2022年版腰痛病(腰椎間盤突出癥)中醫(yī)診療方案

針灸科腰痛病〔腰椎間盤突出癥〕診療方案一、病名中醫(yī)病名：腰痛病西醫(yī)病名：腰椎間盤突出癥二、診斷(一)疾病診斷參照l994年國(guó)家中醫(yī)藥治理局公布的中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)多有腰部外傷、慢性勞損或寒濕史。大部份患者在發(fā)病前多有慢性腰痛史。常發(fā)于青壯年。腰痛向臀部及下肢放射，腹壓增加(如咳嗽、噴嚏)時(shí)苦痛加重。脊柱側(cè)彎，腰椎生理弧度消逝，病變部位椎旁有壓痛，并向下肢放射，腰活動(dòng)受限。下肢受累神經(jīng)支配區(qū)有感覺過敏或緩慢，病程長(zhǎng)者可顯現(xiàn)肌肉萎縮。直腿舉高或增加試驗(yàn)陽性，膝、跟踺反射減弱或消逝，拇指背伸力可減弱。CT或MRlX線攝片檢查。(二)疾病分期1．急性期：腰腿痛猛烈，活動(dòng)受限明顯，不能站立、行走，肌肉痙攣。減緩期：腰腿苦痛減緩，活動(dòng)好轉(zhuǎn)，但仍有痹痛，不耐勞?？祻?fù)期：腰腿病病癥大體消逝，但有腰腿乏力，不能長(zhǎng)時(shí)站立、行走。(三)病理分型〔Macnab〕椎間盤膨出：整個(gè)椎間盤纖維環(huán)均勻性向椎體骺環(huán)之外凸起，不引發(fā)嚴(yán)峻的神經(jīng)根壓迫。局限型突出：椎間盤纖維環(huán)的內(nèi)層斷裂，髓核組織部份突出。椎間盤突出：椎間盤纖維環(huán)大部份斷裂，僅有外層纖維環(huán)尚完整，將髓核局限于纖維環(huán)內(nèi)。椎間盤脫出：椎間盤纖維環(huán)全數(shù)斷裂，髓核組織突出于椎間盤外，為后縱韌帶所約束。椎間盤游離：髓核組織沖破纖維環(huán)和后縱韌帶，游離于椎管內(nèi)，或硬膜內(nèi)、椎間孔等處，壓迫神經(jīng)根與馬尾神經(jīng)。(四)中醫(yī)證候診斷血瘀氣滯證：近期腰部有外傷史，腰腿痛猛烈，痛有定處，刺痛，腰部僵硬，俯仰活動(dòng)困難，痛處拒按，舌質(zhì)暗紫，或有瘀斑，舌苔薄白或薄黃，脈沉澀或脈弦。寒濕痹阻證：腰腿部冷痛重著，轉(zhuǎn)側(cè)不利，痛有定處，雖靜臥亦脈弦緊、弦緩或沉緊。苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。肝腎虧虛證：腰腿痛纏綿日久，反復(fù)發(fā)作，乏力、不耐勞，勞那么口苦咽干，舌紅少津，脈弦細(xì)麗數(shù)。陽虛證癥見：四肢不溫，形寒畏冷，氣虛血瘀證：腰部外傷日久或平素勞累，腰背苦痛無力，不能久立久行，下肢苦痛麻木，乏力，舌淡暗，脈弦細(xì)弱。〔五〕區(qū)分診斷：1．腎著：有腰部繁重冷痛，與腰痛相像，但多有軀體繁重，腰以下冷，腹重下墜等，為一個(gè)獨(dú)立性疾病，需作區(qū)分。2．腰軟虛證：雖有腰痛，以腰部脆弱無力為特點(diǎn)，少有腰痛，多伴3．淋證：熱淋、石淋常伴有腰痛，但必伴有小便頻急、短澀量少或小便中帶血等病癥，可與本病區(qū)分。三、醫(yī)治選擇依照病情及病人意愿選擇保守或手術(shù)醫(yī)治。保守醫(yī)治適應(yīng)癥年齡較輕，發(fā)作次數(shù)不多，病程較短。XCT、MR由于全身性疾病，不能耐受手術(shù)的。診斷尚不完全確信，需在醫(yī)治中觀看者。不同意同意手術(shù)醫(yī)治者。介入醫(yī)治適應(yīng)癥椎間盤膨出或包涵性突出約0.3~0.5cm。保守醫(yī)治無效或易復(fù)發(fā)。典型下腰痛或下肢放射性麻、痛。微創(chuàng)腔鏡適應(yīng)癥介入醫(yī)治無效或易復(fù)發(fā)。有神經(jīng)根損傷表現(xiàn)，肌力減弱在3級(jí)以上且無加重。較大突出未游離者〔0.5~1cm。椎間隙高度不小于正常75%。傳統(tǒng)開放手術(shù)適應(yīng)癥其他醫(yī)治無效或易復(fù)發(fā)。突出物在1cm以上者。馬尾神經(jīng)病癥。嚴(yán)峻椎管狹小，黃韌帶肥厚。顯現(xiàn)神經(jīng)損害，肌力在3級(jí)以下且持續(xù)加重。四、中醫(yī)醫(yī)治方案〔一〕針灸療法治法：行氣活血，祛瘀止痛。針刺取穴：腎俞腰俞大腸俞環(huán)跳委中陽陵泉承山懸鐘昆侖后溪申脈膈俞三陰交雙側(cè)取穴，膈俞、三陰交用瀉法，余穴平補(bǔ)平瀉法，電針連續(xù)波中等強(qiáng)度刺激，以患者舒適為度，留針30分鐘，每日1次，7-10次11-2艾灸取穴：腎俞大腸俞雙側(cè)取穴，用DAJ-10型多功能艾灸儀將專用隔熱墊〔內(nèi)含艾絨〕置入艾腔內(nèi)按實(shí)，應(yīng)用繃帶固定于醫(yī)治部位。翻開電源開關(guān)，將連接灸頭的插頭，插入主機(jī)插座中，按下“啟動(dòng)”開關(guān)，調(diào)劑輸出樞紐，從低檔開頭，5--10分鐘后，旋轉(zhuǎn)“測(cè)溫轉(zhuǎn)換”觀看每組輸出溫度〔0℃—100℃，以患者溫?zé)崾孢m為度，醫(yī)治自動(dòng)按時(shí)2017-1011-2二、寒濕痹阻證治法：溫經(jīng)散寒，祛濕通絡(luò)。針刺取穴：腎俞腰俞大腸俞環(huán)跳委中陽陵泉承山懸鐘昆侖后溪申脈腰陽關(guān)委陽雙側(cè)取穴，大腸俞、環(huán)跳用瀉法，腰陽關(guān)、委陽用補(bǔ)法，余穴平補(bǔ)平瀉法，電針持續(xù)波中等強(qiáng)度刺激，以患者舒適為度，留針30分鐘，每日1次，7-1011-2艾灸取穴：腎俞腰俞大腸俞DAJ-10〔內(nèi)含艾絨〕置入艾腔內(nèi)按實(shí)，應(yīng)用繃帶固定于醫(yī)治部位。翻開電源開關(guān)，將連接灸頭的5--10分鐘后，旋轉(zhuǎn)“測(cè)溫轉(zhuǎn)換”觀看每組輸出溫度0℃—100℃，以患者溫?zé)崾孢m為度，醫(yī)治自動(dòng)按時(shí)2017-1011-23、濕熱痹阻證治法：清利濕熱，通絡(luò)止痛。針刺取穴：腎俞腰俞大腸俞環(huán)跳委中陽陵泉承山懸鐘昆侖后溪申脈外關(guān)曲池 合谷雙側(cè)取穴，大腸俞、環(huán)跳、外關(guān)、曲池、合谷用瀉法，余穴平補(bǔ)平瀉301次，7-1011-2艾灸取穴：只針不灸。4、肝腎虧虛證治那么：補(bǔ)益肝腎，通絡(luò)止痛。腎陽虛證：針刺取穴：腎俞腰俞大腸俞環(huán)跳委中陽陵泉承山懸鐘昆侖后溪申脈腰陽關(guān)大杼雙側(cè)取穴，腎俞、腰陽關(guān)、大杼用補(bǔ)法，余穴平補(bǔ)平瀉法，電針持續(xù)波中等強(qiáng)度刺激，以患者舒適為度，留針30分鐘，每日1次，7-10次為11-2艾灸取穴：腎俞腰俞腰陽關(guān)腎俞、腰俞雙側(cè)取穴，用DAJ-10型多功能艾灸儀將專用隔熱墊〔內(nèi)含艾絨〕置入艾腔內(nèi)按實(shí)，應(yīng)用繃帶固定于醫(yī)治部位。翻開電源開關(guān)，將連接灸頭的插頭，插入主機(jī)插座中，按下“啟動(dòng)”開關(guān)，調(diào)劑輸出樞紐，從低檔開頭，5--10分鐘后，旋轉(zhuǎn)“測(cè)溫轉(zhuǎn)換”觀看每組輸出溫度〔0℃—100℃，以患者溫?zé)崾孢m為度，醫(yī)治自動(dòng)按時(shí)20分鐘，每日1次，7-1011-2腎陰虛證：針刺取穴：腎俞腰俞大腸俞環(huán)跳委中陽陵泉承山懸鐘昆侖后溪申脈三陰交太溪雙側(cè)取穴，腎俞、三陰交、太溪用補(bǔ)法，余穴平補(bǔ)平瀉法，電針持續(xù)波中等強(qiáng)度刺激，以患者舒適為度，留針30分鐘，每日1次，7-10次為11-2艾灸取穴：只針不灸。五、氣虛血瘀證治法：行氣活血，祛瘀止痛。針刺取穴：腎俞腰俞大腸俞環(huán)跳委中陽陵泉承山懸鐘昆侖后溪申脈膈俞三陰交雙側(cè)取穴，膈俞、三陰交用瀉法，余穴平補(bǔ)平瀉法，電針連續(xù)波中等強(qiáng)度刺激，以患者舒適為度，留針30分鐘，每日1次，7-10次11-2艾灸取穴：腎俞大腸俞DAJ-10〔內(nèi)含艾絨〕置入艾腔內(nèi)按實(shí)，應(yīng)用繃帶固定于醫(yī)治部位。翻開電源開關(guān)，將連接灸頭的5--10分鐘后，旋轉(zhuǎn)“測(cè)溫轉(zhuǎn)換”觀看每組輸出溫度0℃—100℃，以患者溫?zé)崾孢m為度，醫(yī)治自動(dòng)按時(shí)2017-1011-2(二)手法醫(yī)治手法說明：松解類手法，包括點(diǎn)法、壓法、搖法、滾法、推法、掌揉法、拍法、彈撥法等放松肌肉類手法，適用于急性期或整復(fù)手法之前的預(yù)備手法。松解類手法要求：均勻、長(zhǎng)期、有力、嚴(yán)峻、深透，要做到“柔中有剛、剛整復(fù)類手法，包括俯臥拔伸法、斜扳腰椎法、牽引按壓法、腰椎旋扳法等適用于減緩期及康復(fù)期?？梢勒栈颊呔唧w情形及耐受性，和醫(yī)師的醫(yī)的具體情形慎重選擇整復(fù)類手法。包括:俯臥拔伸法、斜扳腰椎法、牽引按壓法、腰椎旋轉(zhuǎn)扳法、其他特色手法醫(yī)治。辨證手法施治：〔1〕氣滯血瘀：①施術(shù)部位：腰部②體位：俯臥位，③手法：滾法、揉法、彈撥、點(diǎn)法、擦法、推法，15min，qd。④取穴：阿是穴、血海、膈5min，qd。⑤斜扳法，biw。⑥力度：以患者能耐受為度；頻率：100-120次/分。寒濕痹阻:①施術(shù)部位：腰部②體位：俯臥位，③手法：滾法、揉法、彈撥、點(diǎn)法、擦法、摩法，15min，qd。④取穴：阿是穴、關(guān)元、大椎，手法：一指禪推法、按揉法，方式：平補(bǔ)平瀉，5min，qd。⑤斜扳法，biw100-120/分。濕熱痹阻：①施術(shù)部位：腰部②體位：俯臥位，③手法：滾法、揉法、彈撥、點(diǎn)法、拍法，15min，qd。④取穴：阿是穴、陰陵泉、大椎、5min，qd。⑤斜扳法，biw。⑥力度：以患者能耐受為度；頻率：100-120次/分。肝腎虧虛手法：滾法、揉法、拍法、擦法、摩法，15min，qd。④取穴：阿是穴、關(guān)元、腎俞、腰陽關(guān)、大椎，手法：一指禪推法、按揉法，方式：平補(bǔ)平瀉，5min，qd。⑤斜扳法，biw。⑥力度：以患者能耐受為度；頻率：100-120/分。陰虛：①施術(shù)部位：腰部②體位：俯臥位，③手法：滾法、揉法、拍法、推法，15min，qd。④取穴：阿是穴、太溪、腎俞、足三里、復(fù)溜，5min，qdbiw。100-120次/分。〔5〕氣虛血瘀：①施術(shù)部位：腰部②體位：俯臥位，③手法：滾法、揉法、彈撥、點(diǎn)法、擦法、推法，15min，qd。④取穴：阿是穴、血海、膈5min，qd。⑤斜扳法，biw。⑥力度：以患者能耐受為度；頻率：100-120次/分。有以下情形之一的，忌用或慎用手法：影像學(xué)示浩大型、游離型腰椎間盤突出、病情較重，有明顯神經(jīng)受損、典型手術(shù)適應(yīng)征者，禁用手法醫(yī)治；體質(zhì)較弱，或妊婦等；患有嚴(yán)峻心臟病、高血壓、肝腎等疾病患者：體表皮膚破損、潰爛或皮膚病患者；有出血偏向的血液病患者。(三)辨證用藥1．辨證選擇口服中藥湯劑血瘀氣滯證治法：行氣活血，祛瘀止痛。方藥：身痛逐瘀湯加減。組成：秦艽3g 川芎6g 桃仁9g 紅花9g甘草6g 羌活3g 沒藥6g 當(dāng)歸9g寒濕痹阻證

香附3g 牛膝9g 地龍6g 五靈脂6g(炒)水煎至400ml，早晚分次服。治法：溫經(jīng)散寒，祛濕通絡(luò)。方藥：獨(dú)活寄生湯加減。組成：獨(dú)活15g 桑寄生30g 杜仲12g 牛膝20g黨參20g 當(dāng)歸12g 熟地黃15g 白芍10g川芎10g 桂枝10g 茯苓12g 細(xì)辛3g防風(fēng)10g 秦艽10g 蜈蚣3條 烏梢蛇6g水煎至400ml，早晚分次服。濕熱痹阻證治法：清利濕熱，通絡(luò)止痛。方藥：大秦艽湯加減。組成：川10g獨(dú)15g當(dāng)12g白10g地6g甘6g秦12g羌12g防10g白9g黃9g白12g茯12g生15g熟15g水煎至400ml，早晚分次服。肝腎虧虛證治那么：補(bǔ)益肝腎，通絡(luò)止痛。陽虛證方藥：右歸丸加減。組成：山藥20g 山萸肉9g 杜仲12g附子6g〔先煎〕桂枝12g 枸杞子15g鹿角膠12g當(dāng)歸10g川芎12g 狗脊15g 牛膝20g川斷12g桑寄生30g 菟絲子10g陰虛證方藥：虎潛丸加減。

水煎至400ml，早晚分次服。組成：知母12g 黃柏10g 熟地20g 鎖陽12g龜甲10g 白芍10g 牛膝20g 陳皮9g當(dāng)歸10g水煎至400ml，早晚分次服。特色協(xié)定方：承受清朝名醫(yī)錢文彥《傷科補(bǔ)要》補(bǔ)腎壯筋湯合陳無擇三因司天方之丑未年備化湯加減：組成：熟地20g20g20g20g20g20g9g10g12g12g30g10g20g15g9g9g水煎至400ml，早晚分次服。氣虛血瘀證治法：益氣活血，通絡(luò)止痛。方藥：補(bǔ)陽還五湯加減。組成：黃芪30g歸尾10g赤芍12g地龍6g川芎12g 桃仁12g紅花9g水煎至400ml，早晚分次服。2．依照辯證選擇盤龍七片、壯骨伸筋膠囊、仙靈骨葆膠囊、珍牡腎疏血通注射液、注射用血塞通、注射用燈盞花素等中成藥?kù)o滴。3.中藥辨證外治：熱奄包：依照不同的辨證分型，將蒸好的中藥包貼患處。每日一次，20—30中藥貼敷：急性期用通絡(luò)去痛膏及協(xié)定方定痛膏等活血止痛類膏藥；減緩期及康復(fù)期用協(xié)定方雙牛通絡(luò)膏等溫經(jīng)通絡(luò)的膏藥，每日1中藥離子導(dǎo)入：依照不同的辨證分型，將中藥酊劑，用離子導(dǎo)入的方1l5—20(四)牽引療法：電動(dòng)牽引：實(shí)行中斷或持續(xù)的電動(dòng)骨盆牽引，牽引力為體重的1／5—1／4左右，每天一次，每次15-20分鐘，適合于非急性期患者。急性期慎用牽引。其他牽引：三維多功能牽引床牽引等。(五)針刀療法承受小針刀、微針刀、長(zhǎng)圓針等疏通經(jīng)絡(luò)、舒筋解痙。(六)物理醫(yī)治微波針、超短波、中藥熏療、磁熱療法、電子灸療儀、經(jīng)絡(luò)導(dǎo)平醫(yī)治等，可依照患者情形每日予以單項(xiàng)或多項(xiàng)選擇性醫(yī)治。(七)運(yùn)動(dòng)療法運(yùn)動(dòng)療法可明顯增加患者腰腹肌肌力和腰部和諧性，增加腰椎的穩(wěn)固性，有利于維持各類醫(yī)治的療效。急性期事后，即開頭腰背肌運(yùn)動(dòng)療法，要緊有：游泳療法：可每日游泳20—30分鐘，留意保暖，一樣在夏日?qǐng)?zhí)行。仰臥架橋：仰臥位，雙手叉腰，雙膝屈曲致90度，雙足掌平放床上，挺起軀干，以頭后枕部及雙肘支撐上半身，雙足支撐下半身，呈半拱橋形，當(dāng)挺起軀干架橋時(shí)，雙膝稍向雙側(cè)分開。每日兩次，每次重復(fù)10—20動(dòng)作。②兩腿同時(shí)做過伸動(dòng)作。③兩腿不動(dòng)，上身軀體向后背伸。④上身10～20(八)其他醫(yī)治：在急性期依照苦痛程度，選擇性利用抗炎脫水、止痛、排解神經(jīng)根炎癥藥物等對(duì)癥醫(yī)治。(九)射頻醫(yī)治(十一)手術(shù)醫(yī)治(十二)護(hù)理1．急性期的護(hù)理：急性期的病人因苦痛較猛烈，常需住院醫(yī)治。告知患者急性期應(yīng)以臥床休息為主，減輕腰椎負(fù)擔(dān)，幸免久坐、哈腰等動(dòng)作。協(xié)作醫(yī)生做好各類醫(yī)治后，向病人講解各類醫(yī)治的留意事項(xiàng)：①腰椎牽引后患者宜平臥20②藥物宜飯后半小時(shí)服用，以削減胃腸道刺激；留意保暖，避開受涼，受涼是腰椎間盤突出癥的重要誘因，避開TDP做好心理護(hù)理，介紹相關(guān)學(xué)問，講解心情對(duì)疾病的阻礙，使患者維持快活的心情，成立戰(zhàn)勝腰痛病的信念。2．減緩期及康復(fù)期的護(hù)理：指導(dǎo)患者把握正確的下床方式：病人宜先滾向床的一側(cè)，舉高床頭，將腿放于床的一側(cè)，用胳膊支撐自己起來，在站起前坐在床的一側(cè)，把腳放在地上，按相反的挨次回到床上。減輕腰部負(fù)荷，幸免過度勞累，盡可能不要哈腰提重物，如撿拾地上的物品宜雙腿下蹲腰部挺直，動(dòng)作要緩。增加腰背肌功能熬煉，要留意鍥而不舍。成立良好的生活方式，生活有規(guī)律，多臥床休息，留意保暖。(5)病人應(yīng)樹立戰(zhàn)勝疾病的決心。腰椎間盤突出癥病程長(zhǎng)，恢復(fù)慢，病人應(yīng)維持快活的心情，用踴躍樂觀的人一輩子態(tài)度對(duì)待疾病。四、療效評(píng)判(一)評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)參照J(rèn)OA腰腿痛評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)展療效評(píng)判，醫(yī)治改善率=[(醫(yī)治后評(píng)分29～醫(yī)治前評(píng)分)]X100％。臨床操縱：改善率≥75％；腰腿痛及相關(guān)病癥消逝，直腿舉高試驗(yàn)陰性，恢復(fù)正常工作；顯效：腰腿痛及相關(guān)病癥大體消逝，直腿舉高試驗(yàn)陰性，大體恢復(fù)正常工作；改善率≥50<75％：有效：腰腿痛及相關(guān)病癥減輕，直腿舉高試驗(yàn)可疑陽性，部份恢復(fù)工作，但停藥后有復(fù)發(fā)；改善率>25<50％。無效：腰腿痛及相關(guān)病癥體征無改善，直腿舉高試驗(yàn)陽性，或加重，改善率<25％。評(píng)分工程評(píng)分評(píng)分工程評(píng)分結(jié)果下腰痛11無32間或輕度苦痛23常常輕度或間或嚴(yán)峻的苦痛14 常常或者持續(xù)嚴(yán)峻的苦痛 0腿部的苦痛和／或者麻木感1 無 3間或輕度苦痛 2常常輕度或間或嚴(yán)峻的苦痛 l常?；蛘叱掷m(xù)嚴(yán)峻的苦痛 O步 態(tài)正常 3盡管消滅苦痛、麻木或者無力，仍能行走超過500米 2由于消滅苦痛、麻木或者無力，不能行走超過500米 l由于消滅苦痛、麻木或者無力，不能行走超過l00米 0直腿抬高試驗(yàn)l陰性2230-7013300感覺障礙1無22輕度障礙(非主觀)13明顯障礙0運(yùn)動(dòng)障礙15224l30-30膀胱功 能l正常O2輕度排尿困難—33嚴(yán)峻排尿困難(尿失禁或者尿潴留)—6工程 嚴(yán)峻受限中等受限無受限1臥床翻身 0122站立 0123洗澡 0124彎腰0l2510126舉或拿物0127行走Ol2總分五、難點(diǎn)分析腰痛又稱“腰脊痛”是因肝腎虧虛、不能筋骨失于濡養(yǎng)，兼有感受寒濕等外邪侵襲，扭閃挫傷或慢性勞損等外因，從而致使經(jīng)絡(luò)痹阻，顯現(xiàn)腰腿苦痛、麻木、無力等病癥的一類疾病?！ね吹谋孀C論治具體論述·腰痛》指出腰痛病因有“濕熱、腎虛、和證治規(guī)律