子宮肌瘤(修改版)

子宮肌瘤北京美中宜和婦兒醫(yī)院(原北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科)丁西來子宮肌瘤11一、概述2一.概述(GeneralConsiderations)?定義(define)：子宮肌瘤是女性生殖器最常見的良性腫瘤,由平滑肌及結(jié)締組織組成,又稱子宮平滑肌瘤(leiomyomaofuterus)3一.概述(GeneralConsiderations)?好發(fā)于生育年齡婦女：

常見于30-50歲,40-50歲為高峰年齡組20歲以下者少見?發(fā)病率(incidence)：尸檢30%44二、子宮肌瘤發(fā)病相關(guān)因素(Pathogenesis)5二、子宮肌瘤發(fā)病相關(guān)因素(Pathogenesis)?確切病因尚不清楚?相關(guān)因素：

1.雌激素(estrogen)：雌二醇(E2)雌酮轉(zhuǎn)化下降；

肌瘤中雌激素受體(ER),導(dǎo)致雌激素高敏感

2.孕激素(progestogen)：及其受體有促進(jìn)肌瘤增殖作用

3.生長因子(growthfactor)：肌瘤生長的調(diào)節(jié)因子66三、子宮肌瘤的分類(classification)7三、子宮肌瘤的分類?根據(jù)肌瘤生長部位分類：

宮體肌瘤(90%)

和宮頸肌瘤(10%)(bodymyoma)

(

cervicalmyoma)8?根據(jù)肌瘤和子宮肌壁的關(guān)系分類：1.肌壁間肌瘤（intramuralmyoma）占60%-70%;2.漿膜下肌瘤（subserousmyoma）占20%；

特殊形式-游離性肌瘤,闊韌帶內(nèi)肌瘤3.粘膜下肌瘤（submucousmyoma）占10%-15%;

凸向陰道，注意與宮頸息肉區(qū)別三、子宮肌瘤的分類9三、子宮肌瘤的分類10四、子宮肌瘤病理(leiomyomaspathology)11四、子宮肌瘤的病理?巨檢(nakedeye):

大小不一,數(shù)目不等,形狀不規(guī)則;

實(shí)質(zhì)性、光滑；與周圍肌組織分界明顯，假包膜,易剝出。

?鏡檢(microscope):

由平滑肌細(xì)胞和結(jié)締組織構(gòu)成;

肌細(xì)胞排列成漩渦狀。12四、子宮肌瘤的病理子宮肌瘤的通常剖面形態(tài)thegeneralcutsurfaceofmyoma13五、肌瘤變性(sencondarychanges)1435五、肌瘤變性(sencondarychanges)血供不足所致退行性變?玻璃樣變（hyalinedegeneration）最常見，鏡下呈均質(zhì)透明無結(jié)構(gòu)區(qū)?囊性變（cysticdegeneration）

繼發(fā)于玻璃樣變，液化形成多個囊腔15五、肌瘤變性(sencondarychanges)?紅色樣變（reddegeneration）

多發(fā)于妊娠或產(chǎn)褥期,急性腹痛,發(fā)熱.?肉瘤樣變（sarcomatousdegeneration）

質(zhì)脆,灰黃,似生魚肉,肌瘤迅速變大伴陰道流血

?其他:脂肪變性(Myxomatous),鈣化(Calcific),繼續(xù)感染(Infection)16五、肌瘤變性(sencondarychanges)子宮肌瘤紅色樣變reddegenerationofmyoma子宮肌瘤玻璃樣變hyalinedegenerationofmyoma17五、肌瘤變性(sencondarychanges)

子宮肌瘤囊性變

cysticdegenerationofmyoma五、肌瘤變性(sencondarychanges)

子宮肌瘤脂肪變性

fattydegenerationofmyoma

19五、肌瘤變性(sencondarychanges)子宮肌瘤鈣化degenerationwithcalcificationofmyoma20五、肌瘤變性(sencondarychanges)粘肌繼發(fā)感染

secondaryinfection

ofsubmucousmyoma21六、臨床表現(xiàn)

(ClinicalFindings)22六、臨床表現(xiàn)?癥狀(symptom)：可無明顯癥狀

1.經(jīng)量增多及經(jīng)期延長(abnormaluterinebleeding):肌壁間及粘膜下肌瘤

2.下腹包塊(abdominalmass):實(shí)性,不活動,

無壓痛性包塊

3.壓迫癥狀(pressureeffects):尿頻,尿急,

排尿困難;下腹墜脹,便秘

4.其他:陰道排液增多,紅色變的急性腹痛,繼發(fā)貧血(anemia),不孕(infertility),流產(chǎn)(abortion)等六、臨床表現(xiàn)?體征(sign)：

漿膜下、肌壁間肌瘤(subserousandintramuralmyoma)：宮體增大,表面不規(guī)則結(jié)節(jié)，或與子宮相連的實(shí)質(zhì)性包塊

粘膜下肌瘤(submucousmyoma)：宮頸口擴(kuò)張,可見紅色實(shí)質(zhì)光滑的包塊陰道內(nèi)有出血或膿性分泌物(伴感染時)24七、診斷及鑒別診斷(diagnosisand

differentialdiagnosis)七、診斷及鑒別診斷25?診斷(diagnosis)：

主要根據(jù)病史和體征,可同時結(jié)合B超、宮腔鏡、

腹腔鏡、子宮輸卵管造影等?鑒別診斷（自學(xué)為主）：1.妊娠子宮(uterusofpregnancy)2.卵巢腫瘤(ovariantumor)3.子宮腺肌病(adenomyosis)4.子宮惡性腫瘤(malignantuterinetumor)5.其他:卵巢巧克力囊腫、盆腔炎性包塊等(ovarianendometriosis、inflammatorycystinthepelviccavity)26八、子宮肌瘤的處理

(treatment)八、子宮肌瘤的處理27?原則：

根據(jù)患者年齡、生育要求、癥狀和肌瘤的部位、大小、數(shù)目,選擇合適的處理。

?觀察隨訪(survery)

?非手術(shù)治療(nonsurgicaltreatment)

?手術(shù)治療(surgicaltreatment)八、子宮肌瘤的處理28?觀察隨訪：

適用：肌瘤小,無癥狀,近絕經(jīng)期婦女;

隨訪：每3-6個月一次.handout.ppt13八、子宮肌瘤的處理?藥物治療適用：肌瘤小于2個月妊娠子宮,癥狀輕近絕經(jīng)期或不宜手術(shù)者。1.雄激素：丙睪對抗雌激素作用，總量<300mg；2.促性腺激素釋放激素激動劑（GnRHa）；大劑量連續(xù)或長期非脈沖式給藥以抑制FSH

和LH分泌，降低雌二醇——藥物性卵巢切除；3.其他：孕三烯酮，米非司酮。30九、腹腔鏡肌瘤剔除handout.ppt15九、腹腔鏡肌瘤剔除1、適應(yīng)癥：漿膜下子宮肌瘤中等大小(直徑<9cm)的肌壁間子宮肌瘤大于3cm的肌瘤數(shù)量最好不超過3個縫合技術(shù)良好：子宮后壁肌瘤和嵌入肌層過深的肌壁間肌瘤腹腔鏡手術(shù)非常熟練：更大肌瘤、數(shù)量更多、闊韌帶肌瘤、子宮血管區(qū)肌瘤強(qiáng)烈提示子宮肉瘤應(yīng)迅速開腹32九、腹腔鏡肌瘤剔除

2、局限性：?觸覺差，小肌瘤易遺漏?縫合困難，止血效果比開腹慢?cellsaver應(yīng)用擴(kuò)大了適應(yīng)癥。33九、腹腔鏡肌瘤剔除3、肌瘤剔除操作：術(shù)前準(zhǔn)備：?術(shù)前進(jìn)行陰道超聲了解肌瘤的生長部位、大小和數(shù)量，這對確定是否行腹腔鏡肌瘤剔除是必須的?盆腔MRI對于術(shù)前評估和咨詢、準(zhǔn)確定位肌瘤和排除腺肌癥更有幫助?GnRHa在嚴(yán)重貧血病人術(shù)前改善血色素、縮小肌瘤減少出血有一定價值，但使小肌瘤縮小無法定位剔除而使復(fù)發(fā)的幾率增加34九、腹腔鏡肌瘤剔除3、肌瘤剔除操作減少出血：?注射血管收縮劑：10-20IU催產(chǎn)素或腎上腺素lml稀釋50-100ml在肌瘤底部及周圍進(jìn)行注射?也可進(jìn)行腹腔鏡子宮動脈結(jié)扎?用鈦夾夾閉雙側(cè)子宮動脈，剔除縫合完肌瘤后取出35九、腹腔鏡肌瘤剔除3、肌瘤剔除操作

子宮切口選擇：?子宮的結(jié)構(gòu)和血管解剖更傾向于縱切口，支持水平切口的因素包括減少失血和子宮切口易于縫合?切開包膜方向要利于腹腔鏡下縫合順手，一般取橫切口?垂直切口用褥式縫合36九、腹腔鏡肌瘤剔除3、肌瘤剔除操作剔除肌瘤：?肌瘤最突部位用單極電凝切開，子宮肌層與肌瘤等長至肌瘤假包膜?應(yīng)深達(dá)肌瘤內(nèi)部，以分清解剖層次?固定肌瘤：肌瘤錐旋轉(zhuǎn)錐進(jìn)肌瘤深部；10mm有齒抓鉗?剝除肌瘤：固定肌瘤器械與剝除器械相互配合向相反方向用力?剝除至肌瘤基底部或有血管時電凝切斷?縫合子宮創(chuàng)面：連續(xù)或間斷；創(chuàng)面深分層縫合?檢查有無其他肌瘤：術(shù)前影像學(xué)判斷；術(shù)中判斷?旋切肌瘤：應(yīng)保持鋸齒導(dǎo)管固定于盆腔中央，將組織拖進(jìn)刀管口并旋切；助手鉗夾瘤體固定組織以免隨刀管打滾；旋切過程應(yīng)始終能見到刀管口的邊緣,避免潛行旋切；(個人感悟：削果皮樣;助手提供切向力)?其他取出方式：陰道后穹隆切開；腹壁小切口?預(yù)防粘連37九、腹腔鏡肌瘤剔除3、肌瘤剔除操作特殊情況的處理：?術(shù)中發(fā)現(xiàn)未預(yù)料到的肌腺癥給手術(shù)帶來了挑戰(zhàn)(術(shù)前征求患者意見如為肌腺瘤處理意見)?如果高度懷疑子宮肉瘤，建議改行開腹手術(shù)避免肌瘤粉碎。?如果病變懷疑良性可能大但不除外惡性，則建議肌瘤從腹部小切口或陰道后穹窿切口取出送冰凍。38九、腹腔鏡肌瘤剔除3、肌瘤剔除操作減少出血的方法：?使用GnRH行預(yù)處理：使用GnRH行預(yù)處理等待手術(shù)時間長常需用藥3～6個月，且藥費(fèi)昂貴。?快速縫合?術(shù)中使用縮宮劑：術(shù)中使用縮宮劑有時不能奏效，且有引起肺水腫的報道。?電凝止血：使用電凝止血與遠(yuǎn)期妊娠子宮破裂有關(guān)，因?yàn)殡娔茐淖訉m創(chuàng)面血供可能影響創(chuàng)面愈合。?子宮動脈阻斷：采用子宮動脈游離阻斷費(fèi)時，風(fēng)險大，而永久阻斷更影響子宮卵巢功能。?腹腔鏡止血帶(橡皮自鎖套圈)：消毒醫(yī)用橡皮管根據(jù)子宮體大小在相應(yīng)長度位置，折疊管腔在折皺處垂直剪開一個僅為管腔直徑一半的小口，用血管鉗從中伸入，鉗夾住橡皮管的另一端將其穿入，松緊度以穿入拉動時有緊澀感且回拉不易退縮為適度。拉成與子宮體相應(yīng)大小圈套，再根據(jù)環(huán)繞子宮峽部大小，尾端保留能繞2圈的長度。將橡皮圈套送入腹腔，舉宮將橡皮圈套套入宮體，拉至子宮峽部，將卵巢、輸卵管一并套入，如術(shù)中子宮血供完全阻斷時間過長，超過20分鐘，可稍松開套圈，恢復(fù)一下血流。39九、腹腔鏡肌瘤剔除3、肌瘤剔除操作手術(shù)并發(fā)癥：?出血問題(主要與縫合水平有關(guān))?子宮切口愈合不良致妊娠子宮破裂 腹腔鏡子宮破裂1%,開腹手術(shù)0%~5%,很難說明哪一種手術(shù)的子宮破裂發(fā)生率高。

?子宮切口愈合不良的原因：熱損傷造成肌層缺血；止血不良造成切口血腫；縫合技術(shù)差，切口對合不好

?減少子宮切口愈合不良的方法：剝離肌瘤層次正確；止血完全；切開子宮壁盡量使用直徑較小的電針或者超聲刀，以減少熱損傷；不主張在同一切口“打隧道式”切除較遠(yuǎn)的肌瘤；處理肌瘤血管以雙極電凝較好；嚴(yán)密縫合子宮切口，關(guān)閉創(chuàng)面，較深的切口應(yīng)分層縫合?肌瘤復(fù)發(fā) 腹腔鏡肌瘤剔除術(shù)后子宮肌瘤的復(fù)發(fā)率明顯高于開腹手術(shù)。復(fù)發(fā)多見于術(shù)前用GnRHa、肌瘤數(shù)目多患者40九、腹腔鏡肌瘤剔除3、肌瘤剔除操作手術(shù)注意：?每個肌瘤都必須單獨(dú)剔除(不同于開腹)?盡可能減少使用電凝(主要靠縫合)?縫合嚴(yán)密，防止形成死腔?肌瘤最突出表面切開深達(dá)瘤核;切口離宮角1cm以上。41九、腹腔鏡肌瘤剔除3、肌瘤剔除操作子宮切口縫合的要求(止血，防止妊娠子宮破裂)：?子宮肌層用0號可吸收線縫合,3-0可吸收線縫合漿膜層?除帶蒂肌瘤外，切除部位必須縫合?必須全層縫合切緣，避免形成死腔血腫?肌層缺損很深時，需要分層縫合?縫合困難可考慮開腹小切口輔助縫合?術(shù)者左手舉宮，右手縫合42九、腹腔鏡肌瘤剔除3、肌瘤剔除操作懷孕子宮破裂的危險因素：?漿膜下肌瘤剔除術(shù)后未縫合創(chuàng)面?縫合不足（未縫合或僅僅縫合創(chuàng)面的表面）?過度使用電凝?縫合技術(shù)是子宮破裂最關(guān)鍵的決定因素43九、腹腔鏡肌瘤剔除3、肌瘤剔除操作減少出血：?下腹部小切口肌瘤剔除：剝除肌瘤、取出肌瘤、并提出子宮直視下縫合子宮切口。優(yōu)點(diǎn)是迅速，子宮修補(bǔ)更安全，可減少妊娠期子宮破裂的風(fēng)險。?經(jīng)陰道切開后穹窿，經(jīng)后穹窿進(jìn)行肌瘤剝除，取出肌瘤，翻出子宮，經(jīng)陰道縫合子宮后恢復(fù)子宮正常解剖位置。44十、宮腔鏡肌瘤剔除45十、宮腔鏡肌瘤剔除?適應(yīng)于宮腔黏膜下子宮肌瘤?宮頸管黏膜下肌瘤?注意水中毒問題，減少宮腔操作時間46十、宮腔鏡肌瘤剔除宮頸粘膜下肌瘤：?多有根蒂自宮頸外口突出。?宮腔鏡切除?經(jīng)陰道手術(shù)切除：用探針檢查肌瘤根蒂連接的位置與深度，下拉肌瘤，用剪刀平行頸管方向分離，快脫落時下拉肌瘤，從宮頸外穿透宮頸組織，縫合瘤蒂部上方，取出肌瘤后結(jié)扎。47十、宮腔鏡肌瘤剔除帶蒂黏膜下肌瘤去除：【適應(yīng)癥】粘膜下子宮肌瘤已脫入陰道，其瘤蒂連于宮腔。【禁忌癥】肌瘤蒂部較粗、位置較高?！菊衬は录×鰯Q除】■擰除條件：肌瘤已脫入陰道內(nèi)，根蒂直徑小于1cm，蒂部愈長愈好■