降低住院患者口服給藥錯(cuò)誤發(fā)生率

降低住院患者口服

給藥錯(cuò)誤發(fā)生率

圈的介紹成立QCC小組、設(shè)定圈名及圈徽圈員報(bào)名一、圈的組成康心圈小組成員圈長(zhǎng):湯令群成員何美容梁未博陳小玲盧敏南鄧佩儀指導(dǎo)員圈長(zhǎng)

棒棒糖小組QCC活動(dòng)人員概況圈名稱(chēng)康樂(lè)圈成立時(shí)間2016-09-01活動(dòng)概況護(hù)士對(duì)住院病人口服給藥進(jìn)行跟進(jìn)和調(diào)查課題起止時(shí)間2016-09-01至2016-12-1姓名職稱(chēng)學(xué)歷組內(nèi)職務(wù)湯令群副主任護(hù)師后續(xù)研究生圈長(zhǎng)(發(fā)表人)何美容副主任護(hù)師本科督導(dǎo)員梁未博護(hù)師本科記錄員陳小玲護(hù)師大專(zhuān)圈員盧敏南護(hù)士大專(zhuān)圈員鄧佩儀護(hù)士大專(zhuān)圈員圈名、圈徽選定過(guò)程編號(hào)圈名圈徽投票最終選定1呵護(hù)圈22康心圈7√3同心圈2康心圈圈徽意義圈名意義：康復(fù)你一人，幸福一家人。東莞市中醫(yī)院兒科醫(yī)護(hù)技人員團(tuán)結(jié)協(xié)作，用我們的愛(ài)心、耐心與細(xì)心，使患者健康快樂(lè)地回歸社會(huì)與家庭。圈徽意義：綠色代表生命力，動(dòng)態(tài)的外圈代表團(tuán)隊(duì)內(nèi)的交流與協(xié)作。白色圖案部分是一雙手，里面是一個(gè)心形，其意為：護(hù)士的手，患者的心，環(huán)環(huán)相扣讓患者看到希望，更有信心的康復(fù)，盡快回歸家庭召開(kāi)科室會(huì)議目前主要工作調(diào)查科室目前工作現(xiàn)狀、查找存在問(wèn)題；針對(duì)問(wèn)題進(jìn)行原因分析；制定改進(jìn)措施及目標(biāo)；對(duì)改進(jìn)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)；學(xué)習(xí)應(yīng)用管理工具。

計(jì)劃實(shí)施確認(rèn)處置PDAC對(duì)策實(shí)施與檢討標(biāo)準(zhǔn)化效果確認(rèn)檢討與改進(jìn)主題設(shè)定活動(dòng)計(jì)劃擬定現(xiàn)狀把握目標(biāo)設(shè)定解析對(duì)策擬定活動(dòng)基本組成評(píng)價(jià)項(xiàng)目主題院方政策可行性迫切性圈能力總分順序選定提高臨時(shí)醫(yī)囑的準(zhǔn)確執(zhí)行率553331351543增加患者出院隨訪率433331331404提高護(hù)理人員穿刺的技術(shù)435135491812降低住院患者口服

給藥錯(cuò)誤發(fā)生率555533551981√評(píng)分辦法分?jǐn)?shù)院方政策可行性迫切性圈能力5常常提醒高度可行分秒必爭(zhēng)能勝任3偶爾告知可行明天再說(shuō)尚能勝任1沒(méi)聽(tīng)說(shuō)過(guò)不可行半年后再說(shuō)無(wú)法勝任主題選定P投票選定主題醫(yī)院護(hù)士提高患者滿意度，探索健康教育的新路，為醫(yī)院贏得美譽(yù)，創(chuàng)造更大的社會(huì)效益。正確用藥，促進(jìn)患者早日康復(fù)，減少痛苦，縮短住院時(shí)間。提高用藥安全性，減少護(hù)理差錯(cuò)事故的發(fā)生，提高患者滿意度?；颊哌x題理由康樂(lè)圈活動(dòng)計(jì)劃擬定表月別項(xiàng)目2016-9-109-59-1310-110-1010-2010-2510-3011-1011-1611-25責(zé)任人確立課題陳小玲現(xiàn)狀調(diào)查盧敏南設(shè)定目標(biāo)梁未博原因分析何美容制定對(duì)策湯令群組織實(shí)施盧敏南效果檢查梁未博鞏固措施湯令群總結(jié)資料陳小玲成果發(fā)表陳小玲開(kāi)始醫(yī)生開(kāi)具醫(yī)囑發(fā)送數(shù)據(jù)主班護(hù)士核對(duì)服藥單及藥物責(zé)任護(hù)士核對(duì)服藥單及藥物床邊發(fā)藥執(zhí)行后簽字結(jié)束藥房發(fā)藥現(xiàn)狀把握護(hù)士接收、核對(duì)醫(yī)囑現(xiàn)狀把握—用藥錯(cuò)誤原因分析用

藥

錯(cuò)

誤

管理因素薄弱環(huán)節(jié)督導(dǎo)不到位其他因素認(rèn)知因素行為因素違反操作流程低年資護(hù)士缺乏相關(guān)藥學(xué)知識(shí)護(hù)士思想不重視操作不帶執(zhí)行單醫(yī)囑開(kāi)立錯(cuò)誤實(shí)習(xí)護(hù)士獨(dú)立進(jìn)行操作護(hù)理人力不足未嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度警示教育不夠未嚴(yán)格執(zhí)行身份識(shí)別制度改善前數(shù)據(jù)收集總時(shí)長(zhǎng):1年◆調(diào)查時(shí)間:2016年1月1日—2016年6月31日◆調(diào)查地點(diǎn):兒科◆調(diào)查方式:根據(jù)藥物錯(cuò)誤記錄表，了解用藥安全的執(zhí)行情況◆調(diào)查者:全體圈員◆調(diào)查方式：根據(jù)在院患者口服給藥記錄表，搜集數(shù)據(jù)◆調(diào)查次數(shù):116人次◆實(shí)際執(zhí)行次數(shù):70人次◆未執(zhí)行次數(shù):46人次◆依從性：60.3%數(shù)據(jù)收集患者需求相關(guān)文獻(xiàn)現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果序號(hào)事件例數(shù)1病人自殺3６４2手術(shù)部位錯(cuò)誤3５５3手術(shù)或手術(shù)后并發(fā)癥3４４4給藥錯(cuò)誤4015由于治療延誤導(dǎo)致死亡２６９6病人跌倒致傷１８９7病人約束中發(fā)生死亡１３８8病人被強(qiáng)暴１２１9輸血問(wèn)題９４10失火６５11麻醉問(wèn)題５８美國(guó)醫(yī)院聯(lián)合評(píng)審委員會(huì)（JCAHO）對(duì)2009年1月至2016年12月嚴(yán)重醫(yī)療不良事件的調(diào)查分析：2016年1至6月份給藥差錯(cuò)改善前柏拉圖結(jié)論：發(fā)生差錯(cuò)數(shù)1例，缺陷率為2.7%；錯(cuò)服率2例，占22%（包括未形成事實(shí)的隱患事件）；患者漏服藥：3次例，占39%；早、晚藥錯(cuò)服2例，占22%；用藥劑量指導(dǎo)錯(cuò)誤1例，占2.7%,按照二八定律，將此四種情況列為本期活動(dòng)的改善重點(diǎn)。目標(biāo)設(shè)定1.5%0%1%2%3%4%5%6%改善前改善后改善前改善后目標(biāo)：1月到6月我住院患者口服藥的差錯(cuò)發(fā)生率達(dá)到2.7%，通過(guò)對(duì)策的擬定與實(shí)施以后我科住院患者口服藥差錯(cuò)發(fā)生率目標(biāo)設(shè)定下降到1.5%。對(duì)策的擬定主題要因?qū)Σ呒胺桨笡Q策可行性判定負(fù)責(zé)人減低住院患者口服給藥缺陷發(fā)差錯(cuò)查對(duì)制度未落實(shí)1.有效核對(duì),認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理核心制度。10√何美容2.采用反問(wèn)式提問(wèn)患者名字及核對(duì)腕帶,床頭卡等至少兩種方式核對(duì)患者身份.10√陳曉玲3.患者轉(zhuǎn)床患者及時(shí)在口服藥牌上做好標(biāo)記.10√李佩珊交接班執(zhí)行不力認(rèn)真執(zhí)行交接班制度，應(yīng)用交接班備忘表,每班在工作期間做好隨時(shí)備忘登記，以防漏交，對(duì)外出病人也要做好交接班，對(duì)于特殊藥品如激素、降壓藥等可直接備忘在每班必看的白板上。

10√張歡容安全意識(shí)淡薄加強(qiáng)安全意識(shí)教育，利用早會(huì)5-10分鐘對(duì)大家進(jìn)行給藥風(fēng)險(xiǎn)管理知識(shí)培訓(xùn)，每周1-3次，對(duì)有疑問(wèn)的藥品一定問(wèn)清楚再執(zhí)行10√黎麗和主動(dòng)巡視意識(shí)欠缺1.加強(qiáng)責(zé)任心，同事之間相互提醒增強(qiáng)主動(dòng)觀察的意識(shí)。10√尹慧琪2.增加巡視次數(shù)，尤其對(duì)于外出未歸和暫時(shí)不方便服藥患者每15分鐘巡視一次并及時(shí)協(xié)助患者服藥。10√張歡容對(duì)患者督促不及時(shí)針對(duì)在病房但是暫時(shí)不方便服藥的患者，加強(qiáng)巡視關(guān)心，主動(dòng)督促其服藥，并講解按時(shí)服藥的重要性，必要時(shí)告知醫(yī)生予以其他途徑給藥。10√李佩珊對(duì)患者用藥知識(shí)宣教不足1．完善材料，使宣教方式多元化，促進(jìn)患者及家屬對(duì)口服治療的認(rèn)可。10√黎麗和2．新入科護(hù)士加強(qiáng)專(zhuān)科用藥知識(shí)學(xué)習(xí)及培訓(xùn)，高年資護(hù)士做好傳幫帶，以便更好的為病人提供宣教。10√何美容3.對(duì)年輕護(hù)士不信任者，由高年資責(zé)任護(hù)士向病人講解正確服藥的重要性，并且把宣教內(nèi)容貫穿在平時(shí)工作中。10√盧敏南對(duì)策一對(duì)策名稱(chēng)加強(qiáng)安全意識(shí)、提高護(hù)士交接班的準(zhǔn)確性主因分析護(hù)士安全意識(shí)淡薄、患者外出檢查或請(qǐng)假后，治療的執(zhí)行情況的交接不嚴(yán)格改善前：1.安全意識(shí)差2護(hù)士對(duì)未按時(shí)服用口服藥的人員名單無(wú)記錄對(duì)策內(nèi)容：1.利用早會(huì)3-5分鐘進(jìn)行給藥風(fēng)險(xiǎn)知識(shí)管理培訓(xùn)，每周1-3次；2.對(duì)外出未歸人員嚴(yán)格交接班，返回病房后及時(shí)提醒服藥；3.應(yīng)用交接班備忘表，將未完成的工作記錄在提示本上，交給下一班完成，雙方簽字確認(rèn)；4.給藥后及時(shí)簽字，每日下班前檢查服藥單，對(duì)未簽字的治療馬上詢(xún)問(wèn)，確保病人及時(shí)服藥。對(duì)策實(shí)施負(fù)責(zé)人：盧敏南、何美容實(shí)施時(shí)間：2016.9.1—2016.12.31實(shí)施地點(diǎn)：兒科病房對(duì)策處置：1.經(jīng)由效果確認(rèn)，該對(duì)策有效。2.交接班備忘表執(zhí)行情況良好。

效果確認(rèn)：護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)增強(qiáng)，均能?chē)?yán)格執(zhí)行口服給藥流程和交接班制度。對(duì)策二對(duì)策名稱(chēng)提高護(hù)士思想重視程度主因分析1.主動(dòng)觀察意識(shí)差2.持續(xù)督導(dǎo)不及時(shí)改善前：1.主動(dòng)觀察意識(shí)差2.巡視患者的主動(dòng)性差對(duì)策內(nèi)容：1.加強(qiáng)對(duì)護(hù)士的培訓(xùn)，督促其加強(qiáng)患者安全管理意識(shí)，提高對(duì)患者的巡視及觀察主動(dòng)性。2.加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員的警示教育，提高護(hù)理人員意識(shí)到口服藥漏服的危險(xiǎn)性。3.對(duì)因有特殊原因未能按時(shí)服藥的患者加強(qiáng)巡視。對(duì)策實(shí)施：負(fù)責(zé)人：何美容、盧敏南實(shí)施時(shí)間：2016.1.1---2016.12.31實(shí)施地點(diǎn)：兒科病房對(duì)策處置：實(shí)施效果良好，繼續(xù)維持。效果確認(rèn)：護(hù)士主動(dòng)巡視意識(shí)增強(qiáng)，責(zé)任心提高。改善后數(shù)據(jù)搜集調(diào)查時(shí)間:

2016年7月1日—12月31日調(diào)查地點(diǎn):

兒科調(diào)查方式:

使用調(diào)查記錄表，記錄口服給藥差錯(cuò)的原因調(diào)查者:

何美容、盧敏南調(diào)查次數(shù):

309次(服藥人數(shù)*3次/天=調(diào)查次數(shù))錯(cuò)發(fā)藥:

1次患者漏服藥：2次早、晚藥錯(cuò)服：1次用藥劑量指導(dǎo)錯(cuò)誤：0次出錯(cuò)：4例出錯(cuò)率:1.3%改善后柏拉圖結(jié)論：發(fā)生差錯(cuò)數(shù)2例，缺陷率為37%；發(fā)錯(cuò)藥1例，占25%（未形成事實(shí)的隱患事件）；患者漏服藥：1例，占25%；早、晚藥錯(cuò)服1例，占25%；將此三種情況列為下一期活動(dòng)的改善重點(diǎn)。2016年6至12月份給藥差錯(cuò)現(xiàn)狀調(diào)查

制定住院患者口服藥錯(cuò)誤發(fā)放情況問(wèn)卷調(diào)查表及率統(tǒng)計(jì)表，選擇本科室各層級(jí)護(hù)士調(diào)查1年住院患者口服藥發(fā)放情況及各層級(jí)護(hù)士對(duì)此培訓(xùn)需求情況。護(hù)士占70%,護(hù)師占24%,主管護(hù)師占5%，無(wú)培訓(xùn)需求的占1%。各層級(jí)護(hù)士對(duì)培訓(xùn)的需求設(shè)定目標(biāo)現(xiàn)狀：住院病人給藥差錯(cuò)發(fā)生例數(shù)≥6例住院病人給藥差錯(cuò)發(fā)生例數(shù)3例/每季度≤經(jīng)護(hù)理質(zhì)量委員會(huì)委員討論，住院病人給藥差錯(cuò)發(fā)生例數(shù)≤3例/每季度，其中不發(fā)生高危藥品錯(cuò)誤，逐步改進(jìn)達(dá)到不發(fā)生給藥錯(cuò)誤實(shí)施方案(D)1.加強(qiáng)制度落實(shí)，制定給藥流程。（9、1～9、15）2.對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行給藥風(fēng)險(xiǎn)管理知識(shí)的培訓(xùn)(9、16～9、20)3.增強(qiáng)核對(duì)程序，增用腕帶識(shí)別。(9、21～9、25)4．規(guī)范護(hù)理書(shū)寫(xiě)，劑量書(shū)寫(xiě)。（9、26～9、30）5.做好病人用藥知識(shí)的相關(guān)宣教。6.護(hù)士各項(xiàng)給藥操作合格率100%。改進(jìn)后效果(C)1.2016.7.1-12.31病人住院病人給藥錯(cuò)誤發(fā)生率統(tǒng)計(jì)如下

時(shí)間

輸液、注射錯(cuò)誤

錯(cuò)發(fā)口服藥

漏發(fā)口服藥

延發(fā)口服藥

給藥錯(cuò)誤總例數(shù)

給藥錯(cuò)誤發(fā)生率

10、1~12、31

102580.48%注：給藥錯(cuò)誤發(fā)生率為10～12月住院病人給藥錯(cuò)誤總數(shù)與184天總床位數(shù)的比值即（5÷1664）0.48%住院病人給藥錯(cuò)誤持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)前后目標(biāo)達(dá)標(biāo)率目標(biāo)達(dá)標(biāo)率=（改善后—改善前）/（目標(biāo)值—改善前）×100%=（7—13）/（5—13）×100%=0.75×100%=75%75%需繼續(xù)改進(jìn)九、結(jié)論(A)1.住院病人口服給藥錯(cuò)誤由原來(lái)的1.2%降低至0.48%。2.落實(shí)查對(duì)制度及用藥流程，監(jiān)督有力。3.定期對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行給藥風(fēng)險(xiǎn)管理知識(shí)的培訓(xùn)4.住院病人給藥錯(cuò)誤還未達(dá)到“零”缺陷，還將進(jìn)一步持續(xù)改進(jìn)。無(wú)行成果

雷達(dá)圖鞏固措施把口服給藥操作流程指引及規(guī)范納入護(hù)士的培訓(xùn)計(jì)劃中根據(jù)臨床實(shí)際修訂口服給藥操作流程，更好地應(yīng)用到臨床工作中。

QC活動(dòng)總結(jié)與下一步計(jì)劃通過(guò)開(kāi)展QC活動(dòng)，激發(fā)了全體護(hù)士積極參與的工作熱情,增強(qiáng)了護(hù)士對(duì)安全的管理意識(shí)，有效地減少了口服發(fā)藥錯(cuò)誤的發(fā)生。今后我們將繼續(xù)努力，加強(qiáng)落實(shí)三查七對(duì)制度，并落實(shí)健康教育，與患兒家屬共同落實(shí)查對(duì)制度，做好患兒安全用藥管理；

落實(shí)患者安全目標(biāo)CHA患者安全目標(biāo)（中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)提出）目標(biāo)一：嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性目標(biāo)二：提高用藥安全目標(biāo)三：嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑目標(biāo)四：嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤目標(biāo)五：嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求目標(biāo)六：建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度目標(biāo)七：防范與減少患者跌倒事件發(fā)生目標(biāo)八：防范與減少患者壓瘡發(fā)生目標(biāo)九：主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件目標(biāo)十：鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全操作流程內(nèi)容評(píng)估患者藥物準(zhǔn)備發(fā)藥協(xié)助患者服藥記錄記錄服藥的效果、不良反應(yīng)的表現(xiàn)及處理措施

1評(píng)估患者病情、治療情況、適合口服給藥的時(shí)機(jī)及體位2.評(píng)估患者的服藥能力及給藥方式：嬰幼兒、管飼或吞咽困難等患者需將藥物碾碎，昏迷患者不宜進(jìn)行口服給藥1.檢查藥品質(zhì)量，保證藥品在有效期內(nèi)2.雙人核對(duì)，保證藥品與服藥單一致，核對(duì)內(nèi)容包括：患者床號(hào)、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、用藥時(shí)間、藥物質(zhì)量

1.護(hù)士洗手、戴口罩，攜帶發(fā)藥盤(pán)（車(chē)）、藥品、服藥單、溫開(kāi)水等至患者床邊；2.使用兩種以上的身份識(shí)別方式，雙人核對(duì)患者信息，并邀請(qǐng)患者或家屬參與核對(duì)；3.告知患者服藥的目的及注意事項(xiàng)；4.解答患者或家屬有關(guān)服藥的疑問(wèn)；5.對(duì)于因手術(shù)、檢查等暫時(shí)不服藥者，待患者返回病房或可以服藥時(shí)才發(fā)藥給患者，并做好交接班1.自理能力完好的患者，讓其自行服用藥品，護(hù)士確認(rèn)患者服藥后方可離開(kāi)；2.對(duì)于危重患者及不能自行服藥的患者，護(hù)士應(yīng)喂藥；鼻飼的患者將藥品碾碎，從胃管注入；3.告知患者藥品的服用方法；（1）健胃藥宜飯前服用，助消化藥及對(duì)胃黏膜有刺激性的藥品宜在飯后服用，催眠藥在飯前服用，驅(qū)蟲(chóng)藥宜在空腹或半空腹時(shí)服用（2）緩釋片、腸溶片、膠囊應(yīng)整片吞服，不宜嚼碎服用（3）對(duì)牙齒有腐蝕作用的藥物，如酸類(lèi)和鐵劑，應(yīng)用吸管吸服后簌口以保護(hù)牙齒（4）對(duì)呼吸道粘膜起安撫作用的藥物，