進(jìn)食與喂養(yǎng)障礙概述

進(jìn)食與喂養(yǎng)障礙概述一、概念和分類演變進(jìn)食障礙（eatingdisorder,ED）是指以反常的進(jìn)食行為和心理紊亂為特征，伴發(fā)顯著體重改變和（或）生理、社會(huì)功能紊亂的一組疾病。主要包括神經(jīng)性厭食（anorexianervosa，AN）、神經(jīng)性貪食（bulimianervosa，BN）和暴食障礙（bingeeatingdisorder，BED）。神經(jīng)性厭食（即厭食癥）是以患者有意通過嚴(yán)格限制能量攝入、清除和增加能量消耗的行為使體重明顯下降并低于正常水平為主要特征的一類進(jìn)食障礙。最常見于青少年和年輕女性，男性患者相對少見。該病死亡率高達(dá)5%?15%，在所有精神障礙中死亡率最高。"神經(jīng)性厭食”這一名稱是由法國醫(yī)生CharlesLasegue（1873年）和英國醫(yī)生WillianW.Gull（1874年）最早確立。在DSM-IV診斷標(biāo)準(zhǔn)中，根據(jù)有無暴食-清除行為將神經(jīng)性厭食分為限制型神經(jīng)性厭食和暴食-清除型神經(jīng)性厭食。DSM-5延續(xù)了這一診斷分類。神經(jīng)性貪食（即貪食癥）是以反復(fù)發(fā)作性暴食及強(qiáng)烈控制體重的先占觀念和削弱食物“發(fā)胖”效應(yīng)的補(bǔ)償行為為主要特征的一類進(jìn)食障礙。與神經(jīng)性厭食患者不同的是，神經(jīng)性貪食患者體重正?；蜉p微超重，30%?80%的神經(jīng)性貪食患者有神經(jīng)性厭食史。1979年Russell首次提出使用“神經(jīng)性貪食”的術(shù)語。暴食障礙是以反復(fù)發(fā)作性暴食為主要特征的一類進(jìn)食障礙。暴食障礙與神經(jīng)性貪食主要的區(qū)別在于無不恰當(dāng)?shù)难a(bǔ)償行為。該類患者易出現(xiàn)肥胖。暴食障礙是在20年出版的DSM-IV修訂版中作為未加標(biāo)明的進(jìn)食障礙的一個(gè)暫時(shí)分類，直到DSM-5，暴食障礙才成為一個(gè)獨(dú)立的疾病，和神經(jīng)性厭食、神經(jīng)性貪食并列作為進(jìn)食障礙的主要疾病分類。另外，隨著“全生命周期”概念的推廣，越來越多的人認(rèn)為“喂養(yǎng)障礙”和“進(jìn)食障礙”應(yīng)歸為一類，因?yàn)閭€(gè)體的發(fā)展包含了從被喂養(yǎng)到主動(dòng)進(jìn)食的過程。在DSM-5和ICD-11分類目錄中，均將“進(jìn)食障礙”與既往診斷系統(tǒng)中的“起病于嬰幼兒及青少年時(shí)期的喂養(yǎng)障礙”合并為“喂養(yǎng)和進(jìn)食障礙”，納入了回避/限制性攝食障礙、異食癥、反芻障礙等常見于嬰幼兒和青少年的問題。二、流行病學(xué)資料國際上報(bào)道所有進(jìn)食障礙的終生患病率約為5%。（一）神經(jīng)性厭食成人神經(jīng)性厭食的終生患病率為0.6%，其中女性和男性的終生患病率分別為0.9%和0.3%。臨床首診患者中女性與男性患者的比例為11:1。發(fā)病年齡范圍為13?20歲，中位發(fā)病年齡為16歲，發(fā)病的兩個(gè)高峰年齡是13?14歲和17?18歲。（二）神經(jīng)性貪食成人神經(jīng)性貪食的終生患病率為1.0%?4.2%，其中女性和男性的終生患病率分別為1.5%和0.5%。臨床首診患者中女性與男性患者的比例為13:1,但發(fā)病年齡往往較神經(jīng)性厭食晚，多發(fā)生在青少年晚期和成年早期，發(fā)病年齡范圍為12?35歲，中位發(fā)病年齡為18歲。（三）暴食障礙暴食障礙的患病率明顯高于神經(jīng)性厭食和神經(jīng)性貪食，成人暴食障礙的終生患病率為3.0%。女性和男性的比例為3:2。三、病因和發(fā)病機(jī)制進(jìn)食障礙的病因目前公認(rèn)為綜合因素致病，可從易感因素、促發(fā)因素和維持因素三個(gè)方面加以分析。易感因素包括個(gè)體因素（遺傳性、個(gè)性特征等）和環(huán)境因素（家庭和社會(huì)文化背景）。遺傳性在雙生子和家系研究中發(fā)現(xiàn)神經(jīng)性厭食最為突出，遺傳度高達(dá)83%，神經(jīng)性貪食的遺傳度為50%。神經(jīng)性厭食患者常見的個(gè)性特征包括容易焦慮、強(qiáng)迫特質(zhì)、追求完美，還常伴隨情感不穩(wěn)定和沖動(dòng)控制困難的特點(diǎn)。暴食障礙患者則常見傷害回避行為和自我管理差的特點(diǎn)。家庭和社會(huì)看待食物、體重、體形的文化也明顯與進(jìn)食障礙的發(fā)病有關(guān)，突出表現(xiàn)在當(dāng)下追求瘦的時(shí)尚特點(diǎn)和減肥風(fēng)潮，職業(yè)特點(diǎn)如體操運(yùn)動(dòng)、模特等也是明確的易感因素。個(gè)體童年被忽視/虐待和分離的經(jīng)歷，以及過度肥胖等都被發(fā)現(xiàn)與青春期的進(jìn)食障礙發(fā)病相關(guān)。促發(fā)因素如個(gè)體進(jìn)入青春期后體形開始變化、開始關(guān)注身體、被人欺負(fù)、親人亡故、失戀、學(xué)業(yè)壓力變大等，而減肥行為本身是進(jìn)食障礙發(fā)病的確定促發(fā)因素。維持因素包括神經(jīng)性厭食的饑餓、低體重和節(jié)食行為本身，神經(jīng)性貪食的節(jié)食-暴食-清除行為的循環(huán)，對體重/體形的過度關(guān)注和評價(jià)，由疾病帶來的繼發(fā)性獲益如家人的遷就和縱容、情緒問題、人際沖突、現(xiàn)實(shí)困境（如失業(yè)、失學(xué)、經(jīng)濟(jì)困難）等。進(jìn)食障礙的發(fā)病理論模型很多，包括從生物學(xué)角度到心理學(xué)角度，沒有單一的公認(rèn)模型。通常認(rèn)為，進(jìn)食障礙是在易感因素的影響下，個(gè)體發(fā)展到某個(gè)特定的階段，由當(dāng)時(shí)的促發(fā)因素作用而產(chǎn)生進(jìn)食障礙的心理行為，已有的問題和疾病心理行為后果都持續(xù)發(fā)揮作用而使疾病維持。四、診斷原則進(jìn)食障礙的診斷需在詳細(xì)了解病史、全面評估的基礎(chǔ)上，根據(jù)目前國際上最新的疾病分類和診斷標(biāo)準(zhǔn)DSM-5和ICD-11進(jìn)行診斷。其中，全面評估包括軀體狀況、精神狀況、進(jìn)食相關(guān)的癥狀和行為的評估與監(jiān)測、安全性的整體評估（包括軀體風(fēng)險(xiǎn)和自傷自殺風(fēng)險(xiǎn)）以及家庭系統(tǒng)的評估。診斷也需要排除軀體疾病所致精神障礙、精神活性物質(zhì)所致精神障礙等，需要和心境障礙、焦慮障礙、人格障礙等進(jìn)行鑒別。對每一個(gè)疾病診斷，可能的話需要對其嚴(yán)重程度和風(fēng)險(xiǎn)程度做出區(qū)分，以選擇合適的治療項(xiàng)目。五、治療原則（一）進(jìn)食障礙的治療原則應(yīng)遵循多學(xué)科協(xié)作和綜合治療的原則，需按照專業(yè)方案進(jìn)行。相關(guān)專業(yè)人員通常涉及精神科醫(yī)生、內(nèi)科/兒科醫(yī)生、護(hù)士、營養(yǎng)師、心理治療師、心理咨詢師和社會(huì)工作者，治療過程中應(yīng)根據(jù)情況及時(shí)進(jìn)行會(huì)診和轉(zhuǎn)診。（二）治療目標(biāo)通常包括去除異常進(jìn)食相關(guān)行為，增加或保持適當(dāng)?shù)臒崃繑z入，恢復(fù)體重和內(nèi)分泌功能，治療各種軀體并發(fā)癥，減少情緒相關(guān)癥狀，改變患者對體重、體形、食物的病理性關(guān)注和歪曲認(rèn)知，幫助家庭成員提高應(yīng)對能力，防止復(fù)發(fā)和惡化。（三）治療模塊治療主要包括營養(yǎng)治療、軀體治療、精神藥物治療、心理治療和社會(huì)干預(yù)等，提倡綜合治療原則，應(yīng)根據(jù)個(gè)體差異，將上述模塊有機(jī)結(jié)合起來應(yīng)用。六、疾病管理數(shù)據(jù)顯示，近30年來我國進(jìn)食障礙患病率呈增高趨勢，但患者獲得的醫(yī)療服務(wù)與歐美國家還有很大差距。目前，我國進(jìn)食障礙專病診治的專家以及進(jìn)食障礙專病門診、病房嚴(yán)重不足。進(jìn)食障礙的疾病管理原則如下：（1）需要提高家屬和綜合性醫(yī)院各科醫(yī)生對進(jìn)食障礙的識(shí)別率，使得家屬盡早帶患者到進(jìn)食障礙專病門診就診，綜合性醫(yī)院各科醫(yī)生排除器質(zhì)性疾病后盡早轉(zhuǎn)診。（2）進(jìn)食障礙專病門診醫(yī)生需要根據(jù)患者病情輕重和治療配合程度建議適合的進(jìn)食障礙治療項(xiàng)目，通常包括住院治療和門診治療，住院治療形式又分為開放病房和封閉病房，門診治療形式分為常規(guī)門診和強(qiáng)化門診。（3）出院患者需要長期在進(jìn)食障礙專病門診隨訪。若患者在門診隨訪期間病情反復(fù)、惡化或長期無進(jìn)一步改善，需要再次住院治療。（4）