教學(xué)查房-不穩(wěn)定型心絞痛

2023/1/311教學(xué)查房——不穩(wěn)定型心絞痛

unstableanginapectoris2023/1/312Purpose1.掌握不穩(wěn)定型心絞痛的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷、治療。2.熟悉常見胸痛疾病的鑒別診斷及診治流程。3.了解冠狀動脈造影術(shù)。2023/1/313問題1該患者診斷是什么？請說出診斷依據(jù)！2023/1/314問題2急性冠脈綜合征如何分類？2023/1/315CHD概述

(coronaryheartdisease)基本概念：冠狀動脈粥樣硬化→斑塊形成→管腔阻塞,或（和）冠脈痙攣致心肌缺血缺氧或壞死，統(tǒng)稱為冠狀動脈性心臟病，簡稱冠心病，亦稱缺血性心臟病。多見于成年男性，女性絕經(jīng)后發(fā)病多于男性已成為威脅人類生命健康的大敵歐美發(fā)病率最高，中國發(fā)病率逐年上升2023/1/316

冠狀動脈2023/1/317內(nèi)皮功能障礙動脈粥樣硬化病變進程泡沫細胞脂質(zhì)條紋間質(zhì)損害粥樣斑塊纖維化斑塊多重損傷/破裂平滑肌和膠原從第一個10年從第三個10年從第四個10年進展主要由于：脂質(zhì)聚集血栓形成,血腫2023/1/318冠心病的發(fā)生2023/1/319分型1979年WHO分型：一、無癥狀型冠心病

無癥狀，有心肌缺血客觀證據(jù)二、心絞痛三、心肌梗死四、缺血性心肌病五、猝死2023/1/3110

急性冠脈綜合征（ACS）不穩(wěn)定型心絞痛（UA）非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）ST段抬高心肌梗死（STEMI）2023/1/3111慢性冠脈病穩(wěn)定型心絞痛冠脈正常的心絞痛（X綜合征）無癥狀性心肌缺血(隱匿性冠心病)缺血性心力衰竭（缺血性心肌?。?023/1/3112心絞痛

anginapectoris

一.穩(wěn)定型心絞痛

二.不穩(wěn)定型心絞痛2023/1/3113臨床表現(xiàn)癥狀

部位：胸骨中上段或心前區(qū)，手掌范圍大小

放射部位：左肩、背部、左臂內(nèi)側(cè)達無名指小指、上腹部、頸部、咽部、下頜部等

性質(zhì)：壓榨感、窒息樣、燒灼感、緊縮感

誘因：勞累、激動、飽餐、冷空氣、飲酒、吸煙

持續(xù)時間：3～5分鐘，范圍1～15分鐘

緩解因素：休息、硝酸甘油體征

HR↑、BP↑、出汗、S4、心尖區(qū)SM2023/1/3114CAG：LAD中段2處90%狹窄2023/1/3115CAG：

LAD近段90%狹窄2023/1/3116診斷與鑒別診斷心絞痛的鑒別診斷

1心臟神經(jīng)癥

2AMI3其他疾病引起的心絞痛：AS、AI、肥厚型心肌病、風(fēng)濕性冠脈炎等

4肋間神經(jīng)痛及肋軟骨炎

5其他：食道炎、胃炎、胃潰瘍、頸椎病等2023/1/3117PTCA2023/1/3118

Stent2023/1/3119二、不穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛是指除穩(wěn)定型勞力性心絞痛以外的其他類型的心絞痛；

UA/NSTEMI合稱為非ST段抬高型急性冠脈綜合征（NSTEACS）2023/1/3120發(fā)病機制冠脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣斑塊繼發(fā)病理改變：斑塊內(nèi)出血、斑塊纖維裂隙、血小板聚集、冠脈痙攣等。外膜lipidcore脂質(zhì)核發(fā)生在破裂/侵蝕口的血小板凝聚2023/1/3121三種臨床表現(xiàn)的不穩(wěn)定型心絞痛1.靜息型心絞痛：發(fā)作于休息時，時間>20分鐘；包括變異型心絞痛2.初發(fā)型心絞痛：1-2月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛。3.惡化型心絞痛。2023/1/3122臨床表現(xiàn)UA危險程度分組：低危組：新發(fā)的或原有心絞痛加重，發(fā)作時ST段下移≤1mm，持續(xù)時間＜20min。中危組：一月內(nèi)發(fā)作1次或數(shù)次（但48h內(nèi)未發(fā)作）靜息心絞痛及梗死后心絞痛，發(fā)作時ST段下移＞1mm，時間＜20min。高危組：48h內(nèi)反復(fù)發(fā)作，靜息心絞痛ST段下移＞1mm,時間＞20min。2023/1/3123治療不穩(wěn)定型心絞痛的處理1硝酸酯類藥物，聯(lián)合應(yīng)用CCB、β阻滯劑2抗血小板：阿司匹林、氯吡格雷3低分子肝素4介入治療：PTCA+Stent5CABG2023/1/3124冠狀動脈內(nèi)支架2023/1/3125冠狀動脈內(nèi)支架2023/1/3126冠狀動脈內(nèi)支架2023/1/3127問題三冠狀動脈造影術(shù)（CAG）的適應(yīng)證？？？2023/1/3128冠狀動脈造影術(shù)冠狀動脈造影術(shù)是通過影像學(xué)方法確定冠狀動脈有無病變以及為冠心病的診治和研究提供可靠依據(jù)的介入性診斷技術(shù)。1959年Sones首次進行了冠狀動脈造影術(shù)，目前在心血管領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用,在美國每年幾乎要完成200萬例冠脈造影冠脈造影也由以前單純判斷血管狹窄程度，發(fā)展到介入心臟病治療前后病變特征的精確解剖學(xué)評價指標(biāo)。這對血管造影機提出了更高的要求，即高質(zhì)量的影像視覺效果，進行冠脈造影的醫(yī)師應(yīng)該既是血管影像學(xué)方面的專家，也應(yīng)該是心血管臨床方面的專家2023/1/3129冠狀動脈造影術(shù)的適應(yīng)證診斷性冠狀動脈造影指導(dǎo)治療的冠狀動脈造影明確病因診斷的冠狀動脈造影非冠脈、疾病重大手術(shù)前的冠脈造影2023/1/3130診斷性冠狀動脈造影病人胸痛不適或憋悶，與勞累等因素?zé)o關(guān)，不能隨硝酸鹽制劑或休息等措施緩解上腹部癥狀，無食道、胃與膽道疾患,或經(jīng)治療不能緩解，需與心絞痛鑒別有缺血性心絞痛癥狀，但運動試驗或同位素心肌斷層顯像無缺血客觀指征者Holter動態(tài)心電圖或運動試驗有心肌缺血客觀指征，但無臨床癥狀者高通氣綜合癥(過度換氣綜合征)病人有心肌缺血指征者Ｔ波異常或非特異ST－T改變需排除冠心病者為安全或職業(yè)特殊需要，需除外冠心病者，如飛行員或高空作業(yè)人員有胸部不適者2023/1/3131指導(dǎo)治療的冠狀動脈造影對有典型心絞痛癥狀，各種無創(chuàng)性檢查證實有心肌缺的冠心病病人，冠脈造影可提供確切的冠脈病變和范圍以及左室功能情況，為進一步制定治療方案提供客觀依據(jù)1.擇期冠脈造影2.急診冠脈造影2023/1/3132明確病因診斷的冠狀動脈造影冠脈造影還可應(yīng)用于原因不明的心臟擴大，心功能不全和心律失?；颊咭悦鞔_病因診斷，除外冠心病的可能性。此類病人需同時進行左室造影和左室舒張未壓測定外，還應(yīng)同時作右心導(dǎo)管檢查，測定右心各壓力指標(biāo)，必要時還應(yīng)進行肺動脈造影或右心室造影，疑為心肌病者進行心內(nèi)膜心肌活檢術(shù)2023/1/3133非冠脈、重大疾病手術(shù)前的冠脈造影中年以上非風(fēng)濕性心臟瓣膜病患者行瓣膜置換術(shù)前，年輕患者若有胸痛癥狀也應(yīng)于術(shù)前作冠脈造影鈣化性心臟瓣膜病患者瓣膜置換術(shù)前，若同時有冠脈嚴重病變者應(yīng)同時作冠脈搭橋術(shù)先天性心臟病行矯正術(shù)前，尤其是法洛氏四聯(lián)癥，大血管轉(zhuǎn)位等可能合并先天性冠脈畸形者特發(fā)性肥厚性主動脈瓣下狹窄術(shù)前其它非心血管疾病，腫瘤或胸腹部大手術(shù)前，需排除冠心病2023/1/3134冠脈造影術(shù)的禁忌癥不明原因發(fā)熱，尚未控制的感染。嚴重貧血、血紅旦白＜8g/dl。嚴重的電解質(zhì)紊亂。嚴重的活動性出血。尚未控制的高血壓。洋地黃中毒。對造影劑過敏及腦血管意外急性期2023/1/3135冠狀動脈造影技術(shù)病人的準(zhǔn)備血管入路的選擇導(dǎo)管的選擇藥物的應(yīng)用造影劑2023/1/3136病人的準(zhǔn)備12導(dǎo)聯(lián)心電圖、心臟彩超、胸片電解質(zhì)和腎功能血常規(guī)出凝血時間準(zhǔn)備行PCI者，口服阿司匹林、氯吡格雷或替格瑞洛2023/1/3137預(yù)防減低或消除危險因素的影響2023/1/3138預(yù)防一級預(yù)防二級預(yù)防A、B、C、D、E五個方面A.aspirin抗PC凝聚

anti-anginals抗心絞痛B.beta-blockerβ阻滯劑

bloodpressurecontrol

控制血壓2023/1/3139二級預(yù)防C.cholesterollowing控制血脂

cigarettesquiting戒煙D.dietcontrol控制飲食

diabetestreatment治療糖尿病E.education普及教育

exercise適當(dāng)鍛煉2023/1/3140Questions1.如何區(qū)分穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型心絞痛？2.不穩(wěn)定型心絞痛與心肌梗死的鑒別？3.穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型心絞痛的治療不同點？4.冠狀動脈造影術(shù)的適應(yīng)證？2023/1/3141主要參考資料1.非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南。中華心血管病雜志，2012，40（5）:353-3672.

葛均波，徐永健.