腹腔鏡肝胰脾手術(shù) 李永清

河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院腹腔鏡肝胰脾手術(shù)

主講人：王新濤概述腹腔鏡與電子胃鏡類似，是一種帶有微型攝像頭的器械，腹腔鏡手術(shù)就是利用腹腔鏡及其相關(guān)器械進(jìn)行的手術(shù)：使用冷光源提供照明，將腹腔鏡鏡頭（直徑為3～10mm）插入腹腔內(nèi)，運用數(shù)字?jǐn)z像技術(shù)使腹腔鏡鏡頭拍攝到的圖像通過光導(dǎo)纖維傳導(dǎo)至后級信號處理系統(tǒng)，并且實時顯示在專用監(jiān)視器上。然后醫(yī)生通過監(jiān)視器屏幕上所顯患者器官不同角度的圖像，對病人的病情進(jìn)行分析判斷，并運用特殊的腹腔鏡器械進(jìn)行手術(shù)腹腔鏡技術(shù)最適宜治療某些良性疾病以及早期腫瘤：對肝囊腫開窗、大腸腫瘤切除、食管裂孔疝修補(bǔ)胃折疊術(shù)、腹外疝修補(bǔ)、胃平滑肌瘤切除、消化道癌、胃腸穿孔修補(bǔ)、粘連性腸梗阻松解有獨特的治療效果此外對于甲狀腺、乳腺、下肢靜脈曲張、各種原因?qū)е碌钠⒐δ芸哼M(jìn)的脾切除等疾病都可以進(jìn)行微創(chuàng)治療，效果顯著。適應(yīng)癥特點1、圖像逼真，清晰度高。2、可同時多人觀看，有利于教學(xué)；在治療時，有利于術(shù)者的助手的緊密配合3、分辨率高，有利于對細(xì)小病變的診斷。4、有更強(qiáng)的放大功能（80—100倍）。腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)的區(qū)別:1、腹腔不被切開，不暴露于空氣中。2、借助于攝象系統(tǒng)手術(shù)野的暴露比傳統(tǒng)手術(shù)充分。3、手術(shù)操作以外的部位不會受到不必要的操作干擾。4、切開、結(jié)扎、止血主要依賴電凝外科來完成，手術(shù)部位異物明顯減少，盆腔粘連減少。優(yōu)越性:1、患者創(chuàng)傷小：腹腔鏡手術(shù)腹部穿刺鏡下手術(shù)，既避免了傳統(tǒng)手術(shù)的開腹，在解除病痛的同時又避免了留下手術(shù)疤痕的尷尬。2、住院時間短：腹腔鏡手術(shù)因其創(chuàng)傷小、術(shù)中對臨近臟器的干擾和影響小，術(shù)后2-3天即可痊愈出院。國內(nèi)一組經(jīng)腹和腹腔鏡術(shù)后平均住院日對比分別為11.8天、6.3天，P<0.001。3、節(jié)省費用開支：秉著為病員服務(wù)、為讓更多病員享受高水平醫(yī)療服務(wù)的原則，該手術(shù)與同種病開腹手術(shù)收費相當(dāng)。4、療效顯著：腹腔鏡手術(shù)因其不開腹、微創(chuàng)，進(jìn)一步減少了開腹手術(shù)后盆腹腔不同程度的粘連。止血

切除

取石擴(kuò)張腹腔鏡常用治療手段：河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院6腹腔鏡肝手術(shù)近年來，腹腔鏡手術(shù)已在各個外科領(lǐng)域廣泛開展，這是因為腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，對機(jī)體免疫系統(tǒng)打擊小，住院時間短等優(yōu)點而深受廣大患者的歡迎。肝臟血運豐富，重要管道較多且復(fù)雜，損傷后的后果嚴(yán)重，故相對于腹腔鏡膽囊切除術(shù)、肝囊腫手術(shù)而言，腹腔鏡肝切除術(shù)一直發(fā)展相對緩慢。適應(yīng)癥：1、肝功能在Child-Pugh分級B級以上，其他臟器無嚴(yán)重病變，剩余肝臟能滿足病人的生理需要，既往沒有上腹部手術(shù)史；2、位于肝臟第II~第VII段表面較淺的局限小腫瘤；3、左肝外葉肝內(nèi)膽管結(jié)石；4、肝臟的良惡性腫瘤、肝囊腫等。良性腫瘤大小應(yīng)小于8cm，惡性腫瘤一般直徑不超過5cm。肝臟第VIII段腫瘤靠近膈頂，腹腔鏡顯露困難，因此，腹腔鏡切除的難度極大，術(shù)中也容易引起肝靜脈損傷。腹腔鏡下不規(guī)則性肝切除術(shù)：

1、適用于肝臟邊緣或肝臟表面的局限性腫物。

2、本術(shù)式不需解剖肝門，在距離腫物周圍1~2cm用電刀標(biāo)記切除線，超聲刀離斷肝組織，小的出血點可電凝止血，較大的血管和膽管可用生物夾夾閉或鏡下結(jié)扎。若肝組織較薄，可直接用切割閉合器（Endo-GIA）離斷肝組織，楔形切除腫物。

腹腔鏡下規(guī)則肝切除術(shù)：1、適用于需要行肝段以上腫物切除。常見的有腹腔鏡左外葉切除術(shù)、左半肝切除術(shù)、右半肝切除術(shù)。

2、左外葉切除術(shù)不需阻斷肝門，游離左肝周韌帶，分離出進(jìn)入左外葉的肝動脈、門靜脈和膽管，用Endo-GIA夾閉切斷，然后沿鐮狀韌帶左側(cè)1cm用超聲刀切肝，所遇出血、條索狀組織，可用電凝止血、生物平或鈦夾夾閉。遇左肝靜脈時，在肝實質(zhì)內(nèi)用Endo-GIA半閉切斷，繼續(xù)用超聲刀離斷肝組織至完整切除左外葉。左肝規(guī)則性切除范圍包括左外葉和左內(nèi)葉，一般切除尾狀葉。先游離左肝，切斷左肝肝周韌帶，解剖第一肝門，控制入肝血流，分別解剖出進(jìn)入左半肝的肝動脈、門靜脈和膽管，用Endo-GIA夾閉切除之。這時左右半肝分界線明顯，沿此分界線左側(cè)1cm用電刀、超聲刀離斷肝實質(zhì)，所遇管道大于2mm需用生物夾或鈦夾夾閉后切斷，肝內(nèi)肝靜脈分支亦需結(jié)扎或用生物夾夾閉，在肝實質(zhì)內(nèi)遇左肝靜脈時用Endo-GIA夾閉后切斷。也可解剖第二肝門，在肝外用Endo-GIA閉合切斷左肝靜脈，但腹腔鏡術(shù)中在肝外分離肝靜脈非常危險，處理不妥可造成大出血，且易發(fā)生氣栓（肝靜脈壓力低，腹腔鏡手術(shù)時要建立氣腹），這些可致病人死亡，故肝外分離肝靜脈夾閉切斷要慎重。如此處理，至完整切除左半肝。肝斷面徹底止血，有電凝止血、噴灑醫(yī)用生物蛋白膠、止血覆蓋等。所切肝臟用標(biāo)本袋取出，肝斷面下方放腹腔引流管。3、右半肝切除要點同左半肝切除，主要包括：游離右半肝，切斷右半肝肝周韌帶，切斷進(jìn)入右半肝的肝動脈、門靜脈、右肝管，沿左右肝分界線左側(cè)1cm斷肝，右肝靜脈用Endo-GIA閉合離斷。腹腔鏡肝切除術(shù)的常見并發(fā)癥和預(yù)防：

1、腹腔鏡肝切除術(shù)病人術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)后1~2天即可下床活動，2~3天可進(jìn)食。

2、常見的并發(fā)癥有出血、膽漏、膽管狹窄、肝功能不全、肺部感染、小腸穿孔、靜脈炎、氣體栓塞等。

3、預(yù)防的方法主要包括：手術(shù)操作要精細(xì)，術(shù)中遇出血不可盲目電凝、鉗夾止血，應(yīng)探明原因及部位后再作處理。若出血無法控制，應(yīng)立即中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。手術(shù)結(jié)束后應(yīng)仔細(xì)檢查腹腔，沖洗創(chuàng)面，明確沒有膽漏、出血、周圍臟器副損傷后結(jié)束手術(shù)。術(shù)后嚴(yán)密觀察病人的生命體征及腹腔引流情況，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，即時處理。腹腔鏡胰切除術(shù)

腹腔鏡技術(shù)在胰腺外科的應(yīng)用最初僅限于胰腺腫瘤的診斷和術(shù)前分期。近年來，隨著腹腔鏡手術(shù)水平的提高，腹腔鏡器械的改進(jìn)和完善，腹腔鏡技術(shù)廣泛應(yīng)用于胰腺外科的各種手術(shù)。適應(yīng)癥：1、腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)、急性胰腺炎感染壞死組織腹腔鏡清除和引流術(shù)；

2、各種胰體尾良惡性腫瘤，如胰腺囊腺瘤；胰體尾內(nèi)分泌腫瘤，如胰島細(xì)胞瘤；病變主要在左半胰腺癥狀明顯的慢性胰腺炎；

3、慢性胰腺炎合并胰體尾囊腫；

4、腹腔鏡胰腺囊腫空腸吻合術(shù)：

5、胰體尾部假性囊腫，形成時間在6周以上者；胰腺囊腫的腹腔鏡分期和姑息性手術(shù)等腹腔鏡脾切除術(shù)

脾切除術(shù)是治療門靜脈高壓癥、血吸蟲病、以及血液系統(tǒng)疾病的常用手術(shù)。（1）血液系統(tǒng)疾病，如遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥、原發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP)、遺傳性橢圓形紅細(xì)胞增多癥、霍奇金病,β地中海貧血等。（2）脾臟良性占位病變。如脾錯構(gòu)瘤、脾多發(fā)性囊腫等。（3）脾外傷。對于腹部外傷病人,腹腔鏡探查脾粉碎性破裂,無法保脾者,可行脾切除術(shù)。

適應(yīng)癥：

手術(shù)方法：在臍部置入腹腔鏡、建立co2氣腹。然后在腹壁做3個小切口，置入器械進(jìn)行操作。通常先用超聲刀游離脾臟周圍的韌帶，最后用直線切割吻合器離斷脾臟血管。切除的脾臟裝入標(biāo)本袋中，剪碎后經(jīng)臍部擴(kuò)大的切口取出。血液病和良性腫瘤的脾臟多屬于正常大小，熟練的腹腔鏡外科醫(yī)師切除這些脾臟多無困難。門靜脈高壓癥和血吸蟲性肝硬化時，脾臟巨大，常規(guī)腹腔鏡技術(shù)切除出血較多、風(fēng)險較大。這時可以采用手助的技術(shù)切除脾臟，又稱之為HALS(hand-assistedlaparoscopicsplenectomy)。其基本方法是在腹部做一個7厘米左右切口，置入手助裝置（一種防止漏氣的裝置，通常用LapaDisk），術(shù)者將非優(yōu)勢手（通常是左手）經(jīng)這個裝置置入腹腔協(xié)助手術(shù)。有了這只手的幫助，手術(shù)安全性大為提高，手術(shù)時間明顯縮短。臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，脾臟血管與其側(cè)后面的腹膜之間為一疏松間隙?？梢院苋菀椎挠蒙烊敫骨坏氖诌M(jìn)行分離，從而控制脾臟血管，然后用直線切割吻合器離斷脾蒂。這一技術(shù)稱之為“脾門先離斷技術(shù)”