流行病學與循證醫(yī)學

講稿吳云鳳21“證據在哪里？”這就是我們今日要給大家講的。首先，我們看一下本章的學習目的和要求：把握循證醫(yī)學的定義；生疏循證醫(yī)學實踐的步驟和循證醫(yī)學時代流行病學的地位和作用；了解循證宏觀醫(yī)療衛(wèi)生決策。20從流行病學到循證醫(yī)學的進展經受了以下幾個階段：古典流行病學的進展臨床流行病學的崛起現代流行病學的形成循證醫(yī)學的誕生在古典流行病學的進展時期，大家都知道一個很著名的流行病學家：JohnSnow“標點地圖法”醫(yī)學實踐學問的主要范圍包括：誰第一次把這些學問放到教科書里的？依據什么標準選擇記載了這些學問？這些記載到書本里的學問將來還有可能會轉變嗎？假設轉變了，怎么才能快速地承受到學問？哈佛大學醫(yī)學院院長SydneyBurwell教授曾對學生說過這樣一段話：知道哪一半是錯的。后來人們還覺察，在日常的醫(yī)療防治學問方面存在著謬誤，舉例如下：放血療法曾作為靈丹妙藥用了幾百年乳房切除用于孕婦子癇所致的驚厥Beta維他命E用于預防肺癌Awisemanoncesaid：“Medicineisascience, acquiringapracticeanart.”一位西哲曾說(BradfordA.Hill,1897-1991)：國著名醫(yī)學統(tǒng)計學家流行病學家世界第一個隨機比照臨床試驗的設計者。臨床流行病學開頭崛起了?，F代流行病學 應用性爭論的方法論成為一種爭論各種臨床問題的科學方法論臨床實踐中的問題主要集中在以下四個領域：評估醫(yī)學干預措施的效果爭論疾病病因和治療的副作用評估診斷方法和詮釋診斷結果比照臨床試驗的進展和應用：1948年 世界上第一個RCT誕生1950年月 方法學上進一步完善1960年月 開頭應用于臨床各個學科1970年月 已完成大量隨機臨床試驗循證醫(yī)學的誕生(ArchieCochrane,1909-1988)：英國著名流行病學家他看到了這些爭論證據對臨床實踐的巨大的潛在意義和價值，銳利地指出臨床爭論證據的重視。1989年一項震驚整個醫(yī)學界的爭論：伊恩.查默斯(IainChalmers)覺察22620%有益的，即療效大于副作用30%有害或療效可疑50%缺乏高質量的爭論證據無效干預措施典型實例：50律失常的首選藥。8745甚至可能是有害的。延誤有效干預措施使用的典型實例：鏈激酶治療急性心肌堵塞:延遲使用20~30這些爭論的重要啟發(fā)：實踐閱歷和理性推理是不完全牢靠的醫(yī)學干預，不管舊，都應承受嚴格的臨床評估防止的無效措施引入醫(yī)學實踐全部醫(yī)學實踐的決策都應基于嚴格的爭論證據之上Bernard：“Scienceincreasesourpowerinproportionasitlowersourpride.”當科學刺痛我們自尊的時候，也賜予了我們更大的力氣。人們把生物醫(yī)學爭論分為根底爭論、轉化性爭論和應用性爭論三類。根底爭論與醫(yī)學實踐乳腺癌基因的覺察及其醫(yī)學實踐中的應用維他命E預防癌癥機制和臨床試驗結果醫(yī)學應用性爭論的特征探究臨床和醫(yī)療衛(wèi)生實踐直接相關的一般性問題以人為根本〔或最小〕爭論單位〔或爭論對象〕針對不同問題，使用特別的流行病學爭論設計和方法以重要的、相關的、病人關心的結局為爭論變量證據以區(qū)分益害比不同的醫(yī)學干預爭論充分證明害大于好處(有害)爭論充分證明益害相當(無用)益害比不明(不明)沒有任何嚴謹的科學爭論證據現有證據質量不高或數量缺乏爭論充分證明益大于害(有益)物有所值的本錢效益劃算的干預措施本錢效益不劃算的干預措施1992McMaster一篇題名為“循證醫(yī)學:醫(yī)學實踐教學模式”(Evidence-BasedMedicineANewApproachtoTeachingthePracticeofMedicine)的文章，循證醫(yī)學第一次在醫(yī)學文獻中亮相。(Source:JAMA1992;268:420-5)循證醫(yī)學的最終目標：使用無效的防治措施既誤害病人又鋪張資源。循證醫(yī)學將通過促進物有所值的措施的利用防止無效措施引入醫(yī)學實踐淘汰現行使用的無效措施限制使用昂貴低效的措施效利用貴重的醫(yī)療衛(wèi)生資源1998.7.4英國財經時報(FinancialTimes)認為循證醫(yī)學是醫(yī)學領域的又一宏大設想NewYorkTimes)循證醫(yī)學中選為當年八十個震蕩世界的宏大思想之一,是一場發(fā)生在病房里的革命2023.8.4美國華盛頓郵報(WashingtonPost)將循證醫(yī)學稱為醫(yī)學史上又一最精彩成就了他們對早期循證醫(yī)學方向的把握，其用意在于呼吁提高對臨床醫(yī)生檢索、閱讀、理解和應用臨床〔流行病學〕爭論文獻的意識和力氣。人們對循證醫(yī)學的爭論和批判聲不斷：莫非過去醫(yī)學實踐不是遵循證據而行的嗎？那么過去醫(yī)學實踐遵循的是什么？臨床閱歷不是證據嗎？循證醫(yī)學中臨床閱歷的作用是什么？如何將臨床爭論的平均結果用于個體病人的診治？證據是打算病人診治原則的唯一因素嗎？人們對循證醫(yī)學開頭有了定義：循證醫(yī)學是有意識地、明確地、審慎地利用現有最好的爭論證據制定關于個體病人的診治方案。時間??我們還要弄明白和理解以下幾個概念：循證醫(yī)學：依據現有最好的證據進展醫(yī)學實踐的學問循證臨床實踐：針對個體的實踐循證醫(yī)療衛(wèi)生決策：針對群體的決策大家簡潔了解一下可實施循證醫(yī)學的領域：醫(yī)療衛(wèi)生立法醫(yī)療衛(wèi)生技術準入

標準化的臨床效勞病人的選擇醫(yī)療法律訴訟我們通過下面的圖來提示循證醫(yī)學外延和內涵的演化：遵循現有最好證宏觀醫(yī)療衛(wèi)生決策。循證醫(yī)學需要的大環(huán)境促進決策需要的證據的產生收集、整理和傳播證據遵循證據實施醫(yī)學實踐的文化推行和監(jiān)視循證明踐的機制什么是證據呢？下面是干預爭論效果的分級明確區(qū)分和對待不同來源的證據明確區(qū)分和對待不同來源的證據證據的相關性證據的質量〔qualityofevidence〕證據不等于決策?。含F有最好的證據、現有可用的資源、資源安排的價值取向。對于循證決策我們可以提出以下疑問：什么構成了證據？誰的資源？誰的價值取向？誰的決策？例如：一個原發(fā)高血壓病人是否應當賜予抗高血壓藥物治療？[對降血脂藥可以問同樣的問題]答案取決于病人自己對以下問題答復：不治療的危急有多大？治療的好處和害處有多大？病人現有資源有多少？病人如何對待治療的總體價值？我國高血壓和高血脂藥物把握的決策500均年收入的七分之一；降脂藥更加昂貴！假設治療一個高血壓病人每天只需一元錢，治療一個高血脂病人只分之一。區(qū)的經濟狀況和衛(wèi)生資源的多少！證據的收集、評估和總結：收集和利用原始爭論的困難系統(tǒng)綜述：統(tǒng)一收集、整理和總結原始爭論證據概要：幫助醫(yī)學實踐者評估文獻綜合證據：圍繞實踐問題供給綜合證據證據系統(tǒng)：最完善的證據供給系統(tǒng)綜合證據：圍繞實踐問題供給綜合證據綜合證據資源二：臨床指南證據的產生、總結、加工、整合和利用，如以以下圖：證據演進的5S模式與證據金字塔獵取證據的策略獵取證據的策略按挨次檢索的策略跨文獻庫的檢索證據提示系統(tǒng)我們還可以通過以以下圖更清楚的看到獵取證據的策略：20232023年世界衛(wèi)生組織關于《WHOWORLDREPORTONKNOWLEDGEFORBETTERHEALTH》的報道提到：疫苗和治療措施；的實際作用，任何根底生物醫(yī)學爭論都不行能在改善人民安康上產生效果；解決自己特有的衛(wèi)生問題上。實施循證明踐的步驟：MetaMeta分析或系統(tǒng)綜述是一種科學的、系統(tǒng)的、客觀的、定量的整合與總結證據的爭論方法。Meta定性結論、定量結論、在什么病人或條件下療效更大。世界考科藍協作1992考科藍中心根底上進展起來的一個meta-分析。著名醫(yī)學雜志Lancet曾把考科藍協作比作醫(yī)學實踐的人類基因組打算。伊恩·查默斯爵士(IainChalmers)：世界考科藍