《中國(guó)帕金森病治療指南(第四版)》(2022年)要點(diǎn)

《中國(guó)帕金森病治療指南〔第四版〔2023〕要點(diǎn)病，主要以黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元進(jìn)展性退變和路易小體形成的病理變化，紋狀體區(qū)多巴胺遞質(zhì)降低、多巴胺與乙酰膽堿遞質(zhì)失平衡的生化轉(zhuǎn)變，震自主神經(jīng)功能障礙、認(rèn)知和精神障礙等非運(yùn)動(dòng)病癥的臨床表現(xiàn)為顯著特征。隨著疾病的進(jìn)展，帕金森病的運(yùn)動(dòng)和非運(yùn)動(dòng)病癥會(huì)漸漸加重，一方面一、綜合治療應(yīng)對(duì)帕金森病的運(yùn)動(dòng)病癥和非運(yùn)動(dòng)病癥實(shí)行全面綜合治療。二、多學(xué)科治療模式在臨床條件允許的狀況下，組建以神經(jīng)內(nèi)科、功能神經(jīng)外科、神經(jīng)心理、康復(fù)乃至社區(qū)全科醫(yī)生等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的醫(yī)生，可以更有效地治療和治理帕金森病患者，更好地為患者的病癥改善和生活質(zhì)量提高帶來(lái)更大的好處。三、全程治理治療不僅立足當(dāng)前，而且需長(zhǎng)期治理，以到達(dá)長(zhǎng)期獲益。藥物治療一、帕金森病的用藥原則提倡早期診斷、早期治療，不僅可以更好地改善病癥，而且可能到達(dá)延緩疾病的進(jìn)展。應(yīng)堅(jiān)持“劑量滴定”以避開(kāi)產(chǎn)生藥物急性不良反響，力求實(shí)現(xiàn)“盡可能以小劑量到達(dá)滿(mǎn)足臨床效果”的用藥原則，可避開(kāi)或降低運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥尤其是異動(dòng)癥的發(fā)生率。治療應(yīng)遵循循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，也應(yīng)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化特點(diǎn)，不同患者的用藥選擇需要綜合考慮患者的疾病特點(diǎn)〔是以震顫為主，還是以強(qiáng)直少動(dòng)為主〕和疾病嚴(yán)峻度、發(fā)病年齡、就業(yè)狀況、有無(wú)認(rèn)知障盡可能避開(kāi)、推遲或削減藥物的不良反響和運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥?？古两鹕∷幬镏委煏r(shí)不能突然停藥，特別是使用左旋多巴及大劑量多巴胺受體感動(dòng)劑時(shí)，以免發(fā)生撤藥惡性綜合征。二、早期帕金森病的藥物治療〔一〕早期帕金森病的疾病修飾療法目前臨床上尚缺乏具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的疾病修飾作用的藥物，可能有疾病修飾作用的藥物主要包括單胺氧化酶B型抑制劑〔MAOBI〕和多巴胺受體感動(dòng)劑〔?！捕吃缙谂两鹕〉牟“Y治療復(fù)方左旋多巴〔多巴絲肼、卡比雙多巴的標(biāo)準(zhǔn)療法，是帕金森病藥物治療中最有效的對(duì)癥治療藥物。早期并不建議刻意推遲使用左旋多巴，特別對(duì)于晚發(fā)型帕金森病患者或者運(yùn)動(dòng)功能改善需求高的較年輕患者，復(fù)方左旋多巴可以作為首選，但應(yīng)維持滿(mǎn)足病癥把握前提下盡可能低的有效劑量。多巴胺受體感動(dòng)劑：主要推崇承受非麥角類(lèi)DAs，并作為早發(fā)型患者病程初期的首選藥物，包括普拉克索、羅匹尼羅、吡貝地爾、羅替高汀和阿撲嗎啡，需從小劑量滴定漸漸遞增劑量。在疾病早期左旋多巴和多巴胺受體感動(dòng)劑均小劑量聯(lián)合使用，早期添加DAs可能推遲異動(dòng)癥的發(fā)生。：包括第一代〔國(guó)內(nèi)未上市〕及其次代MAO-BI雷沙吉蘭，主要推舉用于治療早期帕金森病患者，特別是早發(fā)型或者初治的帕金森病患者，也可用于進(jìn)展期的帕金森病患者的添加治療。兒茶酚-甲基轉(zhuǎn)移酶抑制劑〔I：在疾病早期首選恩他卡朋雙多巴片治療可以改善病癥，但是否能預(yù)防或延遲運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的發(fā)生，目COMTI抗膽堿能藥：國(guó)內(nèi)有苯海索，主要適用于有震顫的患者，而對(duì)無(wú)震顫的患者不推舉應(yīng)用。金剛烷胺：對(duì)少動(dòng)、強(qiáng)直、震顫均有改善作用，對(duì)改善異動(dòng)癥有效。〔1〕早發(fā)型帕金森病患者，不伴智能減退，可有如下選擇：非麥角類(lèi)DAs；MAOBI；復(fù)方左旋多巴；恩他卡朋雙多巴片；金剛烷胺；抗膽堿能藥。伴智能減退，應(yīng)選擇復(fù)方左旋多巴。首選藥物并非依據(jù)以上挨次，需依據(jù)不同患者的具體狀況，而選擇不同方案。假設(shè)順應(yīng)歐美治療指南首選方案，也可首選方案，或可首選方案；假設(shè)因特別工作之需，力求顯著改善運(yùn)動(dòng)病癥，則可首選或方案；也可小劑量應(yīng)用或方案時(shí)，同〔2〕晚發(fā)型帕金森病患者，或伴智能減退的早發(fā)型患者：一般首選復(fù)方左旋多巴治療。隨病癥加重、療效減退時(shí)可添加DAs、MAOBI或COMTI性患者，因有較多不良反響。三、中晚期帕金森病的藥物治療〔一〕運(yùn)動(dòng)病癥及姿勢(shì)平衡障礙的治療疾病進(jìn)入中晚期階段，運(yùn)動(dòng)病癥進(jìn)一步加重，力求改善上述病癥則需增加在用藥物的劑量或添加尚未使用的不同作用機(jī)制的抗帕金森病藥物，可以一藥物劑量相對(duì)偏低或治療反響相對(duì)更敏感的藥物而增加劑量或添加藥物。凍結(jié)步態(tài)是帕金森病患者摔跤的最常見(jiàn)緣由，局部患者對(duì)增加復(fù)方左MAOBI〔二〕運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的治療運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥〔病癥波動(dòng)和異動(dòng)癥〕是帕金森病中晚期階段的常見(jiàn)病癥，通過(guò)供給持續(xù)性多巴胺能刺激〔CDS〕的藥物或手段可以對(duì)運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥起到延緩和治療的作用，調(diào)整服藥次數(shù)、劑量或添加藥物可能改善病癥，以及手術(shù)治療如腦深部電刺激〔DBS〕亦有效。病癥波動(dòng)的治療〔圖：異動(dòng)癥的治療〔圖：四、非運(yùn)動(dòng)病癥的治療〔一〕睡眠障礙的治療睡眠障礙主要包括失眠、RBD、白天過(guò)度嗜睡〔EDS〕和不寧腿綜合征；其中約%或以上的患者伴有D，伴D患者的處理首先是防護(hù)，發(fā)作頻繁可在睡前賜予氯硝西泮或褪黑素，氯硝西泮有增加跌倒的風(fēng)險(xiǎn)，一般不作為首選。失眠和睡眠片段化是最常見(jiàn)的睡眠障礙，先要排解可能影響夜間睡眠的抗帕金森病藥物，假設(shè)與藥物無(wú)關(guān)則多數(shù)與帕金森病夜間運(yùn)動(dòng)病癥有關(guān)，也可能是原發(fā)性疾病所致。假設(shè)與患者的夜間運(yùn)動(dòng)癥是緩釋片、復(fù)方左旋多巴緩釋片、COMTI〔二〕感覺(jué)障礙的治療最常見(jiàn)的感覺(jué)障礙主要包括嗅覺(jué)減退、苦痛或麻木。目前尚缺乏有效措施能夠改善嗅覺(jué)障礙。40%～85%的帕金森病患者伴隨苦痛，苦痛治療的第〔多乙酰氨基酚和非甾體類(lèi)抗炎藥〔羥考酮、抗驚厥藥〔普瑞巴林和加巴噴丁〕和抗抑郁藥〔度洛西汀〕。通常承受非阿片類(lèi)和阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛劑治療肌肉骨骼苦痛，抗驚厥藥和抗抑郁藥治療神經(jīng)痛。〔三〕自主神經(jīng)功能障礙的治療最常見(jiàn)的自主神經(jīng)功能障礙包括便秘、泌尿障礙和位置性低血壓等。對(duì)于便秘，攝入足夠的液體、水果、蔬菜、纖維素或其他溫存的導(dǎo)瀉藥，如乳果糖、龍薈丸、大黃片等能改善便秘；也可加用胃蠕動(dòng)藥，如多潘立酮、尿急和急迫性尿失禁的治療，可承受外周抗膽堿能藥，如奧昔布寧、溴丙胺太林、托特羅定和莨菪堿等；假設(shè)消滅尿潴留，應(yīng)實(shí)行間歇性清潔導(dǎo)尿，假設(shè)由前列腺增生肥大引起，嚴(yán)峻者必要時(shí)可行手術(shù)治療。位置性低血壓患者應(yīng)增加鹽和水的攝入量；睡眠時(shí)抬高頭位，不要平臥；可穿彈力褲；不要快速地從臥位或坐位起立；首選α-腎上腺素能感動(dòng)劑米多君治療，且最有效。〔四〕精神及認(rèn)知障礙的治療最常見(jiàn)的精神及認(rèn)知障礙包括抑郁和〔或〕焦慮、幻覺(jué)和妄想、沖動(dòng)強(qiáng)迫行為和認(rèn)知減退及癡呆。抑郁、焦慮和冷淡： 抑郁可以表現(xiàn)為“關(guān)”期抑郁，也可與運(yùn)動(dòng)病癥無(wú)明確相關(guān)性，治療策略包括心理詢(xún)問(wèn)、藥物干預(yù)和重復(fù)經(jīng)顱磁刺激Ss、五羥色胺去甲腎上腺素再攝取抑制劑s〕或三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥。目前關(guān)于帕金森病伴焦慮的爭(zhēng)論較少，常見(jiàn)的治療方式包括抗抑郁藥物、心理治療等；對(duì)于帕金森病伴劑利伐斯的明可能有用?；糜X(jué)和妄想：假設(shè)排解了藥物誘發(fā)因素后，可能是疾病本身導(dǎo)致，則可賜予對(duì)癥治療，多推舉選用氯氮平或喹硫平。另外，選擇性5-羥色胺2A反向感動(dòng)劑匹莫范色林的臨床證據(jù)也較充分，由于不加重運(yùn)動(dòng)病癥在國(guó)外被批準(zhǔn)用于治療帕金森病相關(guān)的精神病癥。沖動(dòng)強(qiáng)迫行為〔s： 對(duì)s的治療可削減s的用量或停用，假設(shè)DAs必需使用，則可嘗試換用緩釋劑型；托吡酯、唑尼沙胺、抗精神病藥〔喹硫平氯氮平以及金剛烷胺治療可能有效認(rèn)知行為療〔CBT〕也可以嘗試DDS的治療可削減或停用多巴胺能藥物可以改善病癥短期小劑量氯氮平和喹硫平可能對(duì)某些病例有幫助，持續(xù)的左旋多巴灌注和丘腦底核DBS可以改善某些患者的病癥。認(rèn)知障礙和癡呆： 臨床上首先需排解可能影響認(rèn)知的抗帕金森病藥物，如抗膽堿能藥物苯海索。假設(shè)排解了藥物誘發(fā)因素后可應(yīng)用膽堿酯酶抑制劑，其中利伐斯的明證據(jù)充分，臨床有用。手術(shù)治療或并發(fā)嚴(yán)峻的病癥波動(dòng)或異動(dòng)癥，這時(shí)可以考慮手術(shù)治療。手術(shù)方法主要有神經(jīng)核毀損術(shù)和DBS，DBS的主要手術(shù)選擇。手術(shù)須嚴(yán)格把握適應(yīng)證，非原發(fā)性帕金森病的帕金森疊加綜合征患者對(duì)手術(shù)無(wú)效，是手術(shù)的禁忌證。手術(shù)雖然可以明顯改善運(yùn)動(dòng)病癥，但并不能根治疾病；術(shù)后仍需應(yīng)用藥物治療，但可削減劑量，同時(shí)需對(duì)患者進(jìn)展優(yōu)化程控，適時(shí)調(diào)整刺激參數(shù)。康復(fù)與運(yùn)動(dòng)療法康復(fù)與運(yùn)動(dòng)療法對(duì)帕金森病運(yùn)動(dòng)和非運(yùn)動(dòng)病癥改善乃至對(duì)延緩病程的進(jìn)展可能都有確定的幫助，特別是帕金森病患者多存在步態(tài)障礙、姿勢(shì)平衡障礙、語(yǔ)言和〔或〕吞咽障礙等軸性病癥，這些病癥對(duì)于藥物療效甚微，但是可以從康復(fù)和運(yùn)動(dòng)療法中獲益。國(guó)外已證明有效的帕金森病康復(fù) 療包括：物理與運(yùn)動(dòng)治療、作業(yè)治療、言語(yǔ)和語(yǔ)言治療以及吞咽治療。心理干預(yù)臨床上，除主要承受藥物治療外，心理干預(yù)格外必要。心理干預(yù)，特別是認(rèn)知訓(xùn)練、CBT就供給了一種可行的非藥物治療方案。對(duì)帕金森病患者的狀，改善心理精神狀態(tài)，到達(dá)更好的治療效果。照料護(hù)理對(duì)帕金森病患者除了專(zhuān)業(yè)性藥物治療以外，科學(xué)的護(hù)理對(duì)維持患者的生活質(zhì)量也是格外重要。科學(xué)的護(hù)理往往能對(duì)有效把握病情和改善病癥起到一定的關(guān)心治療作用；同時(shí)更能夠有效地防止誤吸或跌倒等可能意外大事的發(fā)生。一、遠(yuǎn)程醫(yī)療二、可穿戴設(shè)備總結(jié)本指南較上版指南主要在以下內(nèi)容方面進(jìn)展了更：第一，更加具體地提出了帕金森病的單藥治療和聯(lián)合用藥治療、病癥波動(dòng)處理和異動(dòng)癥處理的治療方案和流程；其次，疾病早期不建議刻意推遲使用左旋多巴，依據(jù)需要可以作為首選，但應(yīng)維持滿(mǎn)足病癥把握前提下盡可能低