二頁，2022年，8月28日③潰瘍型，以直腸為多見。部分結直腸癌是在腺瘤基礎上發(fā)生的，腺瘤癌變。由于癌變極少侵犯蒂部或其底，故又稱為原位癌，如果侵犯粘膜下或肌層時，才稱為浸潤性癌。第十八頁，共三十二頁，2022年，8月28日3、組織學分類：①管狀腺癌，根據其分化程度可分為高、中、低分化三種；②乳頭狀腺癌③粘液腺癌④未分化癌⑤腺鱗癌，是一種腺癌與鱗癌并存的腫瘤。⑥鱗狀細胞癌，主要見于直腸和肛管。第十九頁，共三十二頁，2022年，8月28日4、播散途經

（1）直接浸潤：向3個方向擴散①沿腸壁上下縱行擴散，一般局限在5-8㎝。②向腸壁方向呈環(huán)狀浸潤，一般浸潤直腸周徑1/4約需6個月，浸潤一圈約需2年。③向腸壁深層浸潤，自粘膜向粘膜下肌層和漿膜層浸潤，最后穿透腸壁，侵入附近結構。（2）淋巴轉移第二十頁，共三十二頁，2022年，8月28日（3）血行播散：結腸的靜脈回流分別經腸系膜上、下靜脈匯入門靜脈，因此肝臟是首先受累最常見的血行播散器官。全身肺、骨、腦轉移。（4）種植播散：脫落癌細胞的種植通常也是晚期病變的一種表現(xiàn)。第二十一頁，共三十二頁，2022年，8月28日5、臨床分期A期：腫瘤局限于腸壁B期：腫瘤穿透腸壁，深入鄰近組織或器官，但能切除，且無淋巴結侵犯。C期：無論腫瘤局部浸潤范圍如何，已有淋巴結轉移者D期：遠處器官如肝、肺、骨、腦等發(fā)生轉移，遠處淋巴結如鎖骨上或主動脈旁淋巴結有轉移，廣泛浸潤鄰近器官無法切除；腹腔有廣泛播散者。第二十二頁，共三十二頁，2022年，8月28日[臨床表現(xiàn)與診斷]

結直腸癌是一種生長較慢的惡性腫瘤，原發(fā)癌腫的增長時間平均為620天。早期可無癥狀或缺乏特異性癥狀而未引起病人或醫(yī)生的注意和發(fā)現(xiàn)。至發(fā)現(xiàn)晚期，出現(xiàn)明顯癥狀或出現(xiàn)梗阻癥狀才就診。一般的表現(xiàn)如隱痛不適，原因不明的貧血、乏力、消瘦、消化不良、乏力等癥狀，排便習慣性改變，便血。第二十三頁，共三十二頁，2022年，8月28日左半結腸癌由于腸腔較細、腸內容物多呈半固纖狀，而且左側結腸癌的浸潤型多見，易導致腸腔狹窄和梗阻，位置低的可出現(xiàn)直腸刺激癥狀。以急性腸梗阻就診的結直腸癌表現(xiàn)具有典型的腸梗阻特征，而且結腸梗阻是閉鎖性梗阻，出現(xiàn)梗阻后癥狀逐漸加重。進展快，需要及時作出處理。第二十四頁，共三十二頁，2022年，8月28日疼痛：結腸癌的梗阻性疼痛一般為陣發(fā)性，一般情況下是單純性梗阻。腸蠕動時疼痛明顯。嘔吐：與一般腸梗阻一樣，可伴有嘔吐，嘔吐物可伴有糞樣物。腹脹：由于位置比較低，所以腹脹非常明顯，而且由于回育瓣的單向閥門的作用。結腸內氣體和內容物聚積，腹脹無法緩解。閉：出現(xiàn)停止肛門排便和排氣。第二十五頁，共三十二頁，2022年，8月28日[體征]腹部經檢查可觀觀察到有不同程度的腹脹，腹壁比較薄的病人，可見到腸型大腸蠕動、腸型在大腸蠕動腹痛發(fā)作時明顯。觸診時單純結腸梗阻腹壁柔軟，按之有如充氣的球囊，有時在梗阻的部位可有壓痛。腹部叩診呈鼓音，腸鳴音亢進，有時不用聽診器就可聽到。而且可有氣過水聲及高調的金屬音。第二十六頁，共三十二頁，2022年，8月28日直腸指診是必需的檢查，低位直腸癌可獲診斷，高位的直腸內一般是空虛的。第二十七頁，共三十二頁，2022年，8月28日[輔助檢查]

X線檢查：腹部立位和臥位X線平地，可以有典型的腸梗阻表現(xiàn)，立位腹部X片可呈現(xiàn)氣液平，小腸的粘膜環(huán)狀皺壁表現(xiàn)為魚骨刺樣，結腸可呈見結腸袋，根據液平的位置大概可以判斷梗阻部位。但如果結腸內氣體少而多為腸內容物，則其液平可不明顯。腹腔有滲出立位時下腹部盆腔可有密度增高影。第二十八頁，共三十二頁，2022年，8月28日常規(guī)灌腸可再現(xiàn)灌入的液體少，隨灌隨出。也有低位梗阻的典型表現(xiàn)。CT檢查：同樣可顯示擴張的結腸，增強CT可顯示腫塊影。第二十九頁，共三十二頁，2022年，8月28日B型超聲：并不是診斷結腸癌的主要手段，但在腹部檢查捫及腫塊時，對判斷腫塊的實質性或非實質性有幫助。同時超聲探測腫塊有無轉移灶。腹腔有無液體，如有液體是否有滲出。第三十頁，共三十二頁，2022年，8月28日結腸鏡檢查：纖維結腸鏡檢查是診斷結直腸癌最可靠的方法，但急性梗阻的情況下腸道準備難度大，只能靠灌腸清潔腸道，同時可取病理。