急腹癥診斷思維程序碩

2023/1/281急腹癥診斷思維程序2023/1/282

急腹癥是腹部急性疾患的總稱。是以急性腹痛為其共同表現(xiàn)，具有發(fā)病急，變化快、病情重的特點(diǎn)。急腹癥需要緊急手術(shù)治療的稱為外科急腹癥。然而起病的急緩和腹痛的輕重都是相對(duì)的，其間并無絕然的界限，而以手術(shù)為主要治療手段也就僅現(xiàn)階段的認(rèn)識(shí)而言，隨著認(rèn)識(shí)的進(jìn)展，一些疾病的治療方法也必然隨之改變。

2023/1/283（一）診斷方法與步驟

早期及時(shí)地診斷與治療關(guān)系到急腹癥病人的生命安危。因此，如何能夠在正確思維引導(dǎo)下，沿著科學(xué)程序，進(jìn)行正確診治是一個(gè)十分值得重視的臨床課題。2023/1/2841．診斷資料的收集

急腹癥患者的所有診斷資料，必須在有限的時(shí)間內(nèi)完成。危急病例，在診斷資料收集的同時(shí)，尚需進(jìn)行必要的應(yīng)急治療。2023/1/285(1)病史采集：做到簡(jiǎn)潔迅速、真實(shí)全面。應(yīng)著重了解以下7個(gè)方面的情況：發(fā)病情況、腹痛的性質(zhì)、腹痛的程度、腹痛的部位、腹痛的轉(zhuǎn)移和放射痛、腹痛時(shí)伴隨的癥狀及其他情況。2023/1/2861)發(fā)病情況：包括發(fā)病的誘因、起病的急緩、癥狀出現(xiàn)的先后主次和演變過程等。2023/1/287

2)腹痛的性質(zhì)：在診斷與鑒別診斷上極重要。腹痛大體上可以分成三種，往往表示病變的不同性質(zhì)。持續(xù)性鈍痛或隱痛，一般為炎癥或少量出血刺激腹膜的表現(xiàn)；陣發(fā)性絞痛，一般是腔道阻塞后痙攣收縮的結(jié)果，它可以反映出梗阻的性質(zhì)和程度；既有持續(xù)性腹痛，又有陣發(fā)加劇者，多表示炎癥與梗阻并存，且互為因果。2023/1/288

3)腹痛的程度：臨床上常將腹痛粗分為輕、中、重三型。炎癥引起的腹痛一般較輕，如闌尾炎致的腹痛，多可以忍受；管腔梗阻引起的絞痛常都較劇烈，如腸梗阻、腸道蛔蟲癥病人，往往滿床翻滾，輾轉(zhuǎn)不安；胃十二指腸潰瘍穿孔、出血性胰腺炎、宮外孕破裂等，則腹痛最為劇烈，常引起疼痛性休克。2023/1/289

4)腹痛的部位：對(duì)病變所在有定位意義，但應(yīng)注意有些疾病雖然表現(xiàn)為急性腹痛，而病變都在腹外器官，如大葉性肺炎、急性心肌梗塞、急性心包炎等都可以出現(xiàn)明顯上腹部疼痛。2023/1/28105)腹痛的轉(zhuǎn)移和放射痛：某些急性腹痛有特定的轉(zhuǎn)移痛與放射痛，對(duì)診斷有一定的參考價(jià)值。如急性闌尾炎的腹痛常由上腹或臍周開始，逐漸轉(zhuǎn)移至右下腹。急性胰腺炎向左腰部，左腰背部或呈囊?guī)罘派涮弁?；約有1/2膽囊炎膽石癥疼痛放射至右肩背部；胃十二指腸球部疾病放射至劍突并伸展至臍部；約1/3胃十二指腸潰瘍穿孔因膈肌受刺激可出現(xiàn)肩痛；小腸疾病放射至臍周；結(jié)腸疼痛常牽涉至臍下，位于中線一側(cè)；子宮直腸疾病引起的疼痛常放射至腰骶部；輸尿管結(jié)石常引起會(huì)陰或大腿內(nèi)側(cè)的放射痛；附睪精索及前列腺疼痛可牽涉到腹股溝上方區(qū)域及會(huì)陰、陰莖；睪丸疼痛可牽涉至恥骨聯(lián)合上方及陰莖；肝膿腫向橫膈穿破前的唯一病征是肩頂痛；脾破裂可出現(xiàn)左肩放射痛。2023/1/2811

6)腹痛時(shí)伴隨的癥狀：腹痛常不是單一的癥狀，伴隨有相應(yīng)器官功能障礙出現(xiàn)的一系列癥狀，如血尿、腹瀉、血便、嘔吐、寒戰(zhàn)高熱、休克、黃疽、紫癜、陰道流血等，對(duì)診斷有一定的幫助。2023/1/2812

7)其他情況：如腹痛開始的時(shí)間，一般腹痛持續(xù)6h以上者，可以認(rèn)為并非簡(jiǎn)單的功能性疾病，需嚴(yán)密觀察。還應(yīng)注意既往史，腹部手術(shù)史，外傷史及一些特殊疾病史、家族史等。對(duì)防止誤診、漏診是有幫助的，特別是在某種特殊情況下。2023/1/2813

(2)體格檢查：從接觸患者起，實(shí)際上體檢已在進(jìn)行。要善于察顏觀色，患者的表情、容貌、姿態(tài)、體位、步態(tài)等都可為診斷和反應(yīng)病情的嚴(yán)重程度起到初步的判斷作用。體溫、脈搏、呼吸和血壓必須常規(guī)測(cè)量，以提示重要生命器官的功能情況及患者的感染、中毒狀態(tài)。2023/1/2814

腹部檢查無疑作為重點(diǎn)，視、觸、叩、聽各有其特殊價(jià)值。應(yīng)注意以下幾個(gè)方面：腹部視診：宜裸露全腹，以免遺漏嵌頓性腹股溝疝、股疝；應(yīng)注意腹型改變及蠕動(dòng)波，腹式呼吸變化，腹壁切口疤痕及腹壁靜脈曲張情況。2023/1/2815

腹部觸診：為腹部檢查之重點(diǎn)，應(yīng)著重判斷以下4個(gè)方面。①腹腔臟器有無炎變；腹內(nèi)臟器炎變，腹部就會(huì)產(chǎn)生壓痛，若炎變波及腹膜，就會(huì)出現(xiàn)肌緊張和反跳痛。腹膜廣泛受到炎癥刺激就可產(chǎn)生板狀腹。②病變所在的部位或器官：一般而言，腹部壓痛最明顯的部位常常是病變臟器所在的位置。③腹內(nèi)可否觸及包塊：腹內(nèi)發(fā)現(xiàn)包塊是異常的信號(hào)，應(yīng)予警惕，認(rèn)真鑒別。④肝脾是否腫大：肝大多屬于本身疾病所致，反復(fù)發(fā)作的膽囊炎、膽石癥病人也會(huì)繼發(fā)肝腫大；脾大的病因較復(fù)雜，除腫瘤及脾膿腫外，多屬內(nèi)科疾??；肝脾腫大并存多見門脈高壓征，往往繼發(fā)上消化道出血。2023/1/2816

腹部叩診：應(yīng)著重了解及判斷二點(diǎn)：肝濁音界及移動(dòng)性濁音變化與出現(xiàn)否。肝濁音界縮小或消失說明腹腔內(nèi)有氣體，常見于急性胃腸穿孔，高度腸脹氣。移動(dòng)性濁音陽性說明腹腔內(nèi)有流體，且至少有500ml以上的流體時(shí)，叩診可出現(xiàn)陽性征。常見于內(nèi)出血、腹水、巨大膿腫穿破時(shí)。2023/1/2817

腹部聽診：聽腸鳴音必須耐心，每次3~5min，多次反復(fù)聽診后才能做出結(jié)論。腹部聽診也應(yīng)著重了解三點(diǎn)：腸鳴音消失或減弱表示腸麻痹或急性腹膜炎存在；腸鳴音高亢，氣過水聲，金屬音則表示腸蠕動(dòng)增強(qiáng)，有腸梗阻、急性腸炎存在；腸鳴音由亢進(jìn)到減弱表示腸管已絞窄或壞死。必要時(shí)還應(yīng)做肛門或陰道指檢。還應(yīng)注意病史詢問與體檢結(jié)果是否符合。2023/1/2818(3)實(shí)驗(yàn)室輔助檢查：除血尿常規(guī)作為例行檢查項(xiàng)目外，其他如生化、X線、超聲、心電圖和內(nèi)鏡等特殊檢查，應(yīng)根據(jù)必要和可能選擇性地進(jìn)行。對(duì)各項(xiàng)檢查結(jié)果的價(jià)值和意義，要善于解釋，并結(jié)合臨床予以考慮。2023/1/2819(4)診斷性腹腔穿刺和腹腔灌洗：腹腔穿刺并根據(jù)抽出液的性質(zhì)鏡下觀察和淀粉酶測(cè)定，是一種簡(jiǎn)單而有價(jià)值的診斷方法。主要用于腹膜炎或腹腔內(nèi)出血可疑或老年反應(yīng)遲鈍而又缺乏明顯腹部體征的病例。2023/1/2820

抽出液為混濁、膿性或膿血性者，不僅表明腹膜炎的存在，并根據(jù)有無膽汁、胃內(nèi)容物或糞、尿樣特征及特殊氣味，還可提示原發(fā)病變的部位、類型、程度和可能參與感染的致病菌的種類。淀粉酶測(cè)值的升高，表明原發(fā)和繼發(fā)性胰腺炎的存在。抽出液為全血且不凝固者，提示宮外孕或其他內(nèi)臟出血性病變；抽出血液迅速凝固者，提示穿刺可能誤人血管。抽吸標(biāo)本送實(shí)驗(yàn)室檢查，根據(jù)紅、白細(xì)胞計(jì)數(shù)，膿細(xì)胞和革蘭氏染色細(xì)菌涂片的發(fā)現(xiàn)，可進(jìn)一步提供診斷價(jià)值。穿刺結(jié)果陰性，不能排除病變的存在。大網(wǎng)膜或其他組織堵塞穿刺針管，腹腔液體太少或局限未流人穿刺區(qū)等諸多因素，都可導(dǎo)致穿刺結(jié)果的陰性。針筒內(nèi)預(yù)先置人數(shù)毫升生理鹽水，不斷改變穿刺抽吸方向或必要時(shí)采取多方位穿刺，均有助于陽性結(jié)果的發(fā)現(xiàn)。2023/1/28212．外科急腹癥診斷的建立

高度的責(zé)任心和嚴(yán)密的科學(xué)分析可使診斷盡量符合客觀。但是疾病的發(fā)生發(fā)展是錯(cuò)綜復(fù)雜的，且千變?nèi)f化，歷年來我們?cè)谂R床工作中都會(huì)遇到不少誤診漏診的現(xiàn)例，有成功的經(jīng)驗(yàn)，也有失敗的教訓(xùn)。外科急腹癥的診斷是在臨床資料收集的基礎(chǔ)上，通過綜合分析和診斷范圍逐步縮小的方法，最后確立診斷的。2023/1/2822

(1)在接觸急腹癥病人后的第一個(gè)問題，應(yīng)盡快鑒別是外科急腹癥，還是內(nèi)科疾病所致的急性腹痛。由于治療方法根據(jù)不同，內(nèi)科急性腹痛禁忌手術(shù)，手術(shù)只能給病人帶來新的危害，而外科急腹癥絕大多數(shù)必須早期及時(shí)手術(shù)才能痊愈。2023/1/2823

從性質(zhì)上看，外科急腹癥是由某一臟器突發(fā)器質(zhì)性病變所致，其病理改變是破壞性的，不可逆的。偶有器官殘存下來，多數(shù)已喪失功能，且病灶潛在，極易復(fù)發(fā)。因此，必須施以手術(shù)切除。而內(nèi)科急性腹痛則是功能性的，臟器沒有實(shí)質(zhì)性破壞或僅有淺表粘膜層炎癥，或是神經(jīng)反射性的。不論那一類疾病，治愈后臟器的解剖結(jié)構(gòu)和功能均能恢復(fù)，所以宜用藥物治療，不應(yīng)切除臟器。2023/1/2824

外科急腹癥因其病變?cè)诟共浚矢雇创蠖际亲钕瘸霈F(xiàn)的或最主要的癥狀。而內(nèi)科的急性腹痛，一般不是最早出現(xiàn)或最突出的表現(xiàn)或至少有其他同樣突出的癥狀存在，發(fā)病幾天后其他癥狀常常更為突出。如先有腹痛后發(fā)熱者往往是外科病，反之則多為內(nèi)科病。2023/1/2825

外科急腹癥的腹痛不僅程度較重，且部位明確，該處往往有壓痛而拒按，表示病變所在，同時(shí)腹式呼吸受限或消失，并有明顯的腹壁壓痛，腹肌強(qiáng)直和反跳痛等腹膜刺激征象。內(nèi)科性質(zhì)的急性腹痛則疼痛強(qiáng)度不恒定，無明顯的固定位置，時(shí)輕時(shí)重，時(shí)左時(shí)右，游移無定，往往虛痛不拒按，也無腹式呼吸消失或腹膜刺激征。腹部熱敷及服用解痙藥物多能起到不同程度的止痛效果。2023/1/2826

綜上所述，外科急腹癥的特點(diǎn)歸結(jié)起來是一個(gè)劇烈而來的自覺急性腹痛，兩個(gè)隨之而來的客觀體征：固定壓痛點(diǎn)和該處的腹緊張，三是隨時(shí)間推移，其強(qiáng)度的總趨勢(shì)越來越增加，標(biāo)志著該臟器的破壞性炎癥病變呈進(jìn)行性的發(fā)展。2023/1/2827

(2)急性腹膜炎的確立是排除非外科急腹癥之后，診斷程序中的第二步。外科急腹癥的中心環(huán)節(jié)是急性腹膜炎，急性腹膜炎達(dá)到一定程度就有手術(shù)指征。因此在考慮外科急腹癥原發(fā)病的同時(shí)，腹膜炎的有無及其范圍和病理階段必須明顯，因?yàn)樗P(guān)系到治療方案的制定及其危險(xiǎn)性的估價(jià)；腹膜炎診斷通常并不困難，但不同病因，不同病理階段，其臨床表現(xiàn)和嚴(yán)重程度可各有不同。2023/1/2828

(3)弄清原發(fā)病變的性質(zhì)是診斷程序中的每三步。外科急腹癥的病變性質(zhì)可分為6大類：急性炎癥(如急性闌尾炎、急性膽囊炎)；急性穿孔(如潰瘍穿孔、傷寒腸穿孔和感染性疾病繼發(fā)穿孔)；急性出血(肝破裂、脾破裂)；急性梗阻(嵌頓疝、扭轉(zhuǎn)、腸套疊)；急性絞窄(各種絞窄性腸梗阻、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、脾扭轉(zhuǎn))；急性栓塞(腸系膜血管栓塞)。有了病變的部位再加上病變的性質(zhì)，一般診斷已不難確立。2023/1/2829

(4)動(dòng)態(tài)觀察：通過上述診斷程序，大多數(shù)病例可獲診斷成立。對(duì)診斷一時(shí)尚難明確或有待鑒別的病例，情況允許者，可行動(dòng)態(tài)觀察，進(jìn)一步搜集診斷資料，并在觀察期間給予適當(dāng)治療。通過觀察和治療，有些病例可能就此得以緩解，但更多的病例，隨著時(shí)間推移，病變進(jìn)展，癥狀和體征也將變得明顯或典型，加之反復(fù)多次實(shí)驗(yàn)室、X線、超聲等檢查的發(fā)現(xiàn)和必要時(shí)再行其他特殊檢查，診斷最終將得以明確或修正。2023/1/2830

(二)鑒別診斷

外科急腹癥鑒別診斷十分復(fù)雜，在實(shí)際進(jìn)行時(shí)，思維上要時(shí)刻注意五要七忌。2023/1/2831

五要是：一般情況的周密觀察，二種病史(過去史和現(xiàn)在史)的詳細(xì)詢問，善于收集信息，三大常規(guī)(血、尿、糞)和四大物理檢查(視、觸、叩、聽)切勿輕視和遺漏，五大特檢：X線、B超、心電圖、臨床檢驗(yàn)和診斷性腹穿輔助應(yīng)用和善為評(píng)估。2023/1/2832

七忌是：①不重視全面細(xì)致的常規(guī)檢查。②只重視腹部檢查而忽視全面檢查。③片面估價(jià)某些特殊表現(xiàn)。④診斷程序上，片面依賴現(xiàn)代技術(shù)，忽略甚至放棄詢問病史、體檢等基本檢查方法。⑤只注意其他嚴(yán)重病情而忽視可以并發(fā)腹部病變或同時(shí)合并有嚴(yán)重腹部病變。⑥詢問病情過于簡(jiǎn)單、不夠完整，不懂得完整的病史是正確診斷的一半。⑦對(duì)老年病人或小兒，缺乏足夠警惕，不知其特殊性、硬性追求外科急腹癥的三大典型臨床表現(xiàn)。2023/1/2833（三）閉合性腹部損傷

應(yīng)把閉合性腹部外傷作為一個(gè)突出而特殊的問題來處理。2023/1/2834

多發(fā)性創(chuàng)傷病人極易發(fā)生漏診——

確實(shí)有不少腹部外傷表現(xiàn)極不典型，且有可能出現(xiàn)遲發(fā)性損傷；外在的嚴(yán)重創(chuàng)傷容易掩蓋內(nèi)臟的損傷；顱腦損傷造成的意識(shí)障礙及高位截癱患者很難查出腹部損傷的征象；專科醫(yī)生注意力的易局限性等。2023/1/2835

因此，對(duì)上述類型的傷員，尤其是腹部撞擊傷和集體性災(zāi)難事故(翻車、地震、礦道倒塌等)累及腹部時(shí)，無論其當(dāng)時(shí)有否腹部癥狀，都要一律在急診室觀察1-2天，或更長(zhǎng)的時(shí)間，定期重復(fù)全面檢查腹部，前后對(duì)比，動(dòng)態(tài)觀察。也正是這類病人適宜于用現(xiàn)代化新技術(shù)來尋求診斷，B超、CT、磁共振甚至腹腔動(dòng)脈造影來復(fù)核，也應(yīng)及時(shí)做診斷性腹腔穿刺或腹腔灌洗，對(duì)確定腹腔內(nèi)出血或空腔臟器穿孔等是很有幫助的。2023/1/2836

總之，急腹癥是外科的常見疾病，癥狀典型者居多，但不典型者也不少，規(guī)律中有撲朔迷離、疑云中有明確線索可找。臨床醫(yī)生要掌握其中基本規(guī)律，小心謹(jǐn)慎，正確、全面系統(tǒng)地領(lǐng)會(huì)，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，循著正確的思維邏輯，才會(huì)獲得正確診斷。個(gè)別疑難病人一時(shí)診斷難以明確，病情又需要，在嚴(yán)密觀察基礎(chǔ)上，必要時(shí)盡早剖腹探查，一方面查明原因，更重要的是及時(shí)處理、搶救病人生命。2023/1/2837急腹癥的治療2023/1/2838

治療原則是盡快消除病因，迅速使炎癥與感染局限、膿液或膿性滲出吸收或