肺克化膿感染

青島大學第二附屬醫(yī)院呼吸科呼吸危重癥與睡眠醫(yī)學組徐德祥多部位化膿感染疾病1例的診療體會2背景1、細菌耐藥性增長（超級細菌的產(chǎn)生）2、2011年世界衛(wèi)生日(4月7日)主題：——抵御耐藥性今天不采取行動，明天將會無藥可用

3、衛(wèi)生部醫(yī)政司副司長趙明鋼：

“抗菌藥物的濫用弊在當代，貽害子孫”

目前抗菌藥物臨床應用遇到的困難：

致病細菌的多樣性；感染疾病的多態(tài)性；

抗菌藥物的龐雜性；病人個體的差異性；

不良反應的復雜性；耐藥現(xiàn)象的廣泛性；

ICU醫(yī)護人員下班前到底該不該洗澡？經(jīng)常洗頭會洗去皮脂，導致脫發(fā)和油光洗澡太勤會洗掉身上的有益菌，增加皮膚感染的幾率。少洗澡或縮短洗澡時間“會減少用水量和能源消耗”，還會“減少碳足跡，幫助防止全球變暖”瑪麗女王醫(yī)科牙科學院病毒學教授約翰·奧克斯福德稱，人們的確不必每天洗澡，但要注意勤洗手。全球衛(wèi)生理事會調(diào)查顯示，近半數(shù)人每天洗手次數(shù)不超過5次，這意味著這些人手上的細菌“跟馬桶上的一樣多”。3正常菌群生理作用正常菌群：鼻咽部的葡萄球菌、肺炎球菌、奈氏菌等；腸道內(nèi)的大腸桿菌、產(chǎn)氣桿菌、變形桿菌等★生物拮抗（屏障作用）：正常菌群通過粘附和繁殖能形成一層自然菌膜,是一種非特異性的保護膜,使機體抵抗致病微生物的侵襲及定植,從而對宿主起到一定程度的保護作用?！餇I養(yǎng)作用：有些微生物能合成維生素，如核黃素、生物素、葉酸、吡哆醇及維生素k等，供人體吸收利用。如腸道內(nèi)的雙歧桿菌可產(chǎn)生B族維生素；乳酸菌可產(chǎn)生維生素K和核黃素?！锩庖哒{(diào)節(jié)：正常菌群釋放的毒素等物質(zhì)可刺激機體免疫系統(tǒng)保持活躍狀態(tài)，是非特異免疫功能的一個不可缺少的組成部分。★清除廢物：腸道中正常菌群可互相配合，降解未被人體消化食物殘渣，便于機體進一步吸收。到底該不該洗澡？本固則百邪不入消滅超級細菌感染還得靠自己當自身免疫力出問題時，定植的細菌也會“起義”該不該洗澡最終取決于免疫力與細菌負載的平衡抗感染的策略也取決于免疫力與細菌負載的平衡感染的癥狀是病原體、機體免疫與藥物三者相互作用后的復雜動態(tài)變化的機體癥候群5到底該不該重拳猛擊？重癥感染≠耐藥菌感染社區(qū)感染≠外來的侵襲重拳猛擊≠廣譜抗生素肺部陰影≠肺部感染你抓到的微生物≠致病的微生物到底是不是感染你說得清嗎？降階梯的內(nèi)涵就是把廣譜抗生素換窄譜抗生素嗎？已經(jīng)有效了，你真的敢降階梯嗎？6重癥感染抗生素治療策略的實踐起始經(jīng)驗性應用廣譜抗生素，以覆蓋所有致病菌及時“重錘猛擊”迅速起到臨床和細菌學療效根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果和臨床療效，采用“降階梯治療”方案+縮短療程起始適當?shù)闹委煵呗浴敖惦A梯”治療短療程

猛打早停

Hithardandstopearly抗生素治療一旦確診為嚴重膿毒癥（1D）或膿毒癥休克（1B），在1小時內(nèi)盡早靜脈使用抗生素治療廣譜抗生素：一種或多種對可疑細菌/真菌病原體有效、能很好滲透至預測感染部位（1B）每天評價抗生素治療方案，以達到理想治療效果，防止細菌耐藥的產(chǎn)生，減少毒性及降低成本（1C）對假單胞菌屬感染者考慮聯(lián)合治療（2D）對中性粒細胞減少癥者考慮經(jīng)驗性的聯(lián)合治療（2D）聯(lián)合治療不超過3-5天，根據(jù)敏感性再延長（2D）療程一般為7-10天；但對治療反應慢、感染病灶未完全清除或免疫缺陷者，可適當延長（1D）如為非感染性因素致病，停止抗生素治療（1D）直接進入ICU治療的標準

符合下列1項主要標準或3項次要標準主要標準:膿毒性休克需使用血管加壓藥者、急性呼吸衰竭需氣管插管機械通氣者;次要標準:R≥30次/min、氧合指數(shù)≤250、多肺葉受累、昏迷、氮質(zhì)血癥(BNU≥20mmol/L)、白細胞減少(WBC<4×109/L)、血小板減少(PLT<100×109/L)、深部體溫<36℃、低血壓需液體復蘇。主訴與現(xiàn)病史發(fā)熱3天，胸痛1天患者3天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39.5℃，伴畏寒、寒戰(zhàn)，咳嗽、咳痰，偶有痰中帶血，無明顯胸悶、憋氣，無喘息，無頭痛、頭暈，無惡心、嘔吐，無腹脹、腹痛，無心悸、心慌，無尿頻、尿急、尿痛，無肉眼血尿，曾于“安康醫(yī)院”就診，給予“頭孢”等藥物(具體不詳)治療，效果不佳，1日前出現(xiàn)胸痛，心前區(qū)尤重，疼痛向背部放射，無肩部放射痛，遂來我院門診，查“雙肺CT示雙肺片狀影及結(jié)節(jié)影，建議抗炎治療后復查除外其他疾病~脂肪肝，脾大，血常規(guī)示中性粒細胞百分比91.8%、血小板27*10<SUP>9</SUP>/L”，現(xiàn)為進一步治療收住我科。患者自發(fā)病以來，神志清，精神差，睡眠欠佳，飲食食欲差，體重無明顯變化。10既往史“糖尿病”史8年，平時自服“降糖藥物”（具體不詳），平時未規(guī)律監(jiān)測血糖。無“高血壓”“冠心病”，否認房顫史，否認腦血管病史。否認病毒性肝炎、肺結(jié)核等傳染性病史及其密切接觸史。否認有藥物及食物過敏史。無手術、外傷史、輸血史。有預防接種史，接種物不詳。發(fā)病前12小時內(nèi)回家上墳時受涼。11體格檢查T36.8℃，P120次/分，R21次/分，Bp110/70mmHg，雙肺呼吸音粗，可聞及少量濕啰音，未聞及胸膜摩擦音。心率120次/分，心律規(guī)整，各瓣膜聽診區(qū)無心音分裂、額外心音、雜音，無心包摩擦音。腹部柔軟，腹無壓痛、反跳痛，未觸及包塊，無液波震顫，肝脾肋下未觸及。墨菲氏征陰性。12輔助檢查cTNI肌鈣蛋白I<0.05ng/mL

0.00-0.2013APTT活化部分凝血活酶時間

47.90秒↑22.00-43.00FIB纖維蛋白原

8.760g/l↑2.000-4.000D-DimerD二聚體

3.07mg/l↑0.00-0.55ALT丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶

105U/L↑9-50AST天門冬氨酸轉(zhuǎn)移酶

79U/L↑15-40TP總蛋白

52.7g/L↓65.0-85.0ALB白蛋白

26.9g/L↓40.0-55.0GLU葡萄糖

16.00mmol/L↑3.10-6.30K鉀

4.60mmol/L

3.50-5.30NA鈉

125mmol/L↓137-147CL氯

93mmol/L↓99-110CO2二氧化碳

20.0mmol/L↓21.0-31.0WBC白細胞計數(shù)

8.4710^9/L

3.50-9.50輔助檢查RBC紅細胞計數(shù)

4.0010^12/L↓4.30-5.8014HGB血紅蛋白

123g/L↓130-175PLT血小板計數(shù)

4210^9/L↓125-350GHbA1c糖化血紅蛋白

11.1%↑3.0-6.015呼吸會診前后哌拉西林他唑巴坦抗感染、硝酸酯擴冠、金絡強心、波立維抗血小板等及對癥治療胸痛逐漸加重呼吸內(nèi)科會診，建議加強抗生素用量，行CTPA1617全院會診肺動脈造影結(jié)果考慮肺栓塞可能，患者血小板偏低，未予溶栓治療全院會診：患者肺栓塞診斷基本明確，目前胸痛明顯，病情重，轉(zhuǎn)入呼吸內(nèi)科ICU進一步治療18當天夜里T38.5℃P120次/分

R30次/分BP120/80mmHg出現(xiàn)明顯的畏寒逐漸加重的胸痛伴呼吸困難血氧飽和度曲線為尖峰形經(jīng)皮氧分壓30mmHg左右患者咳出大量微紅的膠凍樣痰追問病史無盜汗19問題核心是血栓還是感染？究竟是不是休克前期狀態(tài)？能不能進展為ARDS？假如是感染，猜測可能是什么感染？20是不是病毒性肺炎21咳口痰看看是不是金葡菌22掀起被子看看是不是結(jié)核23摸摸皮膚濕不濕是不是軍團菌24問問用過空調(diào)沒是不是肺鏈25是不是肺克26評價耐藥病原體重癥感染≠耐藥菌感染！重癥感染≠革蘭陰性桿菌感染！

－軍團菌、肺炎鏈球菌都可致重癥感染是否耐藥菌？－依據(jù)宿主相關因素

-高齡、基礎疾病、近期使用抗菌藥物、住院

-病人來源：社區(qū)、養(yǎng)老院、醫(yī)院

-耐藥病原體流行狀況是否重癥?-依據(jù)臨床表現(xiàn)

-氧和、血液動力學、腎功能腸功能

究竟該覆蓋什么？可能的定植？可能的接觸？可能的體內(nèi)播散途徑？最有可能危及生命的感染？即便可能是但也可以暫時不管的感染？最能被排除在外的感染？28非發(fā)酵菌銅綠假單胞菌不動桿菌屬產(chǎn)ESBLs菌肺炎克雷伯菌大腸埃希菌產(chǎn)AmpC菌產(chǎn)KPC肺克、大腸MRSAVREPRSP現(xiàn)今臨床主要細菌耐藥問題AmericanThoracicSociety,InfectiousDiseasesSocietyofAmerica.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416.對策：藥物選擇、劑量與聯(lián)合治療MDRXDRorPDR產(chǎn)ESBLs菌株血行感染

不同抗菌藥物經(jīng)驗性治療療效比較ClinicalInfectiousDiseases2003;39:31–7碳青霉烯類抗生素碳青霉烯與其他抗生素14天粗死亡率14天死亡率(%)碳青霉烯類（n=42)P=0.012302520151050其他抗生素(n=29)528產(chǎn)ESBLs菌株感染：非碳氫霉烯類抗生素治療病死率高于碳氫霉烯類抗生素頭孢菌素治療與產(chǎn)ESBLs菌株血行感染療效較差頭孢菌素治療對其敏感的產(chǎn)ESBLs菌株的嚴重感染療效仍差

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最終決定重拳猛擊治療重心的轉(zhuǎn)移泰能加拜復樂病情的評估可以提前到2小時綜合集束化治療保住生命贏得時間到底用不用激素取決于治療目的（抗菌or抗炎）家屬談話保證信任病人的心理治療是一劑良藥32次日WBC白細胞計數(shù)

12.1010^9/L↑3.50-9.5033NEUT#中性粒細胞計數(shù)

9.8510^9/L↑1.80-6.30PLT血小板計數(shù)

10810^9/L↓125-350ALT丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶

52U/L↑9-50INF-A甲型流感病毒

陰性(-)

陰性(-)-INF-B乙型流感病毒

陰性(-)

陰性(-)-ADE腺病毒

陰性(-)

陰性(-)-RSV呼吸道合胞病毒

陰性(-)

陰性(-)-P1副流感病毒1型

陰性(-)

陰性(-)-P2副流感病毒2型

陰性(-)

陰性(-)-P3副流感病毒3型

陰性(-)

陰性(-)-NTBNP氮端前腦鈉肽

419Pg/ml↑0-125CRPC-反應蛋白

210.330mg/l↑0.000-5.000PCT降鈣素原

11.613ng/ml↑0.000-0.500第三日支氣管鏡檢查：雙側(cè)支氣管粘膜充血水腫明顯，膿性分泌物較多，局部有出血傾向支氣管刷檢與灌洗送檢患者自覺癥狀有好轉(zhuǎn)，但體溫不退經(jīng)皮氧分壓維持60mmHg以上343天后WBC白細胞計數(shù)

10.3710^9/L↑3.50-9.5035CRPC-反應蛋白

87.480mg/l↑0.000-5.000PCT血小板壓積

0.360%↑0.170-0.350真相血培養(yǎng)肺炎克雷伯桿菌纖支鏡刷檢及灌洗均為肺炎克雷伯桿菌予以換藥予以轉(zhuǎn)科行肝陰流36寫在轉(zhuǎn)科后的話糖尿病+磚紅色膠凍痰+休克前期+呼吸衰竭+沿血管束分布+多葉病灶-白細胞早期不升高-無皮膚破損-不沿肺泡間孔播散=格蘭陰性桿菌及內(nèi)毒素行為格蘭陰性桿菌近年以肺克為多（CHINET）看到肺腦肝多部位膿腫要警惕肺克對于免疫力差的人，定植隨時可能變成致病菌免疫力差的更需重