站立與步行訓練

步行訓練江蘇省人民醫(yī)院康復科腦損傷組顧昭zhxcy@站立與步行訓練

步行三要素:可動性,穩(wěn)定性,協(xié)調(diào)性

負重訓練

雙足底著地保持頭頸軀干及骨盆的對線關(guān)系伸髖膝屈8-15度雙足并攏，重心保持在中線位置重心左右轉(zhuǎn)移訓練反向負荷模式：患者身體向支撐側(cè)傾斜，體重幾乎全部轉(zhuǎn)移到支撐側(cè)，非支撐側(cè)下肢外展外旋保持平衡。反向控制模式：正常的是頭、頸、軀干保持在中線上，體重以骨盆為中心向側(cè)方移動，利用髖關(guān)節(jié)控制身體重心重力患側(cè)殘留不轉(zhuǎn)移患者，過度側(cè)傾患者2023/2/14重心前后轉(zhuǎn)移訓練利用髖膝踝關(guān)節(jié)的控制和反向控制來達到前后轉(zhuǎn)移小腿三頭肌為推動器平衡很重要髖膝踝的節(jié)律性用力2023/2/15禁忌證站立平衡功能障礙者。下肢骨折未愈合者。各種原因所致的關(guān)節(jié)不穩(wěn)。2023/2/16儀器設備起立床、平行杠、支具等。起立床支具2023/2/17必要的肌力訓練借助于助行器或拐杖行走的患者，應重點訓練上肢肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)的伸展肌群和肩下降肌群，下肢髖、膝關(guān)節(jié)伸展肌群以及外展肌群。2023/2/18肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)的伸展肌群借助于助行器或拐杖行走的患者肩下降肌群下肢髖、膝關(guān)節(jié)的伸展肌群2023/2/19若為下肢截肢的患者，還需要進行殘肢肌群和腹部肌肉力量的訓練。2023/2/110下肢截肢的患者腹部肌肉力量的訓練殘肢肌群力量訓練2023/2/111殘肢肌群力量訓練2023/2/112四點步的步行訓練前，需要分別對兩側(cè)的背闊肌進行肌力訓練。2023/2/113起立床訓練對于長期臥床的患者，為預防體位性低血壓，可利用起立床將患者逐漸從水平位傾斜至垂直位，使患者達到站立狀態(tài)。2023/2/114體位性低血壓：在患者由臥位向坐位或站位轉(zhuǎn)移的過程中，出現(xiàn)頭暈、視物模糊、面色蒼白、惡心、嘔吐、胸悶、心慌不適、冷汗等癥狀，甚至意識喪失或暈厥，同時患者血壓先將1.33~2.67KPa。2023/2/115可利用起立床將患者逐漸從水平位傾斜至垂直位，使患者達到站立狀態(tài)。訓練時間和訓練頻度：訓練時間一般為30min/次，2次/d訓練調(diào)整：傾斜的角度可以每天調(diào)整5°的速度逐漸改變。2023/2/116注意事項訓練過程中，治療人員應經(jīng)常測量患者的血壓和脈搏，如果血壓降低、脈搏加快，提示所調(diào)整的傾斜角度不當2023/2/117平行杠內(nèi)的站立訓練患者移動到平行杠的一端，面向平行杠，向前移動身體，直至雙足接觸地面。治療人員面向患者站在平行杠內(nèi)，用雙膝分別從患者雙膝的外側(cè)固定患者，同時雙手置于患者的臀部兩側(cè)。患者身體前傾，雙手扶握平行杠向下用力支撐；治療人員雙手同時向上托起，使患者完成站立。站立訓練開始時可10～20min/次，隨后可根據(jù)患者體能狀況而逐漸延長訓練時間。2023/2/1182023/2/119患者雙手扶握平行杠，由治療人員幫助調(diào)整站立平衡。治療人員一手置于患者背后保持患者髖后伸，一手置于患者上胸部前面，使患者上身前挺，保持平衡。2023/2/120患者在學會髖伸位維持軀干平衡的基礎上，保持體重均勻地分布于雙足，之后先將一手脫離對平行杠的扶握，然后過渡到雙手脫離對平行杠的扶握，當可較好維持站立體位時，逐漸將雙手改放于髖前或髖后。2023/2/121一旦患者能夠較好地保持靜態(tài)站立平衡后，治療人員可于不同方向輕推患者，訓練患者保持或重建新的平衡（即保持動態(tài)站立平衡）。2023/2/1222023/2/123下肢的承重訓練當患者下肢關(guān)節(jié)可承受身體重量時，即可進行下肢承重訓練。承重是下肢承受身體重量而受力的狀態(tài)。2023/2/124分類零承重：患側(cè)下肢未承受身體重量，呈完全不受力狀態(tài)部分承重：患側(cè)下肢承受身體的部分重量，呈部分受力狀態(tài)全承重：患側(cè)下肢可承受身體的全部力量是達到行走功能的必要條件2023/2/125零承重（患側(cè)下肢未承受身體重量，呈完全不受力狀態(tài)）2023/2/126部分承重患側(cè)下肢承受身體的部分重量，呈部分受力狀態(tài)全承重患側(cè)下肢可承受身體的全部力量2023/2/127零承重部分承重完全承重2023/2/128目的治療人員可根據(jù)患者的具體情況，采用不同程度的承重訓練，并逐步達到全承重水平。2023/2/129上肢的支撐訓練訓練患者應用肩下降肌群，控制軀體下半部分的動作，將身體撐起并離開地面，同時注意控制平衡不至于跌倒。這一訓練對需要使用輔助具步行的患者尤為重要。2023/2/1302023/2/1312023/2/132注意事項訓練以安全為基本，訓練強度、訓練時間等應很好掌握，避免患者過度疲勞。綜合分析患者情況，針對性地選擇并強化對進一步的步行訓練有益的功能訓練項目。訓練過程中應以循序漸進為原則，逐漸過渡訓練項目。2023/2/133步行訓練定義步行是涉及全身多關(guān)節(jié)和肌群的一種周期性、移動性運動。正常步行是高度自動化的協(xié)調(diào)、均勻、穩(wěn)定的運動，也是高度節(jié)能的運動步行訓練：是在步態(tài)評定的基礎上，恢復獨立或者輔助步行能力的鍛煉方法。2023/2/135問題及訓練要點1、軀干前傾站立末期，要將下肢向前擺動，重心前移，必須先伸髖，踝背屈，然后足蹬地、足跟離地、加速重心前移常見原因：上肢軀干先移 、下肢蹬離不充分舉例帕金森患者2023/2/1362、軀干后傾患側(cè)下肢要通過支撐足向前方移動，為了維持下肢和軀干平衡，軀干向后移動，形成反向負荷原因：擺動前期時蹬地不充分及誘發(fā)和強化的軀干前傾的反向負荷舉例：偏癱下肢屈肌協(xié)同占優(yōu)患者、外周神經(jīng)損傷致下肢屈肌肌力低下患者2023/2/137軀干側(cè)傾軀干向支撐側(cè)下肢側(cè)傾，另一側(cè)下肢外展外旋位擺動，造成軀干側(cè)傾原因：一側(cè)下肢于支撐中期軀干與髖外展肌反向控制不充分或?qū)?cè)下肢髖關(guān)節(jié)內(nèi)收受限，由于反向負荷的代償動作，目的是很容易使下肢完成擺動，雙足著地完成平衡，也是擺動期變短的主要原因臀中肌無力2023/2/138下肢支撐能力下肢支撐相時足外旋內(nèi)偏導致膝內(nèi)翻，髖內(nèi)旋，支撐穩(wěn)定性下降屈肌模式占優(yōu)勢的患者常見原因2023/2/1392023/2/140訓練原則以步態(tài)分析為依據(jù)。以異常步態(tài)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)為訓練重點。同時注重關(guān)節(jié)、肌肉、平衡能力等訓練。適當使用矯形器和步行輔助具。必要時采用手術(shù)矯治。其他對癥治療：疼痛步態(tài)的止痛治療；帕金森步態(tài)的藥物治療等。2023/2/141步行訓練前的準備訓練輔助具的正確使用首先，對于需要使用輔助具的患者，應教會他們正確使用方法。特別需應用支具的患者，應教會他們在仰臥位或坐位完成穿脫支具的方法，并告知患者經(jīng)常檢查穿戴支具后肢體受壓區(qū)域的情況。2023/2/143肌力訓練和關(guān)節(jié)活動度訓練患者欲完成步行訓練，必須具有足夠的下肢、軀干和上肢相關(guān)肌群的肌力和關(guān)節(jié)活動度。尤其是長期臥床致使肌力明顯減退的患者。對于需要應用輔助具的患者，應特別需要針對性地訓練上肢有關(guān)肌群的力量。2023/2/144起立訓練步行訓練需要一定的直立姿勢，只有當患者具有了相當?shù)闹绷⒛褪苣芰χ?，步行訓練才可隨之進行。2023/2/145長期臥床的患者在開始起立訓練時，可借助起立床進行，這同時還可有效地預防體位性低血壓。脊髓損傷患者可根據(jù)損傷的平面和程度選擇借助輔助具或他人幫助等形式完成起立訓練，且訓練常在平行杠內(nèi)進行。2023/2/146借助輔助具完成起立訓練2023/2/147借助他人幫助完成起立訓練2023/2/148兩手握拐杖從地面的起立動作（截癱）2023/2/149單手握拐杖從地面的起立動作2023/2/1502023/2/151利用拐杖、椅子坐起2023/2/1522023/2/153站立平衡訓練站立平衡能力是完成步行的必要基礎。站立平衡訓練也可在平行杠內(nèi)進行，首先需要完成靜態(tài)站立平衡訓練，然后再進行動態(tài)站立平衡訓練。2023/2/154拐杖步行準備訓練2023/2/1552023/2/1562023/2/1572023/2/1582023/2/159雙杠外保持拐杖立位平衡（截癱）2023/2/1602023/2/161雙杠外保持拐杖立位平衡（偏癱）2023/2/1622023/2/163其他必要的訓練包括下肢的承重訓練上肢的支撐訓練等這些均為步行訓練必要的基礎。2023/2/164邁步訓練在大致能夠保持立位平衡時，可開始邁步練習。健足邁步患足邁步2023/2/165具體的步行訓練步行方式四點步（4-pointgait）三點步（3-pointgait）兩點步（2-pointgait）擺過步擺至步2023/2/167平行杠內(nèi)的步行訓練在完成前期訓練且具備了相應的功能后，可隨之在平行杠內(nèi)將訓練過渡到步行訓練。特別對脊髓損傷患者，需要在平行杠內(nèi)完成擺至步、四點步、擺過步等步行訓練。2023/2/1692023/2/1701、四點步訓練是在平行杠內(nèi)最先進行的步行訓練項目。方法：右手沿平行杠向前伸出15cm，左手置于同側(cè)髖關(guān)節(jié)稍前處重心移至右腿，使右髖關(guān)節(jié)與同側(cè)足、膝和踝部在同一條垂直線上左肩稍前伸，左手支撐并使左肩下降，將左下肢向上提起，隨后向前擺動，邁出的步子足夠大后，將左下肢放下。將重心移到左腿，左手沿平行杠向前移動，做好邁出右腿的準備。2023/2/171注意開始訓練時步子要小，但邁出的腳一定要落在同側(cè)手所處位置之前避免骨盆的旋轉(zhuǎn)偏移2023/2/1722、擺至步訓練方法：患者將軀干于過伸位保持平衡雙手分別或同時沿平行杠內(nèi)向前伸出，距離足趾約15cm身體前傾，然后提起雙足，并向前擺動使雙腿正好落在手的后方。注意：完成此動作時，雙下肢提起后要很快放下，否則擺動距離過大可使雙足落在雙手的平齊或之前的位置2023/2/1733、擺過步訓練方法：患者將雙手沿平行杠向前伸身體前傾，雙手持重在平行杠上做支撐動作，將雙下肢提起并向前擺動，雙足落在手的前方雙足穩(wěn)定地持重之后，雙手沿平行杠向前移動，準備邁出下一步2023/2/174注意：做支撐動作并向前擺動下肢時，保持髖關(guān)節(jié)過伸、頭部伸展、雙肩后縮。依靠雙手支撐向前移動軀干，同時肘關(guān)節(jié)伸展、雙肩內(nèi)收。這是截癱患者行走中最快、最實用的步行方式，但需要患者具備較高的平衡能力。2023/2/175總的注意事項治療人員站在患者身后，雙手控制患者骨盆，確保每一動作準確地完成；必要時，可在患者上提時給予提拉幫助，落地時給予加壓幫助，以保證患者平穩(wěn)站立；在平行杠一端放置一面矯正鏡，使患者能夠看到自己的姿勢、步態(tài)以便及時矯正。2023/2/176使用助行器的步行訓練1、助行器是由鋁合金等質(zhì)地輕而堅固的材料所制成的、框架式的、帶有四個支點支撐地面的行走輔助具。2023/2/178特點助行器的框架構(gòu)成三面有圍欄而一側(cè)開放以便患者出入，支點支撐提供患者較大的穩(wěn)定支持。2023/2/179助行器的適應癥適用于上肢運動功能良好但下肢運動功能障礙較重或平衡功能相對較差的患者單側(cè)或雙側(cè)下肢力弱的患者，可部分減少患者患側(cè)下肢的承重身體較為虛弱的患者行動遲緩的老年人2023/2/1802023/2/181使用助行器患者站立于助行器框架之中，雙眼平視前方，雙手扶握助行器兩側(cè)的扶手，適當向前搬動助行器使前橫欄距身體約一步距離；患側(cè)下肢向前移動一小步，腳踏地面，站立，雙手用力下壓扶手，支撐體重，以使體重不要落在患側(cè)下肢；再向前邁出健側(cè)下肢，將健側(cè)下肢靠于患側(cè)下肢附近；再向前搬動助行器，如此反復。2023/2/1822023/2/183注意事項在整個訓練過程中，應注意患者的下肢不要超越前橫欄，否則會使助行器所提供的支持和穩(wěn)定基礎降低。助行器四個支點須同時著地。2023/2/184使用拐杖的步行訓練1、交替拖地步行將一側(cè)拐向前方伸出，再伸另一側(cè)拐，雙足同時拖地向前移動至拐腳附近。2023/2/186伸出左拐仗伸出右拐仗兩足同時拖地向前達到拐仗附近2023/2/1872、同時拖地步行雙拐同時向前方伸出，雙足拖地移動至拐腳附近。2023/2/1883、擺至步這是開始步行訓練時常用的方法，主要利用背闊肌進行，步行穩(wěn)定。適應癥適用于雙下肢完全癱瘓而使下肢無法交替移動的患者。2023/2/189訓練方法訓練時，患者先將雙拐同時向前方伸出，然后支撐身體重心前移雙足離地，下肢同時擺動，將雙足擺至雙拐落地點的鄰近著地2023/2/1902023/2/1914、擺過步常在擺至步可順利完成后進行，是拄拐步行中最快速的移動方式，姿勢也較美觀。適應癥適用于雙下肢完全癱瘓，上肢肌力強壯的患者。主要用于路面寬闊，行人較少的場合。2023/2/192訓練方法訓練時，患者先將雙拐同時向前方伸出，然后支撐身體重心前移。使雙足離地，下肢向前擺動，將雙足越過雙杖落地點的前方并著地。再將雙拐向前伸出以取得平衡。注意：注意在擺動時容易出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)屈曲，軀干前屈而跌倒的危險，應特別加強保護。2023/2/1932023/2/1945、四點步為一穩(wěn)定性好、安全而緩慢的、接近自然行走的步行方法。適應癥上抬骨盆肌的肌力較好的雙下肢運動障礙者下肢無力患者老年人2023/2/195訓練方法訓練時，步行順序為伸左拐、邁右腿、伸右拐、邁左腿。每次僅移動一個點，始終保持四個點在地面，如此反復進行。2023/2/1962023/2/1976、兩點步常在掌握四點步后訓練，與正常步態(tài)基本接近，且步行速度較快，但穩(wěn)定性比四點步稍差。適應癥：適用于一側(cè)下肢疼痛需要借助于拐杖減輕其承重，以減少疼痛的刺激的患者。2023/2/198訓練方法訓練時，一側(cè)拐與對側(cè)足同時邁出為第一落地點。另一側(cè)拐與其相對應的對側(cè)足再向前邁出作為第二落地點。2023/2/1992023/2/1100三點步是一種快速移動、穩(wěn)定性良好的步行方法。適應癥一側(cè)下肢運動功能正常能夠承重，另一側(cè)不能承重一側(cè)下肢骨折小兒麻痹癥后一側(cè)下肢麻痹的患者2023/2/1101訓練方法訓練時，先將雙拐向前伸出；然后雙拐支撐體重，邁出患側(cè)下肢；最后邁出健側(cè)下肢。2023/2/11022023/2/1103使用手杖的步行訓練1、手杖三點步手杖三點步的分類手杖-患側(cè)下肢-健側(cè)下肢較常用手杖-健側(cè)下肢-患側(cè)下肢少數(shù)人使用2023/2/1105手杖-患側(cè)下肢-健側(cè)下肢即患者先伸出手杖，然后邁出患側(cè)下肢，最后邁出健側(cè)下肢。優(yōu)點：穩(wěn)定性較好，大部分會采用這種步行方式。這一方式在一點運動時總有兩點在支持（邁出健側(cè)下肢時有手杖和患側(cè)足兩點起支撐作用）2023/2/11062023/2/1107手杖-健側(cè)下肢-患側(cè)下肢即先伸出手杖，然后邁出健側(cè)下肢，最后邁出患側(cè)下肢。優(yōu)點：具有一定的穩(wěn)定性，但僅有少數(shù)患者采用。依據(jù)健側(cè)足最后的落點進一步分為后型（健側(cè)足落在患側(cè)足后方），恢復早期常用并列型（健側(cè)足與患側(cè)足平齊）前型（健側(cè)足落在患側(cè)足前方）2023/2/11082023/2/11092、手杖兩點步當患者具有一定的平衡功能或在較好地掌握手杖三點步行后，可進行手杖兩點步行訓練。此種步行速度快，有較好的實用價值。2023/2/1110訓練方法訓練時，患者在手杖伸出的同時將患足邁出并支撐體重，再邁出健足。此過程中，手杖與患足為一點，健側(cè)足為一點，交替支撐體重，完成步行。2023/2/1111利用拐杖上下臺階（截癱，4點步行）2023/2/11122023/2/1113利用拐杖跨溝動作（截癱）2023/2/1114利用手杖上下臺階（偏癱）2023/2/1115訓練場地要提供安全、無障礙的環(huán)境（如防滑地板等）及減少嘈雜等不必要的干擾。2023/2/1116訓練衣著衣服可略寬松些鞋襪大小應合適一般選擇皮底或膠底的低跟鞋子鞋帶須系緊，以保持較好的支持性和穩(wěn)定性鞋子步行時可發(fā)出聲音，深、淺感覺較差的患者可借此判斷步行的節(jié)律。2023/2/1117任務導向法在步態(tài)訓練中應用任務導向法重視特定任務的治療性干預目的為減少損傷，提高步行的效能策略和適應于環(huán)境變換的要求重點在變換的任務和環(huán)境中訓練步態(tài)2023/2/1118方法舉例治療師徒手引導患者步行時保持軀干垂直，伸髖，肩胛對稱等對線關(guān)系用一體操棍來幫助患者促進頭、軀干、髖的伸展膝關(guān)節(jié)無法控制時加支具支撐來防止摔倒用彈力帶來防止高低肩，促進軀干和髖伸展，減輕膝過伸和足下垂內(nèi)翻用布帶防止足內(nèi)偏背屈內(nèi)翻2023/2/1119用彈力帶糾正髖內(nèi)外旋在斜面上練習腓腸肌蹬地或一腿伸直在前，対側(cè)腿蹬地利用高抬腿提高対側(cè)腿的強大支撐和屈髖肌來推動肢體擺動前弓后繃步的重心轉(zhuǎn)移，上下臺階的重心轉(zhuǎn)移地上網(wǎng)格線促進視覺引導步行，練習跨過障礙物和繞過障礙物等2023/2/1120以促進運動適應為目的的環(huán)境要求

距離目標：以舒適的速度步行并增加距離，社區(qū)步行目標500米方法：繼續(xù)步行訓練，逐漸增加步行距離2023/2/1121時間目標：舒適的加快步行速度，提高安全改變速度的能力