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文檔簡介

外外科基本操作外科基本手技科外科基本操作切口顯露止血引流一、切口正確選擇切口是做好手術(shù)的重要因素之一。1、能達(dá)到充分顯露手術(shù)野,便利手術(shù)操作。切口盡量接近病變部位切口的位置和方向便于延長擴(kuò)大2、能達(dá)到最小的組織創(chuàng)傷切口盡量按皮膚紋絡(luò)進(jìn)行,應(yīng)盡量與該部血管、神經(jīng)徑路相平行,3、切口適應(yīng)局部解剖和生理的特點(diǎn)肌肉或腱膜應(yīng)盡可能沿其纖維方向分開,必要時也可切斷,以便術(shù)后使局部組織功能得到充分恢復(fù)。盡量防止損傷深部組織及器官頸部手術(shù)切口腹部手術(shù)切口常見手術(shù)切口開顱手術(shù)切口骨科手術(shù)切口胸部手術(shù)切口返回二、顯露(一)選擇合適的麻醉肌肉松弛,才能獲得良好的顯露,特別是深部手術(shù),手術(shù)野狹窄,操作困難,手術(shù)很難順利完成,造成不應(yīng)發(fā)生的損傷。(二)理想的切口選擇1.距病灶要近;切口長短適中,既能保證術(shù)野的充分顯露,又要避免不必要的組織損傷。切口過長將造成組織不必要的損傷,過短則不易顯露病灶。2.不得損傷重要結(jié)構(gòu)或器官。3.愈合要牢固,不易裂開,不易形成切口疝。避免在負(fù)重部位作切口。4.面、頸部切口應(yīng)與皮紋相一致;關(guān)節(jié)部位切口要以術(shù)后瘢痕收縮不影響功能為原則。(三)合適的體位選擇便于顯露可根據(jù)手術(shù)的部位不同,采取不同的體位。仰臥位,如腹部手術(shù)。側(cè)臥位,如胸部手術(shù)。俯臥位,如腰背部手術(shù)截石位,會陰部及肛門手術(shù).(四)良好的照明

用多孔無影燈、子母無影燈、冷光源拉鉤、冷光源額燈等。(五)充分利用拉鉤或牽開器1.正確使用拉鉤2.拉鉤使用者了解手術(shù)進(jìn)程3.牽拉動作要輕柔4.拉開應(yīng)與體位及臟器特點(diǎn)相結(jié)合

1、自動拉鉤制動拉鉤2、牽引鉤類常用幾種手動拉鉤:

1.甲狀腺拉鉤(Thyroidretractor)皮膚拉鉤(Skinretractor)(皮鉤)闌尾拉鉤為平鉤狀,常用于甲狀腺部位的牽拉暴露,也常用于腹部手術(shù)作腹壁切開時的皮膚、肌肉牽拉。2.S狀拉鉤(Deepretractor):是一種如“S”狀腹腔深部拉鉤。使用拉鉤時,應(yīng)以紗墊將拉鉤與組織隔開,拉力應(yīng)均勻,不應(yīng)突然用力或用力過大,以免損傷組織,正確持拉鉤的方法是掌心向上。鞍狀鉤S拉鉤3.腹腔拉鉤(Abdominalretractor):為較寬大的平滑鉤狀,用于腹腔較大的手術(shù)。

壓腸板腹腔拉鉤4.靜脈與神經(jīng)拉鉤返回三、止血在手術(shù)過程中止血是一個重要步驟,出血多可威脅病人生命,手術(shù)野出血,使術(shù)野組織界限模糊不清,造成手術(shù)困難和術(shù)后出現(xiàn)血腫,影響組織愈合,造成切口感染。本章節(jié)主要介紹手術(shù)時出血的止血。止血的意義迅速徹底的止血能減少失血量,保持手術(shù)野清晰,避免污染重要器官,防止手術(shù)后出血。若止血不徹底,除達(dá)不到以上目的外,切口積血,血腫,易發(fā)生感染,甚至形成膿腫,以致造成延遲愈合,或引起切口的裂開。止血方法1、壓迫止血毛細(xì)血管滲血時刻用紗布直接按壓滲血部位以達(dá)到止血的目的。用熱鹽水紗布按壓有促進(jìn)血凝作用,可增強(qiáng)止血效果。亦可用可吸收行明膠海綿、止血紗布、止血粉、骨蠟填塞止血。用紗布按壓止血在手術(shù)結(jié)束時要將紗布取出,切不可遺留。若出血較多,如較大血管破裂出血時,亦可用紗布填塞,留一布角于切口外,待出血停止以后再次手術(shù)取出。例如,在有些肝外傷嚴(yán)重出血的患者可采用這種方法止血2、結(jié)扎血管鉗結(jié)扎止血是手術(shù)進(jìn)行過程中最常用的止血方法,不僅可以減少失血,而且還能保持手術(shù)野的清晰。此法的優(yōu)點(diǎn)是經(jīng)濟(jì),止血可靠。止血應(yīng)該分層次進(jìn)行。皮下組織完全切開后即可進(jìn)行止血,首先用紗布壓迫出血點(diǎn),用血管鉗尖端斜著夾住出血點(diǎn),應(yīng)盡量少夾住出血點(diǎn)周圍的組織,然后用單純結(jié)扎或縫合結(jié)扎的方法止血。

(1)應(yīng)盡量少鉗血管用圍組織(2)周圍組織鉗得過多--不正確血管鉗縫合接扎(“8”字貫穿結(jié)扎止血)3、填塞止血

在不得已的情況下采用,一般在3~5天后取出,有時可延續(xù)到7天,紗布要逐漸取出,并且做好處理再次出血的一切準(zhǔn)備工作。4、止血帶止血

用于四肢手術(shù),減少術(shù)中出血。分為驅(qū)血和加壓兩步進(jìn)行。首先用驅(qū)血帶將手術(shù)肢體側(cè)的血液經(jīng)擠壓包扎,使血液回流到手術(shù)部位的近端,然后加壓包扎近端肢體,暫時阻斷手術(shù)肢體的血供。注意用止血帶時間不宜過長,否則可導(dǎo)致肢體缺血壞死。5、電凝止血皮膚切開后的皮下止血。其優(yōu)點(diǎn)是可對于較多較小的出血可用電凝法。即在直視下應(yīng)用高頻電刀直視點(diǎn)灼出血點(diǎn),多用于節(jié)省手術(shù)時間。包括用新的止血劑制成的薄膜、絨片、噴霧膠等制劑覆蓋出血點(diǎn)或創(chuàng)面。用于手術(shù)中止血。電凝止血法6、止血劑止血手術(shù)創(chuàng)面滲血不止時,可局部應(yīng)用藥物。常用的藥物或生物制品有立止血、凝血酶、明膠海綿、淀粉海綿、止血粉、解爾分思片、施必止等。(一)纖維蛋白粘合劑有粘合蛋白和凝血酶組成,它含有適當(dāng)比例的纖維蛋白原,凝血酶,第VIII因子,鈣離子等成分,有效發(fā)揮止血作用。此外,它還有封閉缺損組織,促進(jìn)創(chuàng)傷愈和,防止組織粘連等功效。(二)細(xì)微纖維膠原由哺乳動物體內(nèi)提取的變性膠原纖維制成的薄膜和絨片。(三)合成粘合劑a-氰基丙烯酸,正辛脂,PW霧膠等。返回四、引流引流的目的:1、排除膿液和壞死組織2、預(yù)防血液滲出液蓄積3、促進(jìn)手術(shù)野死腔縮小或閉合1、膠皮片2、紗布3、煙卷引流3、膠管引流4、雙腔和三腔引流管其分為:被動引流:其液體排除是靠虹引作用和體位變化。主動引流:通過負(fù)壓作用將體內(nèi)液體吸出。切開結(jié)扎分離縫合外科基本手技一、切開

手術(shù)刀片大刀片20~24號,適用于大創(chuàng)口切割,小刀片9~17號,屬于適用于精細(xì)操作手術(shù)刀柄3#手術(shù)刀柄4#手術(shù)刀柄7#手術(shù)刀柄表1~1手術(shù)刀型號、刀柄、刀片用途表刀片的裝卸執(zhí)刀方法1)執(zhí)弓式:握持刀比較穩(wěn)定。切割范圍較廣,似執(zhí)小提琴琴弓。用于使力較大的切開。如截肢、肌腱切開,較長的皮膚切口等。如圖正確執(zhí)刀方法之二:2)執(zhí)筆式:動作的主要力在指部,為短距離精細(xì)換作,用于解剖血管、神經(jīng)、腹膜切開和短小切口等。如圖正確執(zhí)刀方法有以下四種:之一

3)指壓式:是常用的執(zhí)刀法,拇指和中指夾住刀柄,食指壓在刀柄上,腕部用力。用于較硬韌的皮膚切口及腹直肌前鞘的切開等。如圖。

正確執(zhí)刀方法之四:4)反挑式:全靠在指端用力挑開,多用于膿腫切開,以防損傷深層組織。如圖刀的傳遞刀鋒不要向著自己或別人,以免受傷

電刀電刀在手術(shù)中可達(dá)到以下幾種功能:(1)干燥:低功率凝結(jié)不需要電光;(2)切割:釋放電光,對組織有切割效果;(3)凝固:電光對組織不會割傷,可用于止血和燒焦組織;(4)混切:同時起切割及止血作用。

切開法900---450---900切皮時術(shù)者右手持刀,左手拇指和食指分開固定切口上下端(或由助手固定切開上端),使切口兩側(cè)的皮膚繃緊,執(zhí)刀與皮膚呈垂直切開,適當(dāng)用力一刀切開皮膚全層,避免多次切割,不可使皮膚隨刀移動。切開的原則:由淺入深、按層切開。如腹壁切口,皮膚-皮下組織-腱鞘-肌肉-腹膜等。切開的要求:①刀刃與皮膚垂直,一次性切開皮膚或皮下組織;②切口邊緣整齊,壞死組織少、損傷??;③肌肉或腱膜應(yīng)盡可能沿其纖維方向分開,必要時也可切斷;④防止損傷深部組織及器官,如切開胸、腹膜等進(jìn)入體腔時,應(yīng)先切小口再加以擴(kuò)大,防止損傷體腔內(nèi)臟器。電刀應(yīng)用高頻電刀的優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)操作中不需要很多的結(jié)扎,切割和止血一氣呵成,切口內(nèi)不留異物,術(shù)野干凈清晰,操作迅速,特別是長電極有利于深部(如盆腔)的操作。染高頻電刀的缺點(diǎn)是由于電刀的熱散射作用,往往造成切口周圍組織小血管的損傷,特別是切割操作緩慢時造成的損傷更大,結(jié)果手術(shù)切口很容易液化,造成延遲愈合。在開放式氣管內(nèi)麻醉時應(yīng)用高頻電刀,由于發(fā)生器的放電火花,可以造成爆炸事件,致使人員傷亡;高頻電刀極板應(yīng)與患者緊密接觸,若接觸不良可以造成患者燒灼傷;在電凝和電切時可產(chǎn)生組織氣化煙霧污空氣環(huán)境,術(shù)中應(yīng)注意用吸引器將煙吸凈。

電刀返回二、結(jié)扎(ligation)結(jié)扎的目的是封閉管腔或異常開口,防止其內(nèi)容物的繼續(xù)移動。以出血點(diǎn)的結(jié)扎為例:出血點(diǎn)夾住后即可開始結(jié)扎。助手先把血管鉗豎起以便術(shù)者將線繞過,隨即放低血管鉗使尖端翹起。待第一個結(jié)打好后,在助手松開移去血管鉗的同時,將結(jié)繼續(xù)扎緊,再大第二個結(jié),打成方結(jié),剪線。(一)結(jié)扣的分類單結(jié)方結(jié)三迭結(jié)外科結(jié)假結(jié)滑結(jié)單結(jié)

外科結(jié)扣的基本組成部分,僅繞一圈,易松脫,結(jié)扎時不宜單獨(dú)使用。方結(jié)由兩個相反方向的單結(jié)扣重疊而成,適用于較少的組織或較小的血管以及各種縫合的結(jié)扎。三疊結(jié)就是在完成方結(jié)之后再重復(fù)第一個單結(jié),使結(jié)扣更加牢固。適用于直徑較大的動脈、張力較大組織的結(jié)扎或用于腸線和尼龍線打結(jié).外科結(jié)在作第一個結(jié)時結(jié)扎線繞兩次以增加線間的接觸面和摩擦力,再作第二結(jié)時不易松動或滑脫,因打此種結(jié)扣比較費(fèi)時,故僅適用于結(jié)扎大血管。假結(jié)由同一方向的兩個單結(jié)組成,結(jié)扎后易于滑脫而不宜采用?;Y(jié)盡管其結(jié)扣的構(gòu)成類似于方結(jié),但是由于在打結(jié)拉線時用力不均,一緊一松甚或只拉緊一側(cè)線頭而用另外一側(cè)線頭打結(jié),所以完成的結(jié)扣并非方結(jié)而是極易松脫的滑結(jié),術(shù)中定要避免。(二)打結(jié)法分類1.單手打結(jié)法單手打結(jié)法簡便迅速,又可分為右手打結(jié)法和左手打結(jié)法。2.雙手打結(jié)法對深部或組織張力較大的縫合結(jié)扎較為可靠。3.器械打結(jié)法使用血管鉗或持針器繞長線夾短線進(jìn)行打結(jié),適用于深部結(jié)扎或線頭太短徒手打結(jié)有困難時的結(jié)扎。返回三、分離(decollement)銳性分離(sharpdecollement)鈍性分離(bluntdecollement)半鈍性半銳性分離電刀、激光分離銳性分離(sharpdecollement)

銳性分離常用器械有刀、剪,主要用于對致密組織如腱鞘、腱膜或瘢痕組織,對較大的腫瘤組織和粘連較牢固的組織也常用此法。應(yīng)用銳性分離必要在直視下進(jìn)行,動作要精細(xì)、準(zhǔn)確、以免誤傷其他組織和器官。用剪刀分離時,可將銳性分離與鈍性分離結(jié)合起來,先將剪刀閉合伸入欲分離的組織中,將剪刀分開在直視下看準(zhǔn)無重要組織,再用剪刀尖端將組織切開。銳性分離常用器械:刀柄,血管鉗,剝離子,手指等。鈍性分離,多用于分離疏松的組織,正常解剖間隙疏松的粘連、良性腫瘤等。鈍性分離時,動作要輕柔,不要粗暴。硬性勉強(qiáng)的分離易造成組織器官的撕裂和損傷。手指分離,可用于在非直視情況下深部組織的分離。借助于手指的“感覺”,分離病變周圍的組織,動作不宜過大,否則可導(dǎo)致器官嚴(yán)重?fù)p傷或大出血。半鈍性半銳性分離應(yīng)用剪刀半張合的狀態(tài)進(jìn)行需要術(shù)者手法輕盈。電刀、激光分離優(yōu)點(diǎn):分離速度快,止血效果好,手術(shù)野顯露清楚。缺點(diǎn):電刀分離易發(fā)生意外損傷;激光分離器械體積大,價格貴,需要嚴(yán)格防護(hù)措施。手術(shù)剪1、組織剪多為彎剪,銳利而精細(xì)用來解剖、剪斷或分離剪開組織。2、線剪多為直剪,用來剪斷縫線、敷料、引流物等。3、拆線剪是一頁鈍凹,一頁直尖的直剪,用于拆除縫線。4、線剪與組織剪的區(qū)別在于組織剪的刃銳薄,線剪的刃較鈍厚。5、通常淺部手術(shù)操作用直剪,深部手術(shù)操作用彎剪。6、決不能圖方便、貪快,以組織剪代替線剪,以致?lián)p壞刀刃,造成浪費(fèi)。手術(shù)剪

線剪組織剪拆線剪正確持手術(shù)剪的姿勢正確持剪刀法為拇指和第四指分別插入剪刀柄的兩環(huán),中指放在第四指環(huán)的剪刀柄上,食指壓在軸節(jié)處起穩(wěn)定和向?qū)ё饔茫欣僮?。如圖手術(shù)剪

傳遞與使用常見止血鉗分類止血鉗有各種不同的外形和長度,以適合不同性質(zhì)的手術(shù)和部位的需要。除常見的有直、彎兩種,還有有齒血管鉗(全齒槽)、蚊式直、彎血管鉗。

分類與用法A.彎血管鉗(KellyClamp,large,med.,small):用以夾持深部組織或內(nèi)臟血管出血,有長短兩種。B.直血管鉗(StraightClamp):用以夾持淺層組織出血,協(xié)助拔針等用。C.有齒血管鉗(有齒直鉗)(Kocher’sClamp,large,med.,small):用以夾持較厚組織及易滑脫組織內(nèi)的血管出血,如腸系膜、大網(wǎng)膜等,前端齒可防止滑脫,但不能用以皮下止血。D.蚊式血管鉗(MosquitoC1amp):為細(xì)小精巧的血管鉗,有直,彎(straight,curved)兩種,用于臟器、面部及整形等手術(shù)的止血,不宜做大塊組織鉗夾用。

止血鉗的傳遞止血鉗的使用手術(shù)鑷(Forceps)

手術(shù)鑷用于夾持和提起組織,以利于解剖及縫合,也可夾持縫針及敷料等。分類:有齒鑷(TeethForceps):又叫組織鑷,鑷的尖端有齒,齒又分為粗齒與細(xì)齒,粗齒鑷用于夾持較硬的組織,損傷性較大,細(xì)齒鑷用于精細(xì)手術(shù),如肌腱縫合、整形手術(shù)等。因尖端有鉤齒,夾持牢固,但對組織有一定損傷。

無齒鑷(SmoothForceps):又叫平鑷或敷料鑷。其尖端無鉤齒,用于夾持脆弱的組織、臟器及敷料。淺部操作時用短鑷,深部操作時用長鑷,尖頭平鑷對組織損傷較輕,用于血管、神經(jīng)手術(shù)。

持鑷法(1)正確持鑷(2)錯誤持鑷正確持鑷是用拇指對食指與中指,執(zhí)二鑷腳中、上部。

四、縫合縫合的目使創(chuàng)緣相對合,消滅死腔,促進(jìn)早期愈合。皮膚縫合應(yīng)避免創(chuàng)緣內(nèi)翻。縫合線可分為不吸收縫線兩大類,每一類又根據(jù)制線材料和線的粗細(xì)不同分為若干種不同的型號??p合方法很多,但基本縫合方法是單純對合縫合,內(nèi)翻縫合和外翻縫合,其中每一類又有連續(xù)和間斷縫合兩種形式??p合法仍然是外科必要的一種基本功??p合的分類單純對合縫合內(nèi)翻縫合外翻縫合荷包縫合器械吻合法(一)單純縫合單純間斷縫合單純縫合(減張縫合)8字縫合(內(nèi)8字、外8字)單純連續(xù)連續(xù)縫合(皮內(nèi)縫合)連續(xù)鎖邊(二)外翻縫合間斷外翻垂直褥式水平褥式連續(xù)外翻(Cushing)連續(xù)水平褥式外翻縫合法:多用于血管壁吻合。(三)內(nèi)翻縫合間斷內(nèi)翻間斷垂直褥式內(nèi)翻縫合法間斷水平褥式內(nèi)翻縫合法

連續(xù)內(nèi)翻連續(xù)水平褥式漿肌層內(nèi)翻縫合法

連續(xù)全層水平褥式內(nèi)翻縫合法

(四)荷包縫合全荷包縫合法半荷包縫合法

(五)器械吻合法近年來,吻合器的出現(xiàn)大大減少了手術(shù)操作,節(jié)省了手術(shù)時間,使過去手工操作較困難的部位的縫合變得簡單易行。但是,進(jìn)口的吻合器價格昂貴,使較多患者因經(jīng)濟(jì)原因而不能得到使用;國產(chǎn)吻合器又因去吻合可靠性有限而使醫(yī)生不能放心大膽的使用。因此,手工縫合技術(shù)仍是目前外科必要的基本操作。吻合器

持針鉗

(NeedleHolder)

持針鉗也叫持針器。雖結(jié)構(gòu)上與直血管鉗相似,但鉗嘴粗短。主要用于夾持縫針,不宜用于鉗夾組織。有時也用于器械打結(jié)。用持針器的尖夾住縫針的中、后1/3交界處為宜,多數(shù)情況下夾持的針尖應(yīng)向左,特殊情況可向右,縫線應(yīng)重疊1/3,且將繞線重疊部分也放于針嘴內(nèi)。常用執(zhí)持針鉗方法:

掌握法:也叫一把抓或滿把握,即用手掌握拿持針鉗。如圖優(yōu)點(diǎn):此法縫合穩(wěn)健容易改變縫合針的方向,縫合順利,操作方便。

常用執(zhí)持針鉗方法:指套法,為傳統(tǒng)執(zhí)法。用拇指、無名指套入鉗環(huán)內(nèi),以手指活動力量來控制持針鉗的開閉,并控制其張開與合擾時的動作范圍。

缺點(diǎn):用中指套入鉗環(huán)內(nèi)的執(zhí)鉗法,因距支點(diǎn)遠(yuǎn)而穩(wěn)定性差

常用執(zhí)持針鉗方法:掌指法:拇指套入鉗環(huán)內(nèi),食指壓在鉗的前半部做支撐引導(dǎo),余三指壓鉗環(huán)固定于掌中。拇指可以上下開閉活動,控制持針鉗的張開與合攏:錯誤執(zhí)鉗法

↗持針鉗的傳遞

縫針

(Needle)縫針是用于各種組織縫合的器械,它由三個基本部分組成,即針尖,針體和針眼。分為圓頭、三角頭及鏟頭三種。圓針:根據(jù)弧度不同分為1/2,3/8弧度等,弧度大者多

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