感染性心內(nèi)膜炎201858

感染性心內(nèi)膜炎定義感染性心內(nèi)膜炎（infectiveendocarditis,IE）是病原微生物經(jīng)血行途徑直接侵襲心內(nèi)膜、心瓣膜或鄰近大動(dòng)脈內(nèi)膜而引起的炎癥性疾病，其特征性損害為贅生物臨床特點(diǎn)全身感染癥狀心臟癥狀栓塞血管癥狀90%的患者存在發(fā)熱，往往伴有寒戰(zhàn)、食欲不振和體重減輕的全身性癥狀85%的患者存在心臟雜音25%的患者診斷時(shí)合并有栓塞發(fā)熱、貧血和皮膚瘀點(diǎn)瘀斑是IE最常見(jiàn)的首發(fā)癥狀老年人和免疫功能低下患者其癥狀常不典型，發(fā)熱癥狀較年輕人少見(jiàn)，這部分患者和其他高危人群（冠心病或人工瓣膜）應(yīng)高度懷疑，以排除IE或避免延誤診斷流行病學(xué)男女比例3:1女性患者預(yù)后差?接受瓣膜置換術(shù)的概率相對(duì)小死亡率居高不下，仍高達(dá)16-25%合并心力衰竭、膿腫形成、栓塞或細(xì)菌性動(dòng)脈瘤破裂早期病死率40-75%，晚期為20-25%發(fā)病率不清楚，但呈上升趨勢(shì)感染人群：兒童IE以先天性心臟病為主；成人風(fēng)心病減少，退行變心臟病增加，二尖瓣脫垂伴反流、老年型瓣膜損害、人工瓣膜、經(jīng)靜脈吸毒、無(wú)器質(zhì)性心臟病等發(fā)病年齡有增加趨勢(shì)醫(yī)源性獲得性IE更為常見(jiàn)因腦梗塞、急性左心衰死亡者增加陳灝珠，范維琥，金雪娟等，1949-1999年上海地區(qū)心臟病病種的變化趨勢(shì)，中華內(nèi)科雜志，2003,42（12）：829-832分類自身瓣膜心內(nèi)膜炎nativevaiveendocarditis,NVE人工瓣膜心內(nèi)膜炎protheticvaiveendocarditis，PVE靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎endocarditisinintravenousdrugabusers按病原菌分類：金葡菌、草綠色鏈球菌、真菌等心內(nèi)膜炎按病程分類：急性、亞急性病原學(xué)感染性心內(nèi)膜炎的微生物分布

：G+占80%以上

31%11%18%6%5%11%10%8%金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌草綠色鏈球菌牛鏈球菌其他鏈球菌腸球菌其他培養(yǎng)陰性病原菌學(xué)變化葡萄球菌位居首位,鏈球菌已退至第二位,其次為腸球菌ICE=InternationalCollaborationonEndocarditis;CoNS=coagulase-negativestaphylococci.FowlerVGJr,MiroJM,HoenB,etal.Staphylococcusaureusendocarditis:aconsequenceofmedicalprogress.JAMA.2005;293:3012-3021.病原學(xué)自身瓣膜心內(nèi)膜炎人工瓣膜心內(nèi)膜炎（發(fā)病距心血管手術(shù)時(shí)間）<=2個(gè)月3-12個(gè)月>12個(gè)月草綠色鏈球菌凝固酶陰性葡萄球菌表葡菌等凝固酶陰性葡萄球菌與自身瓣膜心內(nèi)膜炎相仿金葡菌金葡菌金葡菌其他鏈球菌腸桿菌科、銅綠假單胞菌腸球菌屬腸球菌屬腸球菌屬鏈球菌屬腸桿菌、銅綠假單胞菌念珠菌等真菌念珠菌等真菌念珠菌等真菌棒狀桿菌/鏈球菌腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌凝固酶陰性葡萄球菌2018年第九期培元計(jì)劃2015ESCIE管理指南EurHeartJ.2015Aug292015ESCIE管理指南預(yù)防1IE團(tuán)隊(duì)2診斷3預(yù)后評(píng)價(jià)4特殊IE管理7抗菌治療原則方法5合并癥處理6診斷高危人群必要條件菌血癥基礎(chǔ)心臟病強(qiáng)調(diào)口腔、牙齒和皮膚衛(wèi)生，防止繼發(fā)感染避免有創(chuàng)醫(yī)療檢查和操作，嚴(yán)格無(wú)菌操作高危人群預(yù)防性應(yīng)用抗生素診斷1、臨床特點(diǎn)千變?nèi)f化，復(fù)雜多樣病史：部分患者發(fā)病前有齲齒、扁桃體炎、靜脈插管、介入治療或心內(nèi)手術(shù)史。

急性感染性心內(nèi)膜炎多發(fā)生在正常的心臟，病原菌通常是高毒力的細(xì)菌，如金葡菌或真菌，起病多突然，伴高熱、寒戰(zhàn)，全身毒血癥狀明顯，常是全身嚴(yán)重感染的一部分，病程多急驟。

亞急性感染性心內(nèi)膜炎多數(shù)起病緩慢，有全身不適、疲倦、低熱、及體重減輕等非特異癥狀，少數(shù)以并發(fā)癥起病，如栓塞、不能解釋的卒中、心瓣膜病的進(jìn)行性加重、頑固性心力衰竭、腎小球腎炎、手術(shù)后出現(xiàn)心瓣膜雜音等。

診斷

常見(jiàn)癥狀：

發(fā)熱熱型不規(guī)則、熱程較長(zhǎng)

心臟體征80-85%的患者可聞及心臟雜音

栓塞癥狀視栓塞的部位不同而出現(xiàn)不同的癥狀，一般發(fā)生于病程后期，但約1/3患者為首發(fā)癥狀。皮膚栓塞可見(jiàn)瘀點(diǎn)瘀斑、Roth斑、Janeway損害、Osler結(jié)節(jié)、線狀出血等，內(nèi)臟栓塞可致脾大、腹痛、血尿、便血；肺栓塞可有胸痛、咳嗽、咳血和肺部啰音；腦動(dòng)脈栓塞則有頭痛、嘔吐、偏癱、失語(yǔ)、抽搐甚至昏迷等。

診斷Roth斑中心白點(diǎn)網(wǎng)膜出血線狀出血診斷2、實(shí)驗(yàn)室檢查：包括膽紅素，肌酐，血小板計(jì)數(shù)等可反映敗血癥的嚴(yán)重程度但并不能診斷IE用于IE患者手術(shù)評(píng)分系統(tǒng)的相關(guān)的危險(xiǎn)分層3、影像學(xué)檢查

胸壁心臟超聲（TTE）在IE的診斷、治療中均起著關(guān)鍵作用

食管心臟超聲（TOE）在術(shù)前和術(shù)中均起重要作用IE檢查還應(yīng)包括：多層螺旋CT，MRI，18F-氟脫氧葡萄糖（FDG）正電子發(fā)射斷層掃描（PET/計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT或其他成像技術(shù)）

BruunNE,HabibG,ThunyF,SogaardP.Cardiacimagingininfectiousendocarditis.EurHeartJ2014;35:624–632.診斷4、微生物學(xué)診斷

血培養(yǎng)陰性IE

血培養(yǎng)陽(yáng)性IE5、IE組織學(xué)診斷病理檢查切除的瓣膜組織或栓塞碎片仍然是IE診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。手術(shù)切除的心臟瓣膜樣本必須收集在無(wú)菌容器中，不添加固定劑或培養(yǎng)基。整個(gè)樣本應(yīng)在微生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行最佳恢復(fù)并鑒定微生物種類

針對(duì)疑似IE的心超檢查流程臨床懷疑IETTETOE結(jié)果陰性臨床懷疑IE的程度高度低度終止TOE若TOE結(jié)果陰性而臨床仍懷疑IE，則于7-10天后復(fù)查TOE人工瓣膜或心臟內(nèi)植入性裝置TTE質(zhì)量不佳結(jié)果陽(yáng)性TTE：經(jīng)胸壁心超；TOE：經(jīng)食管心超針對(duì)疑似IE的血培養(yǎng)檢查流程取3個(gè)獨(dú)立的血培養(yǎng)標(biāo)本進(jìn)行需氧及厭氧培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果至48h為陰性結(jié)果臨床表現(xiàn)和/或心超支持IE？臨床表現(xiàn)和/或心超支持IE？再次評(píng)估患者，考慮其他診斷否是抗生素治療需要手術(shù)否是聯(lián)系微生物實(shí)驗(yàn)室，考慮進(jìn)一步檢查按培養(yǎng)陰性IE進(jìn)行覆蓋可疑病原體的治療，確定病原體后進(jìn)行針對(duì)性治療再次評(píng)估患者，考慮其他診斷藥物治療否是進(jìn)行瓣膜和（或）栓子的病理學(xué)檢查IE的診斷標(biāo)準(zhǔn)

確診符合2條主要標(biāo)準(zhǔn)符合1條主要標(biāo)準(zhǔn)和3條次要標(biāo)準(zhǔn)符合5條次要標(biāo)準(zhǔn)

疑似診斷符合1條主要標(biāo)準(zhǔn)和1條次要標(biāo)準(zhǔn)符合3條次要標(biāo)準(zhǔn)IE預(yù)防1、口腔操作過(guò)程中預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物主要針對(duì)口腔內(nèi)的鏈球菌屬推薦術(shù)前30-60分鐘應(yīng)用阿莫西林或氨芐西林，成人2g/兒童50mg/kg口服或靜滴頭孢唑啉或頭孢曲松，成人1g/兒童50mg/kg

靜滴頭孢氨芐，成人2g/兒童50mg/kg

靜滴過(guò)敏者選用克林霉素，成人600mg/兒童20mg/kg口服或靜滴不推薦應(yīng)用喹諾酮類抗菌藥物和氨基糖苷類抗菌藥物抗菌藥物的選擇IE預(yù)防2.非口腔的侵入操作僅在感染區(qū)域進(jìn)行時(shí)需應(yīng)用抗菌藥物治療；3.心臟或血管手術(shù)：早期(1年）人工瓣膜感染最常見(jiàn)病原微生物為凝固酶陰性葡萄球菌和金葡菌。預(yù)防性治療應(yīng)該在術(shù)前立即開(kāi)始，如果術(shù)程延長(zhǎng)，應(yīng)重復(fù)應(yīng)用至術(shù)后48小時(shí)停止；

選擇抗菌藥物時(shí)，呼吸道操作需針對(duì)葡萄球菌，胃腸道及泌尿生殖道操作需針對(duì)腸球菌（可選用氨芐西林、阿莫西林、萬(wàn)古霉素），皮膚及骨骼肌肉操作時(shí)需針對(duì)葡萄球菌及乙型溶血性鏈球菌。4.不建議高?；颊呒疤烊话昴ぜ膊』颊哌M(jìn)行紋身或穿刺。即使進(jìn)行這些操作，也應(yīng)在嚴(yán)格無(wú)菌條件下實(shí)施，但不建議預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物；5.醫(yī)源性感染性心內(nèi)膜炎約占所有IE病例的30%。抗菌藥物的選擇IE預(yù)防建議推薦級(jí)別證據(jù)水平心血管術(shù)前應(yīng)用抗菌藥物推薦意見(jiàn)推薦心臟手術(shù)前篩查鼻部金黃色葡萄球菌攜帶者并加以治療IA推薦在起搏器及可植入除顫儀置入術(shù)的圍手術(shù)期內(nèi)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物IB除非急診手術(shù)，否則應(yīng)在人工瓣膜或其他心臟血管內(nèi)外源性材料植入術(shù)前至少

2周將潛在的感染灶清除IIaC對(duì)于擬行外科手術(shù)或經(jīng)導(dǎo)管置入人工瓣膜、血管內(nèi)移植物及其他外源性材料的患者，應(yīng)在其圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物IIaC不推薦對(duì)未篩查金黃色葡萄球菌的患者進(jìn)行系統(tǒng)性治療或局部治療IIIC抗菌治療原則病原菌特點(diǎn)IE的病原微生物被致密的生物膜所包繞，治療藥物應(yīng)選擇殺菌型，并對(duì)生物被膜具有較大穿透性的抗生素致病微生物種類IE的致病微生物以G+菌為主，隨著耐藥率的增加，治療時(shí)需關(guān)注耐藥G+菌感染部位理想的治療IE的藥物應(yīng)在血流中和特定的組織(心瓣膜上的贅生物)中有足夠的分布和滲透患者安全I(xiàn)E治療多為大劑量和長(zhǎng)療程（NVE2-6周，PVE6周以上），治療IE的藥物應(yīng)有良好的安全性殺菌、早期、足量、長(zhǎng)程抗菌治療：葡萄球菌IE的抗菌治療

抗菌治療：葡萄球菌IE的抗菌治療

MSSA：甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌；MRSA：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌抗菌治療：葡萄球菌IE的抗菌治療

抗菌治療：口腔鏈球菌、牛鏈球菌群IE的抗菌治療抗菌治療：口腔鏈球菌、牛鏈球菌群IE的抗菌治療抗菌治療：血培養(yǎng)陰性IE抗菌治療

抗菌治療：急性重癥IE初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療

抗菌治療：真菌所致IE的抗菌治療高危人群：PVE、靜脈藥癮、免疫缺陷的患者病原體：假絲酵母菌、曲霉菌（多見(jiàn)于血培養(yǎng)陰性的IE）死亡率極高（大于50%）必須聯(lián)合干預(yù)：抗真菌治療+瓣膜置換盡管近年來(lái)發(fā)現(xiàn)棘球白素、卡泊芬凈的有效性，但大多數(shù)病例使用兩性霉素B聯(lián)用或不聯(lián)用唑類抗生素方案，抑菌療法需長(zhǎng)時(shí)間甚至終生口服唑類抗真菌藥抗菌治療：補(bǔ)充建議

1.氨基糖苷類抗菌藥物用藥指征和方式有所改變：目前不推薦用于治療葡萄球菌感染性

NVE2.僅當(dāng)有植入異物感染時(shí)（如

PVE）才考慮使用利福平，抗菌藥物有效治療3-5天，菌血癥消失，就可以開(kāi)始用藥用藥原理：利福平聯(lián)合用藥對(duì)游離/復(fù)制期細(xì)菌可能產(chǎn)生拮抗作用，對(duì)生物膜內(nèi)的休眠期細(xì)菌具有協(xié)同抗菌作用，以及預(yù)防利福平耐藥變異株的產(chǎn)生3.推薦使用達(dá)托霉素和磷霉素用于治療葡萄球菌感染性心內(nèi)膜炎，使用奈替米星治療PG敏感的口腔鏈球菌和消化鏈球菌，若當(dāng)具備達(dá)托霉素用藥指征時(shí)，給藥時(shí)必須采用高劑量方案（每天1次，藥量≥10mg/kg），同時(shí)聯(lián)合第2種抗菌藥物用藥以增加抗菌活性、避免出現(xiàn)耐藥性4.現(xiàn)對(duì)于IE大多數(shù)抗菌藥物治療方案達(dá)成了共識(shí)，但是對(duì)于葡萄球菌感染性IE的最佳治療方案以及經(jīng)驗(yàn)性治療方案仍存爭(zhēng)議抗菌治療：IE的經(jīng)驗(yàn)治療（等待血培養(yǎng)結(jié)果）病種及抗生素劑量及給藥途徑備注NVE，輕癥患者阿莫西林*2g,1次/4h靜滴如患者病情穩(wěn)定，等待血培養(yǎng)結(jié)果或氨芐西林3g,1次/6h靜滴對(duì)腸球菌屬和許多HACEK微生物的抗菌活性優(yōu)于青霉素或青霉素1200-1800萬(wàn)U/d，分4-6次靜滴如青霉素過(guò)敏，可選用頭孢曲松2g/d靜滴，亦可采用方案2聯(lián)合慶大霉素*1mg/kg，實(shí)際體質(zhì)量靜滴在獲知培養(yǎng)結(jié)果前，慶大霉素的作用存在爭(zhēng)議NVE，嚴(yán)重膿毒癥（無(wú)腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌屬感染危險(xiǎn)因素）萬(wàn)古霉素*15-20mg/kg,1次/8-12h靜滴需覆蓋葡萄球菌屬（包括甲氧西林耐藥菌株），如萬(wàn)古過(guò)敏，改用達(dá)托霉素6mg/kg，1次/12h，靜滴聯(lián)合慶大霉素*1mg/kg理想體質(zhì)量,1次/12h靜滴如擔(dān)心腎毒性或急性腎損害，可改為環(huán)丙沙星NVE，嚴(yán)重膿毒癥，并有多重耐藥腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素萬(wàn)古霉素*15-20mg/kg,1次/q8-12h靜滴需覆蓋葡萄球菌屬（包括甲氧西林耐藥菌株）、鏈球菌、腸球菌屬、HACEK、腸桿菌科細(xì)菌和銅綠假單胞菌聯(lián)合美羅培南*