中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員多年實踐人員

中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員（多年實踐人員）

醫(yī)師資格考核申請表姓名性別照片出生年月民族文化程度政治面貌健康狀況現(xiàn)從事主要職業(yè)工作單位家庭地址通訊地址由B編聯(lián)系電話戶籍所在地身份證號碼醫(yī)術(shù)實踐地點醫(yī)術(shù)實踐時間年月至年月醫(yī)術(shù)專長內(nèi)服中藥類?？疲捍a：近五年服務(wù)人數(shù)疾病類別：代碼：專病：代碼：外治技術(shù)類學(xué)習(xí)途徑自學(xué)口家傳口跟師口個人學(xué)習(xí)經(jīng)歷醫(yī)術(shù)實踐經(jīng)歷

醫(yī)術(shù)淵源接觸中醫(yī)時間學(xué)習(xí)或掌握的中醫(yī)典籍主要中醫(yī)學(xué)術(shù)思想闡述

真實性承諾本人對以上填寫內(nèi)容真實性，做出承諾，并自愿承擔其相應(yīng)的法律責任。承諾人簽名（并按指?。撼兄Z時間：年月日醫(yī)術(shù)專長綜述1?醫(yī)術(shù)的基本內(nèi)容及特點描述2?醫(yī)術(shù)專長適應(yīng)癥或適用范圍3?醫(yī)術(shù)安全性

醫(yī)術(shù)有效性醫(yī)術(shù)潛在的風險性及防范措施能夠證明醫(yī)術(shù)專長確有療效的相關(guān)證明資料回顧性中醫(yī)醫(yī)術(shù)實踐資料5例（需提供患者真實姓名、住址、電話，以附件形式附后）本人承諾所填報信息全部真實準確，如有虛假，個人自行承擔后果。本人簽字：日期：推薦材料一

推薦醫(yī)師意見本人承諾推薦內(nèi)容真實準確。推薦醫(yī)師簽字：

年月日推薦材料二推薦醫(yī)師基本情況姓名性別職稱民族專業(yè)聯(lián)系電話身份證號碼醫(yī)師資格證書編碼醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼工作單位推薦醫(yī)師意見

本人承諾推薦內(nèi)容真實準確。推薦醫(yī)師簽字：年月日中只1常用方劑

常用藥物2常用方劑常用藥物3常用方劑常用藥物4常用方劑常用藥物5常用方劑常用藥物常用方劑共方常用藥物味（不少于50種），填入常用藥物表，以備匯總現(xiàn)場辨識考核使用C是否有毒性藥物口否，□是。如有，填入有毒藥物表，以備專家了解考核使用。(--）常用藥物表序號中藥名稱序號中藥名稱序號中藥名稱序號中藥名稱序號中藥名稱12345678910111213141516171819202122232425

26272829303132333435363738394041424344454647484950(二)有毒藥物表序中藥名稱序中藥名稱序中藥名稱序中藥名稱序中藥名稱1234567891011121314151617181920解毒方法：推薦證明材料((11和(乙任選一項(乙為必填)(1)縣級中醫(yī)藥主管部門證明證明內(nèi)容：

簽字并蓋章年月曰(2)所在居委會、村委會證明證明內(nèi)容：簽字并蓋章年月曰序姓名性別年齡家庭詳細住址聯(lián)系方式所患疾病就診時間就診信息1□介紹口□其他2□介紹□□其他3□介紹口□其他4□介紹□□其他5□介紹□□其他6□介紹口□其他7□介紹□□其他8□介紹□□其他9□介紹□□其他10□介紹□□其他WWWMED12S.COMWWWMED12S.COM戀WWWMED126.COM（初審意見）縣級中醫(yī)藥主管部門意見審核人簽字單位負責人簽字WWW.MEIH2G.CO風單位公章）（復(fù)審意見）地市級中醫(yī)藥主管部門意見審核人簽字

單位負責人簽字（單位公章）年月日1省級中醫(yī)藥主管部門意見（審核意見）VWW.MliD126.COM審核人簽字單位負責人簽字（單位公章）年月日相關(guān)申報資料粘貼頁WWWMCD