中國高血壓伴慢性腎病的防治現(xiàn)狀

中國高血壓伴慢性腎病的防治現(xiàn)狀中國慢性腎臟病伴高血壓的防治現(xiàn)狀及思考---陳香美：PREVENTIONANDTREATMENTSITUATIONANDTHINKINGOFCHRONICKIDNEYDISEASEWITHHYPERTENSIONINCHINA關(guān)鍵字：CKD高血壓2014-09-1213:30中國人民解放軍總醫(yī)院中國工程院院士目前我國腎性高血壓呈高患病率，低控制率的臨床特征，我們必須要做到：1.加強(qiáng)腎性高血壓的宣教工作，包括腎科醫(yī)師、全科醫(yī)師以及患者，從而提高醫(yī)師診治高血壓的能力和患者自我管理的能力；2.對于腎性高血壓治療的新藥物、新技術(shù)或老藥新用開展大規(guī)模、多中心研究，積極推動(dòng)我國腎性高血壓診療指南的形成；3.建立完善、高效的社區(qū)－醫(yī)院－政府三聯(lián)動(dòng)機(jī)制，努力實(shí)現(xiàn)腎性高血壓早診斷、早治療和早控制。一、CKD患者發(fā)生高血壓的主要原因和機(jī)制慢性腎臟病發(fā)生高血壓的主要原因和機(jī)制比較復(fù)雜。腎性高血壓難以治療的原因在于其病因與發(fā)病機(jī)制存在直接關(guān)系，主要包括以下幾個(gè)方面：鈉排泄障礙導(dǎo)致細(xì)胞外液容量負(fù)荷過重；RAS系統(tǒng)異常激活，興奮交感神經(jīng)系統(tǒng)；交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮導(dǎo)致血管收縮效應(yīng)，刺激腎素分泌；臨床上采用抑制交感神經(jīng)興奮的藥物，導(dǎo)致前列腺素和緩激肽系統(tǒng)的失衡，最終促使血管收縮異常及內(nèi)皮素、一氧化氮減少等，這些因素與腎性高血壓的發(fā)生發(fā)展有直接關(guān)聯(lián)。最近有研究表明，血管緊張素口可以激活腦室周圍器官循環(huán)T細(xì)胞而導(dǎo)致血管炎癥，提示神經(jīng)免疫系統(tǒng)在高血壓的發(fā)生發(fā)展中扮演重要角色，未來可能成為治療的新靶點(diǎn)［1］。國外的大樣本研究發(fā)現(xiàn)，以理想的血壓為參考，正常高值血壓發(fā)生ESRD風(fēng)險(xiǎn)增加1.9倍，隨著高血壓分級的增加，發(fā)生ESRD的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加［2］。換言之，如果高血壓患者合并腎臟疾病，該患者發(fā)生ESRD的風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)高，即高血壓和CKD共同促進(jìn)心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展。在CKD發(fā)生、發(fā)展的不同時(shí)期會(huì)出現(xiàn)水鈉潴留、腎小球硬化、高尿酸血癥、內(nèi)皮細(xì)胞損傷，動(dòng)脈彈性減退及自主神經(jīng)調(diào)節(jié)異常等病理改變，這些病理改變使CKD和高血壓成為互為因果的關(guān)系。而CKD也會(huì)引起貧血、系統(tǒng)炎癥、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒及礦物質(zhì)代謝異常的癥狀。高血壓也會(huì)引起血管阻力增加、左心室肥厚、動(dòng)脈閉塞及血管重建等病理變化。這些改變都是導(dǎo)致心血管疾病和死亡的重要原因。HEMO研究發(fā)現(xiàn)53％的透析患者死于心血管疾病。就高血壓疾病而言，它是一種可治療的危險(xiǎn)因素。但從目前的知曉率、治療率及達(dá)標(biāo)率的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來分析，中國乃至全世界各個(gè)國家的情況都不盡如人意。積極使用合適的降壓藥物治療可以控制腎臟病患者的血壓，進(jìn)而延緩患者的腎功能減退［3-4］。二、中國CKD患者高血壓患病和控制現(xiàn)狀MDRD(ModificationofDietinRenalDisease）研究是1996年美國對1795例慢性腎臟疾病高血壓發(fā)生的流行病學(xué)調(diào)查。研究表明：GFR為50~80mL/min/1.73m2的CKD人群，高血壓發(fā)病率為65%;GFR為10~20mL/min/1.73m2的CKD人群，高血壓發(fā)病率為90％。從中國開展的腎實(shí)質(zhì)性高血壓流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果分析發(fā)現(xiàn)，在CKD4期時(shí)，高血壓發(fā)生率達(dá)80.7%;在CKD5期時(shí)，高血壓發(fā)生率達(dá)90.5％。高血壓腎損害是ESRD的主要原因之一，根據(jù)美國腎臟病數(shù)據(jù)系統(tǒng)發(fā)布的報(bào)道分析，50%的透析患者是由糖尿病引起；而27%的透析患者是由高血壓導(dǎo)致。在衛(wèi)計(jì)委的領(lǐng)導(dǎo)下，中國在2011年開始登記全國的血液透析患者。截至目前，2011年~2013年全國3600家透析中心的透析人數(shù)，目前存活的血液透析患者將近300,000人左右，腹膜透析將近40,000人左右。在如此龐大的群體中，尿毒癥病因仍然以原發(fā)性腎小球疾病為主，占55％左右。而高血壓腎損害位居第三，占10％左右。從2011年至2013年，隨著時(shí)間地不斷推移，糖尿病腎病占血液透析患者病因的比例呈增高趨勢，從16.4％增加至17.8％。而這三年期間，從透析患者登記的病因分析，其病因種類沒有明顯增加。中國人民解放軍腎臟病專業(yè)協(xié)作組對全國28個(gè)省市自治區(qū)的44家部隊(duì)醫(yī)院的2001例血液透析者高血壓患病與治療情況進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果提示：血液透析患者高血壓患病率為81.51％，治療率為77.1％，控制率僅為58.9％[5]。2009年中華腎臟病學(xué)會(huì)組織開展了全國CKD患者流行病學(xué)調(diào)查（PATRIOTIC研究），由31個(gè)省、自治區(qū)和直轄市61家三級醫(yī)院參與調(diào)查，旨在明確我國CKD住院患者病因構(gòu)成、主要并發(fā)癥患病、治療情況以及CKD進(jìn)展的危險(xiǎn)因素。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性腎小球疾病仍是我國CKD患者最常見的病因，其比例為53.6％，糖尿病腎病占12.5％，高血壓腎病占4.4％。在住院患者中，高血壓是CKD患者（包括透析患者）最常見的并發(fā)癥，患病率為71.4％。從全國CKD患者高血壓流行病學(xué)調(diào)查中可以發(fā)現(xiàn)，男性CKD患者高血壓患病率高達(dá)76.4%,女性為65.7%。CKD患者高血壓患病率隨著年齡增長顯著增加（PV0.05）[6]。根據(jù)此流行病學(xué)調(diào)查報(bào)告（圖），可以發(fā)現(xiàn)CKD1期、2期，3a期及3b期的高血壓發(fā)病率呈逐漸上升趨勢。然而我國CKD住院患者血壓控制率

并不理想，33.1％的患者血壓控制在140/90mmHg以下；14.1%的患者血壓控制在130/80mmHg以下。隨著CKD分期增加，血壓控制率下降（Pv0.05）。圖隨髻腎功能版退卜CK□思考高血壓患病率增加腎臟高血壓流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我國約40%的IgA腎病患者伴發(fā)高血壓。該調(diào)查納入了1987年1月至1999年12月在中國人民解放軍總醫(yī)院住院，經(jīng)腎活檢確診的IgA腎病患者，共540例。經(jīng)過觀察發(fā)現(xiàn)，IgA腎病患者高血壓發(fā)病率是39.62%［小一項(xiàng)老年CKD患者高血壓流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，在老年CKD患者中，高血壓患病率隨著年齡增加而增加。調(diào)查人員將老年人分為3組：60~69歲組、70~79歲組及>80歲組。從血壓知曉率、治療率及控制率方面進(jìn)行分析，血壓v140/90mmHg，總體控制率為29.6%；60~69歲組控制率為29.6%,70~79歲組控制率為28.1%，>80歲組控制率為34.8%。血壓v130/80mmHg總體控制率為12.1%,60~69歲組、70-79歲組及＞80歲組控制率分別為12.0%、10.6%、18.4%。80歲及以上老人高血壓控制率優(yōu)于60-69歲患者,但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［8］。該研究還證明,收縮壓未能控制是CKD患者血壓控制不佳的重要特征。在血壓未能得到控制的老年CKD患者中，96.5%為收縮壓未得到控制，這一比例隨著年齡增長而增加。因此，JNC8將老年人血壓指標(biāo)放寬至150/90mmHg，本人認(rèn)為比較合理。三、中國CKD患者高血壓控制不佳的原因（一）醫(yī)源性因素中國CKD患者血壓控制不佳的原因，醫(yī)源性因素歸納起來主要有以下3個(gè)方面：1.利尿劑使用不足；2.聯(lián)合降壓藥物治療比例低；3.降壓藥物治療方案不合理。大多數(shù)腎臟病患者需要利尿劑降壓治療。主要的指南均建議CKD患者首選ACEI或ARB治療高血壓。其中K/DOQI指南提出，大多數(shù)CKD患者存在容量負(fù)荷過重，需要利尿劑降壓治療。我國CKD患者存在利尿劑使用不足的現(xiàn)象（表）。從表中可以發(fā)現(xiàn)，患者使用利尿劑的比例僅占16.6％。因此，腎科醫(yī)師應(yīng)改變對利尿劑作用認(rèn)識不足的現(xiàn)狀。莪3KE?住皖團(tuán)用降壓藥物使用與血壓控制降壓藥物類型使用率＜%)蓼制率(%)CCB通010,0ARB42.2犯2ACE-1S.025.8利尿劑16,622.5口受體阻滯劑2-7-617.4oc受體阻滯劑10.710,2aB受體阻滯劑12.211.6箕他5由11.8我國部分腎科醫(yī)師高血壓治療行為進(jìn)行了調(diào)查，要求參與調(diào)查醫(yī)師對常用降壓藥物進(jìn)行排序：當(dāng)血肌酐在176.8~344.8卜mol/L時(shí)，常用的降壓藥物依次為ACEI、CCB、ARB及利尿劑。在這種情況下，CKD患者常需要聯(lián)合降壓藥物治療才能有效控制血壓?！?013AHA/ACC/CDC高血壓管理科學(xué)聲明》推薦2級及以上高血壓患者起始兩藥聯(lián)合治療。中國部分患者已明確患有嚴(yán)重的腎性高血壓，但其聯(lián)合用藥的比例仍非常低。IK/DOQI指南建議，CKD患者首選ACEI或ARB降壓治療，如不能控制血壓，聯(lián)合降壓治療方案優(yōu)先增加利尿劑。（二）患者因素患者個(gè)體化因素也是血壓控制不良的原因，包括：1.服藥依從性比較差：未能認(rèn)識到需要終身治療、擔(dān)心藥物不良反應(yīng)及頻繁更換藥物等；2.未能有效改善生活方式：不能堅(jiān)持限制鹽攝入、戒酒及運(yùn)動(dòng)等。（三）腎性高血壓難治的原因腎性高血壓難治的原因在于：1.容量負(fù)荷過重；2.血管收縮物質(zhì)增加：腎素血管緊張素系統(tǒng)（八5）激活、交感神經(jīng)系統(tǒng)活化、血管內(nèi)皮功能障礙以及甲狀旁腺激素分泌增加；3.血管舒張物質(zhì)減少：一氧化氮和激肽等；4.合并用藥影響降壓藥物效果；5.透析對降壓藥物的清除；6.合并其他影響血壓控制的疾病，如糖尿病、心血管疾病等。我國慢性腎臟病患者血壓控制不佳的原因在于缺少公共衛(wèi)生政策的支持和在國家基本藥物目錄中降壓藥物種類的局限性。我們呼吁相關(guān)部門在國家基本藥物目錄里多增加一些種類的降壓藥物，制定相應(yīng)的公共衛(wèi)生政策，以便我們真正將高血壓防治工作更好的開展下去。四、改善我國CKD患者高血壓的措施改善我國CKD患者高血壓的措施是標(biāo)準(zhǔn)化和個(gè)體化降壓藥物治療相結(jié)合：1.標(biāo)準(zhǔn)化治療，即三、二、一級醫(yī)院及農(nóng)村衛(wèi)生院醫(yī)師的專業(yè)培訓(xùn)、轉(zhuǎn)診等。2.個(gè)體化治療，即在高血壓治療過程中，尤其針對腎性高血壓，應(yīng)采取個(gè)體化的治療措施。不同病因?qū)е碌碾y治性高血壓，要根據(jù)患者實(shí)際情況選擇降壓藥物治療方案。中國國民科普醫(yī)學(xué)知識的欠缺，導(dǎo)致患者的依從性差。各個(gè)醫(yī)院對高血壓的治療缺乏規(guī)范性，導(dǎo)致患者盲目服用不同種類的降壓藥物，這些因素都不利于高血壓的長期控制。我們要建立以社區(qū)為基礎(chǔ)的CKD患者高血壓管理體系，必須要政府部門－醫(yī)保體系進(jìn)行聯(lián)動(dòng)。在這種情況下，我們才能夠建立社區(qū)－醫(yī)院－政府聯(lián)動(dòng)的三級聯(lián)動(dòng)，最終完善醫(yī)保政策，共同推動(dòng)醫(yī)療保障體系的健全和完善。五、展望目前我國腎性高血壓呈高患病率，低控制率的臨床特征，我們必須要做到：1.加強(qiáng)腎性高血壓的宣教工作，包括腎科醫(yī)師、全科醫(yī)師以及患者，從而提高醫(yī)師診治高血壓的能力和患者自我管理的能力；2.對于腎性高血壓治療的新藥物、新技術(shù)或老藥新用開展大規(guī)模、多中心研究，積極推動(dòng)我國腎性高血壓診療指南的形成；3.建立完善、高效的社區(qū)－醫(yī)院－政府三聯(lián)動(dòng)機(jī)制，努力實(shí)現(xiàn)腎性高血壓早診斷、早治療和早控制。希望我國能夠積極控制患者的血壓，它在延緩腎功能的降低和減少心血管事件方面具有重要意義。只有血壓得到有效的控制，才能降低患者的腎功能損傷，才能提高患者的臨床獲益。參考文獻(xiàn)MarvarPJ,LobH,VinhA,etal.Thecentralnervoussystemandinflammationinhypertension.CurrOpinPharmacol,2011,11(2):156-61.KlagMJ,WheltonPK,RandallBL,etal.Bloodpressureandendstagerenaldiseaseinmen.NEnglJMed.1996,334(1):13-8.JacobsenP,AndersenS,JensenBR,etal.AdditiveeffectofACEinhibitionandangiotensinIIreceptorblockadeintypeIdiabeticpatientswithdiabetic

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