流行病學病例對照研究

第六章Case-controlstudy一、病例比照爭論的概述以現(xiàn)在確診患有某特定疾病的病人作為病例，以不患有該病的人作為比照，收集既往某個或某些危急因素的暴露情況，并比較兩組調查對象各因素的暴露比例是否有差異。病例比照爭論是從某種要爭論的疾病動身，去探討可能的病因，從時間上是回憶性的，所以又稱為回憶性爭論〔ey。經(jīng)統(tǒng)計學檢驗，假設兩組差異有意義，則可認為因素與疾病之間存在著統(tǒng)計學上的關聯(lián)，但不肯定是因果聯(lián)系。由于病例比照爭論開頭時，疾病已經(jīng)發(fā)生，通過回憶過去的暴露狀況來確定所爭論的暴露因素與疾病之間是否存在關聯(lián)，只能就是否具有統(tǒng)計學意義作出推斷。病例比照爭論的特點:在疾病發(fā)生后進展；爭論對象按是否發(fā)病分組；回憶性爭論；由果及因；分析的是暴露水平病例比照爭論的適用狀況：疾病較少見而暴露較常見，如肺癌與吸煙的關系。當暴露與疾病均罕見，如暴露引起發(fā)病的可能性較高時。如肝癌與氯乙烯關系的爭論。對一些埋伏期長的慢性病，如腫瘤、心腦血管疾病等。二、病例比照爭論的設計種類成組病例-比照爭論〔病例與比照不匹配〕在設計所規(guī)定的病例和比照人群中，分別抽取肯定量的爭論對象，一般比照數(shù)目應等于或多于病例人數(shù)。此外沒有其它任何限制與規(guī)定。匹配的病例-比照爭論〔病例與比照匹配〕又稱配比〔g干擾。匹配分為成組匹配與個體匹配：個體匹配〔individual matching〕:以病例和比照的個體為單位進展匹配叫個體匹配。1:1,1:4rg：把不必要的工程列入匹配，企圖使病例與比照盡量全都，就可能徒然喪失信息，增加工作難度，結果反而降低了爭論效率，這種狀況稱為配比過度。匹配的特征或變量必需是的混雜因子，或有充分的理由疑心為混雜因子，否則不應匹配！有幾種狀況不應進展匹配：煙與心血管病的病例比照爭論中，按血脂水平將病例與比照配對，則吸煙與疾病的關聯(lián)消逝。病例比照爭論的衍生類型1、巢式病例比照爭論〔nestedcasecontrolstudy〕2、單純病例爭論〔caseonlystudyorcaseseriesstudy〕巢式病例比照爭論：1、確定某一人群作為爭論隊列2、收集隊列內(nèi)每個成員的相關信息和生物標本3、隨訪一段預定時間4、確定隨訪期間內(nèi)發(fā)生的所爭論疾病的全部病例組成5、用危急集抽樣為每個病例抽取肯定數(shù)量比照構成比照組三、病例比照爭論的步驟

6、抽取已收集好的兩組成員的相關信息和生物標本做必要的檢驗7OR8、獲得爭論結果并做出結論〔一〕復習文獻，提出假設 〔二〕提出爭論打算或設計查閱現(xiàn)的或現(xiàn)已有線索〔可能的、可疑的〕的危險因素或暴露因素。目前對此問題爭論的現(xiàn)況及其進展。對該病病因已了解了些什么，其進展階段如何？前人爭論此問題時所用的方法〔包括方法的細節(jié)、如病例及比照方何選擇等〕是什么？目前還有什么問題？依據(jù)自己或別人的閱歷和該病的自然史、的影響因素等，在爭論之前提出一個病因假設?！踩巢±日諣幷摰膶嵤锊±倪x擇：

首先要明確爭論的目的及理由。本爭論預備到達上述目的，所需要的數(shù)據(jù)是什么。病例組及比照組的來源及選擇方法、確定病例及比照的標準。調查病例與比照的時間、地點、方法樣本含量的估量設計調查表其他問題，包括幫助問題、完成時間、資料分析等。FromFromhospitals Frompopulationsorcommunities優(yōu)點診斷正確、獵取便利、對象合作、信息較牢靠 缺點 入院率偏倚、代表性差 對疾病的規(guī)定：①盡量承受國際通用或國內(nèi)統(tǒng)一的診斷標準，以便于與他人的工作比較。②需要自訂標準時，留意均衡診斷標準的假陽性率及假陰性率的凹凸，寬嚴適度。如有定量指標時，一般要求診斷標準落在病人與非病人分布曲線的穿插點上。對病例其它特征的規(guī)定，如性別、年齡、民族等。其目的是掌握外部因素即非爭論因素，以增加兩組的可比性。在選擇病例時有三種不同的狀況，即發(fā)病例、現(xiàn)患病例與死亡病例?！锉日盏倪x擇比照最好是全人群的一個無偏樣本；或者是產(chǎn)生病例的源人群sourcepopulation中全體未患該病者的一個隨機樣本。比照肯定是未患所爭論的疾病，如有可能，應盡可能排解亞臨床或處于埋伏期的疾病。比照可為不安康者，但所患疾病病因不應與所爭論疾病的病因一樣。留意爭論因素以外其它因素的均衡性。無應答者事先要有統(tǒng)一合理的更換方法，慎重處理。實際工作中的比照來源主要有：同一或多個醫(yī)療機構中診斷的其他病例；病例的鄰居或所在同一居委會、住宅區(qū)內(nèi)的安康人或非該病病例；社會團體人群中的非該病病例或安康人；社區(qū)人口中的非病例或安康人群；病例的配偶、同胞、親戚、同學或同事等。比照匹配的選擇：假設爭論目的是廣泛地探究疾病的危急因子，可以承受不匹配或頻數(shù)匹配的方法。依據(jù)供給爭論用的病例的數(shù)量。假設所爭論的是罕見病，或所能得到的符合規(guī)定的病例數(shù)很少時，例如10～20例，則選擇個體匹配方法。以較小的樣本獲得較高的檢驗效率，承受個體配比設計。如1：R〔或1：M〕的匹配方法，R值越大效率越高。一般來講，1：1配對的效率為1，1：2時為1.3，1：3時為1.5，1：41.6R值的增加效率也在增加，但增加的越來越少，而工作量卻增大了。打算因素：1、人群中暴露者的比例。如人群中吸煙的比例。比例↑→樣本量↓2、假定暴露造成的相對危急度〔RR〕OR?？赏ㄟ^既往爭論或查閱文獻獲得。RR↑→樣本量↓3、要求的顯著性水平，即第一類錯誤α。α↓→樣本量↑4、要求的把握度，即1-β。1-β↑→ 樣本量↑。需要留意的是：首先，所估量的樣本含量并非確定準確的數(shù)值，由于樣本含量的估量是有條件的，而這些條件并非是一成不變的。其次，應當訂正樣本量越大越好的錯誤看法。樣本量過大，常會影響調查工作的質量，增加負擔、費用?！参濉迟Y料的收集因素的選定：包括所爭論的因素、其他可疑因素和可能的混雜因素。因素的規(guī)定：調查前有明確的規(guī)定。因素的收集和測量：病例組與比照組的調查工程一樣。最好有記錄或材料作依據(jù)。盡量承受定量或半定量的指標更好。資料收集方法詢問：包括面詢、函詢、詢問、計算機關心詢問、自填問卷。查閱記錄：包括誕生、疾病死亡、安康體檢記錄等。測量：包括測量各種指標，如機體、環(huán)境的測量，區(qū)域、個體采樣器監(jiān)測、生物監(jiān)測，血清學、組織學分析等?，F(xiàn)場觀看：依據(jù)爭論需要，赴現(xiàn)場觀看，收集有關信息資料的整理原始資料的核查：對所收集的資料要經(jīng)過核查、修正、驗收、歸檔等一系列步驟，以保證資料盡可能的完整和高質量。原始資料的分組、歸納，或編碼輸入計算機。數(shù)據(jù)的分析數(shù)據(jù)的分析描述性統(tǒng)計描述爭論對象的一般特征：描述爭論對象人數(shù)及各種特征的構成，例如性別、年齡、職業(yè)、誕生地、居住地、疾病類型的分布等。頻數(shù)匹配時應描述匹配因素的頻數(shù)比例。均衡性檢驗：比較病例組和比照組某些根本特征是否相像或齊同，目的是檢驗病例組與比照組的可比性。對確有統(tǒng)計學顯著差異的因素，在分析時應考慮到它對其他因素可能的影響。統(tǒng)計性推斷將資料整理成表格形式；病例和比照組暴露比例差異的顯著性檢驗；→即答復E和D是否有聯(lián)系？估量暴露因素疾病之間的聯(lián)系強度；★不匹配或成組匹配的資料分析：顯著性檢驗：不匹配或成組匹配病例比照爭論資料整理模式表暴露 病例組 比照組 合計有 a

a+b=n1無 c合計 a+c=m1

db+d=m0

c+d=n0a+b+c+d=t(adbc)2t (adbc)2t 2

mmnn1 010

(ab)(ac)(bd)(cd)t t(|adbc| )2t (|adbc| )2t校正公式2 2 2 mmnn1 010

(ab)(ac)(bd)(cd) 吸煙與肺癌關系的病例比照爭論 暴露史 病例組 比照組 合計吸 煙 68(a)

49(b)

117(n1)不吸煙 40(c) 59(d) 99(n0)

(68594049)22162 合 計 108(m ) 108(m ) 216(t)

(6840)(5940)(6849(5949)1 0關聯(lián)強度的概念及計算：①相對危急度〔RR〕的概念：也稱相對危急性〔ek、危急比〔ko、率比〔eo，三個英文簡稱正好一樣，為R，為暴露組的發(fā)病率或死亡率與非顯露組的發(fā)病率或死亡率之比值。它說明暴露組發(fā)病或死亡的概率或危急性是非暴露組的多少倍。公式表示：RR=Ie/I0 病例比照爭論一般缺乏暴露與非暴露的總體人數(shù)，不能直接計算發(fā)病率或死亡率，故不能直接計算RR值，只能通過計算比值比OR來估量RR。之比?！瞐/a+c〕〔)〕=a/c〔b／〔d〕/〔d／〔d〕優(yōu)勢比OR=病例組暴露比值/比照組暴露比值=(a/c)/(b/d)=ad/bc對罕見病〔疾病率小于5%〕來說，OR≈RR，推導如下：在總體里，不管暴露組或未暴露組，患病者的人數(shù)都遠遠少于未患病的人數(shù)，所以在總體內(nèi)，A+BB，C+DD，于是

RRA/(AB)

AD OROR

6859

2.05

C/(CD) C/D BC以本例資料為例， 4049這個結果說明吸煙者患肺癌的危急性為不吸煙者的2.05倍。OR的含義與相對危急度一樣，指暴露組的疾病危急性為非暴露組的多少倍。OR＞l說明疾病的危急度增加，叫做“正”關聯(lián)；OR＜1說明疾病的危急度削減，叫做“負”關聯(lián)。)的估量：Woolf自然對數(shù)轉換法OR95%CI=OR(1±1.96/丆x2) 意義：是否包括１在內(nèi)★配比資料的分析：以1:1配對病例比照爭論資料為例分析步驟與成組資料一樣，只是整理及計算有其特點，有其特定的專用公式。分析模式：舉例OC與子宮內(nèi)膜癌1:1配對分析 病 例比照 —————————————— 合計 服OC 不服OC χ２＝〔29-3-1〕2/〔29+3〕=19.53 P<0.005服OC 27 3 30 OR=29/3=9.67不服OC 29 4 33 合計 56 7 6 病例比照爭論的優(yōu)點：1、特別適用于罕見病的爭論。2、省力、省錢、省時間，易于組織實施。3、同時調查多個暴露因素與疾病的關系4、不僅可用于病因探討，而且可廣泛用于其它方面。四、病例比照爭論的偏倚及其掌握：〔一〕選擇偏倚〔ns：

病例比照爭論的缺點：1、不適于爭論人群暴露比例很低的因素。2、選擇爭論對象時，難以避開選擇性偏倚。3、暴露和疾病的時間先后常難以推斷。4、獵取既往信息時，難以避開信息偏倚。5、不能計算發(fā)病率和相對危急度。由于選入的爭論對象與未選入的爭論對象在某些特征上存在差異而引起的誤差。這種偏倚常發(fā)生于爭論的設計階段。入院率偏倚〔admissionratebias〕Berkson偏倚設計階段盡量承受隨機選擇爭論對象，在多個醫(yī)院選擇對象等方法以削減偏倚程度?，F(xiàn)患病例-發(fā)病例偏倚〔prevalence－incidencebias〕又稱奈曼偏倚〔Neymanbias〕調查時明確規(guī)定納入標準為發(fā)病例，或有可能做隊列爭論，同時將暴露程度、暴露時間和暴露結局聯(lián)系起來做結論，可削減偏倚程度。檢出癥候偏倚〔detectionsignalbias〕也稱暴露偏倚〔unmaskingbias〕假設延長收集病例的時間，使其超過由早期向中、晚期發(fā)生的時間，則檢出病例中暴露者的比例會趨于正常，偏倚因此得到訂正。時間效應偏倚〔timeeffectbias〕在調查中盡量承受敏感的疾病早期檢查技術，或開展觀看期充分長的縱向調查，則可以盡可能地掌握時間效應偏倚。〔二〕信息偏倚〔informationbias〕信息偏倚又稱觀看偏倚〔ns〕或測量偏倚〔ts，是在收集整理信息過程中由于測量暴露與結局的方法有缺陷造成的系統(tǒng)誤差?！瞨ecallbias〕選擇不易為人們所遺忘的重要指標做調查，并重視問卷的提問方式和調查技術，將有助于削減回憶偏倚。bias〕盡量承受客觀指征，選擇適宜的人選參與調查，認真做好調查技術培訓，實行復查等方法做好質量掌握，檢查條件盡量一致，盡量在同一時間內(nèi)由同一調查員調查病例和比照，使用的檢查儀器應精良，使用前應校準，嚴格把握試劑的要求等均可望削減偏倚。〔三〕混雜偏倚〔confoundingbias〕在設計時利用限制和配比的方法；資料分析階段承受分層分析或多因素分析模型處理，可適當掌握混雜偏倚。合格的病例比照爭論應具備的條件〔一〕有對所爭論問題的闡述：爭論的目的和假設是什么？〔二〕抽樣方法的闡述，樣本含量確實定?！踩巢±齺碓矗±脑\斷方法，是否發(fā)病例或現(xiàn)患病例，病例的除外條件是什么？匹配的信息?！菜摹潮日盏膩碓矗±捅日盏脑\斷程序是否全都？比照的除外條件是什么？〔五〕資料收集方法，暴露的信息〔強度和時間，收集資料時是否用盲法？〔六〕關于應答率的闡述？〔七〕關于混雜變量的信息，處理混雜的方法?！舶恕酬P于其他偏倚的信息。〔九〕分析方法的描述，統(tǒng)計學檢驗結果的表達方式是否完整，有無可信區(qū)間？〔十〕結論是什么？真實性如何？三種流行病學爭論方法的比較樣本組成分組標準時間挨次比較內(nèi)容率關聯(lián)指標優(yōu)點缺點

暴露或未暴露或死亡率發(fā)病率或死亡率RR、AR、PARRRE和多D的關系；用于檢驗假設費