康復(fù)科腦出血臨床路徑新

實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案腦出血康復(fù)臨床路徑一、腦出血康復(fù)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為腦出血（ ICD-261：900）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南 -物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1.臨床表現(xiàn)：急性起病，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺失者。2.頭顱影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)相應(yīng)腦部出血灶。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南 -物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1.臨床治療：維持生命體征和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，降低血壓、控制顱內(nèi)壓、預(yù)防并發(fā)癥以及其他對(duì)癥支持處理，必要時(shí)外科手術(shù)治療?？祻?fù)評(píng)定及康復(fù)治療：促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能、言語、吞咽、精彩文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案認(rèn)知功能恢復(fù)，改善生活自理能力，防止并發(fā)癥。（四）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為10－30天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合 ICD-261：900腦出血疾病編碼。2.生命征平穩(wěn)，病情穩(wěn)定，神志清醒，癥狀無進(jìn)展。3.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。4.排除外科手術(shù)指證患者。（六）住院后檢查的項(xiàng)目。1.必需檢查的項(xiàng)目：1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能；3）頭顱CT、胸片、心電圖。2.根據(jù)具體情況可選擇的檢查項(xiàng)目：頭顱 MRI、MRA。（七）選擇用藥。1.降壓藥物：按照《中國(guó)腦血管病防治指南》執(zhí)行。精彩文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案2.控制顱內(nèi)壓：20%甘露醇脫水治療。3.根據(jù)病情可選用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物、抗癲癇及制酸藥物等輔助治療。（八）監(jiān)測(cè)生命體征以及康復(fù)評(píng)定。1.生命體征監(jiān)測(cè)。2.康復(fù)評(píng)定：腦血管病臨床神經(jīng)功能缺損評(píng)定量表2)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定：Brunnstrom 分級(jí)評(píng)定、Fugl-Meyer 軀體功能量表（上肢、下肢、關(guān)節(jié)活動(dòng)度測(cè)評(píng)、平衡功能評(píng)定、感覺功能評(píng)測(cè)）、步行功能評(píng)定語言功能評(píng)定：漢語標(biāo)準(zhǔn)失語癥評(píng)定、構(gòu)音障礙評(píng)定吞咽功能評(píng)定認(rèn)知功能評(píng)定：如MMSE評(píng)定Barthel指數(shù)評(píng)定心理狀況評(píng)定：焦慮、抑郁量表評(píng)定生存質(zhì)量量表。（九）康復(fù)治療1.物理治療：運(yùn)動(dòng)治療及物理因子治療。精彩文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案2.作業(yè)治療：手功能訓(xùn)練及 ADL訓(xùn)練。3.言語障礙、吞咽障礙治療：包括失語癥、構(gòu)音障礙訓(xùn)練。4.認(rèn)知障礙治療：包括知覺、注意力、記憶、思維、推理、計(jì)算等能力的訓(xùn)練。5.心理康復(fù)6.康復(fù)工程：矯形器及輔助用具的使用。7.并發(fā)癥康復(fù)治療。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.患者病情穩(wěn)定。2．神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)有所好轉(zhuǎn)或明顯改善。（十一）變異及原因分析。1.腦出血病情危重或復(fù)發(fā)者需轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科、 神經(jīng)外科、ICU或NICU，轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。2.輔助檢查結(jié)果異常，需要復(fù)查，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。3.住院期間病情加重，出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進(jìn)一步診治，精彩文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。4.既往合并有其他系統(tǒng)疾病，腦出血可能導(dǎo)致既往疾病加重而需要治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。二、腦出血臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為腦出血（ICD-261：900）精彩文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：10-30天時(shí)間住院第1天住院第2-5天住院第5-10天□詢問病史與體格檢查□上級(jí)醫(yī)師查房，完成上級(jí)醫(yī)師□上級(jí)醫(yī)師查房，完成上□查看既往輔助檢查：頭顱CT或主查房記錄級(jí)醫(yī)師查房記錄MRI要□初步診斷，確定藥物治療方案□評(píng)估輔助檢查結(jié)果，做相應(yīng)處□根據(jù)患者病情調(diào)整診斷診□向患者及家屬交待病情理和治療方案療□開化驗(yàn)單及相關(guān)檢查單□向患者及家屬介紹病情□康復(fù)評(píng)定工□首次康復(fù)評(píng)定（包括Bathel評(píng)分、□根據(jù)病情實(shí)施治療方案□康復(fù)治療Brunnstrom分期、言語吞咽功能□必要時(shí)相應(yīng)科室會(huì)診評(píng)定等）□康復(fù)評(píng)定作 □完成首次病程記錄和病歷記錄□確定近期康復(fù)目標(biāo)及遠(yuǎn)期康復(fù)目標(biāo)，制定康復(fù)計(jì)劃長(zhǎng)期醫(yī)囑：□ 康復(fù)科疾病護(hù)理常規(guī)□ 一級(jí)護(hù)理□ 低鹽低脂飲食□ 既往基礎(chǔ)用藥□ 降壓藥物重 □ 依據(jù)病情下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑：點(diǎn)□ 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)醫(yī) □ 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能、血?dú)夥治鰢?□ 胸片、心電圖□ 根據(jù)病情選擇：頭顱 CT、頭顱MRI、MRA□ 康復(fù)評(píng)定

□ 康復(fù)治療長(zhǎng)期醫(yī)囑：□ 康復(fù)科疾病護(hù)理常規(guī)□ 一～二級(jí)護(hù)理□ 低鹽低脂飲食□ 既往基礎(chǔ)用藥□ 降壓藥物□ 依據(jù)病情下達(dá)康復(fù)治療醫(yī)囑：運(yùn)動(dòng)治療、物理因子治療、作業(yè)治療、言語治療、吞咽治療、認(rèn)知訓(xùn)練、康復(fù)工程臨時(shí)醫(yī)囑：□ 復(fù)查異?；?yàn)□ 依據(jù)病情需