常用護(hù)理診斷及措施

常用護(hù)理診斷及措施對大家有所幫助!養(yǎng)分失調(diào)：一、養(yǎng)分失調(diào)：低于機(jī)體需要量——與咀嚼困難或吞咽困難有關(guān)護(hù)理措施：是否存在咳嗽和嘔吐反射；1、預(yù)備好有效的吸引裝置；2、使病員處于正確的體位；3、對病人進(jìn)展安康教育和指導(dǎo)。二、養(yǎng)分失調(diào)：低于機(jī)體需要量——與獲得食物困難或無力量獲得食物有關(guān)護(hù)理措施：蛋。留意少量多餐，當(dāng)病人感到惡心、嘔吐時，暫停進(jìn)食。2、指導(dǎo)病人進(jìn)食易消化的優(yōu)質(zhì)蛋白，穎水果蔬菜，以補(bǔ)充維生素類；3、加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持口腔潮濕，清潔，以增進(jìn)食欲；體液缺乏：護(hù)理措施：1、如有咽、口苦痛時，供給熱或冷飲，在飲水前賜予溫鹽水或用麻醉劑漱口；2、了解病人用藥狀況，是否有致脫水的藥物〔如利尿劑3、進(jìn)展安康教育，告知病人與家屬在運(yùn)動、發(fā)熱、感染和高溫時攝液入量的方法。護(hù)理措施：1、發(fā)熱病人可通過溫水擦浴或藥物保持體溫低于38.4℃，保持較低的室溫；假設(shè)體溫極高，可在動脈處放置冰袋降溫；衡，常常賜予口腔護(hù)理；多運(yùn)動；在炎熱天氣中增加液體攝入；4、腹瀉嘔吐病人保證液體入量，制訂補(bǔ)液打算，維持水電解質(zhì)平衡。體液過多：一、體液過多——由于腎功能衰竭引起的調(diào)整機(jī)制失調(diào)有關(guān)——與繼發(fā)于各種心臟疾患的前負(fù)荷增加、收縮力下降和心搏出量削減有關(guān)護(hù)理措施：1、了解水腫緣由，賜予對癥治療；2、水腫皮膚留意保護(hù)，勿使受傷和感染3、補(bǔ)液時留意速度，防止肺水腫的發(fā)生；解質(zhì)失衡；交替進(jìn)展〔充血性心衰時禁忌；6、用枕頭抬高浮腫肢體；制止兩腿穿插；定時變換體位；7、避開在水腫肢體或部位進(jìn)展注射或靜脈輸液；清理呼吸道無效：疾病、感染；哮喘；肌無力；咳嗽無效或不敢咳嗽。護(hù)理措施：1、對于不能保持適宜體位的患者應(yīng)常常更換體位，使其保持有利于排痰的位置；2、對于無效咳嗽者，指導(dǎo)病員有效的咳嗽方法；3、痰液粘稠者保持每日充分的水分?jǐn)z入，保持空氣有足夠的濕度；痰時動作要快，不能長時間刺激病員，防止窒息。氣體交換受損：、肺順應(yīng)性降低有關(guān)護(hù)理措施：習(xí)；2、呼吸困難的病員指導(dǎo)病員端坐呼吸；藥物例如吸入藥物的使用?；顒訜o耐力——與心功能受損病人缺乏應(yīng)對技巧方面的學(xué)問有關(guān)護(hù)理措施：生活動后疲乏或消滅呼吸困難，胸痛等應(yīng)停頓活動；2、監(jiān)測病人對活動的反響并交給病人自我監(jiān)測的技術(shù)；物，如利尿劑、血管擴(kuò)張劑的劑量、副作用、服藥方法及保存方法。學(xué)問缺乏缺乏特定內(nèi)容學(xué)問護(hù)理措施：1、病人入院時認(rèn)真介紹醫(yī)院及病區(qū)環(huán)境，主管的醫(yī)護(hù)人員；2、解釋所實行的治療方法，強(qiáng)調(diào)樂觀正面的效果；3慣；4、必要時重賜予口頭介紹；主要病癥，藥物使用以及自我護(hù)理。常用護(hù)理診斷及措施1．意識障礙與腦水腫所致大腦功能受損有關(guān)目標(biāo)：患者意識障礙程度漸漸減輕，或意識清楚。及嘔吐物的性狀與量，預(yù)防消化道出血和腦疝發(fā)生。性義齒，定時翻身拍背，準(zhǔn)時去除口鼻分泌物和吸痰。確的鼻飼流程和管道護(hù)理。譫妄躁動者加床欄，必要時適當(dāng)約束，防止墜床和自傷或損害他人。2．自理缺陷與醫(yī)源性限制、偏癱或共濟(jì)失調(diào)有關(guān)。目標(biāo)：患者能適應(yīng)自理力量降低的狀態(tài)，住院期間生活需要得到滿足。給病人講解清潔護(hù)理的重要性。溫水泡腳等增加病人舒適感。(4)保持床單元清潔、枯燥。(5)幫助進(jìn)食、穿衣、入廁等生活護(hù)理。關(guān)。數(shù)削減或程度減輕。向病人解釋苦痛的緣由。(3)勸慰病人，消退其緊急心情，鼓舞病人保持最正確心理狀態(tài)。遵醫(yī)囑賜予脫水劑和止痛劑，并觀看用藥后反響做各種操作規(guī)程時動作要輕松，以免加重病人苦痛。(6)指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)，如：聽音樂、分散留意力等。致養(yǎng)分素攝入缺乏、消耗增加或喪失過多有關(guān)。善。幫助病人實行舒適的體位，飯前保持心情開心。選擇軟飯或半流汁，避開粗糙、干硬、辛辣的食物。病人充分咀嚼，吞咽后再連續(xù)喂。(5)進(jìn)食時，囑病人不要說話，以免引起誤吸。(6)喂藥前，將藥片研碎，以利吞咽。(7)預(yù)備好吸引器于病人床前，以防誤吸。(8)面癱病人，應(yīng)將食物放入健側(cè)的舌前方。誤吸。必要時遵醫(yī)囑賜予鼻飼流質(zhì)。目標(biāo)：患者能協(xié)作進(jìn)展語言康復(fù)訓(xùn)練，語言表達(dá)力量逐步恢復(fù)正常。給病人解釋不能說話的緣由。自卑。氛，以免病人緊急或急躁。為病人供給安靜的溝通環(huán)境，給病人足夠的時間做出反響病人清楚、簡潔的指導(dǎo)。鼓舞病人實行任何方式向工作人員及家屬表達(dá)自己的需要?？衫每ㄆ?、筆、本、手勢、圖片，供給簡潔而滿足的雙向溝通方式。使用一些相應(yīng)的提示物，如說床時指一下床等等盡量提問一些簡潔的問題，可以讓病人用“是”、“否”或者點(diǎn)頭，搖頭來答復(fù)。利用讀唇語獲得病人要表達(dá)的信息。病人。鼓舞家屬與病人溝通。活動力量漸漸加強(qiáng)。給病人講解活動的重要性。(3)2h～4h轉(zhuǎn)變一次體位。3-4次四肢的主動和被動活動熬煉。(6)教會病人及家屬熬煉和翻身的技巧。腦出血恢復(fù)期鼓舞并幫助病人做漸進(jìn)性活動：幫助病人在床上漸漸坐起。坐在床沿?fù)u擺腿部數(shù)分鐘。③下床時，使用關(guān)心器具或由人攙扶。④活動時間要漸漸延長。鼓舞病人使用健側(cè)手臂從事自我照看的活動，并幫助患側(cè)手臂進(jìn)展活動，促進(jìn)功能恢復(fù)。7.吞咽障礙：與意識障礙或延髓麻痹有關(guān)。〔〕評估吞咽障礙的程度。飲食護(hù)理：選擇軟飯，糊狀或半流食物，避開粗糙干硬，刺激30-60min。必要時賜予鼻飼。準(zhǔn)時去除口鼻腔分泌物或嘔吐物，保持呼吸道通暢。有受傷的危急與意識模糊、肌無力、感覺缺失、大腦功能受損有傷。平臥位，頭偏向一側(cè)，每2～4h更換一次體位，每次轉(zhuǎn)變體位時需監(jiān)測血壓、心率。呼吸支持。避開增加顱內(nèi)壓如保持心情穩(wěn)定，防止便秘。急性期限制病人體力活動，病情平穩(wěn)后依據(jù)病人體力漸漸增加活動。(6)使用氣墊床、墊枕以預(yù)防皮膚損傷。使用保護(hù)性約束，如床檔、約束帶，以防止病人受傷同時又允許其適當(dāng)活動。幫助，保持四周環(huán)境中無障礙物。有誤吸的危急與吞咽障礙有關(guān)。目標(biāo)：患者能描述引起誤吸的緣由并樂觀應(yīng)對，不發(fā)生誤吸。(1)進(jìn)食時，幫助病人承受舒適體位，并將床頭輕度抬高。(2)喂飯動作要輕松，給病人充分吞咽的時間。藥物需研碎后再服用，以利吞咽。飯前一小時幫助病人排痰，保持呼吸道通暢，防止誤吸。(5)指導(dǎo)病人正確使用飲水管，吸水時勿用力過猛，防止嗆咳。(6)進(jìn)食前，床邊備好吸引器，如有誤吸，準(zhǔn)時吸出。(7)嚴(yán)峻吞咽困難者，遵醫(yī)囑賜予鼻飼。10．便秘與長期臥床、腸蠕動削減有關(guān)。決。指導(dǎo)病人多食穎水果、蔬菜，增加病人食物中的纖維素含量。保證充分的液體入量。鼓舞病人多飲水，每天1500ml。(4)排便時不要太用力，可在排便用力時呼氣，以預(yù)防生命體征發(fā)生改變。不習(xí)慣床上排便的病人，應(yīng)向其講明病情及需要在床上排便的理動，促進(jìn)排便。在病人病情允許的范圍內(nèi)適當(dāng)增加活動量。遵醫(yī)囑給大便軟化劑或緩瀉劑，必要時灌腸。11．有感染的危急與長期臥床、吞咽功能障礙引起墜積性肺炎、長時間留置導(dǎo)尿管、氣管切開有關(guān)。感染。進(jìn)食時幫助病人實行舒適的體位。(3)留意口腔、會陰部衛(wèi)生。(4)定時給病人翻身、拍背，由下向上，由外向內(nèi)，并鼓舞咳痰。(5)氣管切開處定時換藥，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。管，訓(xùn)練膀胱機(jī)能。維持足夠的養(yǎng)分、水分和維生素。保持床單位清潔、枯燥，削減污染時機(jī)。12．有皮膚完整性受損的危急與偏癱、感覺障礙有關(guān)。壓瘡。避開局部長期受壓，定時翻身。(3)有條件時使用安普貼薄膜保護(hù)易受壓處皮膚。(4)長期臥床的病人使用氣墊床。13．體溫過高與病毒感染、體溫中樞受損有關(guān)。(1)監(jiān)測體溫變化，觀看熱型。(2)臥床休息，削減機(jī)體消耗。記錄。元枯燥，留意降溫后反響，避開虛脫。降溫處理30min后測量體溫。半流質(zhì)或軟食。〔2023-10-3臨床護(hù)理實踐指南第四章病癥護(hù)理-發(fā)熱護(hù)理〕14．排尿特別：尿失禁、尿潴留與排尿功能受損有關(guān)。正常。留置尿管的病人保持會陰部清潔。病情應(yīng)許鼓舞病人多飲水，每天2023ml。更換尿袋時，留意無菌操作，保持尿袋位置低于恥骨聯(lián)合。制定病人排尿時間表，以避開膀胱過度充盈。(6)提示飯后少喝水，睡前先排尿，夜間定時叫醒病人排尿。15．清理呼吸道無效與咳嗽無力及氣管分泌物增多有關(guān)。目標(biāo)：病人能有效咳嗽咳痰，準(zhǔn)時去除痰液，保持呼吸道通暢。紺，應(yīng)馬上吸氧。(3)定時翻身、叩背。(4)囑病人保持安靜，以削減氧的消耗。(5)限制探視，削減穿插感染。(6)必要時氣管切開，使用人工呼吸機(jī)。16．焦慮與擔(dān)憂預(yù)后有關(guān)。目標(biāo)：患者住院期間心情穩(wěn)定，能實行有效方法應(yīng)對或緩解焦慮。(1)生疏到病人的焦慮，成認(rèn)病人的感受，對病人表示理解。(2)主動向病人介紹環(huán)境，消退病人的生疏和緊急感。得到充分休息。使病人感到安全，必要時陪伴病人。產(chǎn)生焦慮時告知工作人員。通過連續(xù)性護(hù)理與病人建立良好的護(hù)患關(guān)系。(8)保持環(huán)境安靜，避開讓其他焦慮病人接觸(9)指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)，如：緩慢的深呼吸，全身肌肉放松，聽音樂等。目標(biāo)：患者能描述疾病相關(guān)學(xué)問賜予解釋或指導(dǎo)。運(yùn)用通俗易懂的語言向病人介紹病程及治療。(4)鼓舞病人提出問題，急躁賜予解答。目標(biāo)：患者不發(fā)生肢體攣縮畸形等并發(fā)癥。4810-14〔重視患側(cè)刺激和保護(hù)，保持良好的肢體位置，翻身和床上運(yùn)動訓(xùn)練?；謴?fù)期康復(fù)訓(xùn)練常用護(hù)理診斷及措施睡眠形態(tài)紊亂(睡眠紊亂)主訴難以入睡，連續(xù)睡眠，早醒，有疲乏感?！鞠嚓P(guān)因素】腹瀉等;(該項相關(guān)因素最好直接寫明病人個體的直接不是緣由，如與呼吸困難有關(guān)，與尿失禁有關(guān)。)與焦慮或恐驚有關(guān);與環(huán)境轉(zhuǎn)變有關(guān);與治療有關(guān);與持續(xù)輸液有關(guān)?！绢A(yù)期目標(biāo)】病人能描述有利于促進(jìn)睡眠的方法。病人主訴已得到充分的睡眠，表現(xiàn)出睡眠后精力充分?！咀o(hù)理措施】安排有助于睡眠和休息的環(huán)境，如：⑴保持睡眠環(huán)境安靜，避開大聲喧嘩。⑵在病人睡眠時關(guān)閉門窗，拉上窗簾。夜間睡眠時使用壁燈。⑶保持病室內(nèi)溫度適宜，蓋被舒適。盡量滿足病人以前的入睡習(xí)慣和入睡方式。建立與以前相類似的比較規(guī)律的活動和休息時間表。有打算的安排好護(hù)理活動，盡量削減對病人睡眠的干擾。供給促進(jìn)睡眠的措施，如：⑴睡前削減活動量。⑵睡前避開喝咖啡或濃茶水。⑶睡前熱水泡腳或洗熱水澡，可以做背部按摩。⑷賜予止痛措施和舒適的體位。⑸聽輕柔的音樂，或供給消遣性的讀物。6.限制晚飯后的飲水量，睡前排尿。必要時，入睡前把便器放在床旁。遵醫(yī)囑給冷靜催眠藥，并評價效果。樂觀實施心理治療心理護(hù)理(參考焦慮、恐驚護(hù)理措施)。軀體移動障礙個體獨(dú)立移動軀體的力量受限。不能有目的的移動軀體;強(qiáng)制性約束，包括機(jī)械性緣由和醫(yī)療限制，如：牽引，石膏固定。【相關(guān)因素】與體力和耐力降低有關(guān)。與苦痛和不是有關(guān)。與意識障礙有關(guān)。與癱瘓(偏癱或截癱)有關(guān)。與骨折有關(guān)。與醫(yī)療限制有關(guān)，如：牽引、石膏固定(可直接寫明與下肢牽引有關(guān))。【預(yù)期目標(biāo)】病人臥床期間生活需要能夠得到滿足。便正常。病人在幫助下可進(jìn)展活動。病人能獨(dú)立進(jìn)展軀體活動。【護(hù)理措施】評估病人軀體移動障礙的程度。供給病人有關(guān)疾病、治療和預(yù)后的牢靠信息，強(qiáng)調(diào)正面效果。指導(dǎo)和鼓舞病人最大限度的完成自理活動。臥床期間幫助病人洗漱、進(jìn)食、大小便及個人衛(wèi)生等活動。在移動病人時保證病人安全。預(yù)防不活動的并發(fā)癥，如：⑴保持肢體功能位。⑵幫助病人常常翻身，更換體位。⑶嚴(yán)密觀看患側(cè)肢體血運(yùn)和受壓狀況，并做好肢體按摩。⑷適當(dāng)使用氣圈、氣墊等抗壓力器材。⑸鼓舞臥床病人糊涂時每小時做幾次深呼吸和咳嗽。⑹承受預(yù)防便秘的措施(充分的液體入量、多纖維飲食、軀體活動、緩瀉劑)。自理缺陷不能獨(dú)立進(jìn)餐、洗漱、沐浴或入廁?！鞠嚓P(guān)因素】與體力或耐力下降有關(guān)。與意識障礙有關(guān)。與癱瘓(偏癱或截癱)有關(guān)。與骨折有關(guān)。與醫(yī)療限制有關(guān)，如：牽引、石膏固定。與臥床有關(guān)。與精神障礙有關(guān)。【預(yù)期目標(biāo)】病人能夠安全地進(jìn)展自理活動。病人能恢復(fù)到原來的生活自理水平。病人臥床期間生活需要能夠得到滿足。病人能夠到達(dá)最正確的自理水平，表現(xiàn)為 ?！咀o(hù)理措施】評估病人的自理力量。備呼叫器常用物品放在病人簡潔拿到的地方。幫助洗漱、更衣、床上擦浴每周一次(夏天每日一次)。供給病人適合就餐的體位。保證食物的溫度、軟硬度適合病人的咀嚼和吞咽力量。準(zhǔn)時供給便器，幫助做好便后清潔衛(wèi)生。鼓舞病人逐步完成各項自理活動。皮膚受損(_度壓瘡)個體的皮膚已有損傷。表皮受損：擦傷、抓傷。Ⅰ°的壓瘡、燒傷、燙傷、凍傷。皮膚全層受損：Ⅱ°的壓瘡、燒傷、燙傷、凍傷?！鞠嚓P(guān)因素】與損傷有關(guān)(外傷、燒傷、燙傷、凍傷)。與局部持續(xù)受壓有關(guān)(截癱、牽引。固定、長期臥床)(如可寫為與長期臥床有關(guān))。與皮膚脆弱有關(guān)(高齡人、生皮膚)。與皮膚養(yǎng)分不良有關(guān)(血栓病、靜脈曲張、糖尿病)。與體液刺激有關(guān)(尿液、腸液、滲出液、汗液)(可直接寫為與漏出腸液刺激有關(guān))。與皮膚水腫有關(guān)。與惡液質(zhì)有關(guān)。與放射治療有關(guān)。與皮膚感覺障礙有關(guān)。與瘙癢有關(guān)。【預(yù)期目標(biāo)】破損皮膚不消滅繼發(fā)感染。不消滅的皮膚損傷。破損皮膚愈合。病人(家屬)能復(fù)述皮損護(hù)理的要點(diǎn)。【護(hù)理措施】評估、處理并記錄皮膚損傷狀況(面積、深度、滲出、變化)。講解皮損處護(hù)理要點(diǎn)：⑴保證局部清潔、枯燥、免持續(xù)受壓、按時換藥;⑵消滅滲液，苦痛時準(zhǔn)時通知護(hù)士;3.預(yù)防發(fā)生皮損的護(hù)理措施：⑴定時按序幫助病人更換體位，按摩各骨突出;⑵衣褲、褥墊保持松軟、平坦、枯燥、清潔無渣;⑶指導(dǎo)病人及家屬正確使用便器和減壓用品，如氣圈