中醫(yī)護(hù)理文書書寫

如何書寫辨證施護(hù)記錄一、辯證施護(hù)簡介辨證論治”辨證施護(hù)”則是中醫(yī)對疾病的一種特別的爭論和護(hù)理方法。辨證，就是將四診(望、聞、問、切)所收集的資料、病癥和何證。施護(hù)，則是依據(jù)辨證的結(jié)果確定相應(yīng)的護(hù)理方法。辨證是打算是中醫(yī)護(hù)理的精華，是指導(dǎo)中醫(yī)臨床護(hù)理的根本原則。二、辨證施護(hù)記錄書寫中存在的問題1、無辨證內(nèi)容2、護(hù)理記錄不準(zhǔn)時、連續(xù)性差3、記錄重點(diǎn)不突出4、未表達(dá)上級護(hù)師的指導(dǎo)作用5、病情記錄與醫(yī)療記錄不全都6、出院護(hù)理記錄中安康指導(dǎo)內(nèi)容不明確7、套話多三、如何書寫辨證施護(hù)記錄〔一〕按護(hù)理文書書寫標(biāo)準(zhǔn)根本要求記錄記錄的連續(xù)性和完整性準(zhǔn)時記錄完整，并簽全名?！捕嘲聪缺孀C后施護(hù)的挨次記錄通過四診合參收集的資料，找出病因，按八綱辨證、臟腑辨證、衛(wèi)氣〔但須與醫(yī)生的辨證結(jié)果相全都，賜予針對性的護(hù)理措施，假設(shè)我們對疾病的辨證感到有困難，也可參照醫(yī)生對疾病的辨證分型進(jìn)展護(hù)理，或?qū)σ颉ΠY護(hù)理；或按中醫(yī)根本法則進(jìn)展護(hù)理，也可依據(jù)中醫(yī)護(hù)理原則和內(nèi)容進(jìn)展護(hù)有施護(hù)措施，也有護(hù)理效果?！踩持攸c(diǎn)記錄、避開套話重復(fù)護(hù)理效果如何？作為重點(diǎn)記錄內(nèi)容，避開套話重復(fù)?！菜摹硿?zhǔn)時記錄、反映動態(tài)護(hù)理過程記錄病情、患者的護(hù)理需求、治療狀況、辨證施護(hù)措施的實施及效果等，動態(tài)反映護(hù)理病人的全過程，表達(dá)記錄的連續(xù)性和完整性。〔五)病情記錄與醫(yī)療記錄應(yīng)保持全都，避開護(hù)患糾紛：消滅兩種記錄兩種結(jié)果〔你重我輕〕的現(xiàn)象。另外，醫(yī)囑開有監(jiān)測的內(nèi)容，護(hù)理記錄也應(yīng)有表達(dá)，如血氧飽和度的監(jiān)測等。確保護(hù)理記錄“誰實施，誰記錄；誰簽字，誰負(fù)責(zé)”，防止消滅護(hù)患糾紛?！擦潮磉_(dá)上級護(hù)師的指導(dǎo)作用和護(hù)士長的治理作用要做好具體記錄，表達(dá)上級護(hù)師的指導(dǎo)作用和護(hù)士長的治理作用?！财摺嘲匆髮懞贸鲈鹤o(hù)理記錄應(yīng)具體，如起居、活動、休息、用藥、飲食、情志、傷口護(hù)理、管道護(hù)理等，表達(dá)護(hù)理工作的連續(xù)性和嚴(yán)謹(jǐn)性。附：例如一般患者護(hù)理記錄內(nèi)容姓名劉云科室 內(nèi)科床號 12 住院病歷號 1022023－3－116：00患者，女，723小時，門診以“中風(fēng)〔中經(jīng)絡(luò)〕”13：00平車推入院?，F(xiàn)患者神志清楚，語言蹇澀，右側(cè)肢體活動不利，血壓170/100mmHg，大便稍干結(jié)，二日一次，苔薄白，脈弦滑。既往有高血壓病史20年，血液檢查顯示：膽固醇、甘油三脂、低密度脂蛋白均高；服藥無規(guī)律，曾有青霉素過敏史。入院宣教已做，賜予一級護(hù)理，墊氣墊床，床旁加床檔防墜床，保暖，告知患者明晨禁食禁水，抽血化驗及留取大、小便標(biāo)本做檢查。張珊2023－3－217：00患者語言蹇澀，能說出簡潔的句子，右側(cè)肢體活動不利，自片10mg，8:00復(fù)測血壓150/80mmHg。為患者更換臥位，查皮膚清的詞組到短句逐步練習(xí)；用健側(cè)手臂抬舉患側(cè)手臂等。張珊2023－3－3 11：00木耳、芹菜、玉米等，掌握鹽量的攝入，食量不宜過飽；指導(dǎo)患者繼續(xù)加強(qiáng)語言訓(xùn)練，多做患肢被動運(yùn)動，并示范按摩患肢的方法。張珊2023－3－23 11：00患者經(jīng)過23天的治療和護(hù)理，病情好轉(zhuǎn)，醫(yī)囑明日出院，已做出院指導(dǎo)：①按時服藥，定時測量血壓，定期門診復(fù)查；②留意休息，避開過勞；③保持心情舒服，避開急躁憤慨、情志過激，防止復(fù)中；④飲食以低鹽、低脂食物為宜，不宜過飽，忌腥辣，戒煙酒，多食穎蔬菜水果和豆制品；⑤保持大便通暢，避開用力排便；⑥連續(xù)加強(qiáng)語言、肢體熬煉，促進(jìn)功能恢復(fù)。張珊四、辨證施護(hù)記錄質(zhì)量治理要求組織臨床護(hù)理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《護(hù)理文書書寫標(biāo)準(zhǔn)及治理規(guī)定》常規(guī)，把握書寫原則和要求。,提高護(hù)理人員的綜合觀看力量、辨證施護(hù)力量和書寫力量。加強(qiáng)對護(hù)理記錄的質(zhì)量監(jiān)控，特別是環(huán)節(jié)質(zhì)控，在書寫的過程中準(zhǔn)時檢查，準(zhǔn)時覺察問題，準(zhǔn)時反響信息，準(zhǔn)時訂正偏差，可提高