臨床實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理與控制指標(biāo)

臨床實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理與控制指標(biāo)2009723CLSI）有關(guān)文件、我國(guó)《醫(yī)院管（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2008〕27（2009（2010（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2006]73號(hào)3253269分析前質(zhì)量指標(biāo)檢驗(yàn)項(xiàng)目的申請(qǐng)是否適當(dāng)有效醫(yī)囑錄入錯(cuò)誤率申請(qǐng)醫(yī)生的身份不明確率申請(qǐng)科室信息錯(cuò)誤率申請(qǐng)不易識(shí)別率申請(qǐng)單上患者信息錯(cuò)誤率患者和標(biāo)本信息標(biāo)識(shí)住院患者腕帶標(biāo)識(shí)錯(cuò)誤率未貼標(biāo)簽的標(biāo)本率標(biāo)簽信息錯(cuò)誤率標(biāo)簽信息不完整率患者信息錄入錯(cuò)誤率采樣操作符合規(guī)范要求住院患者采血申請(qǐng)未受理率門(mén)診患者采血申請(qǐng)未受理率壓脈帶和持針器的污染率100,000采樣時(shí)間錯(cuò)誤的標(biāo)本率采集量不足的標(biāo)本率采樣類型錯(cuò)誤的標(biāo)本率采樣容器錯(cuò)誤的標(biāo)本率住院患者采血成功率血培養(yǎng)污染率未采集到的標(biāo)本率標(biāo)本運(yùn)輸與接收的操作符合規(guī)范要求臨床血液學(xué)檢驗(yàn)中凝血的標(biāo)本率臨床生化檢驗(yàn)中凝血的標(biāo)本率臨床生化檢驗(yàn)中溶血的標(biāo)本率臨床免疫學(xué)檢驗(yàn)中凝血的標(biāo)本率臨床免疫學(xué)檢驗(yàn)中溶血的標(biāo)本率微生物檢驗(yàn)中不合格的標(biāo)本率脂血的標(biāo)本率運(yùn)輸途中丟失的標(biāo)本率運(yùn)輸途中容器損壞的標(biāo)本率運(yùn)輸時(shí)間不合格的標(biāo)本率運(yùn)輸條件不合格的標(biāo)本率分析中質(zhì)量指標(biāo)不精密度偏倚能力驗(yàn)證結(jié)果可接受性實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)(LIS)各級(jí)授權(quán)不符合要求數(shù)3結(jié)果報(bào)告的及時(shí)性是否符合規(guī)范要求常規(guī)臨床生化檢驗(yàn)的報(bào)告周轉(zhuǎn)時(shí)間(TAT)常規(guī)臨床血液學(xué)檢驗(yàn)的報(bào)告周轉(zhuǎn)時(shí)間(TAT)急診臨床生化檢驗(yàn)的報(bào)告周轉(zhuǎn)時(shí)間(TAT)急診臨床血液學(xué)檢驗(yàn)的報(bào)告周轉(zhuǎn)時(shí)間(TAT)報(bào)告運(yùn)輸時(shí)間是否符合規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果報(bào)告正確有效未檢驗(yàn)的標(biāo)本率已檢驗(yàn)的未申請(qǐng)標(biāo)本率結(jié)果報(bào)告正確送達(dá)率門(mén)診部門(mén)領(lǐng)取的報(bào)告率錯(cuò)誤的報(bào)告率錯(cuò)誤報(bào)告的糾正率住院患者結(jié)果的可得率紙張結(jié)果與電子醫(yī)療記錄的一致率危急值報(bào)告及時(shí)有效住院患者危急值報(bào)告的及時(shí)性門(mén)診患者危急值報(bào)告的及時(shí)性急診患者危急值報(bào)告的及時(shí)性住院患者危急值報(bào)告的有效性門(mén)診患者危急值報(bào)告的有效性急診患者危急值報(bào)告的有效性實(shí)驗(yàn)室與臨床危急值記錄一致率患者與臨床醫(yī)生對(duì)實(shí)驗(yàn)室服務(wù)滿意患者對(duì)采血服務(wù)的滿意度臨床對(duì)實(shí)驗(yàn)室服務(wù)的滿意度檢驗(yàn)賬單的準(zhǔn)確性實(shí)驗(yàn)室計(jì)算機(jī)的性能符合規(guī)范要求計(jì)算機(jī)故障次數(shù)累積故障時(shí)間中位數(shù)數(shù)據(jù)處理網(wǎng)絡(luò)相關(guān)事件發(fā)生數(shù)實(shí)驗(yàn)室人員的能力滿足要求技術(shù)人員的差錯(cuò)率非技術(shù)人員的差錯(cuò)率實(shí)驗(yàn)室工作人員定期接受培訓(xùn)率實(shí)驗(yàn)室的成本效益比科學(xué)合理新增檢驗(yàn)項(xiàng)目的業(yè)務(wù)量是否達(dá)到財(cái)政預(yù)算目標(biāo)實(shí)驗(yàn)室廢物處理符合規(guī)范要求實(shí)驗(yàn)室廢物處理是否嚴(yán)格遵守《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》附錄分析前質(zhì)量指標(biāo)

分析前質(zhì)量指標(biāo)質(zhì)量指標(biāo)檢驗(yàn)項(xiàng)目的申請(qǐng)是否適當(dāng)有效醫(yī)囑錄入錯(cuò)誤率致的錄入錯(cuò)誤和未錄入等。申請(qǐng)醫(yī)生的身份不明確率注：身份不明確是指檢驗(yàn)申請(qǐng)單上無(wú)申請(qǐng)醫(yī)生的姓名或工作號(hào)。申請(qǐng)科室信息錯(cuò)誤率注：科室信息錯(cuò)誤是指住院患者的申請(qǐng)中缺乏其病房信息，或者是門(mén)診患者缺乏就診科室的信息。申請(qǐng)不易識(shí)別率注：指申請(qǐng)單中不容易辨認(rèn)檢驗(yàn)項(xiàng)目信息或者患者信息等其他信息，此情況常出現(xiàn)在手寫(xiě)申請(qǐng)單中。申請(qǐng)單上患者信息錯(cuò)誤率注：患者信息錯(cuò)誤是指患者的姓名、年齡、病歷號(hào)等基本信息錯(cuò)誤，常為輸入或者記錄錯(cuò)誤?；颊吆蜆?biāo)本信息標(biāo)識(shí)住院患者腕帶標(biāo)識(shí)錯(cuò)誤率注：標(biāo)識(shí)錯(cuò)誤是指沒(méi)有腕帶，腕帶信息錯(cuò)誤或數(shù)據(jù)丟失。未貼標(biāo)簽的標(biāo)本率別該標(biāo)本信息唯一的標(biāo)識(shí)。標(biāo)簽信息錯(cuò)誤率注：標(biāo)簽信息錯(cuò)誤是指患者的基本信息、采樣時(shí)間、標(biāo)本類型等信息錯(cuò)誤。標(biāo)簽信息不完整率注：標(biāo)簽信息不完整是指該標(biāo)簽缺乏患者姓名、年齡、診斷、病房號(hào)、標(biāo)本類型等基本信息?；颊咝畔浫脲e(cuò)誤率注：在沒(méi)有條形碼而需要手工錄入的情況下，將患者姓名、年齡、病房號(hào)、病歷號(hào)等信息錄入錯(cuò)誤。采樣操作符合規(guī)范要求

指標(biāo)的定義 單位%%%%%%%%%%住院患者采血申請(qǐng)未受理率注：此處是下了采血醫(yī)囑但未對(duì)住院患者進(jìn) %行采血的情況。門(mén)診患者采血申請(qǐng)未受理率注：此處是下了采血醫(yī)囑但未對(duì)門(mén)診患者進(jìn) %行采血的情況。壓脈帶和持針器的污染率注：此處是指被血液或者其他體液污染導(dǎo)致 %潛在傳染風(fēng)險(xiǎn)的情況。每100,000次采血中的采血人員被針刺 %的次數(shù)采樣時(shí)間錯(cuò)誤的標(biāo)本率注：最佳的采樣時(shí)間取決于標(biāo)本本身，內(nèi)分 %泌檢驗(yàn)項(xiàng)目尤其要注意采樣時(shí)間。采集量不足的標(biāo)本率注：每種標(biāo)本所需要的量取決于檢驗(yàn)項(xiàng)目本 %身，不足的定義在每個(gè)實(shí)驗(yàn)室中可能不同。采樣類型錯(cuò)誤的標(biāo)本率注此處是采集標(biāo)本的類型與檢驗(yàn)申請(qǐng)不同， %例如應(yīng)該采集關(guān)節(jié)腔液的，結(jié)果采集為尿液。采樣容器錯(cuò)誤的標(biāo)本率注：例如使用錯(cuò)誤的抗凝劑采血管做血液檢 %驗(yàn)或者細(xì)菌培養(yǎng)時(shí)未采用無(wú)菌容器。住院患者采血成功率注：此處成功的定義為能獲取合格的標(biāo)本。 %血培養(yǎng)污染率注污染常解釋為血培養(yǎng)中存在多種微生物。 %未采集到的標(biāo)本率注：由于患者未到、患者身體狀況不宜采集 %或者采集技術(shù)問(wèn)題導(dǎo)致沒(méi)有采集到需要的標(biāo)本。標(biāo)本運(yùn)輸與接收臨床血液學(xué)檢驗(yàn)中凝血的標(biāo)本率注：未用抗凝劑或抗凝劑比例不正確等原因 %導(dǎo)致的血液檢驗(yàn)標(biāo)本凝血。臨床生化檢驗(yàn)中凝血的標(biāo)本率注：需要抗凝的臨床生化檢驗(yàn)標(biāo)本中凝血的 %標(biāo)本所占的比例。臨床生化檢驗(yàn)中溶血的標(biāo)本率注：此處指嚴(yán)重溶血干擾臨床生化檢驗(yàn)結(jié)果 %的標(biāo)本。臨床免疫學(xué)檢驗(yàn)中凝血的標(biāo)本率注：需要抗凝的臨床免疫學(xué)檢驗(yàn)標(biāo)本中凝血的標(biāo)本所占的比例。臨床免疫學(xué)檢驗(yàn)中溶血的標(biāo)本率臨床免疫學(xué)檢驗(yàn)中凝血的標(biāo)本率注：需要抗凝的臨床免疫學(xué)檢驗(yàn)標(biāo)本中凝血的標(biāo)本所占的比例。臨床免疫學(xué)檢驗(yàn)中溶血的標(biāo)本率注：此處指嚴(yán)重溶血干擾臨床免疫學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果的標(biāo)本。微生物檢驗(yàn)中不合格的標(biāo)本率注:未達(dá)到微生物檢驗(yàn)標(biāo)本要求的各類標(biāo)本所占比例。脂血的標(biāo)本率注：嚴(yán)重脂血干擾檢驗(yàn)的情況。%%%%運(yùn)輸途中丟失的標(biāo)本率注：各種原因?qū)е碌臉?biāo)本在運(yùn)輸途中丟失的情況。運(yùn)輸途中容器損壞的標(biāo)本率注：運(yùn)輸途中各種原因?qū)е氯萜髌茡p難以補(bǔ)救的情況。運(yùn)輸時(shí)間不合格的標(biāo)本率注：合格的標(biāo)本運(yùn)輸時(shí)間取決于標(biāo)本本身，例如血?dú)夥治鰬?yīng)該立即送檢，而尿液采集后的2個(gè)小時(shí)內(nèi)應(yīng)送檢分析。運(yùn)輸條件不合格的標(biāo)本率注：某些檢驗(yàn)標(biāo)本對(duì)運(yùn)輸時(shí)的溫度和光照等有特殊要求。%%%%分析中質(zhì)量指標(biāo)質(zhì)量指標(biāo)指標(biāo)的定義單位2.1不精密度%注：不精密度是指在規(guī)定條件下，獨(dú)立測(cè)試結(jié)果間的不一致的程度。以變異系數(shù)(CV)來(lái)表示。2.2偏倚注：在固定條件下多次測(cè)定結(jié)果的平均值與靶值之%差。用以表示系統(tǒng)誤差。2.3能力驗(yàn)證結(jié)果可接受性注：此項(xiàng)指標(biāo)為通過(guò)能力驗(yàn)證(PT)的結(jié)果的百分率。%2.4實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)(LIS)各級(jí)授權(quán)不符合要求數(shù)2.5是否通過(guò)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》要求的安全審核注：此為定性指標(biāo)。分析后質(zhì)量指標(biāo)分析后質(zhì)量指標(biāo)質(zhì)量指標(biāo)結(jié)果報(bào)告及時(shí)性常規(guī)臨床生化的報(bào)告周轉(zhuǎn)時(shí)間(TAT)注：此處的TAT是指從實(shí)驗(yàn)室接收到標(biāo)本到發(fā)放報(bào)告的時(shí)間。間(TAT)注：此處的TAT是指從實(shí)驗(yàn)室接收到標(biāo)本到發(fā)放報(bào)告的時(shí)間。急診臨床生化的報(bào)告周轉(zhuǎn)時(shí)間(TAT)注：此處的TAT是指從實(shí)驗(yàn)室接收到標(biāo)本到發(fā)放報(bào)告的時(shí)間。間(TAT)注：此處的TAT是指從實(shí)驗(yàn)室接收到標(biāo)本到發(fā)放報(bào)告的時(shí)間。準(zhǔn)報(bào)告到臨床或患者獲取報(bào)告之間的時(shí)間。結(jié)果報(bào)告正確有效未檢驗(yàn)的標(biāo)本率注：特指因各種原因?qū)е挛磳?duì)申請(qǐng)標(biāo)本進(jìn)行檢驗(yàn)的情況。已檢驗(yàn)的未申請(qǐng)標(biāo)本率注：特指檢驗(yàn)了未申請(qǐng)標(biāo)本的情況。結(jié)果報(bào)告正確送達(dá)率注：指檢驗(yàn)報(bào)告送達(dá)給正確的醫(yī)生。的百分?jǐn)?shù)注：門(mén)診報(bào)告一般由患者獲取。

指標(biāo)的定義 單位某時(shí)期內(nèi)某個(gè)常規(guī)臨床生化檢驗(yàn)項(xiàng)目或者某個(gè)生分鐘化組合的所有標(biāo)本TAT的中位數(shù)某時(shí)期內(nèi)某個(gè)常規(guī)臨床血液學(xué)項(xiàng)目或者某個(gè)檢驗(yàn)分鐘組合的所有標(biāo)本TAT的中位數(shù)某時(shí)期內(nèi)某個(gè)急診臨床生化檢驗(yàn)項(xiàng)目或者某個(gè)檢分鐘驗(yàn)組合的所有標(biāo)本TAT的中位數(shù)某時(shí)期內(nèi)某個(gè)急診臨床血液學(xué)項(xiàng)目或者某個(gè)檢驗(yàn)分鐘組合的所有標(biāo)本TAT的中位數(shù)某時(shí)期內(nèi)某檢驗(yàn)項(xiàng)目或組合所有報(bào)告運(yùn)輸時(shí)間的分鐘中位數(shù)%%%%錯(cuò)誤的報(bào)告率注：此處指結(jié)果發(fā)放之后所發(fā)現(xiàn)的間不正確、病房信息錯(cuò)誤等。錯(cuò)誤報(bào)告的糾正率注：實(shí)驗(yàn)室發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤報(bào)告并給予糾正的報(bào)告數(shù)占錯(cuò)誤報(bào)告總數(shù)的百分率。住院患者結(jié)果的可得率注：指在該醫(yī)院或?qū)嶒?yàn)室規(guī)定的檢驗(yàn)結(jié)果可得時(shí)間內(nèi)獲得的住院患者結(jié)果占總檢驗(yàn)申請(qǐng)的百分率。致率注：以紙張結(jié)果和電子記錄之間的一致率來(lái)表示。危急值報(bào)告及時(shí)有效住院患者危急值報(bào)告的及時(shí)性

%%%核對(duì)某時(shí)期內(nèi)紙張結(jié)果與電子醫(yī)療記錄的一致率%(%)注以發(fā)現(xiàn)住院患者危急值之后報(bào)告住院患者危急值報(bào)告時(shí)間的中位數(shù) 分給臨床相關(guān)人員所用的時(shí)間來(lái)表示。門(mén)診患者危急值報(bào)告的及時(shí)性注以發(fā)現(xiàn)門(mén)診患者危急值之后報(bào)告門(mén)診患者危急值報(bào)告時(shí)間的中位數(shù) 分給臨床相關(guān)人員所用的時(shí)間來(lái)表示。急診患者危急值報(bào)告的及時(shí)性注以發(fā)現(xiàn)急診患者危急值之后報(bào)告急診患者危急值報(bào)告時(shí)間的中位數(shù) 分給臨床相關(guān)人員所用的時(shí)間來(lái)表示。住院患者危急值報(bào)告的有效性注：以危急值結(jié)果中報(bào)告給相關(guān)人 %員的報(bào)告所占比例來(lái)表示。門(mén)診患者危急值報(bào)告的有效性注以危急值結(jié)果中報(bào)告給相關(guān)人員 %的報(bào)告所占比例來(lái)表示。急診患者危急值報(bào)告的有效性注以危急值結(jié)果中報(bào)告給相關(guān)人員 %的報(bào)告所占比例來(lái)表示。臨床與實(shí)驗(yàn)室危急值記錄核對(duì)一致性注：以實(shí)驗(yàn)室危急值記錄與臨床危急值記錄一致性來(lái)表示。患者對(duì)采血服務(wù)的滿意度注：通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查形式來(lái)獲得。以百分率表示。

實(shí)驗(yàn)室危急值記錄與臨床危急值記錄的一致率 %%臨床對(duì)實(shí)驗(yàn)室服務(wù)的滿意度性和溝通等各方面滿意的百分率。檢驗(yàn)賬單的準(zhǔn)確性注：指檢驗(yàn)單中各個(gè)項(xiàng)目收費(fèi)是否存在多收或者少收的情況。實(shí)驗(yàn)室計(jì)算機(jī)性能符合規(guī)范要求計(jì)算機(jī)故障次數(shù)注：一般以一年中計(jì)算機(jī)故障次數(shù)來(lái)表述。累計(jì)故障時(shí)間中位數(shù)注：統(tǒng)計(jì)每周的累計(jì)計(jì)算機(jī)故障時(shí)間。數(shù)注：指數(shù)據(jù)處理和網(wǎng)絡(luò)問(wèn)題導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)室基本工作無(wú)法進(jìn)行的情況。實(shí)驗(yàn)室人員的能力滿足要求技術(shù)人員的差錯(cuò)率注：技術(shù)人員專指進(jìn)行采血和（或）檢驗(yàn)標(biāo)本的工作人員。非技術(shù)人員的差錯(cuò)率注：非技術(shù)人員指除了直接參與采血和檢驗(yàn)的其他人員。實(shí)驗(yàn)室工作人員定期接受培訓(xùn)

%%次/一個(gè)季度中每周累計(jì)計(jì)算機(jī)故障時(shí)間的中位