肌力訓(xùn)練在腦癱兒童康復(fù)中的應(yīng)用

肌力訓(xùn)練在腦癱兒童康復(fù)中的應(yīng)用蘭州大學第二醫(yī)院兒童保健康復(fù)科續(xù)彥兵肌力訓(xùn)練在腦癱兒童康復(fù)中的應(yīng)用主要內(nèi)容腦癱定義肌力訓(xùn)練概述肌力訓(xùn)練在痙攣型腦癱兒童中的應(yīng)用2023/1/312肌力訓(xùn)練在腦癱兒童康復(fù)中的應(yīng)用腦癱定義1988（第一屆全國腦癱學術(shù)會議—佳木斯）2004（小兒神經(jīng)學組小兒腦癱座談會—昆明）2009（第九屆全國小兒腦癱座談會—長沙）2014（第六屆全國兒童康復(fù)、第十三屆全國小兒腦癱康復(fù)學術(shù)會議—鄭州）2023/1/313肌力訓(xùn)練在腦癱兒童康復(fù)中的應(yīng)用腦性癱瘓是一組持續(xù)存在的中樞性運動和姿勢發(fā)育障礙、活動受限癥候群，這種癥候群是由于發(fā)育中的胎兒或嬰幼兒腦部非進行性損傷所致。腦性癱瘓的運動障礙常伴有感覺、知覺、認知、交流和行為障礙，以及癲癇和繼發(fā)性肌肉骨骼問題。2023/1/314肌力訓(xùn)練在腦癱兒童康復(fù)中的應(yīng)用肌力指肌肉在收縮或緊張時所表現(xiàn)出來的能力，以肌肉最大興奮時所能負荷的重量來表示。肌無力在腦癱患兒中是一個普遍的現(xiàn)象。具有較好步行功能的腦癱患兒，其受累肢體主要大肌肉群的力量仍然要比同齡正常兒童差。越是運動功能受限的患兒，其相應(yīng)的肌肉力量越差。肌力訓(xùn)練是腦癱運動療法中基本訓(xùn)練手段之一。2023/1/315肌力訓(xùn)練在腦癱兒童康復(fù)中的應(yīng)用肌力的評價方法肌力評定是測定受試者在主動運動時肌肉或肌群的力量，以評價肌肉的功能狀態(tài)分類：徒手肌力評定（manualmuscletest，MMT）器械檢查法：測力計檢查法等速肌力測試2023/1/316肌力訓(xùn)練在腦癱兒童康復(fù)中的應(yīng)用徒手肌力檢查分級法（MMT）分級標準正常肌力%0沒有肌肉收縮01肌肉有收縮，但無關(guān)節(jié)活動102關(guān)節(jié)不抗重力全范圍內(nèi)活動253關(guān)節(jié)抗重力全范圍內(nèi)活動504關(guān)節(jié)抗部分阻力全范圍內(nèi)活動755關(guān)節(jié)抗充分阻力全范圍內(nèi)活動1002023/1/317肌力訓(xùn)練在腦癱兒童康復(fù)中的應(yīng)用影響肌力大小的主要因素肌肉的生理橫斷面積肌肉的初長度肌肉的募集肌纖維走向與肌腱長軸的關(guān)系肌肉的收縮方式及收縮的速度杠桿效率年齡和性別心理因素2023/1/318肌力訓(xùn)練在腦癱兒童康復(fù)中的應(yīng)用

腦癱兒童肌力減弱的原因

神經(jīng)因素（包括神經(jīng)元的激活，運動單位的募集和協(xié)調(diào)）結(jié)構(gòu)因素（肌肉大小或橫截面積）生物力學因素（肌纖維縮短以及肌肉骨骼畸形）2023/1/319肌力訓(xùn)練在腦癱兒童康復(fù)中的應(yīng)用腦癱患兒由于大腦受損、功能活動受限、活動能力下降，肌力減弱與肌張力增高導(dǎo)致肌肉短縮、骨骼扭轉(zhuǎn)、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定等，受到神經(jīng)因素、結(jié)構(gòu)因素和生物力學因素三方面不同程度的影響。2023/1/3110肌力訓(xùn)練在腦癱兒童康復(fù)中的應(yīng)用肌力訓(xùn)練方法選擇原則按肌力選擇在肌肉功能測試的基礎(chǔ)上，根據(jù)現(xiàn)有肌力水平來選擇肌力訓(xùn)練方式。按肌肉收縮形式選擇根據(jù)患者自身的特點，利用不同肌肉收縮形式的優(yōu)點、避免不同肌肉收縮形式的缺點。2023/1/3111肌力訓(xùn)練在腦癱兒童康復(fù)中的應(yīng)用0級肌力電刺激：延緩肌萎縮的發(fā)生傳遞神經(jīng)沖動的訓(xùn)練：主觀努力，試圖引起癱瘓肌肉的主動收縮這種主觀努力，可以活躍神經(jīng)軸突流，增強神經(jīng)營養(yǎng)作用傳遞神經(jīng)沖動的訓(xùn)練可與被動運動結(jié)合進行2023/1/3112肌力訓(xùn)練在腦癱兒童康復(fù)中的應(yīng)用1～2級肌力肌肉電刺激療法：此時由于肌肉已有隨意的肌電活動，因此既可以進行肌電反饋訓(xùn)練，也可使用肌肉電刺激法訓(xùn)練。主動-輔助訓(xùn)練：在肌肉主動收縮的同時施加外力幫助，以便完成大幅度的關(guān)節(jié)運動。注意應(yīng)強調(diào)主觀用力，僅給予最低限度的助力，避免以被動運動替代助力運動。2023/1/3113肌力訓(xùn)練在腦癱兒童康復(fù)中的應(yīng)用2級肌力輔助-主動運動：減除重力負荷的主動訓(xùn)練?？捎脦ё討覓熘w，或把肢體放在敷有滑石粉的光滑平板上，在水平面上運動，或在溫水浴中運動，利用水的浮力消除部分肢體自身的重力，使訓(xùn)練易于完成。2023/1/3114肌力訓(xùn)練在腦癱兒童康復(fù)中的應(yīng)用3～4級肌力由主動訓(xùn)練進展到抗阻訓(xùn)練。對抗較大阻力進行收縮，可增加運動單位募集率，從而提高訓(xùn)練效果。使肌肉對抗它所能承受的最大阻力而竭盡全力進行收縮訓(xùn)練，稱為最大收縮訓(xùn)練。以低于最大阻力（如80%、60%、40%最大阻力等）進行訓(xùn)練，稱為次大收縮訓(xùn)練。2023/1/3115肌力訓(xùn)練在腦癱兒童康復(fù)中的應(yīng)用肌力方法選擇0級電刺激、傳遞神經(jīng)沖動的訓(xùn)練1~2級肌肉電刺激、生物肌電反饋、主動-輔助訓(xùn)練2級免負荷主動運動3級主動抗部分重力運動、主動抗輕微阻力運動4級抗阻訓(xùn)練5級抗阻訓(xùn)練2023/1/3116肌力訓(xùn)練在腦癱兒童康復(fù)中的應(yīng)用按肌肉收縮形式選擇增加靜態(tài)力量可采用等長訓(xùn)練增加動態(tài)力量可采用等張收縮促進功能性活動則采用向心性收縮和離心性收縮交互的形式2023/1/3117肌力訓(xùn)練在腦癱兒童康復(fù)中的應(yīng)用肌力訓(xùn)練原理肌肉適應(yīng)性改變肌力訓(xùn)練的作用并非是肌纖維的增加，主要是使肌肉產(chǎn)生適應(yīng)性變化，增強肌力。肌肉的適應(yīng)性變化包括：使肌肉的形態(tài)結(jié)構(gòu)變得更加發(fā)達、完善，同時肌肉功能也可獲得改善肌肉體積增大，肌纖維增粗收縮蛋白、肌紅蛋白、酶蛋白增加ATP、熱能含量和糖原儲備增加毛細血管密度增加，結(jié)締組織量也增多2023/1/3118肌力訓(xùn)練在腦癱兒童康復(fù)中的應(yīng)用超量恢復(fù)訓(xùn)練時和訓(xùn)練后肌肉的即時變化為疲勞和恢復(fù)的過程。訓(xùn)練后肌肉出現(xiàn)疲勞時，肌肉收縮力量、速度和耐力均明顯下降，能源物質(zhì)等也有所消耗，通過一定時間休息使生理功能逐漸恢復(fù)、消耗的能源物質(zhì)得以補充。在恢復(fù)到訓(xùn)練前水平后，可出現(xiàn)一個超量恢復(fù)階段，即各項指標繼續(xù)上升并超過訓(xùn)練前水平。2023/1/3119肌力訓(xùn)練在腦癱兒童康復(fù)中的應(yīng)用下一次肌力訓(xùn)練在前一次訓(xùn)練后的超量恢復(fù)階段內(nèi)進行，以該超量恢復(fù)階段的生理生化水平為起點，使超量恢復(fù)疊加和鞏固起來，實現(xiàn)肌肉形態(tài)及功能的逐步發(fā)展。超量恢復(fù)是肌力訓(xùn)練的生理學基礎(chǔ)。2023/1/3120肌力訓(xùn)練在腦癱兒童康復(fù)中的應(yīng)用肌肉形態(tài)功能變化練習疲勞恢復(fù)超量恢復(fù)原有肌肉形態(tài)功能水平2023/1/3121肌力訓(xùn)練在腦癱兒童康復(fù)中的應(yīng)用收縮強度與肌纖維募集肌肉收縮強度對肌力訓(xùn)練效果具有重要影響。最大收縮強度40%時，運動單位募集較低，且主要募集Ⅰ型肌纖維，對增強耐力有效。收縮強度增加，肌纖維募集率增高，Ⅱa、Ⅱb型纖維依次參與收縮，對增強肌力有效。2023/1/3122肌力訓(xùn)練在腦癱兒童康復(fù)中的應(yīng)用2004060低強度收縮中強度收縮大強度收縮I型纖維IIa型纖維IIb型纖維收縮強度與肌纖維募集類型2023/1/3123肌力訓(xùn)練在腦癱兒童康復(fù)中的應(yīng)用三、肌力訓(xùn)練在

痙攣型腦癱患兒中的應(yīng)用2023/1/3124肌力訓(xùn)練在腦癱兒童康復(fù)中的應(yīng)用痙攣型腦癱患兒肌肉組織結(jié)構(gòu)與機能特點肌纖維分布發(fā)生改變：Ⅰ型肌纖維聚集，Ⅱ型肌纖維缺乏，尤其是Ⅱ-b型纖維。肌肉最大自主等長收縮力量減弱，耐力運動中運動單位募集水平偏高。比正常兒童呈現(xiàn)更高的疲勞抵抗性。主動肌和拮抗肌同時協(xié)同收縮。2023/1/3125肌力訓(xùn)練在腦癱兒童康復(fù)中的應(yīng)用傳統(tǒng)觀念認為為肌力訓(xùn)練會增加肌張力，加重攣縮，使異常的反應(yīng)增多，強化異常運動模式。最近國內(nèi)外的很多研究發(fā)現(xiàn)肌力訓(xùn)練可以改善腦癱患兒的運動功能，提高患兒的轉(zhuǎn)移能力，增加關(guān)節(jié)活動范圍，改善步行能力，并且對肌張力沒有明顯的影響。2023/1/3126肌力訓(xùn)練在腦癱兒童康復(fù)中的應(yīng)用2023/1/3127肌力訓(xùn)練在腦癱兒童康復(fù)中的應(yīng)用2023/1/3128肌力訓(xùn)練在腦癱兒童康復(fù)中的應(yīng)用2023/1/3129肌力訓(xùn)練在腦癱兒童康復(fù)中的應(yīng)用2023/1/3130肌力訓(xùn)練在腦癱兒童康復(fù)中的應(yīng)用2023/1/3131肌力訓(xùn)練在腦癱兒童康復(fù)中的應(yīng)用肌力訓(xùn)練的形式作者肌力訓(xùn)練形式江沁等股四頭肌踏步器和跑步機沈怡等患側(cè)下肢負重訓(xùn)練、蹲下/站起訓(xùn)練、下肢平衡協(xié)調(diào)性訓(xùn)練（踏步器、跑步機）、上下臺階訓(xùn)練，患側(cè)股四頭肌和臀大肌的漸進抗阻力量訓(xùn)練，足背屈肌群神經(jīng)肌肉電刺激Lee等蹲站、上下臺階、側(cè)方邁步、下肢等張力量練習和運用功率自行車等動練習2023/1/3132肌力訓(xùn)練在腦癱兒童康復(fù)中的應(yīng)用2023/1/3133作者肌力訓(xùn)練形式Scholteset等腿部蹬推訓(xùn)練、坐站、側(cè)方上臺階以及半跪站立起Dodd等全范圍的雙側(cè)提踵訓(xùn)練、蹲站練習（屈膝至30-60°，在后背和墻之間有一個直徑為55cm的球來規(guī)范訓(xùn)練）、上下臺階訓(xùn)練（臺階高度為20cm）Liao等坐站練習，標準的起始姿勢為髖關(guān)節(jié)屈曲90°，膝關(guān)節(jié)屈曲105°，兩足平行，踝關(guān)節(jié)背屈15°，軀干直立，兩手交叉在胸前肌力訓(xùn)練在腦癱兒童康復(fù)中的應(yīng)用訓(xùn)練強度與訓(xùn)練量訓(xùn)練強度一般指阻力的大小，而訓(xùn)練量指一節(jié)課總的工作量（組數(shù)×重復(fù)次數(shù)）。訓(xùn)練強度要比訓(xùn)練量更為重要，因為訓(xùn)練強度是刺激肌肉力量增長的主要因素。目前認為有效的訓(xùn)練強度是疲勞前重復(fù)該動作12次，并且當肌力逐漸增長時，要及時對阻力做出調(diào)整。2023/1/3134肌力訓(xùn)練在腦癱兒童康復(fù)中的應(yīng)用訓(xùn)練強度與訓(xùn)練量江沁等人的研究中：踏步器訓(xùn)練從每天50次開始，1周內(nèi)增加至100次，按年齡大小及殘疾程度維持在100~200次／天，阻力逐漸增加。跑步機訓(xùn)練從每天5min開始，1周內(nèi)增加至10分鐘，維持在l0~20分鐘／天，速度逐漸增加。2023/1/3135肌力訓(xùn)練在腦癱兒童康復(fù)中的應(yīng)用訓(xùn)練強度與訓(xùn)練量沈怡等的研究中：患側(cè)下肢負重訓(xùn)練為10分鐘蹲下、站起為20次／2分鐘踏步器、跑步機5分鐘上下臺階10分鐘患側(cè)股四頭肌和臀大肌抗阻訓(xùn)練各4組，l0次／組患側(cè)踝背屈肌群神經(jīng)肌肉電刺激20分鐘2023/1/3136肌力訓(xùn)練在腦癱兒童康復(fù)中的應(yīng)用訓(xùn)練強度與訓(xùn)練量Scholteset的訓(xùn)練強度以8RM為基礎(chǔ)，根據(jù)重復(fù)測定8RM逐漸增加強度腿部蹬推的阻力為100%的8RM坐站的阻力為75%的8RM半跪站立起和側(cè)方邁步為25%的8RM以及負荷自身體重的半跪站立起和側(cè)方邁步均為3組，每組重復(fù)8次2023/1/3137肌力訓(xùn)練在腦癱兒童康復(fù)中的應(yīng)用訓(xùn)練強度與訓(xùn)練量Dodd等人則給受試者穿戴特制的背心，通過給背心內(nèi)加重來增加負荷，每項運動做3組，訓(xùn)練強度以每組只能重復(fù)8-10次為宜，負荷遞增。Liao也是通過給患兒穿戴背心來增加負荷，一共做2組，每組10次，第一組的強度是20%的1RM，第二組是50%的1RM。訓(xùn)練強度為每組只能重復(fù)8-12次，做3組，負荷隨著肌力增長作出調(diào)整。2023/1/3138肌力訓(xùn)練在腦癱兒童康復(fù)中的應(yīng)用訓(xùn)練頻率及持續(xù)時間作者訓(xùn)練頻率持續(xù)時間江沁等和沈怡等每天1次每次1小時，持續(xù)6周Lee等每周3次每次1小時，持續(xù)5周Scholteset等每周3次每次45-60分鐘，持續(xù)12周Dodd等和Liao等每周3次持續(xù)6周2023/1/3139肌力訓(xùn)練在腦癱兒童康復(fù)中的應(yīng)用力量訓(xùn)練效果與持續(xù)時間有顯著相關(guān)性。腦癱患兒與同齡正常人相比，或許需要更多的時間來發(fā)展力量，并且是基于運動協(xié)調(diào)性和神經(jīng)適應(yīng)性改善后。大部分腦癱患兒不習慣劇烈運動，需要花更多的時間來適應(yīng)這個水平的活動。2023/1/3140肌力訓(xùn)練在腦癱兒童康復(fù)中的應(yīng)用肌力訓(xùn)練安全問題熱身江沁、沈怡以及Dodd等人沒有敘述熱身部分。Lee有熱身活動，但是沒有具體說明活動內(nèi)容和持續(xù)時間。Scholteset為5-10min的牽拉和有氧運動。Liao的熱身活動為5分鐘。熱身動作旨在提高身體中心溫度，增強運動單位興奮性，改善肌肉運動感覺，擴大關(guān)節(jié)活動度。2023/1/3141肌力訓(xùn)練在腦癱兒童康復(fù)中的應(yīng)用

休息間隔沈怡的研究在進行股四頭肌和臀大肌訓(xùn)練時，組間休息為l分鐘。Dodd的研究組間休息為90秒。每組間休息1分鐘對于中等強度運動來說已足夠，腦癱患兒需要的時間更長一些，1~3分鐘為宜。2023/1/3142肌力訓(xùn)練在腦癱兒童康復(fù)中的應(yīng)用負荷調(diào)整

Scholteset、Dodd和Liao每2周調(diào)整一次負荷。Faigenbaum建議